2.Назовите возможные причины возникновения дегидратаций (а, б,
в).
3.От каких факторов зависит характер и проявления дегидратаций (а,
б, в,).
4.Назовите механизмы формирования острой изотонической дегидратации (а, б, в).
5.Назовите основные факторы возникновения гипохлоремического гипокалиемического алкалоза при длительной потере желудочного сока (а, б, в,
г, д, е).
6.Назовите ведущие клинические проявления гипокалиемии (а, б, в, г,
д).
7.Назовите основные правила коррекции гипокалиемии (а, б, в, г, д).
8.Назовите принципиальные направления и средства коррекции гиперкалиемии (а, б, в, г, д, е).
9.Назовите показания для гемодиализа (а, б, в, г).
РЕШЕНИЯ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ II УРОВНЯ
Вариант I.
1.Ориентировочно объемы обмена воды у взрослого составляют следующие величины.
Поступления воды:
а) 1000 мл с твердой пищей; б) 1200 мл с питьем; в) 300 мл эндогенной воды.
Выделяется вода: г) 1400 мл диурез;
д) 1000 мл перспирация; е) 100 мл с калом.
2.Следующие физико-химические и физиологический закон объединяют водно-электролитный и кислотно-основной обмены.
а) закон электронейтральности (физико-химический закон); б) закон изоосмолярности (физико-химический закон);
в) закон стремления организма к постоянству рН внутренних жидкостей (физиологический закон).
3.Пути формирования третьего водного пространства:
а) перемещения жидкостей в естественные полости тела (увеличение объема трансцеллюлярных жидкостей);
б) секвестрация жидкостей в зонах повреждения, заболевания, операции (образование отеков).
4.Виды дегидратаций:
а) гипертоническая дегидратация; б) острая изотоническая дегидратация; в) гипотоническая дегидратация.
131
5.Основные синдромы острой изотонической дегидратации: а) симптомы обезвоживания; б) симптомы ослабления гемодинамики;
в) симптомы солевых расстройств, характер потери которых определяется составом теряемой жидкости.
6.Механизмы возникновения метаболического ацидоза и гипокалиемии при острой изотонической дегидратации, связанной с потерей тонкокишечных соков:
а) Потеря гидрокарбонатов и калия в просвет кишечника или наружу с поносом.
б) Шоковые нарушения гемодинамики.
7.Нормальное содержание калия в плазме, эритроцитах, в мышцах и в суточной моче:.
а) 3,5-5,5 ммоль/л (плазма); б) 77-97 ммоль/кг (эритроциты); в) 150 ммоль/кг (мышцы);
г) 60-100 ммоль/сутки выделяется с мочой.
8.Принципиальные причины гиперкалиемии
а) Острая и хроническая почечная недостаточность.
б) Парентеральное введение калия на фоне дегидратации, шоковых изменений гемодинамики, метаболического ацидоза, преренальной олигурии и анурии.
в) Массивное поступление в кровь калия (травмы, глубокие ожоги, электротравма; турникетный позиционный краш-синдром; переливание несовместимой крови и пр.).
г) Надпочечниковая недостаточность.
д) Гипертоническоя дегидратация (тяжелое обезвоживание).
9. Гемодиализ показан при:
а). падение клубочковой фильтрации до10-15 мл/мин и ниже б). гиперкалиемии: 6,5 ммоль/л и выше при острой почечной недоста-
точности и 7,0 ммоль/л и выше при хронической почечной недостаточности;
в). повышении креатинина в крови до 600 мкмоль/л и выше при острой почечной недостаточности и до 1000 мкмоль/л и выше при хронической почечной недостаточности;;
г). выраженной гипотонической гипергидратации на фоне почечной недостаточности, даже при нормальных величинах в крови калия; д). нарастающей уремии (тошнота, рвота, азотемия, нарушения водноэлектролитного обмена и КЩС, энцефалопатия, перикардит, поли-
нейропатия и др.).
