6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии

миду, и является основным прокинетическим препаратом, применяемым при лечении функциональной диспепсии.

По химической структуре мотилиум представляет собой производное бензимидазола. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его максимальная концентрация в плазме достигается через 30 мин после перорального приема.

Следует помнить, что абсорбция мотилиума снижается при его приеме после еды, а также после предварительного приема антацидных и антисекреторных препаратов. Связываемость мотилиума с белками плазмы составляет 91–93%. Он метаболизируется путем гидроксилирования и N-деалкилирования.

Период полувыведения мотилиума составляет 7,5 ч. Препарат метаболизируется в печени и выделяется в основном с мочой и калом – соответственно 31 и 66% от принятой дозы [2]. Важно, что мотилиум в отличие от метоклопрамида не проникает через гематоэнцефалический барьер. Это связано с его низкой липофильностью, потому и не оказывает центрального действия.

Фармакодинамические эффекты мотилиума связаны с его блокирующим действием на периферические дофаминовые рецепторы, находящиеся в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и заключаются в усилении тонуса и перистальтической активности преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта.

Мотилиум повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, стимулирует сократительную способность желудка и ускоряет его опорожнение, улучшает координацию между сокращениями антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (антродуоденальную координацию).

Опубликовано много работ, посвященных оценке эффективности мотилиума у больных с функциональной диспепсией [1]. Так, в Германии было проведено открытое многоцентровое исследование, в котором участвовали 7834 больных с функциональной диспепсией, принимавших в течение 14 дней мотилиум в суточной дозе 30 мг под наблюдением 1557 врачей. В общей сложности более 80% врачей и больных оценили эффективность мотилиума как хорошую.

Анализ результатов европейских двойных слепых исследований применения мотилиума в лечении больных с функциональной диспепсией в дозах 5–20 мг 3 – 4 раза в день в течение 2 – 4 нед показал, что частота хороших и отличных результатов (исчезновение жалоб или значительное уменьшение их выраженности) составила при сравнении с плацебо от 61 до 85%.

В открытых европейских исследованиях хорошие и отличные результаты применения мотилиума у больных с функциональной диспепсией достигнуты у 88% пациентов. Проведенные исследования позволили установить, что у больных с функциональной диспепсией на фоне приема мотилиума параллельно с клиническим улучшением

Российский журнал

улучшается эвакуация из желудка твердой и жидкой пищи.

Побочные эффекты при применении мотилиума встречаются редко (0,5–1,8% случаев). Наиболее частые из них – головная боль и общая утомляемость. Экстрапирамидные расстройства, столь частые при применении метоклопрамида, отмечены немецкими исследователями при лечении мотилиумом лишь у 4 (0,051%) из 7834 больных.

Таким образом, высокая эффективность и отсутствие серьезных побочных эффектов дают основание считать мотилиум одним из основных лекарственных средств в лечении больных с функциональной диспепсией.

Высокая частота функциональной диспепсии у населения обусловливает повышенный интерес ученых к данной проблеме гастроэнтерологии. В марте 1999 г. в Мадриде проходил конгресс «Новые подходы к повышению эффективности лечения больных с заболеваниями желудочно-кишеч- ного тракта». Важное место в его работе заняло обсуждение вопросов, связанных с проблемой функциональной диспепсии. В частности, профессор J.-R. Malagelada, один из крупнейших современных гастроэнтерологов, предложил следующий алгоритм обследования и лечения больных, страдающих синдромом диспепсии (см. рисунок) [5].

Согласно указанному алгоритму, при выявлении у больного синдрома диспепсии врач проводит соответствующее обследование (клинический и биохимический анализы крови, гастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование), позволяющее диагностировать наиболее часто встречающиеся заболевания из группы органической диспепсии (гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь).

При исключении заболеваний, входящих в группу органической диспепсии, ставится диагноз функциональной диспепсии, после чего на основании ведущих клинических симптомов характеризуется ее вариант (язвенноподобный или дискинетический). При выявлении дискинетического варианта назначается лечение прокинетиками (мотилиум). При язвенноподобном варианте функциональной диспепсии возможно применение антисекреторных препаратов, а при обнаружении HP проводится курс эрадикационной терапии.

В заключение приводим задачу, которую предложил для обсуждения на упомянутом конгрессе известный немецкий гастроэнтеролог M. Wienbeck [9].

Больной Т., 39 лет, обратился с жалобами на боли в эпигастрии, сопровождающиеся появлением чувства переполнения в подложечной области и раннего насыщения, изжогой. Жалобы возникают периодически с разными интервалами на протяжении 18 лет.

Незадолго до последнего ухудшения самочув-

гастроэнтерологии, гепатологии,

1/2000

11

ствия пациент потерял работу служащего в супермаркете. Много усилий ему пришлось затратить, чтобы закрепиться на новом месте работы.

