4 курс / Акушерство и гинекология / Патогенетическое_обоснование_принципов_диагностики,_прогнозирования (1)

Рекомендуемые	Диагностич	Сдвиги при	Сдвиги при
для исследования	еское	легком	прогрессирующем
метаболические и	значение	течении	(среднетяжелом и
функциональные		гестоза	тяжелом )течени
показатели			гестоза
	Состояние регионарного кровотока
СДО в артериях	Оценка регионарного	Прогрессирующее повышение
паренхимы почек	кровотока в бассейне
	почечной артерии
СДО в артериях		Отсутст	Прогрессирующее
центральной зоны		вие	повышение
почек		измене
		ний
СДО в почечной
артерии
ПИ в общей сонной	Оценка регионарного	Отсутс	. Повышение
артерии	кровотока в бассейне	твие	пульсационного индекса
	общей сонной	измене
	артерии	ний
СДО в маточных	Оценкарегионарного	Прогрессирующее повышение
артериях	кровотокавсосудах
	маточно-плацентарного
	комплекса
СДО в артериях
пуповины
Тип гемодинамики	Интегративный	Преобладанне	Преобладание
(соотношение ОПСС и	показатель	эукинетическо	гипокинетическоготипа
СИ)	сократительной	го типа	гемодинамики
	способности миокарда и	гемодинамики
	общего
	периферического
	сопротивления сосудов

Состояние	Отражает степень		Внутрисердечная			Развитие
внутрисердечной	выраженности		гемодинамиканенарушена			релаксационн
гемодинамики	компенсаторных					ого и «псевдо-
	механизмов при					нормального»
	возрастании нагрузки на					нарушений
	миокард					днастолическ
						ой функции
						левого
						желудочка
Состояние процессов микроциркуляции в периферическихтканяхконечностей
(оценкаметодомлазернойдопплеровскойфлоуметрии)
Пробасзадержкой	Оценкамеханизмов		Снижение		Уменьшение
дыхания	регуляциисосудистого		параметров		базального
	тонусав		микроцирку		кровотока в
	периферическихтканях		ляциине		2-3 раза
	конечностей		превышает 50
			%
Постишемическая			Увеличение		Увеличение	* '
проба			базального		базального
			кровотока не		кровотока в
			превышает		среднем на
			300%		500%
Пробас	Оценка		Параметры		Увеличение
нифедипином	эффективности α-		кровотока не		базального
	адренергических		изменяются		кровотока в
	реакций в регуляции				1,5-2 раза
	сосудистого тонуса в
	периферических
	тканях конечностей
Содержание ЦИК в			Прогрессирующее повышение уровня в
крови			крови
Состояние липидного спектра крови и процессов липопероксидации,
аутоинтоксикации
Содержание общего		Интегративный		Прогрессирующее повышение соде
холестерина в крови		показатель состояния		общего холестерина
(кМ/л)		липидного обмена, роли
		печени в метаболизме
		холестерина
Содержание				Прогрессирующее уменьшение сод
холестерина α-				холестерина α-липопротеидов
липопротеидов в
крови (кМ/л)

Содержание МДА в	Оценка состояния	Отсутствие	Прогрессирую
эритроцитах	процессов	изменений	щее
(мкМ/мл)	липопероксидации в		повышение
	крови		содержания в

Содержание

гидроперикесей липидов в эритроцитах (ед/мл)

Прогрессирующее повышение содержания в крови

СОД эритроцитов		Оценка ферментного			Прогрессирующее снижение активно
(ед/мл)		звена антиоксидантной			– недостаточность ферментного звен
		системы крови
Каталаза эритроцитов					Отсутствие		Прогресс
(мкат/л)					изменений		ирующее
							снижение
							активност
							и
Рекомендуемые		Диагности	Сдвиги при			Сдвиги	при
для исследования		ческое	легком			прогрессирующе
метаболические и		значение	течении			(среднетялселом и
функциональные			гестоза			тяжелом) гестоза
показатели
Сульфгидрильны	Оценка				Прогрессирующее
е группы крови	неферментного звена				снижение показателя
	антиоксидантной
Содержание			Отсутст			Прогрессирующее
витамина Е в	системы крови			вие		снижение
сыворотке крови			изменен			показателя
(ед.опт.пл.)					ий
		Отражает	Отсутст
Уровень молекул		состояние		вие
средней массы в		аутоинтоксик	изменен			Прогрессирующее
крови (ед.опт.пя.)		ации			ий	повышение в крови