Вариант II
1. Различают:
а) внутриклеточное водное пространство (примерно 40% массы тела);
132
б) внеклеточное водное пространство (примерно 20% массы тела), имеющее:
-интерстициальный водный сектор (примерно 15% массы тела);
-внутрисосудистый водный сектор (примерно 5% от массы тела);
-трансцеллюлярный водный сектор (1-2,5% массы тела).
2.Нарушение механизма калий-натриевого насоса сопровождается трансминерализацией клеток, при которой внутриклеточные катионы калия замещаются внеклеточными катионами натрия и водорода: на каждые 3 катиона калия, покидающего клетку, в клетку перемещается 2 катиона натрия и 1 катион водорода.
3.После травм и операций выздоровление имеет фазовое течение. Последовательно развиваются:
а) фаза активации метаболизма с выраженным преобладанием процессов распада (адренокортикоидная фаза, фаза гиперкатаболизма, фаза повреждения);
б) фаза уравновешивания процессов распада и синтеза (фаза гормонального разрешения, точка поворота);
в) фаза преобладания процессов синтеза (фаза анаболизма, мышечной силы);
г) фаза полной адаптации к новым анатомо-физиологическим взаимоотношениям (фаза нормализации, фаза накопления жира).
4.Гипертоническая дегидратация может возникнуть в результате:
а) больших потерь воды или гипотонических жидкостей; б) недостаточного поступления в организм воды.
5.Принципиальными направлениями коррекции острой изотонической дегидратации являются:
а) регидратация; б) нормализация гемодинамики (ОЦК, микроцикуляции, ЦДВ, УО
сердца); в) нормализация солевого гомеостаза и КЩС крови.
6.Дефицит калия в организме может возникнуть в результате: а) недостачного поступления калия в организм; б) потерь калия наружу; в) значительного усиления катаболизма.
7.Для коррекции гипокалиемии применяются растворы хлорида калия в концентрации:
а) 0,3% (4 ммоль калия в 100 мл); б) 1% ( 13,6 ммоль калия в 100 мл); в) 2% (27,2 ммоль калия в 100 мл).
8.Ведущими клиническими проявлениями гиперкалиемии являются:
а) недомогание, постоянное чувство усталости;
133
б) аритмии вплоть до фибрилляции желудочков и остановки сердца в диастоле;
в) тошнота, рвота, спазмы кишечника; г) изменения ЭКГ (расширение комплекса, высокий остроконечный
зубец Т и др.)
9. Гемодиализ показан при:
а) гиперкалиемии: 6,5 ммоль/л и выше при острой почечной недостаточности и 7,0 ммоль/л и выше при хронической почечной недостаточности;
б) повышении креатинина в крови до 600 мкмоль/л и выше при острой почечной недостаточности и до 1000 мкмоль/л и выше при хронической почечной недостаточности;
в) выраженной гипотонической гипергидратация на фоне почечной недостаточности, даже при нормальных величинах в крови калия; г) нарастающей уремии (тошнота, рвота, азотемия, нарушения водноэлектролитного обмена и КЩС, энцефалопатия, перикардит, поли-
нейропатия и др.).
Вариант III
1.Факторы транскапиллярного обмена жидкостей: а) проницаемость стенки капилляра;
б) гидростатическое давление в артериальном отделе капилляра; в) гидростатическое давление в венозном отделе капилляра; г) гидростатическое давление в интерстиции; д) КОД интерстициальной жидкости;.
е) КОД крови.
2.Возможные причины возникновения дегидратаций:
а) недостаточное поступление воды; б) утрата жидкости во внешнюю среду;
в) патологическое перемещение жидкости в организме.
3.Факторы, определяющие характер и проявления дегидратаций: а) скорость потери жидкости; б) объем потери жидкости; в) состав теряемой жидкости.
4.Механизмы возникновения острой изотонической дегидратации: а) неукротимая рвота; б) профузный понос;
в) формирование обширного третьего пространства.
