6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (35)

Обмен опытом

	35								До лечения
										n=309
	30
пациентов	25
	20										А
Количество
	15
	10
	5
	0
	–10	0	10	20	30	40	50	60	70	80	90	100
	80
										После лечения
	70									n=172
пациентов	60
	40
	50
Количество											Б
	30
	20
	10
	0
	–10	0	10	20	30	40	50	60	70	80	90	100
						Δδ13C, ‰

Рис. 1. Распределение результатов 13С УДТ до и после эрадикационной терапии.

А – распределение пациентов до лечения, n=309,

Б – распределение пациентов после лечения, n=172.

Светлые столбцы – H. pylori отрицательные результаты, цветные столбцы – H. pylori положительные результаты

ванных имело значение Δδ13C в	ков. Неинфицированным паци-
диапазоне от 15 до 40‰. Мак-	ентам с диспептическим и боле-
симально наблюдаемые значе-	вым синдромами назначалась
ния Δδ13C достигали 102‰.	терапия другого типа, адекват-
Инфицированным пациентам	ная их заболеванию, поэтому
методом слепой рандомизации	в анализ эффективности лече-
были назначены различные схе-	ния они не включались. Прове-
мы антигеликобактерной тера-	дение исследований 13С-УДТ до
пии, перечисленные в таблице.	терапии и через 4–6 нед после
Схемы лечения отличались ти-	нее позволило сравнить эффек-
пом применяемых антисекретор-	тивность примененных медика-
ных препаратов и антибиоти-	ментозных схем.

На рис. 1Б представлено распределение результатов 13С-УДТ для больных, прошедших антигеликобактерную терапию (151 человек), через 4–6 нед после лечения. На рисунке видно, что для большей части пациентов ( 80%) проведенная терапия оказалась успешной – инфекция H. pylori была уничтожена. Однако у остальных значения Δδ13C превышали 5‰ и составляли от 9 до 95‰, что соответствует позитивному H. pylori-статусу.

Эффективность различных схем эрадикационной терапии при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка и ДПК оценивалась путем сравнения результатов предварительного и повторного, после терапии, лазерного 13C-УДТ. В одном из циклов клинических исследований все участвовавшие в эксперименте пациенты проходили курс однонедельной тройной эрадикационной терапии, основанной на применении комбинированного антисекреторного препарата, содержащего висмут (пилорид), метронидазола и антибактериального препарата. Схемы лечения отличались типом применяемого антибиотика. В качестве последнего использовались амоксициллин, тетрациклин или кларитромицин. Для сравнения эффективности медикаментозных схем лечения диагностика с использованием 13C- УДТ была проведена до терапии, через 4 нед и спустя 12 нед после нее.

На рис. 2 показана динамика значений Δδ13C (усредненных по группам пациентов), наблюдавшаяся после применения трех схем терапии, упомянутых выше. Видно, что все три схемы дают уменьшение средних значений 13C-УДТ на 4-й неделе после лечения. Наиболее отчетливо это проявлялось при использовании схемы, содержащей кларитромицин (П+М+К). Среднее значение Δδ13C в группе уменьшилось с 24‰ до2‰. Остальные две схемы показали меньшую эффектив-

81

Обмен опытом

50

45 8

40

35 13

6

30

4

П+М+Т

25

15

7 П+М+А

20

15

6

10												9					П+М+К
5							8
0
0				2		4	6	8		10		12					14		16
																	Недели

Рис. 2. Изменение со временем средних значений лазерного 13С УДТ у пациентов, проходивших эрадикационную антигеликобактерную терапию с использованием различных схем лечения.

П+М+Т – пилорид+метронидазол+тетрациклин; П+М+А–пилорид+метронидазол+амоксициллин; П+М+К – пилорид+метронидазол+кларитромицин

	100
	80
%
Эффективность,	60
	40
	20
	0
	Л(в)КА	Л(э)КА	ОКА	ПилКА	РКА	РКФ	ОФА	Мет
	(10)	(12)	(16)	(15)	(20)	(20)	(11)	(47)

Схемы эрадикации H. pylori

Рис. 3. Эффективность различных схем эрадикационной терапии, оце ненная по результатам лазерного 13С УДТ (расшифровку схем см. в таб лице, в скобках – количество пациентов).

ность. К 12-й неделе для всех схем терапии наблюдалось увеличение средних значений Δδ13C, что обусловлено частичным восстановлением колонии H. pylori у пациентов, для которых проведенная терапия оказалась недостаточно результативной. Судя по данным 12-й недели, ни одна из этих схем, содержащих метронидазол, не обладает 100% эффективностью эрадикации, а применение схем, содержащих тетрациклин и амоксициллин, было наименее эффективным.