Реологические свойства крови

Вязкость крови при	Интегративные	Отсутст	Прогрессирующее
средних и высоких	показатели	вие	снижение вязкости
скоростях сдвига (V	гемореологии,	изменен	крови
-100-200 с1)	определяются	ий
	количеством
	эритроцитов в
	периферической
	крови, их
	деформируемостью,
	агрегацией и
	содержанием
	высокомолекулярных
	белков
ИДЭ (отн.ед.)	Определяется	Прогрессирующее снижение
	состояние липидного	деформируемости эритроцитов
	бислоя мембран
	эритроцитов,
	белковым и ионным
	составом плазмы
	крови

Патогенетическоеобоснованиепринципов комплексной терапии гестоза

Одним из ведущих синдромов гестоза является прогрессирующая артериальная гипертензия, коррелирующая с тяжестью течения гестоза. В связи с этим основными задачами работы явились изучение механизмов развития артериальной гипертензии и разработка принципов эффективной гипотензивной терапии, адекватной характеру нарушений гемодинамики при гестозе различной степенитяжести.

Следует отметить, что легкое течение гестоза не сопровождается развитием нарушений церебрального кровотока, системной и внутрисердечной гемодинамики, при этой форме патологии не возникает серьезных нарушений кровотока в периферических тканях конечностей. В то же время уже при легком течении гестоза выявлялось ограничение органного кровотока в почках и в сосудах маточно-плацентарного комплекса. Последнее определило целесообразность применения периферических вазодилататоров, спазмолитических препаратов, блокаторов кальциевых каналов, а также средств, улучшающих микроциркуляцюо(дибазол,папаверин,курантил,нифедипин).

Касаясь инициирующих механизмов развития гестоза, следует отметить важную роль срыва иммунологической толерантности матери против антигенов пяода с последующим развитием иммунокомплексной патологии уже при начальных проявлениях гестоза. Результаты проведенных нами исследований позволили выявить уже при легком течении гестоза нарастание уровня ЦИК вкрови (р<0,05). Указанный факт является основанием для проведения гипосенсибилизирующейтерапиидажеприначальныхпроявленияхгестоза.

Распространенными средствами гипосенсибилизирующей терапии, применяемыми при гестозе, являются антигистаминные препараты - пипольфен, тавегил, супрастин. В единичных публикациях есть указания на целесообразность использования при гестозе глюкокортикостероидов (Кулаков В.И., Прошина И.В., 1994; Серов В.Н., Ильенко Л.Н., Дзокаева Ю.М., 2003). Однако единая точка зрения относительно необходимости использования глюкокортикоидов при гестозе отсутствует.

Как известно, глюкокортикоиды являются важньми гормонами адаптации, обеспечивающими, в частности, не только неспецифическую гипосенсибилизацию, но и повышение стабильности биологических мембран и соответственно препятствующими развитию альтеративно-деструктивных процессов в тканях. Глюкокортикоиды препятствуют развитию шокового синдрома. Между тем избыточная концентрация глюкокортикоидов вызывает повышение базального сосудистого тонуса и развитие гипертензии, В связи с этим очевидна необходимость детального изучения уровня глюкокортикоидов в динамике прогрессирующих форм гестоза. Как показали результаты проведенных нами исследований, уровень кортизола в крови при легком течении гестоза незначительно снижен по сравнению с аналогичным показателем у женщин с неосложненным течением беременности (р<0,05). Выявленное нами незначительное снижение уровня кортизола в крови у беременных с легким течением гестоза не позволяет рекомендовать использование глюкокортикоидов у беременных данной группы в связи с гетерогенностью их биологического действия.

