4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

АНТЕНАТАЛЬНЫЙУХОД,ОРИЕНТИРОВАННЫЙНАБЕРЕМЕННУЮ

рекомендацииэкспертовJHPIEGO

4 визита Первый визит Раньше 16 недель беременности

Второй визит Между 20–24 неделями беременности Третий визит Между 28–30 неделями беременности Четвертый визит В 36 недель беременности

Следует отметить, что медицинский уход и помощь беременным при осуществлении антенатальных визитов должны осуществляться в соответствии с разработанным планом обеспечения ухода, который всецело должен соответствовать потребностям пациентки, особенностям течения гестации, а также должен быть направлен на решение проблем/ жалоб, часто имеющих место при беременности.

При осуществлении антенатального визита медицинский работник должен собрать необходимую информацию, что осуществляется за счет выяснения анамнеза, медицинского осмотра, клинико-лабораторного обследования и пр., следующим шагом медицинский работник должен интерпретировать собранные данные, после чего на основе интерпретации должен разработать и внедрить план дальнейшего ухода для каждой конкретной беременной, при следующем визите медицинский работник должен оценить эффективность разработанного плана ухода и при необходимости корректировать его (рис. 4).

Сбор информации (анамнез осмотр

клинико-лабораторное обследование и пр Интерпретация собранной информации Разработка плана дальнейшего ухода Применение разработанного плана ухода Оценка эффективности плана действий

61

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Рис. 4. Схема осуществления антенатального визита

Итак, какие же компоненты должны содержать базовый (основной) уход? Основной антенатальный уход должен включать в себя:

1)быструю первичную оценку (измерениетемпературытела,артериальногодавления, пульса,частотыдыхания,оценкуродовойдеятельности,выслушиваниеиподсчетсердцебиенияплода)

2)основную оценку (сбор анамнеза, медицинский осмотр, клинико-лабораторное,

атакже инструментальное обследование, внесение полученных данных в медицинскую документацию)

3)оказание основного ухода (принятие решений, основанных на конкретной клинической ситуации, применение мероприятий по профилактике инфекции, использование элементовмежличностноговзаимодействия,нутритивнаяподдержка,предоставление ключевыхсообщений,пропагандаздоровогообразажизни,профилактическиемероприятия,

разработкапланаготовностикродамиосложнениям).

В свою очередь быстрая первичная оценка включает в себя следующие элементы:

1)осмотр беременной на предмет наличия тревожных симптомов (сильныеголовные боли, нарушения зрения, судорожный синдром, синдром потери сознания, затрудненное дыхание,лихорадка,зловонныеи/илижидкиеводянистыевлагалищныевыделения,кровотечениеизполовыхпутей,сильныеболивживоте)

2)осмотр беременной на предмет активной фазы родов (регулярнаяродоваядеятель-

ность, схватки длительностью 20 и более секунд, каждые 3–4 минуты, хорошей силы

иинтенсивности,потужнаядеятельностьилипозывыкней,атакжеподтеканиеоколоплодныхвод)

3)оценка витальных функций беременной (артериальное давление, пульс, темпера-

туратела,частотадыхания).

Значимые компоненты основной оценки при сфокусированном антенатальном уходе включают в себя:

1)сбор анамнеза

62

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

АНТЕНАТАЛЬНЫЙУХОД,ОРИЕНТИРОВАННЫЙНАБЕРЕМЕННУЮ

2)медицинский осмотр

3)клинико-лабораторное, а также инструментальное обследование

4)заполнение медицинской документации

При этом следует подчеркнуть, что любая из проводимых методик обследования должна:

1)быть направлена на определение благополучия состояния беременной и плода

2)способствовать нормальному течению беременности

3)позволять беременной принимать активное участие в принятии решений.

Как было сказано ранее, сбор информации может быть осуществлен за счет выяснения анамнеза, медицинского осмотра, клинико-лабораторного, а также инструментального обследования беременной.