В другом цикле исследований проводилось сравнение схем антигеликобактерной медикаментозной терапии, основанных на применении ИПП различных форм введения и ранитидин висмут цитрата (пилорида) – см. таблицу. Группа контроля состояла из пациентов, которые ранее получали различные комбинации тройной и квадротерапии, содержащие метронидазол.

Анализ результативности проведенной терапии per protocol показал, что схемы на основе ИПП и ранитидин висмут цитрата, не содержащие метронидазол, являются высокоэффективными – эрадикация H. pylori составила от 80 до 100% (рис. 3). Поскольку группы пациентов, подвергавшиеся лечению по этим схемам, насчитывали от 10 до 16 человек, различие эффективности схем статистически незначимо (χ2=3,14, р>0,05). Наиболее вероятной причиной неудачной эрадикационной терапии была резистентность H. pylori к используемым антибактериальным препаратам. Это было, в частности, подтверждено в группах больных, получавших рабепразол, где во всех случаях резистентности H. pylori к кларитромицину, зафиксированной посредством микробиологического исследования, не удалось достичь эрадикации.

Для схем с применением метронидазола была получена статистически значимая существен-

82

Обмен опытом

но более низкая эффективность эрадикации – 53% (χ2=29,16, р<0,001).

Заключение

Лазерная диагностика позволяет уверенно определять инфицированность H. pylori, обеспечивая получение количественных данных о степени колонизации слизистой оболочки, а также контролировать ход терапии

иэффективность применяемых

Список литературы

1.Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.Я. Хронический гастрит. – Амстердам, 1993. – 262 с.

2.Ван Дер Хюлст Р.В.М., Келлер Дж.Дж., Раус Е.А.Дж., Титгат Г.Н.Дж. Лечение инфекции

Helicobacter pylori // Рус. мед. журн. – 1997. – Т. 5, № 5. – С. 281–287.

3.Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Инфекция Helicobacter pylori: современное состояние проблемы // Рус. мед. журн. – 1996. – Т. 4, № 3. – С. 149–150.

4.Квиперс Е.Дж., Пена А.С., Мевиссон С.Г.М. Инфекция Helicobacter pylori – фактор риска возникновения карциномы и лимфомы желудка. Отчет совещания о соглашении Всемирной Организа-

схем лечения. Исключается опасность возможного инструментального заражения не только указанной, но и другими инфекциями, риск передачи которых довольно высок при проведении инвазивных исследований (ВИЧ, гепатиты и др.). Методика дыхательного теста достаточно проста для проведения в клинических условиях и комфортна для пациентов, позволяет достаточно быстро и оперативно получать результаты анализа.

ции Здравоохранения // Рус. мед. журн. – 1995. – Т. 1, № 3.

– С. 15–17.

5.Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – T. 8, № 1. – С. 105–107.

6.Степанов Е.В. Лазерный анализ изотопического отношения угле-

рода 13С/12С в СО2 выдыхаемого воздуха // Квантовая электроника. – 2002. – T. 32, № 11. – C. 981–986.

7.Степанов Е.В. Определение изотопического отношения углерода 13С/12С в выдыхаемой двуокиси

углерода методами диодной лазерной спектроскопии // Лазерный спектральный анализ молекул-био-

Эффективность схем эрадикации H. pylori, включающих ранитидин висмут цитрат (пилорид), омепразол (лосек, омез), рабепразол (париет) в комбинациях с различными антибиотиками (кларитромицин, амоксициллин, фуразолидон), достигает 80–100%. Для схем с применением метронидазола она существенно ниже – 53%.

маркеров для биомедицинской диагностики / Труды ИОФАН, Т. 61. – М.: Наука, 2005. –

С. 211–253.

8.Helicobacter pylori: Революция в гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Триада-Х, 1999. – 255 с.

9.Lee A., Megraud F. Helicobacter pylori: techniques for clinical diagnosis & basic research. – London: Saunders, 1996. – 176 p.

10.Logan R.P.H. Breath test to detect

Helicabacter pylori // Helicobacter pylori: biology and clinical practice. – New-York: CRC Press Inc., 1993. – P. 307–327.

11.Noach L.A., Tytgat G.N.J. Helicobacter pylori infection (Aspects of pathogenesis and therapy). – Amsterdam, 1993. – 164 p.

