4 курс / Акушерство и гинекология / Разумный_риск_—_самая_похвальная_сторона_человеческого_благоразумия

Глава 2. Факторы перинатального риска

матерей с искусственным абортом в анамнезе: у 25,8% таких новорожденных наблюдались нарушения мозгового кровообращения I–II степени. Вместе с тем отмечена тенденция отставания в психомоторном развитии детей, рожденных от матерей с искусственным абортом в анамнезе, от своих сверстников, рожденных от первой беременности: в среднем на две недели они стали позже держать голову, сидеть, стоять, ходить, говорить первые слова.

На первом году жизни дети чаще болели ОРВИ: 49,3% от матерей с искусственным абортом в анамнезе и 25,8% от первой беременности. Младенцы от матерей с искусственным абортом в анамнезе в два раза чаще болели острыми респираторными заболеваниями неоднократно: 18,5 против 8,3%. При этом у 77,3% детей отмечались фоновые состояния (экссудативно-катаральный диатез, анемия).

Можно сказать, что при практически одинаковом периоде грудного вскармливания, нормальной прибавке массы тела на первом году жизни у детей, рожденных от матерей с искусственным абортом в анамнезе, имеются иммунологические сдвиги, которые создают условия для развития частых острых респираторно-вирусных инфекций. Первичная недостаточность плацентарного ложа после аборта в структурно измененной матке, длительная угроза прерывания беременности приводили к снижению компенсаторно-приспособительных реакций и оказали иммунодепрессивное воздействие не только на плод, но и на его постнатальное развитие. О сдвигах в иммунной системе говорит и тот факт, что дети из основной группы в два раза чаще болели экссудативно-катаральным диатезом.

Подводя итог, можно заключить, что искусственный аборт в анамнезе матери увеличивает в 3,7 раза риск развития хронической ПН, что приводит к уменьшению маточно-плацентарного и фетоплацентарного крово-

104

Акушерско-гинекологический анамнез

обращения, снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода, ограничению газообмена в фетоплацентарном комплексе, нарушению процессов созревания плаценты и в конечном итоге к подавлению компенса- торно-приспособительных возможностей системы мать– плацента–плод, что служит одной из причин осложненного течения беременности и родов, а значит, и периода новорожденности. Дети, рожденные матерями с искусственным абортом в анамнезе, составляют группу риска по развитию неонатальной и младенческой инфекционной и соматической заболеваемости. Осложненное течение беременности и родов после перенесенного аборта (абортов), особенно длительная угроза прерывания или сочетание ее с гестозом и/или анемией, в 2,2 раза увеличивает удельный вес часто и длительно болеющих младенцев. Неоднократные аборты перед первыми родами увеличивают частоту этих осложнений в 2 и более раза, поэтому разное количество абортов оценивается разными баллами перинатального риска (1 аборт — 2 балла, 2 аборта — 3 балла, 3 и более — 4 балла).

Беременность самых ранних сроков безопаснее прерывать медикаментозным методом, однако с увеличением срока беременности эффективность медикаментозных методов снижается, что диктует необходимость делать выбор в пользу вакуум-аспирации.

Внематочная беременность

Внематочная беременность имеет непосредственную опасность для жизни больной и до настоящего времени остается одной из основных проблем акушерства и гинекологии. Данная патология составляет 1,6–25% в структуре гинекологических заболеваний и занимает 2-е место в структуре причин материнской смертности в цивилизованных странах мира. В России она в 2–3 раза выше, чем

105

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 2. Факторы перинатального риска

встранах Европы. Летальность при внематочной беременности в 1995 г. составила 0,12%, что в 2 раза выше, чем

вСША. По данным МЗСР, в нашей стране доля умерших после внематочной беременности в 2007 г. составила 5,5% (24 случая), т. е. от эктопической беременности погибает каждая двадцатая женщина, умершая по причине беременности и родов. По данным А. Н. Стрижакова и Т. В. Овсянниковой, 17% пациенток, перенесших лапаротомию и одностороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности, подвержены риску повторной трубной беременности. Внематочная беременность в 50% приводит к развитию вторичного бесплодия, в 10% — повторной внематочной беременности.

По данным Е. Ю. Бани Одех, при изучении отдаленных последствий перенесенной операции (через 3 мес– 12 лет) было обнаружено, что почти у каждой четвертой женщины имелись признаки спаечного процесса в малом тазу. Кистозноизмененные яичники, чаще встречавшиеся у пациенток, перенесших тубэктомию лапаротомным путем, сформировались на фоне хронического сальпингоофорита, неизбежно приводящего к нарушениям гормонопродуцирующей функции яичников — достоверное снижение содержания эстрадиола и прогестерона в периферической крови у пациенток, перенесших радикальный объем хирургического вмешательства, по сравнению с женщинами, которым была выполнена пластическая операция. Перечисленные нарушения сопровождались обменно-эндокринными расстройствами (нарастанием массы тела, изменениями состояния щитовидной и молочных желез), выявленными у 11,9% женщин. Трубная беременность оказывает негативное влияние и на репродуктивную функцию, что происходит только у 40,2% женщин.

Внематочная беременность в анамнезе как фактор риска отсутствует в шкалах О. Г. Фроловой и Е. И. Нико-

106

Акушерско-гинекологический анамнез

лаевой, S. Babson и в приказе МЗ РФ № 50. Проведенные нами исследования показали необходимость включения этого фактора риска в балльную шкалу с оценкой в 3 балла риска на каждый случай внематочной беременности в анамнезе.

Хронические воспалительные заболевания гениталий

Воспалительные заболевания женских половых органов имеют значительный удельный вес среди всех гинекологических заболеваний — от 24 до 55%. По данным литературы, у большинства больных с бесплодием труб- но-перитонеального генеза имеются нарушения иммунологического гомеостаза, которые в общем плане проявляются в виде либо формирования иммунодефицитного состояния, либо патологической активации иммунных механизмов, способствующих поддержанию хронического воспаления.

Именно несостоятельность защитных систем организма, которая проявляется в изменении клеточного и гуморального иммунитета, снижении показателей неспецифической резистентности, сенсибилизации организма

иразвитии аутоиммунного процесса, становится одной из главных причин осложненного течения беременности у женщин с воспалительными процессами матки и придатков. Важным патогенетическим звеном хронического воспаления матки и придатков у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза

имикроциркуляции. У пациенток с хроническим эндометритом и аднекситом отмечаются повышение коагуляционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием хронической формы ДВСсиндрома. Все это приводит к гипоксии тканей, замедлению процессов регенерации и хронизации процесса.

107

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 2. Факторы перинатального риска

Нашими исследованиями доказана необходимость включения этого фактора риска в шкалу, с оценкой в 3 балла перинатального риска.

Паритет

Паритет беременной оказывает большое влияние на течение беременности и родов. Согласно ВОЗ, «синдром истощения» материнского организма развивается после 7 родов и/или частых родов с интервалом менее 2 лет, что способствует росту осложнений беременности и родов и, следовательно, росту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Данные И. М. Ордиянц свидетельствуют о «синдроме истощения» уже после пятых родов, что определяет высокий акушерский и перинатальный риск этой категории женщин. Поэтому от 4 до 7 родов в анамнезе оценивается в 1 балл риска, 8 и более — в 2 балла. Особенности течения беременности и родов объясняют преждевременным старением всех органов и систем, дистрофическими процессами, которые особенно выражены в матке, и сопутствующими экстрагенитальными и генитальными заболеваниями.

Наиболее опасное осложнение беременности и родов

умногорожавших — спонтанный разрыв матки, особенно на фоне хронической анемии. Наличие анемии и дистрофических процессов в матке объясняет тяжесть течения

уних гестозов, развитие хронической и острой плацентарной недостаточности, острой и хронической гипоксии плода, рождение маловесных или гипотрофичных детей. Наиболее опасны нарушения отделения и выделения детского места, гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойносептические заболевания.

По рекомендациям ВОЗ, основная задача в профилактике осложнений у многорожавших женщин — прекращение у них репродуктивной функции после 40 лет и обеспечение интергенетического интервала не менее 2 лет.

108

Акушерско-гинекологический анамнез

Доброкачественные новообразования яичников

Проблема реабилитации репродуктивного здоровья женщин детородного возраста после хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников остается в центре внимания гинекологов. За последние 10 лет частота их встречаемости возросла с 6–11% до 19–25% от всех опухолей половых органов. Большинство образований яичников (75–87%) являются доброкачественными. Частота опухолевидных образований у женщин репродуктивного возраста в структуре опухолей яичников составляет 58,8%.

А. Р. Самойлов приводит результаты 100 наблюдений течения беременности и родов в условиях НЦ АГиП РАМН им. академика В.И. Кулакова у рожениц, перенесших ранее хирургическое лечение по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. У беременных, оперированных ранее по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников, риск возрастает за счет развития осложнений беременности: частота угрозы ее прерывания составляет 44–48% (2 балла) в зависимости от объема оперативных вмешательств, токсикозы 1-й половины беременности — 40–41% (2 балла), гестозы — 15–19% (от 3 до 10 баллов), многоводие — 3–4% (4 балла), маловодие — 1–2% (3 балла), фетоплацентарная недостаточность — 11–18% (4 балла), гипоксия плода — 40–80% (4 балла), осложнения в родах — 61–73%.

Миома матки

Миома матки — самая распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов. Частота этой патологии среди гинекологических больных

109

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 2. Факторы перинатального риска

колеблется от 10 до 27%, причем особенно настораживает рост заболеваемости женщин репродуктивного возраста.

Частота сочетания миомы матки с беременностью составляет 0,3–6%, что в определенной степени взаимно неблагоприятно. И. В. Склянкина, анализируя течение беременности у пациенток с миомой матки, установила, что практически у каждой второй женщины беременность протекала с угрозой прерывания в ранние сроки гестации. Повышается частота плацентарной недостаточности, задержки развития плода, преждевременных родов. После миомэктомии формируется рубец, который часто оказывается неполноценным и служит причиной разрыва матки и гибели плода, особенно при лапароскопическом выполнении операции. По нашим данным, любые лапароскопические вмешательства с возможным образованием рубца на матке целесообразно оценивать в 4 балла риска.

Рубец на матке

По данным различных авторов, рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4–8% беременных, а около 35% абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Частота проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 19,6% (2007), а по данным зарубежных авторов, около 20% всех родов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.

У большинства акушеров до сих пор существует основной постулат при родоразрешении беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: одно кесарево сечение — всегда кесарево сечение. Однако как у нас в стране, так и за рубежом, доказано, что у 50–80% беременных с оперированной маткой не только возможны, но и пред-

110

Акушерско-гинекологический анамнез

почтительны роды через естественные родовые пути. Риск при повторном кесаревом сечении, особенно для матери, выше, чем риск при самопроизвольных родах.

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо при соблюдении ряда условий:

•одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;

•отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции;

•состоятельность рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований);

•локализация плаценты вне рубца на матке;

•головное предлежание плода;

•соответствие размеров таза матери и головки плода;

•низкая или средняя степень перинатального риска;

•наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения (высококвалифицированный медицинский персонал, возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин после принятия решения об операции).

Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной. Акушеру следует подробно объяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и родов через естественные родовые пути. Окончательное решение должна принимать сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причем при их спонтанном начале.

111

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 2. Факторы перинатального риска

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Токсикоз

Ранний токсикоз — одно из наиболее часто встречаемых осложнений гестационного процесса. Вследствие того, что такое проявление заболевания, как тошнота, встречается у большинства беременных, точная статистика встречаемости токсикоза неизвестна. В большинстве случаев заболевание протекает относительно легко, купируется соответствующим режимом и медикаментозной терапией, поэтому практикующие врачи на более поздних сроках зачастую забывают о его наличии и том спектре осложнений, которые могут ему сопутствовать в последующем. М. К. Кадыровым в 1999 г. изучен материал абортов, выполненных по медицинским показаниям у женщин с тяжелым токсикозом. Морфологически выявлена выраженная патология маточно-плацентарной области, характеризующаяся снижением инвазивной активности интерстициального цитотрофобласта, практически отсутствовал внутрисосудистый компонент 1-й волны инвазии и, соответственно, образовалось небольшое количество маточно-плацентарных артерий с неполной гестационной перестройкой. Это объясняет тяжесть повреждения плаценты при токсикозе в виде несовершенного ангиогенеза, очаговой атрофии синцитиотрофобласта, отека или фиброза стромы ворсин. По мнению В. Е. Радзинского и А. П. Милованова, выявленные существенные изменения представляют собой инициальный этап развития гестозов, который у большинства беременных женщин купируется, но, вероятно, оставляет структурный «след» для последующего возникновения гестоза во II или III триместре, приводящий к дальнейшему повышению степени перинатального риска за счет прироста баллов (ранний токсикоз 2 балла, гестоз +2–10 баллов).

112

Осложнения беременности

Гестоз

В структуре причин материнской смертности 11–12%. Беременность, осложненная гестозом, часто имеет неблагоприятные исходы и для плода. Уровень перинатальной заболеваемости колеблется от 64 до 78%, а перинатальная смертность в 3–4 раза превышает средний показатель и составляет 18–30‰. Первое место в структуре ПС при гестозе принадлежит гипоксии плода, второе место занимают аномалии эмбриона и плода, далее идут внутриутробные инфекции, родовые травмы, гемолитическая болезнь плода и новорожденного. В Западной Европе примерно в 1/6 кювезов для интенсивной терапии новорожденных находятся дети от матерей с высоким артериальным давлением во время беременности. По данным ВОЗ, у каждого пятого ребенка, родившегося у матери с гестозом, в той или иной степени нарушено физическое и психоэмоциональное развитие, значительно выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте. Высокая частота перинатальной патологии и перинатальной смертности связана не только

стяжелым течением гестоза, но и с высокой частотой преждевременных родов, которыми зачастую завершается беременность. В структуре причин преждевременных родов гестоз занимает 15%.

Частота гестоза в Российской Федерации за последние десять лет повысилась с 18 до 21–23%.

Российский ассоциацией акушеров-гинекологов решено использовать термин «гестоз», в связи с этим приведено в соответствие название заболевания по МКБ-10

спредложенным (табл. 8).

Для определения степени тяжести гестоза предлагается модифицированная шкала Г. М. Савельевой и соавт. (табл. 9).

Анализ зарубежной литературы и многолетние собственные наблюдения показывают, что наиболее серьезные

113

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/