Данные лабораторного обследования не отличались от нормы. При эзофагогастродуоденоскопии были обнаружены грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, активный хронический гастрит (больше выраженный в фундальном отделе), положительный тест на HP. Изменений при эхографии органов брюшной полости не выявлено.

Какое лечение Вы считаете более предпочтительным:

а) провести эрадикацию HP;

б) назначить антацидные препараты; в) использовать психотерапевтические ме-

тоды лечения?

В указанной ситуации принципиально возможны все три варианта принятия решения. Связь ухудшения самочувствия с влиянием нервно-пси- хических факторов дает право обсуждать целесообразность применения психотерапевтических методов лечения.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога) являются показанием к назначению антацидов. Наконец, наличие гастрита, ассоциированного с HP, дает основание для проведения эрадикационной терапии, которая, впрочем, даже при ее успешных результатах отнюдь не гарантирует исчезновения диспепсических симптомов.

Учитывая наличие активного гастрита, ассоциированного с HP, и возможную причинную связь этих изменений с клиническими симптомами, больному проведена антигеликобактерная терапия, которая привела к успешной эрадикации HP, однако не способствовала исчезновению чувства тяжести и переполнения в подложечной об-

ласти и, кроме того, сопровождалась усилением изжоги.

Какие лекарственные препараты Вы бы назначили:

а) антациды; б) Н2-блокаторы;

в) блокаторы протонного насоса?

Поскольку на передний план в клинической картине вышли проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, то применение любых из названных препаратов можно считать обоснованным. Правомерно назначение как схемы «step-up» (сначала антациды и лишь при их неэффективности – Н2-блокаторы и блокаторы протонного насоса), так и схемы «step-down» (блокаторы протонного насоса назначаются сразу, после чего по мере улучшения самочувствия переходят на более слабые антисекреторные препараты и антациды).

Принимая во внимание прогрессирование у больного симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, были назначены наиболее эффективные в данной ситуации лекарственные препараты – блокаторы протонного насоса в средних терапевтических дозах, которые привели к исчезновению изжоги, однако не способствовали уменьшению проявления других диспепсических симптомов.

Ваша дальнейшая тактика:

а) увеличить дозы блокаторов протонного насоса;

б) назначить Н2-блокаторы; в) провести мероприятия по нормализации

образа жизни и назначить прокинетики?

Поскольку в клинической картине болезни доминировали проявления дискинетического варианта функциональной диспепсии, предпочтительным выглядит назначение прокинетиков.

				Синдром диспепсии
			Обследование: эндоскопия, УЗИ, анализы крови
	Язвенная болезнь		Гастроэзофагеальная		Неязвенная диспепсия
			рефлюксная болезнь
	НP+	НР%	Эрозивный	Неэрозивный	Дискинетический	Язвенноподобный
			вариант	вариант	вариант	вариант
	Антисекреторная терапия		Антисекреторная		Прокинетики	Антисекреторная тера%
	+ эрадикация НP		терапия			пия + эрадикация НP
	Алгоритм диагностики и лечения больных с синдромом диспепсии

Российский журнал

12

1/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Учитывая преобладание симптомов, обусловленных нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, больному были назначены прокинетики. Одновременно рекомендовано прекратить курение и избегать приема большого объема пищи перед сном, которые он и выполнил. Подобного лечения оказалось достаточно для исчезновения диспепсических расстройств.

Приведенная задача показывает, насколько непростым может оказаться ведение больного, страдающего, казалось бы, банальными диспепсическими расстройствами.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о том, что понятие о функциональ-

ной диспепсии как состоянии, при котором у больных отмечается определенный симптомокомплекс жалоб, но объективно отсутствуют признаки серьезных органических заболеваний, имеет право на существование.

Многие вопросы этиологии и патогенеза функциональной диспепсии остаются недостаточно ясными. Однако можно уже считать твердо доказанным участие нарушений гастродуоденальной моторики в развитии этого заболевания у многих больных. Поэтому перспективно назначать таким пациентам препараты, нормализующие двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

Список литературы

1.Шептулин А.А. Прокинетический препарат мотилиум: фармакологические свойства и возможности клинического применения // Клин. мед. - 1997. – Т. 75, № 11. – С. 48–50.

2.Brogden R.N., Carmine A.A., Heel R.C. et al. Domperidone. A review of its pharmacological activity, pharmacokinetics and therapeutic efficacy in the symptomatic treatment of chronic dyspepsia and as an antiemetic // Drugs. – 1982. – Vol. 24.

–P. 360–400.

3.Buckley M., O’Morain C. Prevalence of Helicobacter pylori in non–ulcer dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1995. – Vol. 9, suppl. 2. – P. 53–58.

4.Johnsen R. Prevalences of endoscopic and histological findings in subjects with and without dyspepsia // Brit. Med. J. – 1991. – Vol. 302. – P. 749–752.