Сбор текущего анамнеза, заключающийся в выяснении особенностей течения данной беременности, следует проводить беременным при каждом антенатальном визите, также при каждом антенатальном визите у беременной следует выяснять первый день последних менструаций, а также жалобы. При первом антенатальном визите у беременной наряду с текущим анамнезом следует выяснить семейный и социальный анамнез. Во время второго антенатального визита у пациентки наряду с анамнезом текущей беременности следует выяснить акушерский анамнез, анамнез жизни, заболевания, а также выполнить сбор персональных данных. В последующие 3 и 4 визиты у беременных следует выяснять текущий анамнез, а также жалобы (табл. 2)

Таблица2.Сборанамнезаприсфокусированномантенатальномуходе

1 визит 2 визит 3 визит	4 визит
Сбор персональных данных	*

Сбор анамнеза текущая беременность (первый день последних менструаций,

жалобы) * * * *
Данные о протекании прошедших беременностей		*
Анамнез заболеваний	*

Семейный/социальный анамнез *

Помимо сбора анамнеза, получение информации при антенатальном визите обеспечивается за счет медицинского осмотра. При осуществлении сфокусированного антенатального визита рекомендуются следующие элементы осмотра:

1)при первом визите: общие данные (оценкапульса,частотыдыхания,артериального давления,температурытела), осмотр и обследование молочных желез, органов грудной полости, органов брюшной полости и малого таза, половых органов

2)при втором, третьем, а также четвертом визитах осмотр должен включать в себя оценку общих данных, наряду с оценкой и осмотром органов брюшной полости и матки. Следует подчеркнуть, что антенатально оценку состояния родовых путей у беременных следует проводить при наличии соответствующих показаний, табл. 3.

Таблица 3. Сбор информации: Анамнез

1 визит 2 визит 3 визит 4 визит

63

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Общиеданные(пульс,частотадыхания,артериальноедавление,температура тела) * * * *

Молочные железы* Органы грудной полости*

Органы брюшной полости и матка* * * *

Половые органы * Оценка состояния родовых путей и органов малого тазаПо показаниям

Основные элементы обследования органов брюшной полости и матки включают в себя: измерение высотыстоянияднаматки,выслушиваниесердцебиенияплода, а также выполнение приемовЛеопольда. Следует отметить, что высоту стояния дна матки можно оценивать с 12 недели беременности. В период с 12 по 22 неделю беременности высоту стояния дна матки следует оценивать в поперечных пальцах выше лона, а с 22 недели для измерения высоты стояния дна матки рекомендуется использовать мерной лентой, что позволит оценить срок гестации (значение в см. в большинстве своем соответствует сроку гестации в неделях). Сердцебиение плода может быть выслушано с 20 недели гестации. Движения плода могут быть пальпаторно выявлены после 22 недели беременности, тогда как его части определены после 24 недели гестации.

Хотелось бы подчеркнуть особую важность оценки соответствия размеров плода существующим нормативам динамики его роста, что должно проводиться у каждой беременной при осуществлении антенатальных визитов. Наиболее удобным и общепринятым инструментом оценки динамики роста плода является гравидограмма (рис. 5).

Наряду со сбором анамнеза, медицинским осмотром данные при антенатальном визите получаются при клинико-лабораторном, а также инструментальном обследовании.

Рисунок 5. Гравидограмма

При осуществлении сфокусированного антенатального ухода, рекомендуемый объем клинико-лабораторного, а также инструментального обследования заключается в определении:

64

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

АНТЕНАТАЛЬНЫЙУХОД,ОРИЕНТИРОВАННЫЙНАБЕРЕМЕННУЮ

1)поверхностного антигена гепатита B в сыворотке крови (HBsAg)

2)быстрых реагинов плазмы (PRP) или первичных нетрепонемных тестов (VDRL), что позволяет диагностировать сифилис

3)ВИЧ-инфицирования

4)групповой, а также резус принадлежности крови беременной

5)концентрации гемоглобина в крови

6)клинический анализ мочи с содержанием глюкозы

7)сахара и альбумина в крови — проводится по требованию

8)ультразвуковое обследование при фокусированном антенатальном уходе рекомендуется проводить при появлении потребности в ней, а не рутинно! (табл. 4).

