4 курс / Акушерство и гинекология / Регуляция_родовой_деятельности_Подтетенев_А_Д_,_Братчикова_Т_В_

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СРД И ДРД

Дифференциальная диагностика слабой и дискоординиро­ ванной родовой деятельности чрезвычайно важна, так как тактика лечения этих осложнений родового акта принципиально отличает­ ся, а ориентировка только на отсутствие или замедление темпов укорочения шейки матки и раскрытия маточного зева может при­ вести к фатальной ошибке.

Приведем критерии, которые, по нашему мнению, целесо­ образно использовать при уточнении характера родовой деятель­ ности (табл.2, 3).

			Т а б л и ц а 2
Параметры сократительной деятельности матки
при аномалиях родовой деятельности и физиологических родах
Параметры сократительной	Физ. роды	СРД	ДРД
деятельности матки
Базисное внутриматочное	5-13	5-13	13-20
давление, мм рт. ст.	>25	<25	>25
Сила схватки в латентную
фазу родов, мм рт. ст.
Длительность схватки в ла­	30-40	<30	30-60
тентную фазу родов, сек.
Сдвоенные схватки	нет	нет	есть
Отношение систола/диастола	<1	<1	>1
Количество схваток
за 10 мин. в латентную фазу
родов	3	1-2	от 2 до 6
			на разных
			интервалах

31

			Т а б л и ц а 3
Акушерская ситуация в латентную фазу родов
при аномалиях родовой деятельности и физиологических родах
Клинические симптомы	Физ. роды	СРД	ДРД
и данные акушерского
исследования
Болезненность схваток	безболез­	малоболез­	чаще
	ненные	ненные	резко болез­
	или малобо­		ненные
	лезненные
Укорочение, раскрытие	0,4-0,5	<0,4	<0,4 или от­
шейки матки, см/ч			сутствует
Характеристика	наливается в	«вялый»	«вялый»
плодного пузыря	схватку
Поступательные движения
головки плода	есть	нет	нет

Бурная родовая деятельность:

•амплитуда схваток > 50 мм рт.ст. (внутренняя токография)

•более 5 схваток за 10 мин.

•высокое базисное давление (более 12 мм рт.ст.)

•скорость раскрытия маточного зева может достигать 5 см/ч

упервородящих и 10 см/ч у повторнородящих.

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕЛИМИНАРНОГО ПЕРИОДА

Основная цель терапии ППП заключается в устранении ги­ пертонуса матки, некоординированных сокращений матки, уско­ рении процессов «созревания» шейки матки и, в конечном итоге, развитии спонтанной физиологической родовой деятельности.

В настоящее время для лечения ППП в подавляющем большинстве отечественных публикаций предлагают использовать эстрогены, витамины, ненаркотические анальгетики, метилксантины, электроаналгезию, электрорелаксацию матки, иглорефлексо-

32

терапию. Однако данные методы лечения не являются достаточно эффективными, так как не устраняют патогенетические изменения, вызвавшие гипертонус и некоординированные сокращения матки.

Вслучае утомления роженицы при длительно текущем

ППП(более 6-12 ч) назначают акушерский сон (ГОМК 50-65 мг/кг (в среднем 4 г) per os + раствор промедола 2%-1мл внутримышеч­ но + раствор реланиума 2 мл (10 мг) внутримышечно). Медика­ ментозный отдых, устраняя усталость, раздражительность, оказы­ вает позитивное влияние на психоэмоциональное состояние бере­ менной, но также не является в полной мере патогенетически обоснованным лечением. В связи с этим перед назначением аку­ шерского сна следует проводить острый токолиз Р-адреномиме- тиками, например, гинипралом. Для этой цели 10 мкг гинипрала растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 30 мин. (0,3 мкг/мин.). Для проведения остро­ го токолиза можно также использовать партусистен и другие Р-адреномиметики, предназначенные для внутривенного введения. Хороший терапевтический эффект оказывает внутривенное болюсное введение 5 мл 10% раствора блокатора окисления жирных кислот - милдроната. Препарат вводят непосредственно перед проведением токолиза. За счет сенсибилизирующего действия, ко­ торое милдронат оказывает на Р-адренорецепторы, возрастает сродство последних с вводимыми р-адреномиметиками. Это по­ зволяет при достижении необходимого токолитического эффекта сократить дозу Р-адреномиметиков в 2 раза, что практически пол­ ностью устраняет побочные эффекты данных препаратов. Кроме того, милдронат способствует нормализации энергетического об­ мена утеромиоцитов, снижая риск развития гипо- и гипертониче­ ской дисфункции матки в родах.

Для «созревания» шейки матки при целом плодном пузыре наиболее эффективным является введение простагландиновых ге­ лей (препидил, динопростон) интрацервикально. Действующим началом данных лекарственных средств является простагландин E2 . В англоязычной литературе для аналогичных целей предлага­ ют использовать вагинальное или интрацервикальное введение 25¬ 50 мг простагландина Ei (мизопростол), но в России применение мизопростола для этих целей официально не разрешено.