5.Malagelada J.-R. Upper GI management issues for

gastroenterologists // Innovation towards better GI care: 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts. – Madrid, 1999. – P. 38–39.

6.Richter J. Stress and psychological and enviromental factors in functional dyspepsia // Scand.

J.Gastroenterol. – 1991. – Vol. 26, suppl. 182. –

P.40–46.

7.Smout A.J.P.M., Akkermans L.M.A. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. – Petersfild, 1992.

8.Talley N.J. and the working team for functional gastroduodenal disorders. Functional gastroduodenal disorders // The functional gastrointestinal disorders. – Boston; N. Y.; Toronto; L., 1994. –

P.71–113.

9.Wienbeck M. A difficult case of functional dys-

pepsia // Innovation towards better GI care: 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts. – Madrid, 1999. – P. 46–47.

* * *

УДК 616.345-009-085.24

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

А.Р. Златкина

(Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского)

Среди функциональных заболеваний же- лудочно-кишечного тракта наиболее часто встречается синдром раздраженного кишечника (СРК). Для обозначения это-

го заболевания использовались многочисленные термины: дискинезия толстой кишки, слизистая колика, функциональная колопатия, спастический колит, невроз кишечника и др.

По определению международной рабочей группы ВОЗ (Рим, 1992), СРК – это «функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль сочетается с нарушениями дефекации и кишечного транзита».

Большинство авторов, рассматривая функциональные заболевания кишечника, основой их этиологии и патогенеза считает нарушение моторики

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии,

1/2000

13

толстой кишки, которое может сопровождаться запорами, диареей или их чередованием. Однако при дальнейшем более углубленном исследовании характера этой патологии установлено вовлечение в эти нарушения и тонкой кишки [11] с более сложным комплексом нарушений основных функций кишечника: моторики, секреции и чувствительности без видимых структурных изменений его слизистой оболочки.

Функциональная патология кишечника считается в цивилизованных странах в последние десятилетия наиболее распространенной среди больных гастроэнтерологического профиля.

Результаты эпидемиологических исследований в странах Западной Европы показали, что характерные для СРК симптомы отмечаются у 10–20% взрослого населения. Социально-экономические факторы в значительной степени влияют на частоту СРК. Так, в странах Африки (Уганда) функциональные заболевания кишечника встречаются редко.

Этиология, патогенез. Взаимосвязь психоэмоциональной сферы человека и функционального состояния кишечника известна давно. Церебросоматические взаимоотношения рассматриваются отечественными учеными с нейрофизиологических позиций (И.П. Павлов, А.М. Уголев, А.М. Вейн) [1, 5].

Характер связи центральной нервной системы с желудочно-кишечным трактом сложный: взаимодействуют вегетативные, гормональные, гуморальные и метаболические факторы, реализующие церебросоматическую патологию.

Показано генерализованное вовлечение в процесс вегетативной нервной системы на всех ее уровнях: периферическом, сегментарном, супрасегментарном [1, 9]. Участие этих факторов в развитии заболевания на разных уровнях является источником функциональных расстройств пищеварительного тракта.

Большую роль в развитии болезни отводят особенностям личности. У 75% больных этого профиля отмечаются астения, депрессия, анорексия, канцерофобия, невротические реакции, наркомания.

По современным представлениям, больные СРК являются пограничной группой больных – от нормальной психики до явной психопатии [11, 14]. Хронические психические перегрузки, стрессы с изменением баланса нейромедиаторов и порога чувствительности висцеральных рецепторов, которые определяют восприятие боли и моторноэвакуаторную функцию кишечника, могут явиться пусковыми факторами, обусловливающими развитие болезни, а в дальнейшем приводят к ее прогрессированию.

При стрессе эндогенные опиоиды и катехоламины влияют на секреторно-моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Они обусловливают функциональные расстройства, вызванные стрессом. Установлена роль эндогенных опиоид-

ных пептидов – энкефалинов, эндорфинов и других лигандов, выделяющихся и в головном мозге, и в желудочно-кишечном тракте, в определении чувства голода и аппетита, влияния на секрецию и моторику кишечника через опиатные рецепторы [3, 5].

Ингибирующее действие опиатов проявляется посредством угнетения выброса ацетилхолина из нервных окончаний и последующего расслабления гладкой мускулатуры кишечника. Выявлена корреляционная связь между клиническими проявлениями СРК и концентрацией мотилина, панкреатического полипептида и гастрина.

Ключевое значение в регуляции деятельности кишечника имеет серотонин, который повышает чувствительность нейрорецепторов кишечной нервной системы и аналогичных рецепторов центральной нервной системы (опиаты, холецистокинин, альфа-адренорецепторы и др.). Получены экспериментальные и клинические данные о влиянии серотонина на расслабление и сокращение гладких мышц кишечника. Серотонин также тормозит всасывание натрия в толстой кишке и стимулирует секрецию калия, вызывая таким образом водную диарею.

