4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_при_оперативном_родоразрешении
.pdfАнестезия сочетанная – использование для хирургическогообезболиваниядвухметодов,относящихсякразнымвидам анестезии (эпидуральная и общая, спинальная и общая).
Анестезия сочетанная комбинированная спинально-
эпидуральная – дополнение комбинированной спинальноэпидуральной анестезии компонентами общего обезболивания (интубация трахеи, ИВЛ).
Нейроаксиальная анальгезия – блокада болевой чувстви-
тельности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса.
Нейроаксиальная анестезия – это общее название груп-
пы методов обезболивания, воздействующих непосредственно на спинной мозг и его корешки (axis – ось). Понятие «центральная блокада» – уместно, поскольку обезболивание достигается введением препаратов в непосредственной близости от спинного мозга.
Нейроаксиальная анестезия представляет собой блокаду всех видов соматической и вегетативной чувствительности и сопровождается регионарной миорелаксацией и десимпатизацией.
По способу введения препаратов нейроаксиальные методы обезболивания разделяются на эпидуральную, каудальную и спинномозговую анестезию (анальгезию).
Спинальнаяанестезия–вид нейроаксиальной анестезии, прикоторойблокадавсехвидовчувствительностидостигается введением в субарахноидальное пространство растворов местных анестетиков, наркотических анальгетиков и других
— 11 —
адъювантов или различных комбинаций этих препаратов с развитием регионарной миорелаксации и десимпатизации.
Синонимы: спинномозговая, субарахноидальная, интратекальная.
Эпидуральная анестезия – вид нейроаксиальной анестезии, при которой блокада соматической и вегетативной (проприоцептивной, болевой, температурной и др.) чувствительности достигается путём введения через иглу или катетер растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство и сопровождается сегментарной миорелаксацией и десимпатизацией.
Синонимы: перидуральная, экстрадуральная, эпитекальная анестезия.
— 12 —
3. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ БЕРЕМЕННОЙ, СОЗДАЮЩИЕ ПРОБЛЕМЫ
ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА
Ignorantia non excusat
Незнание не оправдывает
Латинские фразы и выражения
Физиологическиеизмененияворганизмебеременнойсоздают ряд серьезных проблем, влияющих не только на выбор анестезии при оперативном родоразрешении, но и на специфику её проведения и характер вероятных осложнений.
Дыхательная система
Особенности слизистых: с первого триместра беременности вследствие повышенной выработки эстрогенов наблюдается набухание слизистой оболочки в носоглотке, гортани, трахее и бронхах, что связано с увеличением кровоснабжения на всём протяжении дыхательного тракта в связи с повышением ОЦК и пропотеванием жидкостной части крови через расширенные полнокровные капилляры.
В связи с этим отмечаются следующие особенности физиологии дыхательной системы и специфика анестезиологических проблем:
–затруднение носового дыхания – возможна трудная вентиляция через лицевую маску при индукции во время общей анестезии;
—13 —
–«акромегалоидный» тип лица с увеличением языка и объёма слизистых – возможна трудная вентиляция во время вводного наркоза, затруднения при прямой ларингоскопии (сложность или невозможность визуализации голосовой щели), проблемы при интубации трахеи;
–отёчность голосовых связок – относительное уменьшение размера голосовой щели – возможны трудности при интубации трахеи, повреждение голосовых связок;
–склонность слизистых оболочек к повышенной кровоточивости – возможны повреждения слизистых верхних дыхательных путей во время прямой ларингоскопии, невозможность атравматичного введения интубационной трубки, катетера для аспирации. Высокий риск носовых кровотечений при введении назогастрального зонда.
Учитывая вышеуказанные особенности физиологии ды-
хательной системы беременных, частота трудного дыхательного пути (затруднённая вентиляция/трудная интубация трахеи) в акушерстве при общей анестезии составляет 7,9% [О. А. Тарабрин, 2011].
В связи с этим, применение нейроаксиальных блокад, в частностиспинальнойанестезии,приотсутствиипротивопоказаний, является альтернативным методом обезболивания при операции кесарева сечения [Наказ МОЗ № 430 України від 03.07.2006 р. «Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим зі складною інтубацією трахеї»].