5.Основные факторы возникновения гипохлоремического гипокалемического алкалоза при длительной потере желудочного сока:
а) утрата ионов водорода; б) утрата хлора; в) утрата калия;
г) усиление реабсорбции почками гидрокарбоната;
д) повреждение клеточного калий-натриевого насоса;
134
е) калийурия и парадоксальная ацидурия.
6.Ведущие клинические проявления гипокалиемии: а) недомогание и слабость; б) аритмии, тахикардия, неустойчивость АД;
в) парезы желудочно-кишечного тракта;
г) изменения ЭКГ (снижение интервала ST, снижение и уплощение зубца Т, появление зубца U и др.)
7.Основные правила коррекции гипокалиемии растворами хлорида ка-
лия:
а) только на фоне нормализованного диуреза; б) только после ликвидации метаболического ацидоза, дегидратации и
шоковых расстройств гемодинамики; в) растворы хлорида калия для внутривенного введения должны иметь
концентрацию не более 2% и переливаться в периферические вены с большим объемом кровотока;
г) скорость инфузии хлорида калия не должна превышать 20 ммоль/час;
д) хлорид калия целесообразно назначать в растворах глюкозы с инсулином (поляризующая смесь).
8. Принципиальные направления и средства коррекции гиперкалиемии:. а) стимуляция диуреза массивными дозами лазикса (обычно по 200 мг
2 раза в сутки в/в), применением эуфиллина; б) раннее и повторное применение растворов кальция;
в) назначение инфузионной терапии в объеме, равном объему потерь жидкости;
г) внутривенное введение концентрированных (10-20%) растворов глюкозы с инсулином;
д) внутривенное введение 4,2 – 8,4% растворов гидрокарбоната натрия;
е) применение гемодеза; ж) раннее и профилактическое проведение сеансов гемодиализа.
9. Гемодиализ показан при:
а) гиперкалиемии: 6,5 ммоль/л и выше при острой почечной недостаточности и 7,0 ммоль/л и выше при хронической почечной недостаточности;
б) повышении креатинина в крови до 600 мкмоль/л и выше при острой почечной недостаточности и до 1000 мкмоль/л и выше при хронической почечной недостаточности;
в) выраженной гипотонической гипергидратация на фоне почечной недостаточности, даже при нормальных величинах в крови калия; г) нарастающей уремии (тошнота, рвота, азотемия, нарушения водноэлектролитного обмена и КЩС, энцефалопатия, перикардит, поли-
нейропатия и др.).
135
Ситуационные задачи
ЗАДАЧА № 1
В палату интенсивной терапии реанимации поступает больной 30 лет, масса тела 70 кг.
Диагноз: астматический статус.
Из данных клинико-лабораторного обследования: жалобы на удушье, сильную жажду, сухость во рту, затруднение вдоха и особенно выдоха; одышка, плохое отхождение мокроты; ЧДД 36 в 1 минуту, в легких аускультативно: сухие хрипы, зоны ослабления и отсутствия дыхания; АД 140/100, пульс 100 ударов, спавшиеся с трудом пунктируемые вены; содержание в крови натрия 160 ммоль/л, калия 5,7 ммоль/л, показатель гематокрита 45%; диурез 400 мл в сутки, относительная плотность мочи 1030.
-Установите тип дисгидрии.
-Укажите инфузионную среду, необходимую для коррекции дисгидрии.
-Назначьте инфузионную корригирующую терапию и рассчитайте её
объем.
-Укажите критерии эффективности корригирующей инфузионной тера-
пии.
ЗАДАЧА № 2
В хирургическое отделение поступил больной 45 лет, масса тела 60 кг. Диагноз: острая тонкокишечная непроходимость, осложненная разлитым
перитонитом.