В центральной нервной системе серотонин влияет на перцепцию боли, терморегуляцию и аппетит, участвует в процессах памяти, сна, поведения. Признание растущего числа нейротрансмиттеров, характерных для мозга и кишечника, указывает на сложность контрольных механизмов, влияющих на моторную, секреторную и другие функции кишечника [4, 3]. Функционирует ось: кишечник – мозг – кишечник.

Для изучения патогенеза СРК проводятся углубленные исследования основных функций дистальных отделов толстой кишки. По миоэлектрическим показателям установлено преобладание низкочастотных электрических волн – 3 импульса в 1 мин (в контрольной группе – 6 импульсов

в1 мин) как в нестимулированной кишке, так и

вответ на нервные, эмоциональные, пищевые, гормональные стимулы (холецистокинин, пентагастрин).

Дизритмия сохраняется и в период клинической ремиссии. При этом зарегистрированы три типа моторной активности: при доминирующем запоре, доминирующей диарее и смешанном типе

дизритмии.	Это отражает, по	мнению
M. Schuster,	W. Whiterhead (1986),	гетероген-

ность заболевания, объединенного под названием СРК [7, 11].

Выявлены сенсорные нарушения: с помощью баллона (5 мл воздуха) – повышенная чувствительность рецепторного аппарата на минимальное растяжение кишки.

Определенное значение в развитии СРК могут иметь перенесенные острые кишечные инфекции

споследующим дисбиозом, которые у пациентов

снеустойчивым психоэмоциональным статусом нарушают баланс кишечных трансмиттеров.

Российский журнал

14

1/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Метаболиты арахидоновой кислоты и цитокины, увеличивая порог чувствительности висцеральных рецепторов, длительно поддерживают мотор- но-секреторную дисфункцию.

Не последнее место в патогенезе СРК занимают режим и характер пищевого рациона. Содержание балластных веществ – пищевых волокон (ПВ) – в питании населения индустриально развитых стран значительно снижено, так как рафинированные пищевые продукты (сладости, жиры, высококалорийные блюда) не содержат ПВ.

По материалам экспериментальных исследований и клинических наблюдений, ПВ сокращают время пассажа содержимого в нижележащих отделах кишечника, не ускоряя транзита химуса в тощей кишке (место наиболее интенсивного гидролиза и всасывания нутриентов), нормализуют внутрикишечное давление, изменяют концентрацию фекальных электролитов, стероидов, увеличивают массу кала и содержание в нем воды, экскрецию желчных кислот, короткоцепочечных жирных кислот, снижают рН кала, влияют на метаболизм бактерий [10].

При достаточном потреблении пищевых волокон короткоцепочечные жирные кислоты – продукт ферментации пищевых волокон – стимулируют моторную активность, влияя на сенсорные и холинергические рецепторы. При замедленном транзите кишечного содержимого желчные кислоты всасываются колоноцитами и блокируют холинэстеразную активность, подавляя пропульсию нижнего отдела кишечника. Исключение такого широкого спектра влияний ПВ на функции кишечника при малошлаковой диете вызывает расстройство координации его функций.

Впатогенезе СРК следует учитывать роль лекарственных препаратов, широко употребляемых населением: антибиотики, антациды, бета-адре- нергические блокаторы типа пропранолола и другие средства с неблагоприятным действием на микрофлору, рН химуса, моторно-эвакуаторную и прочие функции кишечника. Среди причинных факторов развития болезни определенное значение придают эндокринному фону. В период менструации у женщин при усилении вегетативных реакций появляются запоры или поносы. Подобные симптомы наблюдаются при дисменорее, климаксе, после гинекологических операций.

Невротические реакции на болезнь могут фиксироваться навязчивым страхом императивных позывов на дефекацию вне дома. Существенная роль как вспомогательного фактора в патогенезе СРК принадлежит малоподвижному образу жизни, ограниченной двигательной активности – гиподинамии [13].

Вфункциональной патологии кишечника следует различать проктогенные «привычные» запоры, при которых не отмечается вовлечения в патологический процесс центральной нервной системы. Для «привычных» запоров характерна сниженная рефлекторная возбудимость аноректаль-

Российский журнал

ной области с ослаблением позывов на дефекацию. Подобным образом могут действовать и некоторые лекарственные средства: антихолинергические препараты, антибиотики, сульфаниламиды, антациды, диуретики, бета-блокаторы, опиаты, их производные и др.

«Привычные» запоры характеризуются нарушением эвакуации из прямой кишки и стазом содержимого кишечника в вышележащих его отделах. Длительный контакт фекалий со слизистой оболочкой кишки вызывает механическое и токсическое ее раздражение, изменение метаболической активности микрофлоры, снижение образования дезоксихолевой кислоты, которая при нормальном содержании стимулирует пропульсию через холинергические эффекты, холецистокинин.