Легочные объемы:
–с 10-12 недели гестации минутный объём дыхания (МОД) увеличивается на 50% (дыхательный объём – на 40%, частота дыхания на 10-15%). В связи с этим возрастает альвеолярная вентиляция – во время общей анестезии начало
—14 —
действия ингаляционных анестетиков наступает раньше и заканчивается быстрее. При проведении операции кесарева сечения под спинальной анестезией, в связи с возможным затруднением дыхания вследствие блокады грудных сегментов, для предотвращения гипоксемии необходима постоянная инсуфляция кислорода через лицевую маску;
–после пятого месяца беременности, в связи с увеличением размеров беременной матки, диафрагма поднимается на 4 см. Наблюдается снижение резервного объёма выдоха
(РОвыд), остаточного объёма (ОО) и функциональной остаточной ёмкости лёгких (ФОЕ) в среднем на 20%. В поло-
жении беременной на спине эти изменения более выражены, поскольку в горизонтальном положении увеличенная матка ещё более оттесняет диафрагму вверх и приводит к ещё большему снижению ФОЕ. Объём закрытия лёгких (ОЗЛ), т. е. тот объём, при котором образуются ателектазы и шунты, у некоторых беременных может в положении лёжа на спине превышать ФОЕ.
При спинальной анестезии возможное снижение МОД, отягощённое уменьшением ФОЕ в положении на спине, может привести к снижению РаО2, гипоксемии, гиперкапнии, респираторному ацидозу. Во избежание данных явлений, рациональным будет проведение операции в положении с умеренно приподнятым головным концом, а также с валиком под правый бок с постоянной оксигенацией через лицевую маску.
Гипервентиляция:
–во время беременности РаО2 составляет 106-108 мм. рт. ст., РаСО2 – 32-33 мм. рт. ст., т.е. возникает тенденция к гипокапнии с развитием дыхательного алкалоза. Однако, для
—15 —
сохранения постоянной рН, компенсаторно увеличивается экскреция почками карбонатов и снижается выделение Na с мочой. Задержка выведения ионов Na способствует задержке в организме воды, в связи с чем повышается ОЦК и проницаемость сосудов, вследствие чего увеличивается переход жидкой части крови в интерстиций, – возрастает риск развития отёка лёгких и мозга.
Для анестезиолога при спинальной анестезии здесь крайне важен рациональный выбор и соотношение растворов коллоидов и кристаллоидов для инфузионной пред- и постнагрузки.
Повышенная потребность в кислороде: при спинальной анестезии возможно уменьшение МОД за счёт снижения ЧД (эффект симпатической блокады) и ДО (помимо эффектов фармакологической симпатэктомии, в положении на спине все лёгочные объёмы, кроме резервного объёма вдоха, значительно снижаются).
В связи с этим, при спинальной анестезии на протяжении всей операции необходима инсуфляция кислорода для предотвращения гипоксемии у беременной.
Желудочно-кишечный тракт
Желудочно-пищеводный рефлюкс
–рефлюкс-эзофагит и регургитация: в связи с увеличением размеров беременной матки повышается внутрибрюшное давление, наблюдается смещение желудка и диафрагмы вверх. Желудок принимает более горизонтальное положение, что способствует застою желудочного содержимого.
—16 —
При этом интрагастральное давление повышается (в пищеводе происходит относительное снижение давления). Проблема усугубляется снижением тонуса нижнего эзофагеальногосфинктера,выполняющегобарьернуюфункцию. Отмечается уменьшение рН желудочного сока (вследствие изменения концентрации гастрина), замедление эвакуации пищи из желудка и её пассажа по пищеварительному тракту (результат повышенного уровня прогестерона). Данные факторы предрасполагают к развитию рефлюксэзофагита и регургитации. Так, к моменту родов гастроэзофагеальный рефлюкс регистрируется у 80% беременных[А.П.Зильбер,Е.М.Шифман,1997].Регургитация,или пассивный желудочно-пищеводный рефлюкс, – обратный ток желудочного содержимого в глотку, особенно опасна ввиду отсутствия предвестников, характерных для рвоты, и вполне оправданно заслужила определение «немой». Рекомендуется своевременное назначение антагонистов Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.) и/или блокаторов протонной помпы (омепразол).
Аспирация желудочного содержимого
–Аспирация желудочного содержимого и рефлекторные реакции: при общей анестезии повышенная кислотность желудочного сока, высокий градиент между внутрижелудочным и внутрипищеводным давлением (давление в пищеводе значительно меньше), применение атропина для премедикации (снижает тонус нижнего эзофагеального сфинктера), использование тиопентала натрия для индукции в анестезию (снижение, а затем исчезновение защитных рефлексов со стороны гортани) обуславливают высокую опасность аспирации и возникновения связанных с
—17 —
ней рефлекторных реакций: ларинго- и бронхиолоспазма, брадикардии вплоть до остановки сердца (воздействие вагусного нерва).