Laser 13С urease breath test in assessment

of H. pylori associated diseases therapy results

V.T. Ivashkin, E.V. Stepanov, E.K. Baranskaya, A.V. Lapshin

Results of application of laser based 13С"urease breath test for diagnosing H.pylori"associated diseases (chronic gastritis, duodenitis, gastric and duodenal peptic ulcer) are presented. Efficacy of non"invasive laser diagnostics for evalua" tion of various antihelicobacter therapy modes is shown.

Key words: Helicobacter pylori, chronic gastritis, duodenitis, peptic ulcer, eradication therapy, laser based 13С"urease breath test.

83

Обмен опытом

УДК 616.37 008.64 085.355

Психические нарушения у больных хроническими панкреатитами

Т.А. Климушева, О.С. Шифрин, С.Ф. Галимова

(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

В статье представлены данные, свидетельствующие о высокой частоте различных психо" патологических нарушений у больных хроническими панкреатитами (ХП). При болевой форме панкреатитов доминировали различные варианты алгической депрессии, продолжавшейся от 2–3 нед до нескольких месяцев. На поздних стадиях ХП, особенно при выраженной трофоло" гической недостаточности, у больных превалировали фобии наличия у них онкологического заболевания. Больные хроническим алкогольным панкреатитом с «отставленным абстинент" ным синдромом» в отдельных случаях высказывали суицидальные мысли, что требовало ока" зания срочной психиатрической помощи. Во многих случаях лечение больных ХП требует сов" местных усилий гастроэнтеролога и психиатра.

Ключевые слова: хронические панкреатиты, алгическая депрессия, фобии онкологичес" кого заболевания, алкогольная зависимость.

К

линика психических на-

мужчин – 174 (36,2%). Дли-

тов

закономерно

возникали

рушений у больных хро-

тельность

анамнеза составляла

страх, тревога, фобические про-

ническим

панкреатитом

от 1 года до 25 лет. Самой мно-

явления – 364 (87%) – рис. 3.

взаимосвязана с

преморбидны-

гочисленной была группа паци-

При повторных

обострениях

ми

особенностями

личности,

ентов с хроническим билиар-

тревожно-фобическая симпто-

давностью, стадией и клиничес-

ным

панкреатитом

–

283

матика

утрачивала

остроту,

ким вариантом течения заболе-

(58,9%),

другие две

группы

трансформировалась в ипохонд-

вания, перенесенными и сопут-

представлены больными хрони-

рическую депрессию с фиксаци-

ствующими заболеваниями, на-

ческим алкогольным панкреати-

ей

на

алгических

ощущениях,

личием

вредных

привычек

том – 140 (29,2%) и хроничес-

т. е. приобретала сенестопатиче-

и возрастом больных. За трех-

ким идиопатическим панкреати-

ски-ипохондрический

характер.

летний

период

(2002–2004 гг.)

том – 57 (11,9%) – рис. 1.

Чаще она наблюдалась у лиц

из 1746

гастроэнтерологических

Наиболее частой жалобой во

тревожно-мнительного премор-

больных, обследованных психиат-

всех группах были боли – 418

бида, акцентуированных лично-

ром в клинике пропедевтики вну-

(87%) больных, несколько реже

стей – истерического, ипохонд-

тренних

болезней,

гастроэнтеро-

встречались

диспептический

рического, эпилептоидного кру-

логии и гепатологии им. В.Х. Ва-

синдром – 302 (62,9%) и синд-

га, у пациентов с симптомами

силенко ММА им. И.М. Сечено-

ром

внешнесекреторной

недо-

невроза.

ва, хронический панкреатит диа-

статочности – 231 (48,1%), еще

На

более

поздних стадиях

гностирован у 480 (27,5%). Диа-

реже – панкреатогенный сахар-

заболевания (особенно при вы-

гноз ставился на основании кли-

ный диабет – 21 (4,4%) – рис.

раженной

трофологической

нической картины, результатов

2. В зависимости от этиологиче-

недостаточности)

психические

лабораторных,

ультразвуковых

ского фактора частота клиниче-

нарушения

нередко

проявля-

и эндоскопических

исследова-

ских симптомов заболевания до-

лись упорными фобиями онко-

ний,

данных

компьютерной

стоверно

не

различалась

логической

патологии. Так, из

томографии. Возраст больных

(р>0,05).

56

больных

с выраженными

колебался от 17 до 76 лет (пре-

При первых приступах хро-

явлениями трофологической не-

обладали лица старше 35 лет).

нического

панкреатита

наряду

достаточности

подобные нару-

Женщин было

306

(63,8%),

с болями у большинства пациен-

шения

возникли

у

5 (8,9%).