Дифференциальная диагностика «привычного» запора с СРК имеет большое практическое значение, поскольку проктогенные нарушения обычно протекают без психосоматических расстройств и в отличие от СРК восстанавливаются без назначения психотропных препаратов.

Очевидно, что в каждом конкретном случае частота различных этиологических и патогенетических механизмов СРК может быть различной. Адекватное лечение невозможно без обоснованной оценки врачом конкретной клинической ситуации, уточнения роли различных патогенетических механизмов для их последующей коррекции.

Клинические проявления. Среди многообразия соматических жалоб для СРК наиболее характерны расстройство стула, боль в животе и метеоризм.

Боль в животе может быть различной интенсивности – от ноющей до схваткообразной. Чаще всего она локализуется внизу живота, но может быть и разлитой. Нарушение стула проявляется запорами, поносами или их сочетаниями. После дефекации боль уменьшается или исчезает совсем.

Характерна небольшая суточная масса кала по типу овечьего – 200–250 г (нет полифекалии) с выделением слизи в виде полосок, пленок, что отражает повышенную секрецию бокаловидных клеток, функцию которых регулирует блуждающий нерв.

Нередко наблюдаются гастроколитический синдром, императивный позыв на дефекацию сразу же после еды, обусловленный высвобождением во время еды гастрина и холецистокинина, которые стимулируют моторику кишечника, повышают давление в полости сигмовидной ободочной кишки и ускоряют ее пропульсию. Установлено, что после еды при СРК электрическая активность и моторика толстой кишки усилены пропорционально калорийности пищи, особенно ее жирной квоте. Поэтому больным с гастроколитическим синдромом рекомендуется ограничение жира в рационе и увеличение белкового компонента.

гастроэнтерологии, гепатологии,

1/2000

15

При объективном исследовании выявляются вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации и участки спазмированной кишки. Характерно, что после отдыха, отпуска, а также в летний период, когда увеличивается потребление овощей и фруктов, состояние больных улучшается.

Диагноз. Инструментальное обследование толстой кишки (ректороманоскопия с биопсией, при показаниях – колоноскопия, ирригоскопия) направлено прежде всего на исключение опухоли, язвенного колита, болезни Крона, полипоза, дивертикулеза, туберкулеза и других органических заболеваний.

В соответствии с критериями диагноза СРК морфологическая основа болезни не должна включать элементы воспаления слизистой оболочки кишечника. Для выбора лечебной тактики необходимы характеристика микрофлоры фекалий, копрограмма, исключение паразитоза.

Лечение. В каждом наблюдении значимость отдельных механизмов патогенеза – режима питания, нервно-психического, ятрогенного – неодинакова. Поэтому лечебная тактика при СРК индивидуальна и зависит от характера функциональных нарушений кишечника и психоэмоционального статуса больного.

Главное в терапии СРК – ограничение назначений лекарств в пользу сбалансированного рационального питания, воздействие на психоэмоциональную сферу, повышение физической активности пациента, пребывания на свежем воздухе.

Основой лечебного комплекса при СРК считается функциональное питание (ФП), которое включает пектины, ПВ, то есть пребиотики. ПВ не только адсорбируют воду, повышая массу фекалий, но и стимулируют моторику толстой кишки. Короткоцепочечные жирные кислоты и компоненты гидролиза ПВ через холинергические рецепторы восстанавливают равновесие пропульсивных и тонических сокращений кишечника, нормализуют стул [10].

Традиционным источником ПВ и пектинов считаются злаки (отруби), корнеплоды (свекла, капуста, тыква, морковь, редька), грибы, водоросли, фрукты (яблоки, слива), крупа (гречневая, овсяная). Учитывая свойство отрубей связывать воду, целесообразно рекомендовать обильное питье 1,5–2 л жидкости – минеральная вода, компот, соки, молоко.

Мнения о лечебном эффекте ПВ при СРК весьма неоднозначны: слишком неоднородную группу представляют больные с этим синдромом. Неэффективность диеты с высоким содержанием ПВ в лечении запоров связывают с тем, что у некоторых больных дефекация нарушается не в результате изменения консистенции кала или функции прямой кишки, а вследствие расстройства координации сокращений мышц тазового дна: отсутствия релаксации поперечнополосатых мышц тазового дна при опорожнении кишечника. Эти лица не в состоянии быстро и полно изгнать из

прямой кишки даже небольшое количество воды или бариевой пасты [18].

Нормализации стула при запорах способствуют миотропные спазмолитики – но-шпа, папаверин, галидор, мебеверин. Более эффективен координакс. Препаратом выбора по надежности спазмолитического действия следует считать спазмомен, который благодаря активности кальциевых каналов блокирует ацетилхолиновые рецепторы и проявляет атропиноподобное действие. Следует подчеркнуть, что спазмомен в отличие от атропина лишен побочных эффектов как центральных, так и периферических, свойственных атропину.