1 визит 2 визит 3 визит 4 визит

Обследование сыворотки крови на: HBsAg (поверхностный антиген гепатита

Вметодика ИФА), PRP (быстрый плазменный реагин выявление сифилиса) или

иVDRL (первичные нетрепонемные тесты), ВИЧ-носительство *

Групповая и резус принадлежность крови * Гемоглобин в крови£ * * * *

Анализ мочи в соответствии с местными протоколами с содержанием глюкозы * По требованию

Сахар и альбумин крови *

Ультразвуковое обследование По требованию (не выполняется рутинно при фокусированном уходе)

Таблица 4. Сбор информации: антенатальное лабораторно-инструментальное обследование

Одним из основных критериев сфокусированного антенатального ухода является использование в повседневной практике мероприятий, имеющих научно доказанную эффективность. В этом свете хотелось бы выделить перечень мероприятий, рутинное использование которых не имеет под собой доказательной базы: 1) многократное взвешивание (контроль динамики веса беременной); 2) пельвиометрия; 3) рутинная допплерометрия пуповинных сосудов; 4) подсчет движений плода (Кардифская шкала); 5) большое число ультразвуковых исследований фетоплацентарного комплекса после 20 недели гестации; 6) кардиотокография совместно с стрессовым, а также нестрессовым тестами; 7) биохимический анализ крови; 8) оценка биофизического профиля плода

£ Рекомендовано использовать цветную шкалу ВОЗ (рис. 6)

65

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

Как было сказано ранее одним из составляющих основного ухода является нутритивная поддержка, а также ряд профилактических мероприятий. Таким образом при каждом антенатальном визите медицинский работник совместно с беременной должен обсуждать вопросы по предупреждению развития анемии. При этом основываясь на базовых данных физиологии, анатомии врач должен раскрыть суть изменений, происходящих в организме беременной, которые способствуют развитию данного состояния, также медицинский работник должен рассказать беременной о заболеваниях и осложнениях, сопровождающих железодефицитные состояния, а также о путях предупреждения их развития, которые заключаются в дополнительном потреблении препаратов железа (в эквиваленте на элементарное II валентное железо 60 мг. в сутки) и фолиевой кислоты (в дозировке 400 мкг. в сутки). При этом медицинскому работнику следует подчеркнуть важность потребления пищи богатой железом (курятина, говядина, свинина, печень, яичный желток, креветки, морские моллюски, брокколи, картофель с белой кожурой, обогащенные железом хлопья, абрикосы, зеленый горошек, шпинат, изюм, арбуз и пр.)

ифолиевой кислотой (листовые овощи, спаржа, брокколи, папайя, авокадо, семена, орехи, брюссельская капуста, бобы, горох, окра, цветная капуста, сахарная свекла, сладкий перец

ипр.), и витамином С (сок ацеролы, обогащенные напитки, апельсин, сладкий картофель, киви), который благоприятствует усвоению железа. Наряду с этим медицинский работник должен быть насторожен в раннем выявлении и лечении заболеваний, сопровождающихся анемией — гельминтозы, малярия и др.

Рис. 6. Цветная шкала рекомендованная ВОЗ

В соответствии с рекомендациями Королевского Сообщества Акушеров-гинекологов всем беременным необходимо проводить скрининговое обследование беременных на предмет выявления пороков развития у плода в сроках гестации от 18 + 0 до 20 недель + 6 дней. При этом следует подчеркнуть, что если при ультразвуковом скрининге плод осмотрен на предмет выявления признаков синдрома Дауна, то обследование на содержание α-фетопротеина в сыворотке крови беременной является необязательной процедурой.