84

Обмен опытом

	11,9
	29,2	58,9
	Билиарный панкреатит
	Алкогольный панкреатит
	Идиопатический панкреатит
Рис. 1. Клиническая характеристика больных
	%
100	87,0
90
80
70	62,9
60		48,1
50
40
30
20
10		4,4
0
	Боли	Диспептический синдром
	Внекишечные проявления	Панкреатогенный сахарный диабет
Рис. 2. Жалобы больных при поступлении в клинику

24,2%

75,8%

Отсутствие фобических реакций

Фобические реакции

Рис. 3. Частота развития фобических проявлений у больных

Разъяснения лечащего врача о доброкачественном характере заболевания, вероятном успехе проводимого лечения не находили должного понимания, пациенты были склонны считать, «что их успокаивают». В дополнение к терапевтической коррекции в этих случаях требовалась психотропная терапия.

При болевой форме панкреатита доминировала алгическая депрессия разнообразной интенсивности и длительности – 399 (95,5%) больных – рис. 4. Клинически картина депрессивного синдрома подразделялась на заторможенный вариант, тревож- но-депрессивное состояние, ас- тено-депрессивное состояние, стертая («матовая») депрессия. Наиболее часто (примерно в половине случаев) возникали асте- но-депрессивные состояния, протекавшие на фоне общей заторможенности, своеобразной отрешенности с потерей интереса к родным и близким, безразличием к окружающим. Больные были погружены в свои ощущения, фиксированы на своем состоянии. У 20 пациентов алгической депрессии сопутствовали проявления анорексии. Длительность алгической депрессии была различной – от нескольких дней до 2–3 нед и даже месяцев. При ослаблении выраженности болей депрессивная симптоматика становилась менее интенсивной: на первый план выступали явления физической и психогенной астении, аффективные нарушения.

Для многих обследованных типичными были нарушения сна – 142 (29,6%). На высоте обострения заболевания больные спали урывками («парциальный сон»), часто дремали в дневное время. При уменьшении болевого синдрома появлялись повышенная сонливость и инверсия сна (сон в дневное время).

Почти у половины пациентов с алкогольным панкреатитом отмечена алкогольная зависимость – у 76 (54,2%): заболевание у них

85

Обмен опытом

держались без чувства дистан-

4,5%

ции,

нередко

плоско

шутили,

были суетливыми, некритичны-

ми в отношении своего заболева-

ния

и

опасности

употребления

алкоголя.

В

течение

первых

дней пребывания в клинике у 5

пациентов возникали симптомы

абстиненции (моторная

суетли-

95,5%

вость, вегетативные нарушения,

расстройства сна). То есть в

Алгическая депрессия

Отсутствие алгической депрессии

данных

наблюдениях

проявля-

лись симптомы «отставленного»

абстинентного (flesh back) синд-

Рис. 4. Частота развития алгической депрессии при болевой форме

рома. В единичных случаях на

панкреатита

его фоне у больных возникали

суицидальные мысли, что требо-

вало

срочной

психиатрической

помощи.

У

пациентов,

преимущест-

20%

80%

венно с неалкогольным панкре-

атитом,

алгическая

депрессия

(субдепрессия)

нередко транс-

формировалась в вялую (асте-

ническую) затяжную субдепрес-

сию. При

стихании

депрессии

у всех больных отчетливо про-

Сопутствующие заболевания

Отсутствие сопутствующих заболеваний

являлись преморбидные лично-

стные

особенности.

Обследуе-

мые с истерическим комплексом

старались привлечь к себе вни-

Рис. 5. Частота сопутствующих гастроэнтерологических заболеваний

мание окружающих и родствен-

ников, всячески демонстрирова-

у больных алкогольным панкреатитом

ли тяжесть своего заболевания,

агравировали жалобы, требова-

протекало на фоне хронического

логическая почва»). В 112 (80%)

ли сочувствия, проявляя

при

алкоголизма 2–3-й стадии (с пери-

случаях у них выявлялись соче-

этом

некоторую

театральность

одическими запоями или ежеднев-

танные

гастроэнтерологические

и стараясь подчас подчеркнуть

ным пьянством). Многие ранее на-

заболевания (язвенная болезнь,

собственную значимость. У па-

блюдались наркологом, лечились

гастроэзофагеальная

рефлюкс-

циентов эпилептоидного круга

в наркологических стационарах,

ная болезнь) – рис. 5. У 20 че-

депрессия протекала с ипохонд-

неоднократно «кодировались».