Характерной особенностью гестоза уже при легком его течении является развитие системных метаболических сдвигов в виде диспротеинемии, гиперхолестеринемии, активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы крови. Активация процессов липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терагшю антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных групп, мембранопротекторов (хофитол, актовегин, витамин Е, глутаминовая кислота). Развитие диспротеинемии у беременных с легким течением гестоза является одним из проявлений синдрома системного воспалительного ответа, следствием изменения функции печени, что делает обоснованным назначение мембранопротекгоров и гепатопротекторов (гептрал,эссенциале,карсил) ужеприлегкомтечениигестоза.

Выявленный нами факт избыточного накопления гидроперекисей липидов в эритроцитах и снижения содержания в них супероксиддисмутазы у беременных с легким течением гестоза сочетался с появлением «жестких» эритроцитов, о чем свидетельствует снижение показателя деформируемости эритроцитов, являющиеся одним из ранних признаков изменения реологических свойств крови (р<0,001). Таким образом, изменение структуры эритроцитарных мембран еще раз свидетельствует о необходимости использования уже на ранних стадиях развития гестоза антигипоксантов, мембранопротекторов, донаторов сульфгидрильных групп, антиоксидантов.

Анализируя изложенные выше данные относительно патогенетического

обоснования комплексной терапии гестоза при его легком течении, считаем целесообразным акцентировать внимание на следующих направлениях:

1)использование препаратов спазмолитического действия, периферических вазодилататоров; 2)применение антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метальных групп; 3)назначение гипосенсибилизирующей терапии;

4)использование липотропных факторов и гепатопротекторов; 5)витаминотерапия с использованием витаминов Р, С, Е, В12, фолиевой кислоты.

6)терапия при легком течении гестоза проводится в течение 2-3 недель, при отсутствии положительной динамики должен быть поставлен вопрос о необходимости досрочного родоразрешения больной.

Изучение характера изменений этиологических и патогенетических факторов в динамике развития гестоза при среднетяжелом его течении свидетельствует о целесообразности расширения используемых принципов комплексной терапии, необходимости разработки патогенетически обоснованных способов коррекции центральной гемодинамики, регионарного кровотока, коагуляционного гемостаза, а также системных метаболических расстройств у беременных с гестозом.

Как показали результаты проведенного нами мониторинга артериального давления у беременных, а также исследования регионарного кровотока в органах и тканях беременных со среднетяжелым течением гестоза, одним из главных клинических проявлений патологии является артериальная гипертензия, обусловленная в значительной мере повышением ОПСС. Артериальная гипертензия – ведущий, а иногда и определяющий симптом гестоза, - может приводить к многочисленным серьезным осложнениям: отеку и кровоизлияниям практически в любые ткани и органы, преждевременной отслойке плаценты и развитию ДВС-синдрома, острой гипоксии и гибели плода.

Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствует единая точка зрения относительно принципов гипотензивной терапии при гестозе, остаются недостаточно изученными вопросы действия различных лекарственных препаратов на показатели материнской и плодовой гемодинамики (Сидорова И.С.,1996; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 1998).

Как оказалось, повышение общего периферического сопротивления сосудов у беременных указанной группы тесно связано с повышением сопротивления сосудов почек, маточно-плацентарного комплекса, а также нарушением процессов микроциркуляции в периферических тканях. Так, нарушения почечного кровотока у беременных со среднетяжелым течением гестоза имели место как в артериях паренхимы почек, так и в артериях центральной зоны почек и в почечной артерии, т. е. были более выраженными, чем аналогичные показатели у пациенток с легким течением патологии. Повышение систоло-диастолического отношения в маточной, спиральных артериях, в артериях пуповины у беременных данной группы свидетельствовало о существенном ухудшении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного

кровотока. Оценка состояния микроциркуляции в периферических тканях методом лазерной допплеровской флоуметрии также свидетельствовала о наличии спазма сосудов и ишемии. При изучении типа центральной гемодинамики у беременных со среднетяжелым течением гестоза выявлено возрастание частоты гипокинетического типа кровообращения по сравнению с группой пациенток с легким течением гестоза. Несмотря на повышение ОПСС, внутрисердечная гемодинамика у пациенток данной группы существенно не изменялась.