66

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

АНТЕНАТАЛЬНЫЙУХОД,ОРИЕНТИРОВАННЫЙНАБЕРЕМЕННУЮ

В этом свете хотелось бы особо подчеркнуть важность проведения ультразвукового скрининга высококвалифицированным специалистом, с использованием соответствующего ультразвукового диагностического оборудования.

Подводя итоги следует сделать следующий вывод. Благодаря целевой оценке и индивидуализированности оказываемой медицинской помощи, сфокусированный антенатальный уход позволяет: улучшить эффективность охраны здоровья на протяжении беременности

иродов, высокоэффективно предупредить развитие наиболее частых заболеваний и осложнений, убедительно и эффективно диагностировать и лечить сопутствующие беременности заболевания на ранних этапах, убедительно и эффективно диагностировать и лечить развившиеся на протяжении беременности осложнения на их ранних стадиях; полноценно подготовить беременную, а также ее окружение к родам и возможным осложнениям.

Инаконец, следует всегда помнить о том, что при совершении антенатального консультирования медицинский работник ясно и очевидно должен понимать, на предупреждение чего направлены применяемые им действия (предупреждение материнской, неонатальной или младенческой смертности/заболеваемости и пр.). Так же важно понимание того, что чрезмерная диагностика является наибольшим вредом, подвергая риску жизнь матери

иплода, снижают эффективность проводимого лечения.

 

Список использованной литературы

1.Basic Maternal and Newborn Care: Basic Childbirth, Postpartum, and Newborn Care, 2004 by Jhpiego, an affiliate of The Johns Hopkins University.

2.Best Practices in Maternal and Newborn Care: A Learning Resource Package for Essential and Basic Emergency Obstetric and Newborn Care, 2008 by Jhpiego, an affiliate of The Johns Hopkins University.

3.Dražačić A. Antenatalcareindevelopingcountries.Whatshouldbedone?J. Perinat. Med. — 2001/ — Vol. 29. — P. 188–198

4.Effective Perinatal Care (EPC)“Midwifery/Obstetrical Care”; 2010 World Health Organization

5.Enkin M., Keirse M. А guide to effective care in pregnancy and childbirth, Oxford Medical Publications, 2000

6.NICEClinicalguideline:Antenatalcareforuncomplicatedpregnancies— published 26.03.2008. — Last modified December 2014

7.Opportunities for Africa’s Newborns, Practical data, policy and programmatic support for newborn care in Africa, Antenatal care, 2014

8.Villar J., Bergsjø P. Scientific basis for the content of routine antenatal care // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1997. — Vol. 76(1). — P. 1–14

9.Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2005 г. Не оставим без внимания каждуюмать,каждогоребенка(Краткийобзор), Всемирная организация здра-

67

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

воохранения, Женева, Швейцария, 2005

10.Стратегиявобластирепродуктивногоздоровьявцеляхускоренияпрогресса внаправлениидостижениямеждународныхцелейизадачвобластиразви-

тия, 2004, Всемирная организация здравоохранения, Женева

11.Целиразвитиятысячелетия:докладза2015год// Организация Объединенных Наций, 2015 г., Нью-Йорк

68

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЧАСТЫЕМЕДИЦИНСКИЕПРОБЛЕМЫИЖАЛОБЫПРИБЕРЕМЕННОСТИ

ЧАСТЫЕМЕДИЦИНСКИЕПРОБЛЕМЫИЖАЛОБЫПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Принимая во внимание то, что ежегодно в мире происходят 163 миллиона родов, становится очевидным, что 16300000 изнихзабеременностьотмечаюттеилииныемедицинские проблемыилижалобы,частовстречающиесявовремянее.

Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2005 г. Не оставим без внимания каждую мать, каждого ребенка (Краткий обзор), Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария, 2005

В соответствии с имеющимися данными до 10% беременных из общей популяции на протяжении беременности, испытывают те или иные медицинские проблемы или жалобы, которые сами по себе являются пограничными состояниями и требуют наряду с основным оказания элементов дополнительного ухода. Правильное распознавание и соответственно разработка соответствующей тактики у данного контингента беременных имеет особо важно значение т.к. в ином случае это может сопровождаться чрезмерной диагностикой и лечением — акушерской агрессией.