Экстренная терапия: ларингоспазм – максимально быстрое удаление аспирата из глотки, миорелаксанты, ИВЛ, глюкокортикоиды; бронхиолоспазм – агонисты b-адренорецепторов, метилксантины (теофиллины), глюкокортикоиды в больших дозах, антибиотики, в начале интенсивной терапии – высокочастотная ИВЛ, при угрозе отёка лёгких–ИВЛ100%О2 сПДКВвсреднем5смвод.ст.;брадикардия: М-холиноблокаторы (атропин), α-адреномиметики (адреналин), при необходимости – сердечно-лёгочная реанимация.
–Аспирация желудочного содержимого и аспирационный пневмонит: общая анестезия при кесаревом сечении опасна развитием такого грозного осложнения, как кислотноаспирационный гиперергический пневмонит (синдром Мендельсона), являющегося вариантом синдрома острого легочного повреждения (СОЛП). Попадание кислого желудочного содержимого в лёгкие вызывает отёчновоспалительные процессы в лёгочной ткани, появление участков ателектазов, кровоизлияний, некроза, а также интерстициальногоотёкалёгких.Аспирационныйпневмонит
вкачестве одного из составляющих синдрома полиорганной недостаточности является крайне тяжёлым патологическим состоянием с высокой летальностью беременных (30-50%), которая обусловлена общей анестезией при ке-
саревом сечении [Р. Шефер., М. Эберхардт, 2009].
Всоответствии с этим, наиболее результативный метод профилактики аспирации – максимально часто
—18 —
избегать общей анестезии при кесаревом сечении, за исключением случаев, когда её выбор предопределён. Оптималь-
ным видом обезболивания при операции кесарева сечения как в плановом, так и в экстренном порядке (особенно у беременных с полным желудком), являются регионарные методы обезболивания, в частности спинальная анестезия, при отсутствии противопоказаний к её выполнению.
Однако, даже при спинальной анестезии, когда защитные глоточные и гортанные рефлексы сохранены, необходимо предпринять меры по профилактике аспирации, ибо течение анестезии и вероятность изменения её плана, а также объём и исход операции никто никогда предугадать не может.
В своём фармакологическом арсенале анестезиологу необходимо иметь:
–Н2-гистаминоблокаторы (преимущественно третье поколение): повышают рН желудочного сока и угнетают его выработку. Фамотидин – 40 мг перорально при плановом кесаревом сечении (длительность действия 8-12 ч). При экстренной операции – 40 мг в/в болюсно.
–Ингибиторы протонной помпы: снижают кислотность желудочного сока и уменьшают его выработку. Омепразол – 40 мг перорально (продолжительность действия 12-24 ч) либо в/в струйно (при необходимости).
–Метоклопрамид: обладает центральным противорвотным действием (антиэметик); увеличивает скорость эвакуации содержимого желудка, ускоряя его опорожнение (прокинетик); увеличивает тонус нижнего эзофагеального сфинктера, препятствуя регургитации содержимого желудка в пищевод.
—19 —
При возникновении аспирации необходимо выполнить следующие экстренные мероприятия:
–быстрое очищение глотки от аспирата;
–немедленная интубация трахеи, герметизация манжетой;
–перевод пациентки в положение Тренделенбурга (уменьшение вероятности периферического распространения аспирата в лёгочной ткани и его дальнейшего проникновения в альвеолы);
–удаление аспирированного материала путём санации трахеобронхиального дерева;
–не проводить бронхиальный лаваж при аспирации жидкого желудочного содержимого (предотвращение дальнейшей «диссеминации» аспирата);
–при полужидком состоянии аспирата – промывание бронхиальной системы с помощью 5 мл 0,9% раствора NaCl;
–ИВЛ в режиме ПДКВ + 5 см вод. ст.; FiO2 – 100%;
–глюкокортикоиды: в/в болюсно либо эндотрахеально (аэрозоль);
–бронходилататоры: симпатомиметики – агонисты бета-2- адренорецепторов ; метилксантины (теофиллины);
–анализ газового состава крови;
–ранняя массивная антибактериальная терапия.
Синдром аортокавальной компрессии и спинальная анестезия
Клиника аортокавальной компрессии может развиваться в положении беременной лёжа на спине.
— 20 —