Из данных клинико-лабораторного обследования: жалобы на сухость во рту, жажду; лицо землистого цвета, черты заострены, глаза запавшие; АД неустойчивое, порядка 100/70 – 90/50 мм. рт. ст., пульс 120 ударов; при надавливании на мочку уха образуется длительно сохраняющееся белое пятно; живот болезненный, равномерно вздут, шум плеска в брюшной полости - свободная жидкость; в крови – содержание белка 58 г/л; натрия – 129 ммоль/л; калия – 2,5 ммоль/л, хлора – 90 ммоль/л; показатель гематокрита 37%; анурия; КЩС крови: рН 7,3, ВЕ – 10 ммоль/л.
-Установите тип дисгидрии;
-Укажите синдромы расстройства солевого обмена и КЩС крови.
-Назначьте предоперационную корригирующую терапию.
-Укажите необходимые инфузионно-трансфузионные среды.
-Укажите соотношение коллоидов и кристаллоидов в инфузионной тера-
пии.
-Установите последовательность применения инфузионнотрансфузионных сред.
-Определите критерии достаточности терапии.
ЗАДАЧА №3 В хирургическое отделение госпитализирован больной 50 лет, масса тела
60 кг.
136
Диагноз: язвенная болезнь желудка, декомпенсированный стеноз привратника.
Из данных клинико-лабораторного обследования: больной заторможен, жалобы на слабость, многократную в течение месяца рвоту, особенно выраженную после приема пищи; пониженное питание; кожные покровы и язык сухие; АД 115/70, пульс 116 ударов в минуту; живот мягкий, не вздут, болезненный в эпигастральной области; гематокрит 43%, содержание в крови натрия 120 ммоль/л, калия 2,2 ммоль/л, хлоридов 80 ммоль/л, рН крови 7,55, ВЕ – 16 ммоль/л; диурез за предыдущие сутки 500 мл, рН мочи 6,0; относительная плотность 1010.
-Установите тип дисгидрии.
-Определите характер электролитных и кислотно-щелочных расстройств.
-Назначьте инфузионную корригирующую предоперационную терапию.
-Укажите критерии эффективности инфузионной терапии.
ЗАДАЧА №4
В палате интенсивной терапии и реанимации 2-е сутки находится больной после операции по поводу разлитого перитонита. Больному 35 лет, масса тела 70 кг.
Из данных клинико-лабораторного обследования: общее состояние крайне тяжелое, заторможен, язык сухой; живот мягкий, равномерно вздут, болезненный, перистальтика не прослушивается, из желудка за сутки аспирируется через зонд 1000 мл застойного содержимого, газы не отходили; АД 105/60, пульс слабого наполнения, ритмичный, 126 ударов; ЭКГ: синусовая тахикардия, снижение ST, уплощение зубца Т; кожные покровы холодные, при пункции третьего пальца для взятия крови на анализ кровь не выступает и с трудом выдавливается; гематокрит 36%; общий белок крови 55 г/л, содержание калия в крови 2,0 ммоль/л, натрия 133 ммоль/л, рН крови 7,29, ВЕ – 15 ммоль/л; диурез менее 20 мл/час.
-Назовите имеющиеся у больного проявления водно-электролитных нарушений.
-Рассчитайте дефицит калия в организме.
-Определите необходимую суточную дозу калия.
-Составьте алгоритм коррекции гипокалемии хлоридом калия.
-Рассчитайте максимально допустимую скорость инфузии 2% раствора хлорида калия;
-Укажите критерии контроля эффективности корригирующей терапии.
ЗАДАЧА №5
Больной 18 лет на четвертый день после употребления суррогатов алкоголя обратился к врачу с жалобами на нарастающую слабость, рвоту, прогрессирующее падение диуреза. Был срочно госпитализирован.
Диагноз при поступлении в стационар: отравление суррогатами алкоголя тяжелой степени; острая почечная недостаточность, анурическая стадия.