ловек диагностирован хроничес-

рическими

включениями

при

У некоторых в прошлом просле-

кий алкогольный гепатит. У па-

постоянной фиксации на тяжес-

жены острые психотические эпи-

циентов

рассматриваемой груп-

ти своего состояния. Подобные

зоды (делирии и острые алкоголь-

пы алгическая депрессия отли-

больные требовали применения

ные галлюцинозы, требовавшие

чалась

дисфорическим компо-

каких-либо иных методов лече-

лечения в психиатрических стаци-

нентом – с повышенной раздра-

ния,

в

любом

случае

не

веря

онарах). Реже алкогольный пан-

жительностью или

гневливос-

в его эффективность, проявляли

креатит развивался на фоне отно-

тью,

постоянным

недовольст-

обстоятельность, вели многочис-

сительно умеренного употребле-

вом, капризностью и придирка-

ленные

записи

относительно

ния спиртных напитков без фор-

ми к окружающим. Алкогольная

своего заболевания. У пациентов

мирования четкой алкогольной

деградация личности

наклады-

с циклотимией, тимопатов отмеча-

зависимости.

вала отпечаток на клиническую

лись сезонные алгические депрес-

В анамнезе больных алко-

картину и особенности поведе-

сии

длительностью

2–6

мес.

гольным панкреатитом нередко

ния. При улучшении соматичес-

Своеобразие клинической карти-

отмечались травмы черепа, на-

кого самочувствия и уменьше-

ны выступало у них в виде тоски,

рушения мозгового кровообра-

нии алгической депрессии боль-

усиления болей, тревоги в первую

щения, органическая неврологи-

ные с алкогольной зависимос-

половину дня и улучшения наст-

ческая отягощенность («невро-

тью

становились

развязными,

роения , самочувствия к вечеру.

86

Обмен опытом

При наличии соответствующих показаний больным назначалась комплексная психотропная терапия, которая помогала уменьшить или устранить проявления депрессии, что позволяло намного эффективнее проводить лечение основного заболевания. Важную роль в устранении психопатологических висцеральных ощущений играло применение сонопакса, коаксила, эглонила. Назначение малых доз амитриптилина (до 50 мг/сут) снижало уровень депрессии, алгические проявления. Седативные препараты

Список литературы

1.Аверкина Н.А., Филатова Е.Г.

Психологические факторы при хронической боли // Журн. неврол. и психиатр. – 2000. – № 12. – С. 21–26.

2.Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина / Пер. с нем. – М., 1999.

3.Гарбузов В.И. Концепция инстинктов и психосоматическая медицина. – СПб: «Сотис», 1999.

4.Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства: Справочник. – М.: «Триада-Х», 2000.

5.Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. – М.: ООО «Изд. дом «М-Вести», 2001.

(реланиум, сибазон) улучшали сон, нормализовывали аффективный фон больных.

Таким образом, у больных хроническим панкреатитом прослеживаются разнообразные психопатологические нарушения. Страх, тревожные и фобические проявления при развитии первых приступов заболевания в дальнейшем имеют тенденцию к редуцированию и трансформируются в астенический и ипохондрический синдромы. Доминирующее место в клинике хронического панкреатита занимает алгическая де-

6.Кузнецов А.И. Случай аденомы поджелудочной железы с психическими нарушениями // Журн. невропатол. и психиатр. – 1962. – № 3. – С. 409–412.

7.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под общей ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Изд-во «Литерра», 2003.

8.Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. – М.: «МИА», 2001.

9.Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М.: «МИА», 2003.

10.Смулевич А.Б., Иванов С.В. Терапия психосоматических расстройств. Клинические эффекты Эглонила (сульпирида) // Психотерапия и психофармакотерапия. – 2000. – № 3. – С. 6–8.

11.Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. – М.: Медицина, 1986.

прессия различной интенсивности и длительности. Выступает четкая зависимость от особенностей преморбида личности, этиологии, давности и этапа болезни. Своеобразие алкогольного панкреатита проявляется в особенностях депрессивного состояния, алкогольной деградации личности, нередко в типичных и атипичных абстинентных состояниях, аффективных нарушениях. Лечение больных хроническим панкреатитом во многих случаях требует координации усилий гастроэнтеролога

ипсихиатра.

12.American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis // Gastroenterology.

–1998. – Vol. 115. – Р. 763–764.

13.Holland J., Korrun A., Tross S. et al. Comparative psychological disturbance in patients with pancreatic and gastric cancer // Am. J. Psychiatry. – 1986. – Vol. 143. – Р. 982–986.

14.Passik S., Breitbart W. Depression in patients with pancreatic carcinoma.

//Cancer. – 1996. – Vol. 78. – Р. 615–626.

15.The Pancreas / Eds. H.G. Beger et al. – Oxford: Blackwell Science Ltd., 1998. – Vol. 1. – 885 p.

Psychological disorders in patients with chronic pancreatitis

T.A.Klimusheva, O.S. Shifrin, S.F.Galimova

The article indicates high frequency of psychological disorders in patients with chronic pancreatitis (CP). At painful pancreatitis different variants of algic depres" sion have dominated, that last for 2–3 wks to several months. At the late stages of CP, especially in patients with severe malnutrition, phobias of malignant disease prevailed. Patients with chronic alcoholic pancreatitis with delayed abstinence syn" drome sometimes presented suicidal ideas, that required urgent psychiatric treat" ment. In many cases treatment of CP patient requires united management by gas" troenterologist and psychiatrist.

Key words: chronic pancreatitis, algic depression, phobias of malignant dis" ease, alcohol dependence.

87

Информация

УДК 579.835.12 06

Диагностика и лечение инфекции

Helicobacter pylori:

основные положения согласительного совещания «Маастрихт 3»

(По материалам Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале и Европейской недели гастроэнтерологов в Копенгагене)

А.А. Шептулин, В.А. Киприанис

(Кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

В статье представлены основные положения «Консенсуса Маастрихт"3», обсуждавшиеся в ходе симпозиумов, состоявшихся в 2005 г. в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале и Европейской недели гастроэнтерологов в Копенгагене. Основное внимание уде" ляется анализу взаимоотношений между инфекцией Helicobacter pylori и такими заболевания" ми, как функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, НПВП"гаст" ропатия, а также современным подходам к диагностике инфекции и проведению эрадикаци" онной терапии.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, НПВП"гастропатия.

осле открытия микроор-

основные показания к эрадика-

явившие желание на проведение

ганизмов Helicobacter

ционной терапии,

разделенные

эрадикации.

Пpylori (H. pylori) и ус-

на

«обязательные»

(«strongly

Тогда же из большого числа

тановления их роли в развитии

recommended») и «целесообраз-

предлагавшихся различных ком-

целого ряда заболеваний желуд-

ные»

(«advisable»).

Первую

бинаций

антибактериальных

ка и двенадцатиперстной кишки

группу составили больные язвен-

средств

были

утверждены

три

Европейская рабочая группа по

ной болезнью желудка и двенад-

однонедельные

тройные

схемы

изучению

Helicobacter pylori

цатиперстной кишки, хроничес-

первой

очереди,

включавшие

(EHPSG)

поставила

одной из

ким гастритом с выраженными

в себя удвоенные дозы блокато-

своих задач выработку и ут-

изменениями, а также пациенты

ров протонного насоса в сочета-

верждение

согласительных ре-

после перенесенной операции ре-

нии с кларитромицином (0,25 г

комендаций, в которых на осно-

зекции желудка по поводу рака.

2 раза в сутки) и метронидазо-

вании анализа постоянно накап-

Во вторую группу вошли паци-

лом (0,25 г 4 раза в сутки), кла-

ливающихся

новых

фактов

енты с гастроэзофагеальной реф-

ритромицином

(0,5 г

2

раза

практическим

врачам

давались

люксной болезнью (ГЭРБ), дли-

в сутки) и

амоксициллином

бы конкретные установки, каса-

тельно

получающие

блокаторы

(1,0 г 2 раза в сутки) или амок-

ющиеся диагностики этой ин-

протонного

насоса,

больные

сициллином (0,5 г 3 раза в сут-

фекции и лечения больных, у

с

функциональной

диспепсией

ки) и метронидазолом

(0,25 г

которых она обнаружена.

(ФД),

лица

с наследственной

4 раза в сутки). При неэффек-

Первые такие рекомендации,

отягощенностью по раку желуд-

тивности

схем

первой очереди

получившие название «Консен-

ка, а также получающие нестеро-

рекомендовалось

назначение

сус Маастрихт-1», были приня-

идные

противовоспалительные

(также в течение одной недели)

ты в 1996 г. [2]. Они включали

препараты (НПВП) или же изъ-

схемы квадротерапии, включав-

88

Информация

шей блокаторы протонного насоса в удвоенных дозах, препараты висмута (например, коллоидный субцитрат висмута) по 0,12 г 4 раза, тетрациклин по 0,5 г 4 раза и метронидазол по 0,25 г 4 раза.

Прошедшие с момента принятия «Консенсуса Маастрихт-1» 4 года дали основания, во-пер- вых, несколько видоизменить показания к эрадикационной терапии, а, во-вторых, заставили пересмотреть рекомендованные схемы эрадикации из-за растущей устойчивости штаммов H. pylori к антибактериальным препаратам (прежде всего к метронидазолу).

С учетом указанных обстоятельств состоявшееся в 2000 г. согласительное совещание Европейской рабочей группы EHPSG, получившее название «Консенсус Маастрихт-2» [6], отнесло к обязательным показаниям для проведения эрадикационной терапии язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от стадии ее течения), включая осложненные формы, MALTому, атрофический гастрит. В эту же группу вошли больные, перенесшие резекцию желудка по поводу рака, лица, являющиеся для больных раком желудка родственниками первой степени родства, пациенты, изъявившие желание провести эрадикацию (после подробной консультации со своим лечащим врачом). В группу показаний, которые могут быть признаны

целесообразными для проведения эрадикации (группа «относительных показаний»), включены больные ФД, пациенты с ГЭРБ, длительно получающие блокаторы протонного насоса, а также больные с НПВП-гаст- ропатией.

В соответствии с «Консенсусом Маастрихт-2» в качестве схем эрадикации первой линии (7-дневных) сохранили свое значение схема, включающая блокаторы протонного насоса, кла-

ритромицин и	амоксициллин,
и в меньшей	степени схема,

в которой вместо амоксициллина применяется метронидазол. В качестве схемы второй линии (также 7-дневной) была предложена уже приводившаяся выше схема квадротерапии. При ее неэффективности рекомендовался индивидуальный подбор лекарственных препаратов.

За прошедшие с момента принятия этих рекомендаций 5 лет вновь возникла необходимость пересмотра ряда положений, касающихся, в частности, продолжительности проведения эрадикации, состава резервных эрадикационных схем, взаимоотношений между инфекцией H. pylori и рядом гастроэнтерологических (ГЭРБ, НПВП-гаст- ропатия, ФД) и негастроэнтерологических заболеваний.

Поэтому 17–18 марта 2005 г. во Флоренции вновь было проведено рабочее совещание Европейской рабочей группы EHPSG – «Консенсус Мааст- рихт-3». Материалы совещания не были опубликованы. Однако осенью 2005 г. в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале и Европейской недели гастроэнтерологии в Копенгагене были проведены специальные симпозиумы, в ходе которых рассмотрены основные положения указанного документа. Руководитель Европейской рабочей группы EHPSG P. Malfertheiner (Германия) [4], открывая в Копенгагене симпозиум, посвященный основным положениям «Консенсуса Маас- трихт-3» («Maastricht-3: guidelines for Helicobacter pylori infection»), подчеркнул, что основной целью этого согласительного совещания были не столько пересмотр прежних показаний к антигеликобактерной терапии и схем эрадикации, сколько выработка «всесторонних и обоб-

щающих подходов к ключевым вопросам инфекции H. pylori»

(«comprehensive and global approach to key questions of

Helicobacter pylori infection»). В соответствии с рекомендаци-

ями «Консенсуса Маастрихт-3»

обязательные показания к проведению эрадикации остались те же, что и в рекомендациях прежнего согласительного совещания. Что же касается относительных показаний (ФД, ГЭРБ

иНПВП-гастропатия), то с учетом существовавших в литературе до последнего времени различных мнений по поводу целесообразности эрадикации при указанных заболеваниях участники «Консенсуса Маастрихт-3» сочли необходимым расставить все точки над «i» в этих вопросах [9].

1.H. pylori и функциональная диспепсия. Несмотря на невысокую по результатам метаанализа частоту исчезновения диспептических жалоб у пациентов с ФД после эрадикации H. pylori, исследование наличия данной инфекции и проведение антигеликобактерного лечения у таких больных (стратегия «test and treat») признаны необходимыми, особенно в регионах с высокой инфицированностью населения H. pylori.

2.Анализ взаимоотношений H. pylori и ГЭРБ позволил прийти к заключению, что эта инфекция не является фактором, способствующим возникновению болезни. С другой стороны, нет убедительных подтверждений, что эрадикация провоцирует развитие или прогрессирование ГЭРБ. Кроме того, устранение H. pylori не влияет на эффективность антисекреторной терапии при данной патологии. Длительное применение блокаторов протонного насоса у H. pylori- положительных больных ГЭРБ способствует развитию атрофического гастрита. В свою очередь, эрадикация помогает снизить у таких пациентов риск развития атрофии слизистой оболочки фундального отдела желудка.

3.H. pylori и НПВП-гаст- ропатия. Оценка имеющихся данных позволяет сделать вывод, что риск развития эрозий

иязв желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме

89

Информация

НПВП у H. pylori-положитель- ных больных выше, чем у H. pylori-отрицательных. Эрадикация снижает риск развития язв и эрозий у больных, получающих НПВП, в связи с чем перед началом приема указанных препаратов необходимо исследование инфицированности H. pylori и в случае ее подтверждения

– проведение эрадикационной терапии. Только эрадикации недостаточно для предупреждения развития НПВП-гастропатии, поэтому больным с высоким риском ее возникновения показано назначение блокаторов протонного насоса.

4. Анализ возможных взаимоотношений между H. pylori и негастроэнтерологическими заболеваниями дает основание рекомендовать проведение эрадикационной терапии у больных с аутоиммунной тромбоцитопенией, а также у пациентов с железодефицитной анемией при отсутствии других причин ее развития. Нет убедительных доказательств связи инфекции с другими заболеваниями, в частности с ишемической болезнью сердца.

В ходе обсуждения основных положений «Консенсуса Маастрихт-3» была вновь подчеркнута роль H. pylori как очень важного фактора патогенеза рака желудка [5]. При этом, однако, были подчеркнуты нецелесообразность эрадикации в масштабах всей инфицированной популяции (из-за отсутствия необходимости в ней у значительной части инфицированных лиц, высокой стоимости, роста устойчивости штаммов H. pylori к антибиотикам) и обоснованность ограничения ее проведения в специально отобранных группах больных с повышенным риском.

Обобщая рекомендации «Консенсуса Маастрихт-3», касающиеся современных подходов к диагностике инфекции H. pylori, известный французский ученый, специализирующийся в этой области,

F. Megraud [8] приводит следующие установки.

•Если больному не проводится гастродуоденоскопия, то для диагностики целесообразно применять уреазный дыхательный тест, определение антигена H. pylori в кале или серологический тест.

•Если больному проводится гастродуоденоскопия, то в этих целях может применяться быстрый уреазный тест.

•Недостатком серологического теста является то, что он не позволяет отличить текущую инфекцию H. pylori от перенесенной. Кроме того, его чувствительность у детей ниже, чем у взрослых. В то же время к достоинствам серологического теста относятся его малоинвазивность, способность обнаружения H. pylori у больных с низкой обсемененностью, возможность одномоментного обследования большого контингента больных, применения при кровоточащих гастродуоденальных язвах, низкая стоимость, отсутствие влияния предшествующей антисекреторной терапии на его результаты.

•Для контроля эффективности эрадикации лучше всего

применять дыхательный тест, в случае невозможности рекомендуется исследование антигена H. pylori в кале.

• Текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения антигена H. pylori

вкале и частоту положительных результатов дыхательного теста.

•Определение тех или иных штаммов H. pylori (например, CagA) не играет никакой роли

врешении вопроса о необходимости лечения больных.

На состоявшемся в сентябре 2005 г. в рамках Всемирного

конгресса гастроэнтерологов в Монреале симпозиуме «Резистентность H. pylori и стратегии лечения» («H. pylori resistance and management strategies») были обсуждены основные положения «Консенсуса Маастрихт-3», касающиеся современных подхо-

дов к лечению больных, инфицированных H. pylori.

F. Megraud [7] представил последние данные о резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам, определившие последующий выбор тех или иных схем эрадикации. Так, показатели резистентности штаммов микроорганизма к метронидазолу находятся сегодня в пределах 19–42% в странах Европы и 33–37% в США, снижаясь до 9–12% в Японии и, наоборот, возрастая до 53 и 77% соответственно в Бразилии и Мексике. В отношении кларитромицина

эти показатели составляют в США и Японии около 13%. В европейских странах они колеблются в широких пределах: сравнительно низкие в странах Северной (4,4%) и Центральной (8,7%) Европы и, напротив, очень высокие (24%) – в странах Южной Европы. Последнее обстоятельство имеет существенное значение, поскольку применение схемы с кларитромицином и метронидазолом у больных, имеющих H. pylori-резистентные штаммы к кларитромицину, сопровождается падением частоты эрадикации с 87% (в случае чувствительных штаммов) до 13%. Показатели резистентности к амоксициллину и тетрациклину очень низкие и не имеют клинического значения.

С учетом сказанного основной схемой эрадикации первой линии, по-прежнему, остается

тройная	схема, включающая
в себя	блокаторы протонного

насоса, кларитромицин и амоксициллин [1]. «Консенсус Маа- стрихт-3» внес только одну существенную поправку, согласно которой эта схема не должна назначаться, если устойчивость H. pylori к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15–20%. В качестве схемы эрадикации второй линии сохранила свое место схема квадротерапии с блокаторами протонного насоса, тетрациклином, метронидазолом и препаратами висмута.

90