Медицинскими проблемами и жалобами, часто встречающимися во время беременности, являются определенныесимптомы,атакжеособенностипсихологическогоиэмоционального состояния женщин, которые могут иметь место на протяжении беременности,

родовипослеродовогопериодов.Наряду с этим частые медицинские проблемы и жалобы у беременных способствуют развитию у женщин дискомфортных ощущений, хотя при этом ониявляютсяпроявлениемнормы. Следует отметить, что появление частых медицинских проблем и жалоб во время беременности, обусловливают возникновение у женщин особых потребностей, которые должны быть приняты во внимание при составлении плана антенатального ухода и его реализации. При оценке состояния беременной с частыми проблемами или жалобами, медицинскому работнику необходимо убедиться в том, что они в целом не оказывают значимого влияния на общее состояние пациентки. В свою очередь, при оказании дополнительного ухода медицинский специалист должен быть уверенным в отсутствии угроз как для жизни пациентки, так и плода. В процессе предоставления дополнительного ухода медицинскому работнику необходимо предоставить беременной полноценную информацию о проблеме, имеющей место, при этом использовать простой язык и базовые знания анатомии и физиологии. А при консультировании, медицинскому работнику следует коснуться вопросов предупреждения и коррекции развития медицинских проблем и жалоб, часто встречающихся во время беременности.

69

Передовыепрактикивакушерствеигинекологии

В заключении каждого антенатального визита медицинскому работнику следует советовать беременным при их усугублении или ухудшении ее состояния незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Таким образом медицинскими проблемами, часто встречающимися во время беременности, могут выступать:

1)боли в животе или в паховой области, которые зачастую имеют коликообразный характер и внезапное начало, проецируясь в паховых, боковых и/или надлобковых отделах брюшной стенки, они в основном имеют место на протяжении 2 и 3 триместров беременности

2)изменения в молочных железах — увеличение размеров грудных желез, повышение их чувствительности, раздражительность, чувство покалывания в их проекции, отделяемое из них светлого либо желтоватого цвета в незначительном количестве, по большей части выявляется у беременных на протяжении 1 триместра

3)мышечное крампи нижних конечностей — внезапно возникшие, скоротечные спазмы мышц нижних конечностей, чаще возникающие на протяжении 2 и 3 триместров беременности

4)отеки голеней и стоп — появляющиеся у беременной после длительного сидения или стояния, которые исчезают после надлежащего отдыха, а также после установления ног в приподнятом положении, нередко развивающиеся на протяжении 2 и 3 триместров беременности.

Мышечное крампи нижних конечностей (табл. 1).

Хотя окончательные причины мышечного крампи во время беременности не установлены, считается, что в их развитии могут играть значительную роль изменения минерального баланса (увеличение содержания натрия в экстрацеллюлярном русле способствует снижению порога потенциала действия в мышцах) и стаз жидкости в нижних конечностях.

Всоответствии с рекомендациями экспертов к мероприятиям по предупреждению

иустранению мышечного крампи относятся: 1) массаж нижних конечностей, компрессионная терапия; 2) использование местного теплого обвертывания; 3) в момент приступа крампи — разгибание ноги в коленном и максимальное тыльное сгибание в голеностопных суставах; 4) частое изменение положений тела беременной, при этом избегая продолжительного сидения или стояния; 5) ношение компрессионного трикотажа (чулки). Также было показано, что прием микроэлемента магния (лактата, цитрата) в дозировке 122 мг.

и244 мг. соответственно утром и вечером, в сравнении с плацебо эффективно устраняет сильные мышечные крампи у трети беременных.

Таблица1.Мышечноекрампинижнихконечностей

Анатомическая/ физиологическая предпосылка Предупреждениеи/илимероприятия, направленные на их устранение Тревожныесимптомы,которыемогут обозначать наличие серьезной проблемы

70

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/