Из данных клинико-лабораторного обследования: состояние тяжелое; температура тела 370С; АД 180/110; пульс 58 ударов, ритмичный; ЭКГ – ритм
137
синусовый 58 в 1 минуту, во всех отведениях остроконечный высокий зубец Т; анализ крови: гемоглобин 90 г/л, эритроцитов 3,5 × 1012/л, лейкоцитов 14×109/л, палочкоядерных гранулоцитов 10%, сегментоядерных гранулоцитов 70%, лимфоцитов 20%, СОЭ 22 мм/час, креатинин крови 700 мкмоль/л, калий крови 7,7 ммоль/л, рН крови 7,30, ВЕ – 16 ммоль/л; диурез за предыдущие сутки около 50 мл.
Назовите ведущие синдромы водно-электролитных нарушений. Установите алгоритм лечебных мероприятий.
Решения ситуационных задач
РЕШЕНИЕ ЗАДАЧИ №1
1.У больного гипертоническая дегидратация (водное истощение).
2.Для коррекции дефицита воды необходима инфузия 5% раствора
глюкозы.
3.Доза 5% раствора глюкозы, необходимая для устранения дефицита воды, определяется расчетом по формулам, учитывающим увеличение при гипертонической дегидратации концентрации в крови натрия или величины показателя гематокрита.
а) По увеличению концентрации натрия:
60 - 142 5% глюкоза (л) = ____________ х 0,2 х 70 = 1,8 (л).
142
б) По увеличению показателя гематокрита:
45 - 40 5% глюкоза (л) = __________ х 0,2 х 70 = 1,75 (л).
40
Эта же доза 5% раствора глюкозы может быть определена и по номограмме (рис.10).
Общая суточная потребность в воде определяется суммой объемов, корригирующих дефицит в организме воды, и удовлетворяющей нормальную физиологическую потребность в воде (1.5 л/м2/сут). Суммарная доза инфузии должна прежде всего компенсировать дефицит внеклеточной жидкости и покрыть нормальную физиологическую потребность в воде.
Регидратирующая инфузия должна проводиться непрерывно в течение суток и покрыть в первые 12 часов порядка 1/2 потребности в воде.
Надо учитывать, что все расчеты ориентировочны. Истинный объем корригирующей терапии определяется лишь в процессе инфузионного титрования больного, что обеспечивает достижение необходимого клинического эффекта (нормализацию диуреза, содержания натрия в крови и показателя гематокрита, улучшение отхождения мокроты, восстановление чувствительности адренорецепторов к экзогенным адреномиметикам и др.).
РЕШЕНИЕ ЗАДАЧИ №2
1. Острая изотоническая дегидратация, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, метаболический ацидоз.
138
2.Необходима терапия обеспечивающая: - регидратацию;
- устранение шоковых расстройств гемодинамики и микроциркуляции; - восполнение дефицита белка; - нормализацию КЩС крови и гипокалемии.
3.Необходимы:
-кристаллоидные солевые изотонические растворы (оптимально: сбалансированные электролитные противошоковые коктейли заводского изготовления
-ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль);
-коллоидные растворы с гемодинамическими и реологическими эффектами (волекам, реополиглюкин, альбумин, плазма);
-растворы хлорида калия.
4. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов порядка 3:1 –
4:1.
5.Последовательность инфузий: одновременно в 2 вены – вначале коллоидные растворы + электролитные солевые растворы, затем коррекция остаточного ацидоза. Учитывая тяжесть гипокалиемии и опасность её усугубления под воздействием дилюционных эффектов проводимой инфузионной терапии, коррекцию гипокалемии назначают одновременно с регидратирующей и гемодинамической инфузионной терапией: либо в составе её сред, либо 1-2% раствором хлорида калия, который переливают в отдельную вену медленно (10 капель
вминуту), затем, по мере ликвидации симптомов дегидратации, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции, исчезновения метаболического ацидоза, интенсивность инфузии хлорида калия увеличивают до максимальной - 20 ммоль/час.
