6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№02

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003

УДК 616.348 008.6 092:612.0171

Синдром раздраженного кишечника как психосоматическое заболевание: основные принципы диагностики и лечения болевого синдрома

Л.И. Буторова, В.В. Вертелецкий, Г.Н. Миронычев

(Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва)

В практике терапевта больные с синдромом раздраженного кишечника (СРК) составляют 25–35%. Клиника заболевания полиморфна и складывается из суммы психоэмоциональных и психосоматических расстройств. Абдоминальная боль – ведущий симптом заболевания, вызван висцеральной гиперчувствительностью и гиперреактивностью организма. Патогенетический подход к купированию болей при СРК включает назначение селективных спазмолитиков и психотропных препаратов.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, психосоматические расстройства, диагностика, лечение.

	Эпидемиология			дицинской помощью. Это послужи-	поддающиеся лечению, подверга-
	синдрома раздра
				ло основанием для введения в от-	ющиеся частым инвазивным диа-
	женного кишечника
				ношении СРК таких понятий, как	гностическим исследованиям.
				«не пациент» и «пациент».	В ставших уже		классическими
	Синдром	раздраженного		Первую, наибольшую по чис-	популяционных		исследованиях
кишечника (СРК) – наиболее рас-				ленности группу 75–90% составля-	D. Drossman показано, что те или
пространенное		психосоматиче-		ют «не пациенты», то есть люди, ко-	иные отклонения		в психической
ское расстройство. Его распрост-				торые, имея в те или иные периоды	сфере регистрируются от 54 до
раненность в большинстве стран				жизни симптомы нарушений функ-	100% от числа всех обращающих-
мира составляет в среднем 20%,				ции кишечника, никогда не обра-	ся за медицинской помощью паци-
варьируя от 9 до 48%. Пик заболе-				щались по поводу симптомов СРК	ентов с СРК.
ваемости СРК приходится на моло-				или, однажды обратившись и прой-	У пациентов с СРК обнаружива-
дой трудоспособный возраст –				дя обследование и лечение, более	ется также высокий показатель на-
30–40 лет.				к врачам не обращаются, само-	следственной отягощенности раз-
Данные заболеваемости по об-				стоятельно справляясь с рецидива-	личными психосоматическими забо-
ращаемости за медицинской по-				ми кишечной дисфункции. У таких	леваниями. Такого рода патология
мощью и результаты эпидемиоло-				лиц болезнь существенно не влия-	имелась у 70% родственников I, II и
гических исследований по распро-				ет на качество жизни.	III степени родства (Коркина М.В.,
страненности симптомов функцио-				В противоположность первой	Марилов В.В., 1995).
нальных кишечных расстройств				группе, вторую, небольшую по чис-
значительно расходятся. В 75–90%				ленности, 10–25%, составляют па-		Особенности клини
случаев нарушения функции ки-				циенты с СРК. Это, как правило,
						ческой картины СРК
шечника не достигают такого кли-				лица, тяжело переносящие свое
нического уровня, что вызывало бы				страдание, часто обращающиеся		Клиника СРК полиморфна,
необходимость обращения за ме-				за медицинской помощью, трудно	складывается из суммы психоэмо-

31

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003

Таблица 1. Клинические особенности абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника

Не возникают ночью Часто инициируются приемом пищи

Уменьшаются после дефекации или отхождения газов У женщин усиливаются во время менструаций

Чувственное восприятие боли: острота, интенсивность, локализация, распространенность меняются в течение дня Усиление боли при эмоциональном возбуждении, беспокойстве, в обстановке психологически неприемлемой Исчезновение боли при отвлечении неотложными делами, в момент хорошего отдыха, отпуска Боль сопровождается симптомами нарушения транзита кишечного содержимого и акта дефекации:

–абдоминальная боль в сочетании с учащением актов дефекации до 3 и более в день, выделением неоформленных или водянистых испражнений и (или) срочными позывами на стул;

–абдоминальная боль сочетается с урежением числа дефекаций (менее 3 в неделю) с выделением твердых

(или по типу «овечьих») каловых масс со слизью, с ощущением неполного опорожнения после дефекации

Таблица 2. Клинические особенности запора при синдроме раздраженного кишечника

Снижение частоты дефекаций (2 или менее в неделю) Избыточное напряжение во время акта дефекации Непродуктивные позывы на дефекацию Ощущение неполного опорожнения кишечника

Уменьшение массы фекалий (менее 35 г/сут), твердый или «овечий» кал Отсутствие крови в кале

Часто ситуационно обусловленное появление и (или) усиление запоров. Ситуации отказа: тяжелое разочарование, чувсво отверженности, потеря близких людей, безработица, обстоятельства, принуждающие к контактам с людьми, в том числе пользование общим туалетом

Сочетание со снижением либидо В структуре личности «анальная фиксация» характера: упрямство – любовь к порядку – бережливость