Амниотомия при ППП дает хороший эффект только после проведенного медикаментозного лечения при «зрелой» шейке матки и наличии малоили многоводия. Вскрытие плодного пузы-

33

ря при незрелых родовых путях является акушерской ошибкой, так как увеличивает риск развития АРД.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ СЛАБОСТИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Время начала родов. Проблема, с которой сталкивается акушер при диагностике СРД, это определение точного времени начала родов. Хорошо известно, что в тех случаях, когда за родо­ вые схватки принимают схватки-предвестники, количество ятрогенных осложнений и оперативных родов увеличивается. Опреде­ лению точного времени начала родов посвящено немало работ, но до сих пор однозначного мнения по этому вопросу не существует. Наши исследования показали, что началом родовой деятельности целесообразно считать схватки, интервал между которыми не пре­ вышает 4 мин. При количестве схваток менее 1-2 за 10 мин. скорее следует думать о прелиминарном периоде, чем о латентной фазе первого периода родов. Однако подобный подход следует исполь­ зовать только в том случае, когда длина влагалищной части шейки матки не менее 2 см.

Время начала родостимуляции. В случае подозрения на развитие СРД большие проблемы возникают при решении вопроса о времени родостимуляции. Проведенные нами наблюдения пока­ зали, что оптимизировать ведение родов и сократить риск необос­ нованной акушерской агрессии возможно при ведении в родах партограммы, наглядно отражающей динамику родовой деятель­ ности. В представленных нами партограммах для первородящих (рис. 7) продолжительность латентной фазы первого периода ро­ дов составляет около 9 ч, а время, за которое происходит сглажи­ вание шейки матки, - 6-7 ч. Если в течение этого времени динами­ ка структурных изменений шейки матки отстает от нормативных показателей, следует приступать к родостимуляции, в противном случае целесообразна выжидательная тактика.

Продолжительность родостимуляции. Возможная про­ должительность родостимуляции зависит от функционального со­ стояния плода, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности, индивидуальной чувствительности роженицы к утеротоническим препаратам. В этих случаях саму целесообразность родостимуляции и ее продолжительность реша­ ет наиболее опытный акушер в зависимости от конкретной аку-

34

шерской ситуации. Ввиду высокого риска возможных осложнений в процессе введения утеротонических препаратов следует прово­ дить динамический контроль за состоянием плода (КТГ) и роже­ ницы (жалобы, ЧСС, АД, частота дыхания, мочеиспускание).

Родостимуляцию у практически здоровых рожениц с фи­ зиологическим течением беременности при необходимости можно проводить до конца родов. Однако это следует делать только в том случае, если после достижения положительного эффекта и после­ дующего прекращения введения утеротонических препаратов (при раскрытии маточного зева на 5-6 см) вновь развивается СРД. На рис. 7 представлена партограмма роженицы H., 22 лет, с первич­ ной СРД, у которой после введения окситоцина нормализовалась динамика структурных изменений шейки матки, но после прекра­ щения введения утеротоника сила схваток снизилась и прогресс родов остановился, что потребовало продолжения родостимуля­ ции.

Наиболее часто встречающаяся ошибка при ведении роже­ ниц с первичной СРД - длительное продолжение родостимуляции на фоне ее низкой эффективности или при развитии вторичной СРД на фоне родостимуляции. В этих случаях резко возрастает риск перинатальной заболеваемости и смертности. На рис. 8 пред­ ставлена партограмма роженицы К., 20 лет, с первичной СРД, у которой на фоне длительного введения (8 ч) окситоцина с после­ дующей комбинацией окситоцина и энзапроста прогресс родов продолжал отставать от нормативных показателей, что в конечном итоге привело к рождению ребенка в состоянии асфиксии (1 мин. - 4 балла, 5 мин. - 6 баллов). На рис. 9 представлена партограмма роженицы И., 23 лет, с первичной СРД, у которой на фоне родо­ стимуляции окситоцином развилась вторичная СРД, что привело к развитию острой гипоксии плода во втором периоде родов и на­ ложению полостных акушерских щипцов (1 мин. - 1 балл, 2 мин. - ИВЛ). Более рациональной тактикой ведения в данных клиниче­ ских случаях должно было быть своевременное абдоминальное родоразрешение при отсутствии удовлетворительного эффекта от родостимуляции в течение 4-6 ч.

35

36

1

H !

Os)

гГ

1 S

се g

о

о

C 4

<

S S

<

CL

u

w

H

O-

<

3 .

о С

18°: &

ое е »

§

Ir С

§

с«

Р . °

F	<ь	w
<S	—.	О	<^
1 I	I	!	+ +	+
				I
	.У.		if—
- -			ч
				i
				^ r
I				I
0 H,
—		T	!	\ f
—

.CS

I

M

f-

•C

>fl

xr

to

КО 'H.4JLB14

X Q

_

I

l

l с

l

о

l

о

l о

i

о

l

с

Я .

С

OO

Ю

(Ч

о

~

=

<N

г-

~

- ,

Г Т

j л

V

4

	U
	C
	Ol
	5
l с	'X
	==>
«

I	I I	I 1	I I	I I
ч 5	S	g	S	2
м	-	-
с 2 .

о" « I CL, I C ^

./TV.

J	•4
•41
fS i J	„|
V 4	I

У +. 1-

l Л
'ft	1
f> < f

}	X	.
с		о		iS :
i °	я"	да	• •f г
il	£	f.
	g	О
	S	S
II	IC	§	3

I	Il	.					II.
			ю	.	О	о	I I
	F ^ C —

73 Sgfl t Q v > ^ и*•иw/ 500 1 O

I S O

— J

03 gOQ

S

a

U

O

H

a B

QO

S

37

§

1I I

2

К.

M о

5^, t

S я

о

I l

PM

U

О

H

Cu

<

л

а< © С P=

38

Выбор, дозировка и пути введения утеротонических препаратов.

Окситоцин - наиболее широко распространенный утеротонический препарат. По данным ВОЗ (1997), с использованием окситоцина в мире заканчивается более 60% всех родов. Несмотря на широкое применение окситоцина в современном акушерстве, механизм действия этого гормона до конца не расшифрован. Счи­ тается, что окситоцин способен изменять ионную проницаемость мембраны для ионов натрия и кальция. Блокируя поток ионов Ca в межклеточное пространство и саркоплазматический ретикулум (основные депо Ca2 + ), окситоцин способствует увеличению кон­ центрации последнего между нитями актина и миозина, что, в ко­ нечном итоге, улучшает ответ клетки на симпатическую стимуля­ цию. Также гормон стимулирует синтез простагландина F 2 a децидуальной тканью и миометрием. Так как максимум действия окси­ тоцина приходится на конец первого периода родов, второй и тре­ тий периоды, препарат целесообразно применять для родостиму­ ляции при сглаженной шейке матки. Перед началом родостимуля­ ции обязательно производится влагалищное исследование с целью уточнения акушерской ситуации.

Методика введения окситоцина:

Инфузоматом: 0,005ЕД/мин. + 0,002ЕД/мин. каждые 30¬

40 мин. (максимум 0,04	ЕД/мин.)
	или
5 ЕД окситоцина	^500 мл 5% раствора глюкозы

Начало - 10 кап./мин. (0,005 ЕД/мин.)

I

При необходимости каждые 30 мин. + 10 кап./мин. максимум 40 кап./мин. (0,02 ЕД/мин.).

39

Простагландин	F2a(3H3anpocm). Основные точки прило­
жения действия простагландинов:
O - L	O - L
• блокада Mg Ca	АТФ-азы сарколеммы утеромиоцитов (то

O - L

есть подобно окситоцину «запирают» Ca -каналы «на за­ мок»);

•усиление выработки эндогенного окситоцина;

•воздействие на а-адренорецепторы, вызывающее выход норадреналина из пресинаптических нервных окончаний.

Ряд исследователей отмечает двухфазность действия эк­ зогенных простагландинов на мембранный потенциал и работу кальциевых каналов миоцитов матки. Сначала возникает деполя­ ризация плазматической мембраны, вызывающая генерацию по­ тенциала действия, повышение концентрации внутриклеточного Ca 2 + , развитие сокращения. Затем наступает резкая поляризация плазмалеммы, концентрация Ca2 + быстро возвращается к исходно­ му уровню и развитие напряжения прекращается. То есть гиперпо­ ляризация плазмалеммы лимитирует отдельное сокращение утеромиоцита. По-видимому, этот эффект простагландинов ответст­ венен за полное расслабление миометрия между единичными со­ кращениями, предотвращение возникновения тетануса матки, на­ рушения маточно-плацентарного кровотока.

В Европе и странах Северной Америки внутривенное вве­ дение энзапроста используют только для прерывания беременно­ сти. В России препарат назначают для родовозбуждения и родо­ стимуляции при «незрелой» шейке матки: 5 мг (1 мл) энзапроста разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы. Методика введения пре­ парата такая же, как и окситоцина.

Простагландин E2 (простенон). Простенон оказывает свое действие благодаря усилению адренергической передачи на пресинаптическом уровне, что приводит к выделению норадреналина из адренэргических окончаний. Для родостимуляции исполь­ зуют внутривенное капельное введение препарата: 1 мл 0,1% рас­ твора простенона разводят в 500 мл изотонического раствора хло­ рида натрия, методика введения такая же, как и окситоцина (мак­ симум - 35 кап./мин.).

Простагландин E1 (мизопростол). Механизм действия мизопростола аналогичен простенону. Мизопростол выпускается в таблетированшй форме. Протокола применения данного препара­ та с целью родовозбуждения и родостимуляции, включающего

40