6.Контроль эффективности – только по ответной реакции организма на терапию (субъективный и объективный статус, АД, пульс, ЦВД, диурез, микроциркуляция, КЩС и др.).
РЕШЕНИЕ ЗАДАЧИ №3
1.У больного хроническая гипотоническая дегидратация; гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, декомпенсированный метаболический алкалоз.
2.Для коррекции этих синдромов необходимо произвести регидратацию больного, восполнить дефицит и поддержать нормальный баланс натрия, хлора
икалия, компенсировать метаболический алкалоз (после ликвидации дегидратации, гипокалиемии, гипохлоремии он обычно исчезает).
Вначале определяется дефицит натрия, хлора и калия:
Дефицит натрия = (142 – 120) × 0,2 × 60 = 264 (ммоль). Дефицит хлора = (103 – 60) × 0,2 × 60 = 276 (ммоль). Дефицит калия = (4,5 – 2,2) × 0,4 ×60 = 55,2 (ммоль).
Затем рассчитывается объем инфузионной корригирующей дегидратационной терапии, которая почти идеально (Г.А. Рябов, 1979, стр. 55) осуществляется инфузией изотонического раствора хлорида натрия, обеспечивающей и регидратацию, и восполнение дефицита натрия и хлора. В случаях тяжелых гипохлоремий с гипохлоремическими судорогами и соматопсихозами быстрая
139
коррекция может быть вначале осуществлена инфузией концентрированных (2- 3-4-6%) растворов хлорида натрия с последующим переходом на регидратацию изотоническим раствором хлорида натрия. При расчетах принимается во внимание, что 1 л изотонического раствора хлорида натрия содержит по 154 ммоля натрия и хлора, а 1л 1% хлорида натрия – по 170 ммолей натрия и хлора.
Таким образом, корригирующая доза изотонического раствора хлорида натрия у рассматриваемого больного равна: 264 ммоль натрия : 154 ммоль/л = 1,7 л.
Общий объем инфузионной корригирующей терапии складывается: из компенсации объема дефицита жидкости + восполнения инфузией объема суточной потребности в жидкости.
Критерием эффективности регидратации является не введение больному расчетной дозы натрия, хлора и воды, а нормализация содержания в крови больного натрия и хлора, восстановление нормального диуреза, исчезновение алкалоза, т.е. ответная реакция на проводимую коррекцию.
3.Одновременно на фоне регидратирующей терапии начинается медленная капельная (10 к/мин) инфузия в другую вену рассчитанной дозы хлорида калия; после восстановления и нормализации диуреза скорость инфузии хлорида калия может быть увеличена до максимальной (20 ммоль/час).
Объем корригирующей дозы 2% раствора хлорида калия у данного больного равна: 100 мл 2% раствора хлорида калия содержат 27,2 ммоль калия; исходя из рассчитанного дефицита калия (55,2 ммоля), больному необходимо перелить – 55,2 : 27,2 = 200 мл этого раствора со скоростью 10-20 кап/мин.
4.Критериями эффективности коррекции имеющихся синдромов водноэлектролитных расстройств является ответная функциональная реакция организма, восстановление диуреза, нормализация других параметров водносолевого обмена и КЩС крови.
РЕШЕНИЕ ЗАДАЧИ №4
1. У больного имеются следующие проявления водно-электролитных нарушений.
-дегидратация;
-гиповолемия, нарушения микроциркуляции;
-анурия;
-метаболический ацидоз;
-гипопротеинемия;
-гипокалиемия;
-парез желудочно-кишечного тракта.
2.Дефицит калия у больного составляет (4,5-2,0)× 0,4 × 70 = 70 (ммоль).
3.Необходимая суточная доза калия: физиологическая суточная потребность + доза, корригирующая дефицит калия, то есть 100 ммоль/сут + 70 ммоль
=170 ммоль/сут. Если в распоряжении имеется 2% раствор хлорида калия (27,2 ммоля калия в 100 мл раствора), то больному необходимо перелить в течение суток:
140