циональных и	психосоматических	Боли обычно усиливаются по-		сутствие стула сменяется так назы-
расстройств.	Психоэмоциональ-	сле приема пищи, перед актом де-		ваемыми запорными поносами с
ные нарушения чаще проявляются		фекации, у женщин во время мен-		последующей повторной задерж-
симптомокомплексом «раздражи-		струаций	и уменьшаются после	кой стула.
тельная слабость».		опорожнения кишечника, отхожде-		У больных при сочетании абдо-
Типичные признаки психосома-		ния газов, приема спазмолитиков.		минальной боли с диареей позывы
тической астенизации – слезли-		Как правило, боль локализуется в		на дефекацию нередко имеют им-
вость, снижение умственной про-		подвздошных областях, чаще сле-		перативный характер, что получи-
дуктивности и физической трудо-		ва, но может отмечаться в любом		ло название «синдрома утренней
способности, апатия ко всему, что		отделе живота. Абдоминальная		бури». Часто при первом опорож-
не входит в круг узколичностных		боль сопровождается нарушением		нении кишечника кал бывает бо-
интересов, с	мрачной оценкой	опорожнения кишечника: запора-		лее плотной консистенции, чем при
жизненных перспектив. Чрезвычай-		ми и (или) поносами.		последующих	актах дефекации,
но типично чувство внутреннего		Клинический вариант СРК с пре-		при которых его объем уменьшает-
беспокойства и страха.		обладанием запоров может иметь		ся, а консистенция становится бо-
Абдоминальная боль – веду-		различные проявления (табл. 2).		лее жидкой (табл. 3).
щий психосоматический симптом		Запор характеризуется затруд-		Для клиники СРК характерно,
заболевания (табл. 1). Она может		ненной редкой (2 раза в неделю		что при доминировании абдоми-
иметь широкий спектр интенсивно-		или реже) дефекацией с ощущени-		нальной симптоматики широко
сти: от легкого дискомфорта, тер-		ем неполного опорожнения кишеч-		представлены	многообразные
пимой ноющей боли до интенсив-		ника. Задержка стула обычно свя-		симптомы вегетативной дисфунк-
ной, постоянной и даже имитирую-		зана с фиксацией внимания паци-		ции симпатоадреналовой и ваго-
щей картину кишечной колики.		ента на этой функции кишечника,		инсулярной	направленности.
Боли описываются пациентами		ложными	представлениями об	Больных отличают обилие сопут-
как неопределенные, жгучие, тупые,		угрозе отравления застойным ки-		ствующих жалоб и личностные
ноющие. Важная отличительная		шечным содержимым.		особенности,	помогающие уже
особенность	болевого синдрома	У некоторых больных длитель-		при первом контакте заподозрить
при СРК – отсутствие болей ночью.		ное (в течение нескольких дней) от-		СРК (табл. 4).

32

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003

Таблица 3. Клинические особенности диареи при синдроме раздраженного кишечника

Частота стула 2–4 раза с нормальным общим объемом суточных испражнений (не более 200 г/сут)

Испражнения скудные по объему, жидкой или мягкой консистенции (могут быть гетерогенными, когда оформленная первая порция сменяется жидкой) с примесью слизи

Дефекации с небольшими интервалами в течение короткого периода в первой половине дня Отсутствует в ночное время Позывы императивные

Ощущение неполного опорожнения кишечника Рецидивирующая диарея не приводит к синдрому мальабсорбции

Часто ситуационно обусловленное появление и (или) усиление поносов (ситуации страха и повышенных требований со стороны окружающих)

В структуре личности доминирующее желание признания собственной значимости и возможностей в сочетании с латентным осознанием чрезмерности требований и своей слабости

Таблица 4. Вспомогательные симптомы при синдроме раздраженного кишечника

	Психогенные симптомы	Симптомы вегетативных расстройств	Симптомы других функциональных
			заболеваний желудочно-кишечного тракта
	Общее внутреннее беспокойство	Признаки симпатикотонии:	Тошнота
	Головные боли	бледность и сухость кожи	Отрыжка
	Лабильность настроения	холодные конечности	Горечь во рту
	Депрессивные расстройства	зябкость	Изжога
	Фобии	склонность к тахикардии, повышению	Голодные боли
	Состояние утомления	артериального давления	Тяжесть в эпигастрии
	Нарушение сна	парестезии	Раннее насыщение
	Kанцерофобия	Признаки ваготонии:	Ощущение дискомфорта, усиливающееся
		влажность кожи	после еды
		гипергидроз
		яркий красный дермографизм

Таблица 5. Характерные анамнестические данные больных с синдромом раздраженного кишечника в сравнении с таковыми у пациентов, страдающих органическими заболеваниями органов брюшной полости

Анамнестические данные	Органические заболевания	СРK
Длительность анамнеза	Kороткий, прогредиентное течение	Длительное благоприятное течение болезни
		без прогрессирования, повторяющиеся
		эпизоды обострений стереотипны
Постоянство жалоб	Монотонные или нарастающие, часто	Многообразны и изменчивы, беспокоят
	возникают ночью, будят больного	только в период бодрствования
Локализация болей	Локализованные	Изменчивая
Снижение массы тела	Обычно связана с анорексией	Масса тела стабильная или снижается
		из-за отказа от приема пищи
Зависимость от стресса	Не зависит	Самочувствие ухудшается при стрессовых
		ситуациях, улучшается на отдыхе
Вегетативные нарушения	Обычно нет	Выражены признаки симпатикоили
		ваготонии

При наблюдении таких боль-		Основные принципы		тивности первичного курса лече-
ных обращает внимание несоот-		диагностики СРК		ния (табл. 6).
ветствие между большим количе-				Диагноз СРК является диагно-
ством симптомов, длительным те-		Ступенчатое применение		зом исключения, то есть, другими
чением болезни и удовлетвори-	диагностических методов с це-			словами, он	может ставиться
тельным общим состоянием, от-	лью подтверждения диагноза			только после тщательного обсле-
сутствием объективных измене-	СРК предполагает оценку анам-			дования больного и исключения у
ний в статусе, признаков про-	нестических данных, результатов			него широкого	круга болезней,
грессирования болезни даже при	клинического исследования, на-			протекающих	с аналогичными
многолетнем анамнезе (таб. 5).	значение и определение эффек-			симптомами.

33

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■		2, 2003
Таблица 6. Тактика диагностики синдрома раздраженного кишечника
Этап диагностики			Диагностические мероприятия
I. Предварительный диагноз	Оценка жалоб больного, их соответствие Римским критериям I и II
свыделением доминирующего	Выделение варианта заболевания: СРK с диареей, СРK с запором, СРK
симптома: боль, запоры, диарея	с преобладанием болевого синдрома
II. Исключение органического	Kлинический и биохимический анализы крови, анализы мочи и кала (на скрытую
заболевания	кровь, яйца глистов и цисты лямблий), эзофагогастродуодеоскопия, обзорный снимок
	органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости
	(малого таза у женщин), сигмо- и ирригоскопия (или колоноскопия)
III. Первичный курс лечения	Нормализация диеты и образа жизни, назначение транквилизаторов
продолжительностью не менее 3–6 нед	вегетостабилизирующего действия, спазмолитиков при абдоминальных болях,
	осмотических слабительных при запоре, лоперамида при диарее
IV. Подтверждение или пересмотр	При эффективности лечения ставится окончательный диагноз СРK, при
диагноза	неэффективности лечения проводятся дополнительные диагностические тесты
V. Проведение дополнительного	При болевом синдроме: компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковая
обследования при неэффек-	допплерография сосудов брюшной полости, ангиография, фармакологический тест с амитриптилином
тивности лечения	При запорах: повторная колоноскопия, дефекография, манометрия анальных сфинктеров,
	исследование транзита кишечного содержимого
	При поносах: повторная дуоденоскопия с биопсией из нисходящего отдела
	двенадцатиперстной кишки, зондовая энтерография, дыхательный тест с лактулозой
Таблица 7. Динамика абдоминальной боли у больных с синдромом раздраженного кишечника
при лечении миотропными спазмолитиками (собственные данные), % (абс. число)
		Частота больных, ответивших на лечение
Симптомы	Дюспаталин (400 мг/сут), n = 20				Дицетел (300 мг/сут), n = 22
	Через 7 дней		Через 14 дней		Через 7 дней		Через 14 дней
Абдоминальные боли:	15 (3)		5 (1)		27,3 (6)		27,3 (6)
их сохранение
уменьшение на 50%	35 (7)		50 (10)		31,8 (7)		18,2 (4)
полное прекращение	50 (10)		45 (9)		40,9 (9)		54,5 (12)

	Принципы фармако			тия спазма и купирования боли при			ной антиспастической активнос-
	терапии болевого			СРК являются миотропные спазмо-			тью обладает мебеверина гидро-
	синдрома СРК			литики. Они воздействуют на ко-			хлорид (дюспаталин), который так-
				нечный этап формирования гипер-			же оказывает прямое миотропное
	В соответствии с Римскими			кинезии независимо от ее причины			действие.
критериями 1999 г. лечение больных				и механизма.			Как известно, тонус мышц ки-
с преимущественно болевой фор-				Существует	несколько	групп	шечника определяется	сбаланси-
мой СРК проводится в два этапа:				периферических	миорелаксантов,		рованным влиянием	симпатиче-
1)	первичный курс лечения			различающихся по механизму дей-			ской и парасимпатической нерв-
(3–6 нед);				ствия. Спазмолитический эффект			ной системы. Мебеверин снижает
2) базовая терапия (1–3 мес).				папаверина, дротаверина		(но-	проницаемость миоцитов для вне-
Цель первичного курса лечения –				шпы) основан на подавлении ак-			клеточного натрия, что приводит к
устранение симптомов заболевания				тивности фосфодиэстеразы и каль-			блокаде эффекта ацетилхолина, и
и проверка ex juvantibus правильнос-				модулина миоцитов. Несмотря на			в то же время нарушает пополне-
ти постановки диагноза СРК.				то что селективность дротаверина			ние депо на клеточной мембране
Патогенетически		обоснованно		к миоцитам желудочно-кишечного			внеклеточным кальцием, а это пре-
для купирования абдоминальных				тракта в 5 раз выше, чем у папаве-			пятствует, в свою очередь, влиянию
болей	назначение	релаксантов		рина, миорелаксирующий эффект			норадреналина.
гладких мышц. Расслабление глад-				но-шпы недостаточен для купиро-			В экспериментах показано, что
комышечных клеток кишечника спо-				вания спазма.			блокада притока ионов натрия
собствуют снижению тонуса стенки				Кроме того, эти препараты вли-			препятствует деполяризации мемб-
полого органа, улучшению ее кро-				яют на все ткани, где присутствуют			раны мышечной клетки и поступле-
воснабжения, уменьшению внутри-				гладкие мышцы, в том числе на со-			нию ионов кальция, ответственных
просветного давления, восстанов-				судистую стенку, и вызывают вазо-			за сокращение мышц. Но, подав-
лению пассажа содержимого.				дилатацию.			ляя наполнение клеточных депо ио-
Препаратами выбора для сня-				Значительно	более выражен-		нами кальция, мебеверин непря-

34

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003

Таблица 8. Некоторые антидепрессанты, применяющиеся при лечении больных с синдромом раздраженного кишечника

Название, форма выпуска	Фармакологические эффекты	Побочные действия
Трициклические антидепрессанты:	Стимуляция серотонинергических и	Сонливость, возбуждение,
амитриптилин – таблетки по 10 мг	адренергических механизмов в головном	утомляемость, снижение
доксепин – капсулы по 10 (25) мг	мозге. Анальгетическое действие связано	артериального давления, тахикардия,
мелипрамин – таблетки по 25 мг	с изменением концентрации серотонина и	тошнота, запоры, нарушение функции
	влияния на опиоидные системы	печени, гипергликемия, увеличение
		массы тела
Тетрациклические антидепрессанты:	Усиливают адренергическую передачу в	Сонливость, снижение внимания. Побочные
леривон – таблетки по 30 мг	головном мозге, блокируют	эффекты дисфункции желудочно-кишечного
людиомил – таблетки по 10 мг	серотониновые и гистаминовые Н1-	тракта, кроветворения, эндокринной
	рецепторы	системы редки
Производное нафтиламина:	Селективный блокатор нейронального	Редко. Головокружения, головные
сертралин (золофт) – таблетки	захвата серотонина. На адренергическую	боли, сонливость, снижение аппетита,
по 50 мг	передачу импульсов не влияет. Вызывает	диарея
	анорексию, эффективен при навязчивых
	состояниях, может использоваться для
	профилактики депрессии
Препарат с антидепрессивной	Гепатопротектор, антидепрессивная	Редко. Неприятные ощущения в
активностью:	активность проявляется постепенно,	подложечной области, обусловленные
гептрал (адеметионин – 400 мг)	с конца первой недели лечения	тем, что препарат имеет кислый рН
Препарат с антидепрессивной	Активное вещество препарата является	Редко. Аллергические реакции
активностью:	эндогенным биоспецифическим
когитум (ацетиламиносукцината	соединением, содержащимся в
дикалиевая соль – 250 мг)	центральной нервной системе.
	Способствует стабилизации процессов
	нервной регуляции

Таблица 9. Основные показания к назначению психотропных средств

Название, дозирование	Основные показания
Мезапам, медазепам – транквилизаторы.	При симптомах вегетативной дисфункции, повышенной
Таблетки по 10 мг	утомляемости, снижении работоспособности («дневные»
	транквилизаторы)
Kсанакс – транквилизатор. Таблетки по 0,25 мг	При склонности к паническим атакам при СРK с диареей,
	особенно при императивных позывах
Лепонекс, клозапин – нейролептики. Таблетки по 25 мг	При повышенной возбудимости, раздражительности, СРK –
	преимущественно болевая форма
Терален – нейролептик с «мягким» седативным действием.	Тревожно-депрессивные состояния при СРK с диареей
Таблетки по 5 мг
Тиоридазин, сонапакс – нейролептики. Таблетки по 10 (25) мг	Невротические реакции с чувством «внутреннего
	напряжения и страха»
Флувоксамин, феварин – антидепрессанты, 5–100 мг /сут	Сочетание тревоги и депрессии. Можно использовать для
	профилактики депрессии

мым образом уменьшает отток ио-		лы препарата содержат микро-		на гладкомышечную стенку сосу-
нов калия и соответственно не вы-		сферы,	покрытые двумя слоями.	дов и не имеет системных эффек-
зывает гипотонию.		Внешний слой кислотоустойчив, а		тов, свойственных холинолитикам.
Отсутствие рефлекторной ги-		внутренний состоит из препарата		Капсулы дюспаталина содер-
потонии позволяет применять пре-		пролонгированного действия. Та-		жат 200 мг мебеверина гидрохло-
парат у больных с СРК, сопровож-		кое строение позволяет мебевери-		рида. Назначаются не чаще 2 раз
дающимся как запором, так и диа-		ну высвобождаться по всему протя-		в сутки за 20 мин до еды.
реей и в случаях пропульсивной ги-		жению	желудочно-кишечнорго	Еще одна группа эффективных
покинезии с усилением тоническо-		тракта, включая и ободочную киш-		миотропных спазмолитиков – селек-
го компонента моторики, то есть		ку, что очень важно в лечении		тивные блокаторы кальциевых кана-
при	дискоординации пропульсив-	симптомов СРК.		лов гладких мышц. Классическим
ной	и тонической составляющих	Мебеверин почти селективно		представителем этих средств является
моторики.		расслабляет гладкие мышцы пище-		пинаверий бромид (дицетел), назна-
Дюспаталин отличается про-		варительного канала, преимуще-		чаемый по 50–100 мг 3 раза в день.
лонгированным действием. Капсу-		ственно толстой кишки, не влияет		В табл. 7 представлена динами-

35

ка болевого синдрома у больных с СРК на фоне лечения селективными спазмолитиками – дюспаталином и дицетелом. Отсутствие положительной динамики отмечалось лишь у 1 пациента из 20 обследованных при лечении дюспаталином и у 2 из 20 – при лечении дицетелом. Параллельно с уменьшением болевого синдрома у пациентов нормализовалось опорожнение кишечника независимо от того, что доминировало перед началом лечения – запор или понос.

В патогенезе болевого синдрома при СРК имеет значение и повышенное газообразование. Целесообразно в схемы лечения болевого синдрома дополнительно включать пробиотики. Препаратом выбора является энтерол. Оказывая нормализующее действие на кишечный микробиоценоз, препарат за счет снижения внутрикишечного давления способствует нормализации тонуса и моторики кишки. Энтерол назначают по 1 капсуле 1–2 раза в сутки. Курс лечения – 15–20 дней.

Психотропные препараты занимают важное место в лечении болевой формы СРК. Выбор психотропных препаратов проводится с учетом клинической картины расстройств, особенностей терапевтического спектра препарата, его соматотропного действия, тех или иных противопоказаний к его применению.

Прежде чем назначать психотропные препараты, следует убедиться в том, что пациент понимает необходимость их регулярного добросовестного приема и будет точно выполнять назначения врача. Опыт показывает, что часто больные негативно относятся к приему психотропных препаратов как из-за собственного неприятия психосоматической природы заболевания, так и из-за выраженного снотворного действия некоторых лекарств.

Накоплен большой опыт применения психофармакологических средств в соматической практике. При тревожной депрессии у больных с СРК хорошо зарекомендова-

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003

ли себя трициклические антидепрессанты.

Мы назначали антидепрессанты по следующей схеме: амитриптилин по 1/2 (0,25 мг) таблетки после ужина. При хорошей переносимости через 3–5 дней дозу постепенно повышали до 10–30 мг – до достижения полного терапевтического эффекта (купирование депрессии). Лечение проводили длительно, 3– 6 мес, с постепенной отменой.

Возможна комбинация трициклических антидепрессантов: если преобладает тоскливо-апатиче- ский компонент, выражена астения, то в первой половине дня назначается мелипрамин. Во второй половине дня лучше назначать доксепин, а если к вечеру появляется тревога или бессонница, то амитриптилин.

Трициклические антидепрессанты противопоказаны при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атонии мочевого пузыря, повышенной судорожной активности.

По антидепрессивному действию к препаратам группы амитриптилина близки тетрациклические антидепрессанты и производные нафтиламина (табл. 8), у которых антидепрессивные свойства (антитревожные, противотоскливые, вегетотропные) комбинируются гармонично, а побочные эффекты возникают реже.

Как свидетельствует практический опыт, наиболее приемлемыми в общесоматической клинике с позиций безопасности являются такие антидепрессанты, как людиомил, леривон, азафен, сертралин. Мягкое антидепрессивное действие оказывают гептрал, когитум и глицин.

Монотерапия антидепрессантами используется сравнительно редко. Чаще речь идет о терапии

комбинированной. Так, для усиления антитревожного действия дополнительно назначают «поведенческий нейролептик» сонапакс, оказывающий также аналгезирующее действие, и транквилизаторы

– фенозепам, диазепам, ксанакс с выраженной вегетостабилизирующей активностью.

Некоторые показания к назначению психотропных препаратов суммированы в табл. 9.

При астении, вялости, апатии, как правило, дополнительно назначают поливитамины и ноотропы. К числу последних относятся пикамилон (не усиливает раздражительности), аминалон (практически не имеет противопоказаний и побочного действия)

Коррекция психопатологических проявлений при СРК представляет сложную и кропотливую работу. Оптимальные результаты можно получить при совместном наблюдении и консультации с психотерапевтами.

В программу лечения больных с СРК обязательно должны входить меры психосоциальной адаптации с участием самого больного в процессе диагностики и лечения. Пациентам с ипохондрическим синдромом целесообразно рассказать о предполагаемом плане обследования, а в дальнейшем разъяснять результаты анализов и инструментальных исследований, механизм возникновения тех или иных симптомов.

Следует не только объяснить больному причины болей, запоров, поносов, но и, опираясь на доказательства, выработать у него рациональное отношение к болезни. Наоборот, в беседе с пациентами с астеническими явлениями не стоит употреблять такие, например, медицинские термины, как

«функциональное заболевание», «нарушение моторики», «патологическое состояние». Эти пациенты не только легко утомляемы, нетерпеливы и раздражительны, но и тревожны. Тревожное ожидание и страх перед возможностью выявления «тяжелого заболевания» делают мучительным для таких пациентов период диагностического обследования.

В ходе обследования больному надо кратко, не вдаваясь в подробности, сообщить результаты обследования, а при отсутствии противопоказаний дополнить лечение общеукрепляющими средствами, нейрометаболиками, психостимуляторами (сиднокарб, сиднофен), анксиолитиками (грандаксин).

Больные с истерическими расстройствами стремятся привлечь к себе внимание врача и других больных, в том числе путем агравации. Пациенты с истерическим синдромом в чем-то напоминают детей, и это надо использовать: хвалить их за терпение, правильное отношение к заболеванию и лечению и понимание ситуации.

По окончании обследования в случае подтверждения диагноза СРК необходимо обстоятельно побеседовать с пациентом, адресуясь к его критическим способностям, и тем самым окончательно изменить его отношение к болезненным явлениям. Основной смысловой тезис: они никоим образом не угрожают жизни, реально существуют и связаны с неправильной деятельностью органов пищеварения из-за нарушения нервной регуляции.

От компетентности, авторитета и силы убеждения врача во многом зависит, в какой группе окажется больной – в группе «пациентов» или «не пациентов» с СРК.

37

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003

УДК 616.348 008.6 092:612.017.1

Аутоиммунная концепция целиакии

А.И. Парфенов

(Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва)

На примере публикаций обсуждается природа целиакии как аутоиммунного заболевания. Приведены данные серологических скрининговых исследований титров антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе, выполненные в различных популяциях населения, показывающие более широкую распространенность этого заболевания.

Ключевые слова: целиакия, распространенность, антитела, глиадин, эндомизий, тканевая трансглутаминаза.

В	настоящее время тради-	пластинке также наблюдается вы-				рована тканевая трансглутамина-
	ционное представление о	раженная	лимфоплазмоцитарная			за – основной антиген эндомизия.
	целиакии как о редком	инфильтрация.				Тесты с антителами к эндоми-
	заболевании следует счи-	Принципиальная особенность				зию к тканевой трансглутаминазе
тать	устаревшим. Серологические	гиперрегенераторной			атрофии	считаются	строго		специфичными
скрининговые исследования титров		при глютеновой		энтеропатии –		для целиакии, но			окончательный
антител к глиадину, эндомизию и		способность к постепенному вос-				диагноз болезни, учитывая необхо-
тканевой трансглутаминазе, вы-		становлению структуры после ис-				димость пожизненного				соблюде-
полненные в различных популяциях		ключения глютена из пищевого ра-				ния аглютеновой			диеты, должен
населения, показали, что распро-		циона. Длительное лечение аглю-				быть обязательно подтвержден ре-
страненность ее может достигать		теновой диетой приводит к восста-				зультатами		гистологического ис-
1:200 и даже 1:100.		новлению	нормального		строения	следования		слизистой		оболочки
Успехи диагностики объясня-		слизистой	оболочки, улучшению			тонкой кишки.
ются активным выявлением ати-		всасывания и		выздоровлению		С помощью серологических
пичных форм болезни, протекаю-		большинства больных.				тестов установлено, что особен-
щих латентно, без тяжелых нару-		В 80-х годах ХХ века для диагно-				но часто латентная (скрытая) це-
шений всасывания. У некоторых		стики целиакии		стали применять		лиакия встречается у ближайших
больных единственными диагнос-		серологические		методы	исследо-	родственников больных целиаки-
тическими критериями служат им-		вания. Они основывались на опре-				ей. У части из них выявляется так
мунологиче-ские и гистологичес-		делении уровня		антиглиадиновых		называемая потенциальная фор-
кие признаки.		антител в IgA. Этот метод исполь-				ма этой патологии (предболезнь),
Диагностический критерий це-		зовали для выявления целиакии в				при которой единственным при-
лиакии – атрофия слизистой обо-		группах с высоким риском болезни				знаком являлось повышенное ко-
лочки тонкой кишки. При этом за-		в общей	популяции населения.			личество Т-лимфоцитов в поверх-
болевании укорочены ворсинки и		Они недорогие,		имеют	высокую	ностном эпителии тонкой кишки с
значительно удлинены крипты сли-		чувствительность, но не могут счи-				большой	долей среди			них	γ- и
зистой оболочки кишки, являющие-		таться полностью специфичными				λ-субпопуляций.
ся ее генеративной зоной. Поэто-		для целиакии.				Обследование			больных		инсу-
му атрофию при целиакии обозна-		Вскоре появились более специ-				линзависимым диабетом позволи-
чают как гиперрегенераторную.		фические и чувствительные спосо-				ло выявить у 6,4% из них бессимп-
Эпителий, выстилающий вор-		бы, основанные		на определении		томную целиакию. Распространен-
синки, уплощен, обильно инфильт-		антител к ретикулину и эндомизию				ность целиакии среди датских и
рирован межэпителиальными лим-		– тканям слизистой оболочки тон-				шведских		доноров		составила
фоцитами (МЭЛ). В собственной		кой кишки. Недавно идентифици-				1:394 и 1:373 соответственно. Если

38

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003

учесть, что при отборе доноров исключались лица с анемией, то можно предполагать, что истинная распространенность целиакии среди взрослого населения еще выше, поскольку анемия – наиболее характерный ее симптом.

Разнообразие форм целиакии объясняется разной чувствительностью больных к глиадину. Можно выделить три степени гиперчувствительности к этому белку.

Тяжелая степень генетической предрасположенности к целиакии проявляется выраженной иммунологической реакцией кишки на глиадин, высоким содержанием антител к эндомизию, большой протяженностью атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и тяжелым синдромом нарушенного всасывания. Эта степень характерна для типичной клинической формы целиакии.

Слабая степень чувствительности к глиадину характеризуется отсутствием атрофии. Морфологическим признаком целиакии в этих случаях являются лишь гиперплазия крипт и повышенная лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки и поверхностного эпителия начальных отделов тонкой кишки. У большинства больных определяются антиэндомизиальные антитела.

Клинические формы могут быть разнообразными. Так, типичная целиакия отличается более легким синдромом нарушенного всасывания, который может проявляться лишь селективной мальабсорбцией железа, кальция или иных нутриентов.

У большинства болезнь протекает в латентной и малосимптомной формах или же проявляется только внекишечными симптомами. Патогенез последних может быть связан или с нарушениями всасывания тех или иных нутриентов, или с аутоиммунными поражениями других органов.

Наиболее трудна для верификации третья форма гиперчувствительности – сенсибилизация к глиадину. Она проявляется увеличением числа γ- и λ-форм Т-лимфоци-

тов CD4+ и СD8+ в эпителии и собственной пластинке.

У большинства людей, сенсибилизированных к глиадину, при обследовании выявляются и клинические симптомы энтеропатии.

Следовательно, целиакия у большинства больных может быть установлена только при эпидемологических обследованиях населения.

В чем ценность подобных мероприятий?

В о - п е р в ы х , назначение этиотропного лечения (аглютеновой диеты) приводит к исчезновению или существенному уменьшению внекишечных проявлений болезни. Так, у пациентов с бессимптомной целиакией снижена минеральная плотность костей. Она может восстанавливаться при соблюдении аглютеновой диеты.

Следовательно, риск появления остеопороза у населения может быть снижен путем выявления бессимптомных форм целиакии.

Наконец, активное выявление скрытой целиакии у больных, страдающих бесплодием, сахарным диабетом, задержкой психического и физического развития, некоторыми формами дерматоза и другими манифестациями, может существенно улучшить прогноз при условии соблюдения этими больными аглютеновой диеты.

В о - в т о р ы х , применение аглютеновой диеты является важным методом первичной профилактики онкологических заболеваний у этих больных. Известно, что у больных целиакией риск возникновения лимфомы и других злокачественных опухолей в 100–200 раз выше, чем в общей популяции населения.

Заключение

Современное определение целиакии существенно отличается от традиционного. Оно может быть сформулировано как ненормальный иммунный ответ слизистой оболочки тонкой кишки на глиадин. При этом у лишь у небольшой части больных развиваются клас-

сическая гиперрегенераторная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки и тяжелый синдром нарушенного всасывания.

У большинства больных изменения в слизистой оболочке могут ограничиваться поражением короткого участка тонкой (двенадцатиперстной) кишки, некоторым углублением крипт и (или) повышением количества МЭЛ в слизистой оболочке. В этих случаях целиакия может протекать без синдрома нарушенного всасывания или в стертой субклинической форме, или в моносимптомной, или в латентной.

Единственными проявлениями ее в этих случаях могут быть внекишечные манифестации генетического и аутоиммунного генеза. В сыворотке крови выявляются антиэндомизиальные антитела – предшественники возможной эволюции развития тяжелой глютеновой энтеропатии.

Достижения в иммунопатогенезе целиакии открывают перспективу активной диагностики ее в группах, в которых эта болезнь встречается особенно часто. К ним относятся больные железодефицитной анемией, сахарным диабетом II типа, дети, отстающие в физическом и психическом развитии, страдающие рецидивирующим афтозным стоматитом, дефектами зубной эмали, бесплодием, остеопорозом, а также ближайшие родственники больных целиакией. Частота целиакии среди них колеблется от 5 до 10%.

В стандарты обследования больных, генетически и иммунологически связанных с целиакией, рекомендуется включать исследование антител к глиадину, эндомизию или тканевой трансглутаминазе.

Целесообразно создать регистры больных целиакией для регулярного проведения диспансерного наблюдения, ранней диагностики онкологических заболеваний и повышения качества жизни больных, нуждающихся в пожизненном соблюдении диеты, требующей набора специальных продуктов, не содержащих глютена.

39

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 2, 2003

УДК 616.345 006.6 031.14

Случай первично-множественной локализации рака толстой кишки

Б.И. Обуховский1, Ч.С. Павлов2, И.В. Васильев1, Я.Р. Бикмулина2, С.В. Люосев1

(1 Клиническая больница № 2 ГУ ГМЦ Министерства здравоохранения РФ, Москва, 2 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)

Описано собственное клиническое наблюдение редко встречающегося первичномножественного опухолевого поражения толстой кишки.

Ключевые слова: колоректальный рак, первично-множественная локализация.

В	последние десятилетия во				гноз хирургического пособия.			улучшилось, стул нормализовался.
	многих странах мира,			в	За 20-летний период частота			В дальнейшем сохранялась общая
	том числе и в России, на-				поражения правой и левой поло-			слабость, 21 августа появились по-
	блюдается		неуклонный		вин толстой кишки существенно не			вторная рвота съеденной пищей,
рост заболеваемости раком тол-					изменилась. Традиционно считает-			выраженная общая слабость.
стой кишки (РТК).					ся, что в большинстве случаев рак			Госпитализирована для обсле-
В структуре смертности от злока-					локализуется в левой половине			дования и лечения.
чественных		новообразований рак			толстой кишки. Первично-множе-			При поступлении в клинику. Со-
ободочной кишки занимает 5-е ран-					ственные поражения различных от-			стояние средней тяжести. Сознание
говое место у мужчин и 3-е у женщин.					делов толстой кишки встречаются в			ясное. Периферические лимфати-
Ежегодно в		мире регистрируются			4–8% случаев.			ческие узлы не увеличены. Отеков
около 800 тыс. больных раком обо-					Приводим описание собствен-			нет. Над легкими жесткое дыхание.
дочной и прямой кишки и 440 тыс.					ного	клинического	наблюдения	Выслушивались единичные мелкопу-
смертей от него. В некоторых странах					первично-множественного пора-			зырчатые хрипы в нижних отделах
Западной Европы и Америки коло-					жения толстой кишки.			обоих легких. Частота дыхательных
ректальный рак является второй лиди-					Больная Р., 77 лет, поступила в			движений – 16 в минуту.
рующей причиной смерти от онколо-					клинику с жалобами на неустойчивый			Границы относительной тупости
гических заболеваний.					стул, тошноту, снижение аппетита,			сердца расширены влево на 1 см.
В 2000 г. в России выявлено					похудание, выраженную слабость.			Тоны сердца приглушены, ритм
47,6 тыс. новых случаев колоректаль-					Анамнез болезни. Считает себя			правильный, частота сердечных со-
ного рака, что на 11,6 тыс. (24,4%)					больной в течение последних 5 лет,			кращений – 90 в минуту, АД –
превысило		число	заболевших	в	когда стали беспокоить неустойчи-			140/80 мм рт. ст.
1989 г., в том же году от рака этой ло-					вый стул, общая слабость, утомляе-			Язык влажный, обложен белова-
кализации умерло 34,8 тыс. человек.					мость и головокружение. К врачам не			тым налетом у корня. Живот мягкий,
Несмотря на то что толстая					обращалась; 11 августа 2002 г. по-			чувствительный при пальпации во
кишка доступна осмотру при ис-					явились резкая слабость, рвота со-			всех отделах. В эпигастральной об-
пользовании современных мето-					держимым желудка, жидкие испраж-			ласти пальпировалось образова-
дов визуализации,			подавляющее		нения темно-коричневого цвета.			ние 5×5 см плотной консистенции,
большинство больных поступает в					Со	слов дочери,	отмечались	безболезненное. Печень – плюс
стационар		с распространенными			спутанность сознания и невнят-			1 см из-под края реберной дуги,
формами рака, что суживает диа-					ность речи. Принимала энтерос-			край округлый, безболезненный.
пазон терапевтического лечения,					гель, придерживалась щадящей ди-			Селезенка не пальпировалась.
увеличивает риск и ухудшает про-					еты. В течение недели состояние			Симптом поколачивания отри-

40