Если запоры не удается купировать, назначают слабительные средства, прежде всего препараты с осмотическим действием – форлакс, мукофальк, нормазе. Высокая эффективность форлакса (макроголь) определяется усиленным поступлением жидкости в просвет кишки, размягчением химуса, увеличением его объема, стимулирующим перистальтику. Препарат предупреждает потерю электролитов с фекалиями и может быть рекомендован при сахарном диабете.

Мукофальк (Plantago ovata) – препарат из оболочек семян подорожника, удерживает воду в просвете кишечника, стимулирует моторику увеличенным объемом химуса.

При диарее рекомендуются вяжущие, обволакивающие средства, сорбенты: соли висмута, смекта, полифепан, билигнин, альмагель, фосфалюгель.

Смекта при высоких адсорбирующих и мукопротективных свойствах способствует восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Доза препарата – 3 пакетика в день.

Диарейный синдром купирует лоперамид (имодиум) – 2 капсулы в день (4 мг). При метеоризме эффективен эспумизан (тиметикон – пеногаситель), который снижает поверхностное натяжение пузырьков газа в химусе, обволакивает и защищает стенку кишки, препятствует скоплению газов. Назначают его по 1–2 капсулы внутрь 3 раза в день.

Дисбиотические изменения при СРК, как правило, характеризуются дефицитом бифидобактерий и увеличением популяционного уровня ус- ловно-патогенных микроорганизмов, появлением E. coli с измененными ферментативными свойствами. Применение антибиотиков широкого спектра действия не рекомендуется, так как они могут перевести один вид дисбиоза в другой, более сложный [8]. При отсутствии выраженной патогенной микрофлоры рекомендуются пробиотики

– бифидумбактерин, бификол, бифидок, ациликт, аципол и др. Пробиотики элиминируют ус- ловно-патогенную и патогенную микрофлору и нормализуют содержание представителей родов

Lactobacillus, Bifidobacterium, которые играют определяющую роль в регуляции нормобиоценоза и его стабильности.

Российский журнал

16

1/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Целесообразно назначение эритромицина – агониста рецепторов мотилина, который ускоряет пассаж кишечного содержимого и препятствует размножению условно-патогенной микрофлоры.

Длительное использование пребиотиков (ПВ, отруби, пектины), пищевых добавок (марина, нарине, сплат), молочнокислых продуктов, обогащенных лакто- и бифидобактериями, при регулярном опорожнении кишечника стойко восстанавливает микробный баланс.

При СРК, протекающем с постпрандиальным (гастроколитическим) синдромом (позыв на дефекацию после еды), с успехом назначают антихолинергические препараты: бускопан, метацин, платифиллин, белладонну в стандартных дозах за 10–15 мин перед едой. Купируя участие холецистокинина в патогенезе гастроколитического рефлекса, они снижают пропульсивный компонент, замедляют транзит химуса и «гасят» позыв на дефекацию.

Сложность лечебного процесса нередко усугубляется доминированием психопатических черт в поведении больного: астения, канцерофобия, депрессия и др. В такой клинической ситуации вопросы психотерапии занимают центральное место в общем лечебном комплексе. В каждом случае препараты назначают с учетом характера выраженности основных психопато-

логических синдромов и реакции пациента на психотропные препараты [1, 2, 9].

Пациентам с выраженной астенией, вегетативными нарушениями и пониженным настроением рекомендуют общеукрепляющие средства, поливитамины, ноотропы (аминалон, пирацетам), психостимуляторы растительного изготовления (женьшень, заманиха, элеутерококк, лимонник и др.).

При выявлении симптомов тревожной депрессии применяют амитриптилин в малых дозах (1/2 таблетки перед сном). Суточную дозу амитриптилина увеличивают до 1 таблетки в день постепенно – каждые 5 дней на 1/4 таблетки. Через 2 нед постепенно снижают дозу препарата. Купированию выраженных вегетативных расстройств способствует эглонил по 50–100 мг (1/4 – 1/2 таблетки) 1–2 раза в день внутрь.

Коррекция психопатологических проявлений при СРК представляет сложную и кропотливую работу. Оптимальные результаты можно получить при совместном наблюдении и консультациях с психиатром для своевременного изменения дозы, продолжительности приема нейротропного препарата. Психотропные препараты могут существенно уменьшить кишечные проявления болезни, улучшить общее состояние больного, если ее

основу составляет психоэмоциональная несостоятельность.

Список литературы

1.Вегетативные расстройства. Клиника – диагностика – лечение / Под ред. А.М. Вейна. – М.: МИА, 1998. – 750 с.

2.Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. – М.: Медицина, 1988. – 320 с.