Вышеизложенное является основанием для проведения более интенсивной гипотензивной терапии при гестозе. Мы рекомендуем с этой целью широко использовать магнезиальную терапию, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, адолат); адреномодуляторы (допегит, празозин); периферические вазодилататоры (дибазол, папаверин) в общепринятых дозах, причем выбор препаратов должен быть основан на выявленном у беременной с гестозом типе центральной гемодинамики.

Для оценки эффективности рекомендуемых нами способов медикаментозной коррекции нарушений системной гемодинамики, регионарного кровотока и процессов микроциркуляции при гестозе нами проведены сравнительные исследования в трех группах беременных со среднетяжелым течением гестоза (оценка тяжести гестоза по шкале Goeke в модификации Г.М. Савельевой составляла 5-11 баллов) дифференцированно в зависимости от выявленного типа гемодинамики. Все обследованные пациентки были разделены на 3 группы- с гипокинетическим (18 беременных), эукинетическим (16 человек) и с гиперкинетическим (12 человек) типами кровообращения. Об эффективности рекомендуемого комплекса гипотензивных препаратов судили по общепринятым показателям — величине систолического и диастолического артериального давления, а также показателям резистентности сосудов маточно-плацентарного комплекса.

Коррекция артериальной гипертензии у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики проводилась сочетанием инфузий сернокислого магния в дозе 5-15 г сухого вещества в сутки и приема селективного бета-блокатора эгилока в дозе 50 мг в сутки. Эффективность использования бета-блокаторов при гиперкинетическом типе кровообращения обусловлена, прежде всего, их отрицательным хроно- и инотропным действием. При назначении данной комбинации препаратов достигалось эффективное снижение систолического и диастолического АД (рис.1).

Следует отметить, что снижение АД при назначении данной комбинации препаратов происходило без нарушения маточно-плацентарного кровотока и урежения частоты сердцебиения плода.

В группе беременных с эукинетическим типом кровобращения для нормализации гемодинамики использовали магнезиальную терапию в сочетании с назначением допегита в дозе 12 мг/кг в сутки и нифедипина (0,5-1

мг/кг/сут). показатели материнской гемодинамики на фоне лечения с включением

эгилока

• исходные показатели гемодинамики

Рис.1. Показатели материнской гемодинамики у беременных с тестовом и гиперкинетическим типом гемодинамики на фоне комплексной терапии с включением эгилока. 1 - АД систолическое; 2 - АД диастолическое; 3 - АД среднее.

При выборе препаратов исходили из того, что при данном режиме кровообращения в поддержании синдрома артериальной гипертензии преобладает спазм периферических сосудов. Как известно, допегит является стимулятором центральных α-адренорецепторов и снижает периферическое сопротивление сосудов, не влияя на величину сердечного выброса. Дополнительным основанием для применения допегита в акушерской практике является тот факт, что препарат не вызывает уменьшения почечного и маточного кровотока (Зильбер А.Г., Шифман Е.М., 1997). Многолетний опыт применения этих препаратов у беременных с гестозом показал их безопасность для матери и плода (Ploin P.P. el al., 1988).

На фоне применения данной комбинации препаратов на 5-7-е сутки лечения статистически достоверно снижалось ОПСС. и этот факт наряду со снижением среднего АД свидетельствует об улучшении микроциркуляции (рис.2). Таким образом, изменение показателей гемодинамики под воздействием допегита и нифедипина способствует устранению периферической вазоконстрикции, не оказывая существенного влияния на величину сердечного индекса.

показателигемодинамикинафонелечениясиспользованиемдопегигаинифедипина исходныепоказателигемодинамик

Рис. 2. Показатели материнской гемодинамики у беременных с гестозом и эукинетическим типом гемодинамики на фоне комплексного лечения с включением допегита и нифедипина.

1 - АД систолическое:

2- АД диастолическое;

3 - АД среднее.

В группе беременных с гипокинетическим типом гемодинамики нами также была использована комбинация допегита в дозе в дозе 12 мг/кг в сутки в сочетании с нифедипином в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки, а также инфузий раствора сульфата магния в суточной дозе 12-20 г сухого вещества в сутки.

На фоне лечения у беременных указанной группы не было отмечено существенных изменений показателей центральной гемодинамики СИ и ОПСС. Практически не изменялись и показатели периферической резистентности в маточной артерии и артериях пуповины, т.е. отсутствовала положительная динамика в состоянии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В связи с отсутствием на фоне лечения существенных изменений показателей материнской гемодинамики при ее исходно гипокинетическом состоянии интенсивную терапию у таких женщин рассматривали как компонент комплексной подготовки к досрочному родоразрешению.

Как указывалось выше, в группе беременных со среднетяжелым течение гестоза выявлены изменения реологических свойств крови и ее коагуляционного потенциала.

Наиболее эффективным патогенетическим методом лечения гестоза является применение антикоагулянтов - гликозаминогликанов, которые способствуют поддержанию нормального отрицательного заряда эндотелия, защищают эндотелий от повреждения и тем самым способствуют улучшению кровообращения как в системном, так и в маточно-плацентарном кровотоке.

В комплексную терапию беременных со среднетяжелым течением гестоза был включен Вессел дуэ ф (сулодексид). Это перспективное антикоагулянтное средство, используемое с целью коррекции состояния эндотелия. Сулодексид относится к естественным антикоагулянтам, содержит два гликозаминогликана -

быстротекущую гепариноподобную фракцию и дерматан сульфат - и обладает двойным механизмом антитромботического действия, связанным с его двухкомпонентным составом. Этот препарат обладает высокой степенью тропности к эндотелию сосудов, 90 % его адсорбируется именно там. Сулодексид способствует восстановлению функции и тромборезистентного потенциала эндотелия стенок микрососудов, воздействует на реологические свойства крови, повышает фибринолиз. Несомненным преимуществом сулодексида по сравнению с обычным гепарином и низкомолекулярными гепаринами является его эффективность не только при парентеральном ведении,

но и при приеме внутрь. Важно также что препарат не вызывает и не усугубляет гепариндуцированную тромботическую тромбоцитопению (ГТТ). Более того, он может быть использован для лечения ГТТ, уже сформировавшейся на фоне предшествующей терапии.

Следует отметить, что антикоагулянтные средства нецелесообразно применять при тяжелом гестозе, т.е. при наличии необратимых изменений в органах и тканях, кроме того, их не следует применять при тромбоцитопении и выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт ст и выше), поскольку при этих условиях значительно повышается угроза кровоизлияния.

С целью исследования клинической эффективности антикоагулянтов при гестозе Вессел дуэ ф был включен в комплексную терапию у 30 беременных со среднетяжелым течением гестоза. У 16 беременных гестоз развился на фоне предшествующей артериальной гипертензии. у 6 - на фоне заболеваний почек. Вессел дуэ ф применялся внутримышечно по 600 ЛЕ; (липопротеинлипазовысвобождающие единицы) 1 раз и сучки в течение 10 дней.

На фоне комплексной терапии с применением Вессел дуэ ф гиперкоагуляционные сдвиги, выявленные у пациенток со среднетяжелым

Сек

120

100

80;

60;

40

течением гестоза, были выражены в значительно меньшей степени ( рис. 3).

Ппоказатели

системы гемостаза нз фоне тералии вессеп дуэ Ф

О исходные показатели системы гемостаза

Рис. 3. Показатели системы гемостаза у беременных со срсднетяжелым течением гестоза на фоне терапии с включением вессел дуэ ф:

1-времярекальцификацииплазмы;