3.Смагин В.Г., Виноградов В.А., Булгаков С.А.

Лиганды опиатных рецепторов. – М.: Медицина, 1983.

4.Уголев А.М. Энтериновая (кишечная гормональная) система. – Л.: Наука, 1978. – С. 315.

5.Уголев А.М., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы. – М.: Наука, 1995. – 282 с.

6.Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. – Л.: Медицина, 1991. – 224 с.

7.Шептулин А.А. Синдром разраженной кишки: современные представления о патогенезе, клинике, диагностике, лечении // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1997. – Т.7, № 5. – С. 88–90.

8.Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. – М.: Ньюдиамед – АО, 1997. – 145 с.

9.American Gastroenterological Association Medical Position Statment: Irritable Bowel Syndrome //

Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112. –

P.2118–2119.

10.Bengmark S. Econutrition and health maintenance // Clin. Nutrit. – 1996. – Vol. 15. – P. 1–10.

11.Drossman D.A., Creed F.H. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders // Ann. Intern. Med. – 1995. – Vol. 123. –

P.688–61797.

12.Fuller R., Gibson G.R. Modification of the Intestinal Microflora Using Probiotics and Prebiotics // Scand. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 32, suppl. 222. – P. 28–31.

13.Kamm M.A., Lennard-Jones J. Constipation. – Wrightson Biomedical Publishing. LTD, 1994. – 402 p.

14.Sanger G.J. S-Hydroxytryptamine and functional bowel disorders // Neurogastroenterol. Motil. Dec. – 1996. – N 8. – P. 31931.

15.Sharma S. Effect of oral erythromycin on colonic transit in patient with idiopathic constipation // Dig. Dis. Sci. – 1995. – Vol. 40. – P. 2446–2449.

16.Sjolund K., Ekman R., Aku F. Disturbed Motilin and Cholecystokinin Release in the Irritable Bowel Syndrome // Scand. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 31, N 11. – P. 1110–1115.

17.Tanum L., Bratveit K. Fenflukamine Study in

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии,

1/2000

17

Non Psychiatric Patients with Functional Gastrointestinal Disorder // Scand. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 33, N 7. – P. 673–684.

18. Turnbull G.K. Why fibre and laxatives sometimes fail // Lancet. – 1986. – Vol. 1, N 84. – P. 767–769.

* * *

УДК 618.3-06:[616.34-002.14:578.89]

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С: ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Н.Д. Ющук, В.Н. Кузьмин

(Кафедра гинекологии и новых технологий и кафедра инфекционных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета)

Вирусный гепатит С (ВГС) является одной из самых актуальных и нерешенных проблем медицины и здравоохранения, что определяется особой тяжестью тече-

ния и широкой распространенностью заболевания [13, 20]. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным ростом удельного веса числа заболевших, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и в послеродовый период [6, 7, 14, 15].

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере 6 генотипов. Хотя вирус гепатита С (HCV) встречается во всех странах мира, его распространенность и структура генотипов варьируют. Например, в Европе и США наличие антител гепатита С обнаружено у 1–2% населения, в то время как в Египте примерно 15% населения имеет положительную реакцию на эти антитела [13, 20].

Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку) HCV передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови. Теперь же этот источник практически ликвидирован благодаря введению проверок донорской крови. Большая часть новых инфицирований происходит у наркоманов, использующих нестерильные шприцы.

При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует. Например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц, имеющих нескольких сексуальных партнеров. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска наличия положительной реакции на анти-

тела HCV являются незащищенные внебрачные половые контакты [18]. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров.

Проявления острого ВГС не являются клинически ярко выраженными, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха [20]. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита [3].

Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10–20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы [3].

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела к вирусу гепатита С – анти-HCV), либо к обнаружению вирусного генома (РНК HСV).

Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительными и специфичными, благодаря им в ходе проверки донорской крови значительно снизилась распространенность посттрансфузионного гепатита ни А, ни В [9].

Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, попрежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови [3].

Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно

Российский журнал

18

1/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

подтверждается результатами дополнительных анализов, например, исследованиями методом

рекомбинантного иммуноблота. Обнаружение анти-HCV применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острого ВГС. Поэтому одним из недостатков серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый ВГС диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). РНК HСV можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии. Поскольку ВГС вызывается РНКвирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция – реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации.

Недавно разработаны методы определения числа вирусных геномов [24]. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей HCV от матери к ребенку.

Скрининг на антитела гепатита С во время беременности. В настоящее время широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ. Внедрение в практику аналогичной программы для ВГС заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры по охране здоровья новорожденных.

ВСША и странах Европы распространенность анти-HCV в сыворотке крови населения составляет 1% [23]. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она различна в зависимости от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса [19]. Затраты при тестировании на ВГС также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных явится для клиник значительным финансовым бременем.

Вкачестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом, например наркоманок, пользующихся шприцем, инфицированных ВИЧ или HBV, или тех, кому была перелита кровь до введения проверок донорской крови, и их тестирование на анти-HCV во время беременности. Проводить клинический анализ приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов.

Российский журнал

Вподдержку таких адресных программ скрининга выступает тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцем, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США [5]. Однако этот подход критикуется с той точки зрения, что 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную действию факторов риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных [12]. Несмотря на это, с нашей точки зрения, программы скрининга должны проводиться, как минимум, среди беременных женщин, предполагая их распространение в будущем на более широкие слои населения.

Принципы лечения. С различными результатами для лечения гепатита С применяются α- и реже β-интерферон. В целом у 15–20% пациентов, получавших α-интерферон в течение 6 мес, развивается долговременная реакция в виде нормальной активности аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК HCV в сыворотке в конце терапии и в течение 6 мес после нее [16].

Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем активности аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК HCV в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 HCV [3].

Вкачестве дополнительных лечебных мероприятий использовались другие препараты. В настоящее время особенно широко применяется рибавирин – аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов может значительно ускорить выздоровление, что подтверждается результатами одного обследования, в котором применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина. В итоге результаты улучшились с 18 до 36% [17].

Лечение женщин во время беременности. Для лечения беременных женщин, инфицированных HCV, должна проводится общая оценка их здоровья. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование.

Общие рекомендации во время беременности включают информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь, например, пользоваться только своей зубной щеткой и бритвой, аккуратно перевязывать ранки и т. д. [4]. Что касается возможности заражения половым путем, то при наличии в семье инфицированного больного рекомендуется пройти тестирование хотя бы один раз на анти-HCV [3].

Хотя решение об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходи-

гастроэнтерологии, гепатологии,

1/2000

19

мо подчеркнуть, что передача HCV при сексуальных контактах в стабильных семейных парах маловероятна и происходит редко.

Инфицированная беременная женщина должна знать, каким образом заболевание ВГС повлияет на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования [21]. Сообщалось о передаче HCV от матери к ребенку. При этом указывалась разная частота его передачи – от 0 до 41% [22, 25]. Считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным [3, 11]. “Вирусная отягощенность” матери является важным фактором риска при вертикальной передаче. Известно, что ее вероятность больше, если концентрация РНК HCV в сыворотке крови матери >106–107 copies/мл [4].

Сопоставление степени передачи вируса, по материалам различных клиник, показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила <106 copies/мл [22]. Если пациентка одновременно инфицирована ВИЧ, то это повышает степень вероятности передачи HCV от 3,7% пациенток с ВГС до 15,5% женщин, инфицированных помимо этого вирусом ВИЧ [22], возможно, в связи с возросшим уровнем РНК HCV у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в I и III триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному.

Там, где это возможно, не следует использовать пренатальные диагностические методики изза потенциальной возможности внутриутробной передачи инфекции [6]. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно известить об этом. Отсутствуют данные, что во время беременности при остром или хроническом ВГС повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки [2, 15]. В отчете о документированном случае острого ВГС во II триместре беременности не сообщалось о передаче инфекции от матери к ребенку [26].

Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. Теоретически снижение вирусной нагрузки ВГС должно понизить риск вертикальной передачи.

Интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя α-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных [1]. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят α-интерферон, и дети рождаются нормальными. По-видимому, в перспективе будет осуществляться терапия инфицированных беременных с высоким титром HCV.

Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С. Оптимальный способ родов инфи-

цированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых, степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения по сравнению с родами через естественные родовые пути – 6 против 32% [14].

По данным другого исследования, 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, были инфицированы HCV по сравнению с 13,9%, родившимися через естественные родовые пути [22]. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным HCV. При этом вне зависимости, выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать профилактику передачи инфекции от матери к ребенку.

При принятии решения важно знать нагрузку HCV у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой >106–107 copies/мл рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы вероятность заражения ребенка была минимальной. Не следует использовать электроды для отведений с кожи головы и проводить анализы крови плода [7].

Кормление грудью. Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых [10, 15], РНК HCV не обнаружена в грудном молоке. В другой работе [10] было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин, и результат был аналогичным.

Однако, по другим данным, РНК HCV обнаружена в грудном молоке [12]. Возможная передача HCV через грудное молоко не подтверждается результатами исследований. Кроме того, концентрация РНК HCV в грудном молоке оказалась значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет дополнительный риск для ребенка, не существует.

Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и HTLV-1 (human T-cell lymphotropic virus), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения. За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальный период. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должны выполнять специалисты, обладающие опытом диагностики и лечения инфекционных заболеваний у маленьких детей.

По мнению авторов, тестирование на антиHCV и РНК HCV должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 мес [8]. Отсутствие РНК HCV во

Российский журнал

20

1/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии