6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

80	Руководство по клинической эндоскопии

домной железы под контролем эндо­ скопа [Меуег-Виг§ I., 1972; 51гаисЬ М. е! а1., 1973; Ьоок Б . , Неппт§ Н., 1979].

Большое значение в определении показаний и противопоказаний к лапароскопической панкреатоскопии и техническом ее осуществлении имеют такие критерии, как состояние больного, адекватное обезболивание, отсутствие спаечного процесса в верх­ них отделах брюшной полости и полости малого сальника, выражен­ ность жировых включений сальника, техническая оснащенность, опыт ис­ следователя.

Подготовка больных, премедикация и анестезия. Для премедикации непосредственно перед лапароскопи­ ческой панкреатоскопией используют антиферментные препараты, кото­ рые назначают в большой дозе (500000 ЕВ трасилола).

Методика. С у п р а г а с т р а л ь н а я

п а н к р е а т о с к о п и я	б е з	п о ­
в р е ж д е н и я с а л ь н и к а	возможна

лишь в тех случаях, когда малый сальник представляет собой тонкую прозрачную пластинку с незначитель­ ными жировыми включениями [МеуегВиге I., 1972; Ьоок В. е! а1., 1972; Ьоок О., Непшпё Н., 1979].

Лапароскоп вводят в точке, распо­ ложенной на Зсм выше пупка и на 3 см левее средней линии. Больного укладывают на правый бок на стол с приподнятым головным концом, в результате чего происходит смеще­ ние желудка книзу вместе с большим сальником. Лапароскоп подводят под левую долю печени, прикрывающую малую кривизну желудка, и припод­ нимают ее. При этом через малый сальник удается осмотреть часть головки и тела поджелудочной желе­ зы.

По данным I. Меуег-Виг§ (1976), при обследовании 600 больных произ­ вести осмотр поджелудочной железы через малый сальник удалось у 56,5 %. У 3,4 % больных железа не осмотрена, но было заподозрено ее поражение; у 40,2% исследования были неудачны­ ми в связи с обильным отложением

жировой клетчатки в сальнике (61,4 %) и наличием сращений (38,6%).

Поджелудочную железу можно «пальпировать» через малый сальник манипуляторами, для чего в брюш­ ную полость вводят дополнительный троакар выше и правее лапароскопа.

С у п р а г а с т р а л ь н у ю			п а н -
к р е а т о с к о п и ю	с	н е п о с р е д ­

с т в е н н ым о с м о т р о м п о д ж е ­ л у д о ч н о й ж е л е з ы производят после перфорации малого сальника [Ыж1а Н. еЕ а1., 1981]. Для выполнения исследования используют операцион­ ный лапароскоп, через каналы кото­ рого вводят двое щипцов. Щипцами захватывают и перфорируют ткань малого сальника и через образо­ ванное отверстие в его полость вводят другой лапароскоп, с помощью кото­ рого осматривают большую часть тела и частично хвост поджелудочной железы.

Если панкреатоскопию производят смотровым лапароскопом, то для перфорации малого сальника в брюш­ ную полость в левом верхнем квад­ ранте живота вводят двое щипцов через отдельные проколы передней брюшной стенки. После выполнения этого этапа операции через перфориро­ ванное отверстие проводят лапаро­ скоп и осматривают тело и хвост железы.

Эта методика оказалась эффектив­ ной в 76% случаев [Ында Н. е1 а1., 1981]. Неудачи были обусловлены спаечным процессом в эпигастральной области и сращениями малого сальника с тканью железы.

И н ф р а г а с т р а л ь н а я п а н ­ к р е а т о с к о п и я . Троакар с лапаро­ скопом вводят в точке, находящейся на 3—4 см ниже левой реберной дуги и на 2 см левее средней линии. Второй троакар диаметром 5 мм вводят на 1 —2 см выше пупка слева, а через него проводят щипцы, которыми оттяги­ вают вниз желудочно-ободочную свя­ зку. Третий троакар диаметром 5 мм вводят на 1 см выше лапароскопа и с помощью вторых щипцов желудочноободочную связку оттягивают в лате­ ральном направлении. Монополяр-

Эндоскопия в гастроэнтерологии

81

ным коагулятором,

введенным через

рисунок железы. При инструменталь­

канал лапароскопа, прожигают желу­

ной «пальпации» отмечается большая

дочно-ободочную связку в бессосу­

плотность ткани по сравнению с

дистой зоне на протяжении 1,5—2 см.

нормальной

железой.

При

хрони­

Через это отверстие в полость малого

ческом панкреатите отмечается нару­

сальника

проводят

лапароскоп

и

шение

дольчатого

строения: отсут­

осматривают железу. Щипцами мож­

ствие «шишковатости» [Меуег-Виг§ I.,

но приподнять желудок и этим

1973],

неоднородная

бугристость,

облегчить

введение

лапароскопа. Из

желтовато-белая рубцовая ткань, про­

этого

доступа

осматривают

значи­

лиферация

мелких

сосудов, железа

тельную часть тела и хвост поджелу­

кажется

уменьшенной,

имеются

дочной железы.

сращения с окружающими тканями.

Разновидностью

инфрагастраль-

Осмотр

псевдокист затруднен, так

ной панкреатоскопии является

[Ьоок

как они расположены между листка­

О., Непшпз Н., 1979] целенаправлен­

ми брюшины, но истинные кисты

ный осмотр области головки подже­

могут быть обнаружены при панкреа­

лудочной железы, осуществляемый у

тоскопии через малый сальник. Имея

больных, находящихся на столе с

серо-голубой цвет, они хорошо видны

приподнятым

головным

концом

в

на желтовато-розовой поверхности

положении на левом боку. Этот

поджелудочной

железы

[ЬЫйа

Н.

прием эффективен лишь в том случае,

ег.а1., 1981].

если между листками большого саль­

Осмотр и инструментальная «паль­

ника

находится

небольшое

коли­

пация» железы через малый сальник

чество жировой ткани.

при раке не затруднены, так как

Лапароскопом,

введенным

через

опухоль выбухает через спаянный с

правую нижнюю точку Калька, при­

нею сальник, изменяется ангиоархи-

поднимают левую долю печени и

тектоника (сосуды извиты и располо­

осматривают внутренний контур ниж­

жены по краю опухоли). При инстру­

ней горизонтальной

ветви

двенадца­

ментальной «пальпации» опухоль не­

типерстной кишки. Головку поджелу­

эластична и неподвижна. Визуальное

дочной железы определяют по желто-

обследование может быть даже более

оранжевой

окраске

ее паренхимы.

эффективным

в диагностике

рака

Могут быть видны две—три непо­

поджелудочной железы, чем биопсия

стоянные тонкие панкреато-дуоде-

ее с последующим морфологическим

нальные связки, отходящие от ме­

исследованием.

диальной стенки двенадцатиперстной

П а н к р е а т о б и о п с и я .

Биопсия

кишки

к

головке

поджелудочной

поджелудочной

железы

не получила

железы.

широкого применения в диагностике

О с м о т р

п о д ж е л у д о ч н о й

ее заболеваний в связи с высокой

ж е л е з ы .

Нормальная поджелудоч­

частотой осложнений (до 20 %) и

ная железа имеет розовый или желто­

значительным количеством (12—54 %)

ватый цвет, мелкобугристую поверх­

ложноотрицательных

результатов

ность, дольчатое строение. При ост­

[Ьих I., Ёих Е., 1973]. Вследствие это­

ром панкреатите обнаруживают стек­

го биопсию железы при проведении

ловидный отек ткани железы, отсут­

лапароскопической

панкреатоскопии

ствие дольчатого рисунка. В случае

производят лишь при ее злокачествен­

геморрагического

панкреонекроза

в

ном поражении.

полости

малого

сальника

выявляют

Некоторые авторы [Ьоок В.,

Неп-

характерный геморрагический выпот,

п т § Н.,

1973]

считают панкреато-

ткань железы имбибируется кровью.

биопсию

показанной лишь

при не­

При

жировом

панкреонекрозе

тело

обходимости

доказать

с помощью

поджелудочной

железы

светло-

морфологического

исследования

на­

розового

цвета,

имеются пятна стеа-

личие хронического рецидивирующе­

тонекроза,

отсутствует

дольчатый

го панкреатита при алкоголизме. Они

82	Руководство по клинической эндоскопии

полагают, что она непригодна для ранней диагностики рака поджелу­ дочной железы, поскольку в 60—70 % случаев злокачественный процесс раз­ вивается либо в недоступной для пункции части головки железы, либо в глубине тела и хвоста, что обусловли­ вает высокий процент ложноотрицательных результатов.

Показания к панкреатобиопсии ог­ раничивают также из-за опасности развития осложнений (кровотечение, острый панкреатит, перитонит). В связи с этим панкреатобиопсию счи­ тают противопоказанной при остром панкреатите, значительно увеличен­ ной и избыточно васкуляризованной железе, при метастазах в печени, опухолевом стенозе желчных путей.

Материал для гистологического исследования может быть получен с помощью биопсийных щипцов и игл. Биопсию щипцами производят в двух—трех участках железы. После биопсии в полость малого сальника вводят до 500000 ЕД трасилола для профилактики острого панкреатита. Диагностическое значение цитологи­ ческого исследования при аспирационном способе забора материала оценивают высоко. Более того, пункционный метод считают и наименее опасным [Оаззеп М., 1978]. По данным I. Меуег-Виг§ (1973), при биопсии (иглой и щипцами) материал для исследования получен у 17 (76%) из 20 больных. Диагноз рака подже­ лудочной железы гистологически по­ ставлен только у 6 (46 %) больных, а при цитологическом исследовании — у 13 (76%). Положительные резуль­ таты прицельной биопсии при раке поджелудочной железы получены у 92% больных [Ш(1а Н. е( а1., 1981].

Неудачи и осложнения. При прове­ дении лапароскопической панкреато­ скопии и биопсии поджелудочной железы существует опасность разви­ тия кровотечения, панкреатита, сви­ щей и других осложнений. Частота их невелика при использовании спе­ циальных инструментов (тонких игл) и достигает всего 2,68%, а леталь­ ность — 0,67% [Меуег-Вигё I., 1976].

ЫисЗа Н. и соавт. (1981) провели панкреатоскопию и аспирационную биопсию поджелудочной железы без осложнений у 34 больных. Это означает, что безопасное проведение лапароскопической панкреатоскопии и биопсии возможно лишь при наличии соответствующего оснаще­ ния.

2.1.11.СОЧЕТАННАЯ

ГАСТРОЛАПАРОСКОПИЯ

Сочетанная гастролапароскопия рас­ ширяет диагностические возможнос­ ти обоих методов при обследовании желудка. Во-первых, на фоне пневмо­ перитонеума при расправлении же­ лудка воздухом изнутри увеличивает­ ся видимая через лапароскоп поверх­ ность желудка. По тем же причинам становится доступной осмотру и инструментальной «пальпации» зна­ чительная часть органов, включая абдоминальный отдел пищевода и начальную часть двенадцатиперстной кишки. Во-вторых, в условиях тран­ силлюминации становится возмож­ ным исследование всей толщи стенки желудка и прилегающих к нему отделов пищевода и двенадцатиперст­ ной кишки. В-третьих, при сочетанной гастролапароскопии при коорди­ нированных действиях врачей можно тщательно и прицельно обследовать пищеводно-желуд очный переход, проксимальный отдел и угол желудка.

Показания и противопоказания.

Сочетанная гастролапароскопия по­ казана: 1) при неясных клиникорентгенологическом и эндоскопи­ ческом диагнозах злокачественных поражений и затруднениях при диф­ ференциальной диагностике их с доб­ рокачественными заболеваниями; 2) для определения границ распро­ странения и стадии опухолевого про­ цесса в желудке, что позволяет выбрать рациональную тактику, доступ и объем операции.

Отбор больных должен быть очень строгим, так как в отличие от самостоятельных исследований соче­ танная гастролапароскопия связана с

Эндоскопия в гастроэнтерологии

83

большими психологическими и физи­ ческими нагрузками на больных. Рас­ ширение показаний может привести к развитию осложнений и дискредита­ ции этого ценного метода исследова­ ния.

Гастролапароскопия противопока­ зана лицам с дыхательной и сердеч­ ной недостаточностью, тяжелыми сопутствующими болезнями, выра­ женным спаечным процессом в верхнем отделе брюшной полости. Помимо этого, необходимо учиты­ вать также указанные выше противо­ показания для каждого метода эндо­ скопического исследования в отдель­ ности.

Методика исследования при сочетанной гастролапароскопии (рис. 2.57) начинается с лапароскопии. Для пол­ ноценного обследования пищевода, проксимального отдела и малой кривизны желудка лапароскоп вводят в левой верхней точке Калька. При введении аппарата в нижних точках Калька либо указанные отделы ста­ новятся «слепыми» зонами для лапа­ роскопа в связи с выпуклой формой расправленного воздухом желудка,

либо световые лучи идут параллельно стенке желудка и трансиллюминация оказывается некачественной. После ревизии органов брюшной полости с помощью лапароскопа вводят гастродуоденоскоп в положении боль­ ного на спине или в неполном положении на левом боку.

Одновременно с нагнетанием воз­ духа в желудок начинают его осмотр. При лапароскопии оценивают по­ датливость стенок желудка и приле­ жащих органов, их форму и взаимо­ связь, характер изменений серозного покрова; при гастроскопии опре­ деляют характер рельефа слизистой оболочки желудка, а затем прицельно осматривают подозрительные участ­ ки в условиях транс иллюминации.

В норме при трансиллюминации стенка желудка хорошо просвечивает­ ся и на нежном розовом фоне виден ее сосудистый рисунок. В области боль­ шой и малой кривизны крупные и прямолинейные сосуды имеют вид темных полос, а ближе к середине передней стенки — тонких древовид­ ных разветвлений или мелкопетлис­ той сети.

2.57. Сочетанная гастролапароскопия.

84	Руководство по клинической эндоскопии

Гастролапароскопия позволяет оценить структуру сосудистой сети, получить объемные характеристики очагов поражения и выявить даже небольшую злокачественную или во­ спалительную инфильтрацию. Уплот­ нение желудочной стенки, ее затемне­ ние, размытость контуров очага уплотнения и «обрыв» сосудов в этой зоне характерны для злокачественно­ го процесса. Утолщение желудочной стенки, усиление сосудистого рисунка, а иногда пятнистость его отмечаются при доброкачественной воспалитель­ ной инфильтрации.

Информативность сочетай ного гастролапароскопического исследо­ вания и его диагностическая ценность велики. На нашем материале резуль­ таты сочетанных эндоскопических исследований совпали с операцион­ ными данными у 97,5% больных. Осложнения при этих исследованиях не имеют специфического характера, частота их не превышает 3 %.

2.1.12.СОЧЕТАННАЯ

КОЛОНОЛАПАРОСКОПИЯ

При сочетанной колонолапароскопии раздувание воздухом толстой кишки в условиях пневмоперитонеума по­ зволяет значительно расширить обозреваемую плошадь ее серозного покрова. При сочетанном исследова­ нии существенно увеличивается ин­ формация, необходимая для диаг­ ностики, в связи с возможностью провести осмотр толстой кишки в условиях трансиллюминации. Кроме того, сочетанная колонолапароскопия позволяет избежать ряд тех­ нических трудностей, связанных с проведением колоноскопа. так как с помощью лапароскопа удается обна­ ружить анатомические изменения толстой кишки, корректировать прод­ вижение колоноскопа, а также ока­ зать помощь при инструментальной «пальпации». Все это способствует более быстрому достижению прокси­ мального отдела толстой кишки.

Показания и противопоказания.

Показаниями к проведению сочетан­

ной колонолапароскопии являются: 1) неэффективность раздельно прово­ димых колоноскопии и лапароскопии при подозрении на наличие патологи­ ческих изменений в толстой кишке;

2) неясность клинико-рентгенологи- ческих и эндоскопических заключе­ ний о характере заболеваний толстой кишки; 3) дифференциальная диаг­ ностика доброкачественных и злока­ чественных заболеваний толстой кишки; 4) определение распростра­ ненности злокачественных пораже­ ний толстой кишки.

Противопоказания к сочетанной колонолапароскопии такие же, как при проведении этих эндоскопи­ ческих исследований в отдельности.

Методика. Во избежание организа­ ционных неудобств и нарушения стерильности операционного поля исследование необходимо начинать с введения колоноскопа выше ректосигмоидного угла. При этом в толс­ тую кишку вводят небольшое коли­ чество воздуха, которое не вызывает вздутия толстой кишки и не затрудняет введение троакара и лапароскопа. Затем производят обработку операционного поля и вводят лапароскоп. Во время лапароскопии выявляют изменения серозного покрова толстой кишки, намечают подозрительные участки, которые необходимо тщательно осмотреть со стороны слизистой оболочки, определяют поражения других органов брюшной полости.

После ориентировочного осмотра органов брюшной полости с по­ мощью лапароскопа продолжают введение колоноскопа. В лапароскоп хорошо видно изменение формы толстой кишки при нагнетании в нее воздуха и введении эндоскопа. С помощью лапароскопа и манипуля­ торов (биопсионные щипцы, метал­ лические зонды) конец колоноскопа легко смещают в кишке и придают ему нужное направление при продвижении, особенно в области анатомических изгибов. По мере продвижения колоноскопа поочеред­ но производят осмотр кишки со

Эндоскопия в гастроэнтерологии

85

стороны слизистой и серозной оболо­ чек, а также в условиях трансиллю­ минации. При сочетанной колонола­ пароскопии можно более эффективно использовать «рабочую» длину коло­ носкопа, осмотреть толстую кишку и ввести эндоскоп в подвздошную киш­ ку. Сочетанная колонолапароскопия является относительно безопасным исследованием и частота осложнений не превышает таковую при отдель­ ных исследованиях.

2.1.13.ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ

ЭНДОСКОПИЯ

Интраоперационная диагностика является одним из важнейших этапов распознавания болезни и одним из главных моментов, определяющих характер и объем хирургического

вмешател ьства.

Всвязи с трудностями, встречаю­ щимися при интраоперационной диагностике ряда заболеваний (ино­ родные тела, мелкие полипы, неуста­ новленный источник кровотечения, ранние формы рака и др.), необходи­ ма разработка методов осмотра внутренней поверхности полых орга­ нов непосредственно во время опера­ ции. Хирурги осуществляют этот осмотр, вскрывая просвет органа (гастротомия, колотомия, холедохотомия, интестинотомия и т.д.) и увеличивая зону осмотра путем введе­ ния в просвет органа эндоскопа. Особенно информативны интраоперационные методы диагностики при заболеваниях желчных путей: холангиография, зондирование протоков, холангиоманометрия, рентгенотелевизионная холескопия, трансиллюми­ нация желчных протоков.

Интраоперационные эндоскопии могут быть плановыми и экстренны­ ми. Примером плановой эндоскопии является интраоперационная хромогастродуоденоскопия, производимая для определения границ кислотопродупирующей зоны желудка, знание которой необходимо при выполнении антрумэктомии (см. 2.1.16.2). Чаще интраоперационную эндоскопию вы­

полняют по экстренным показаниям: 1) при отрицательных результатах операционной ревизии у больных, оперируемых по поводу рака, язвен­ ной болезни, полипоза и др.; 2) при обнаружении во время операции признаков сочетанного заболевания; 3) при невыявленном источнике кро­ вотечения.

Интраоперационная гастродуоденоскопия. Особенностью данного ис­ следования является то, что обычно его выполняют под наркозом, в связи с чем отсутствует контакт врача с больным, невозможно изменить его положение. Поле деятельности эндо­ скописта ограничено интубационной трубкой, операционной раной и сте­ рильной зоной. Проведенное до этого пальпаторное исследование значи­ тельно изменяет состояние органа. В слизистой оболочке возникают кро­ воизлияния, участки гиперемии, де­ формации и др. Все это необходимо учитывать при оценке выявленных изменений.

Дистальный конец эндоскопа целе­ сообразно вводить в пищевод под контролем зрения, нередко с по­ мощью ларингоскопа. Значительным препятствием, затрудняющим то­ тальный осмотр желудка и двенадца­ типерстной кишки, является жид­ кость, часто находящаяся в их про­ свете и закрывающая всю заднюю стенку желудка и привратник. При осмотре этих зон эндоскопист должен четко согласовать свои действия с действиями хирурга, который, из­ меняя положение желудка, может на время сместить жидкость в другой его отдел. Зону выявленного поражения определяют методом трансиллюми­ нации. Эндоскопист прижимает конец эндоскопа к этому месту так, чтобы при погашенной операционной лампе хирург мог легко обнаружить его и маркировать лигатурой.

Большое значение экстренная инт­ раоперационная гастродуоденоскопия имеет для выявления атипично расположенных перфоративных^ язв желудка. Наш опыт показывает, что интраоперационная гастродуодено-

86	Руководство по клинической эндоскопии

сколия позволяет сократить время операции и предохранить органы брюшной полости от излишнего травмирования, что обычно наблю­ дается при ревизии труднодоступных зон: пищевода, кардии, дна и задней стенки желудка.

Интраоперационная колоноинтестиноскопия. Необходимость в прове­ дении данного исследования возни­ кает часто. В большинстве случаев показаниями к нему являются: невоз­ можность определить во время хирур­ гической операции источник кишеч­ ного кровотечения, злокачественные или доброкачественные опухоли и инородные тела в толстой и тонкой кишке.

Интраоперационная колоноинтестиноскопия может быть двух видов — перанальной и транскишечной. По­

следний метод заключается в том, что через колоили энтеротомическое отверстие (рис. 2.58) в просвет кишки вводят эндоскоп, с помощью которо­ го производят анте- и ретроградный осмотр близлежащих кишечных пе­ тель. При применении данного мето­ да существует значительный риск инфицирования брюшной полости и развития послеоперационных ослож­ нений, наблюдаемых при любом виде илеоколотомии, что и обусловило малую распространенность этого диагностического метода. Возможен вариант этого вида эндоскопии — осмотр кишечных петель через про­ свет кишки после ее резекции. Его чаще применяют при полипозе кишки, для того чтобы убедиться в том, что все выявленные полипы находятся в резецируемой части кишки.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

87

Значительно большее распростра­ нение получил перанальный метод интраоперационной колоноинтестиноскопии (рис. 2.59). При этом методе эндоскоп в прямую кишку и далее в сигмовидную вводят по общеприня­ той методике. После появления дистального конца аппарата в толс­ той кишке для ускорения исследова­ ния оперирующий хирург помогает «нанизывать» кишку на тело эндо­ скопа. Также активно проводят дистальный конец через баугиниеву заслонку и во все отделы тонкой кишки. Нам во всех необходимых случаях удалось провести эндоскоп длиной 2 м до трейцевой связки, «гофрируя» кишки на аппарате. Осмотр кишки производят при выве­ дении эндоскопа. Оперирующий хи­ рург постепенно снимает кишку с аппарата, а эндоскопист, инсуффлируя по мере надобности воздух, осматривает пройденные участки. Применяя этот метод, мы у 4 больных установили источник крово­ течения в тонкой кишке (болезнь Крона, полипы, саркома). Данная методика позволяет осуществлять и лечебные воздействия: произвести электрокоагуляцию эрозий, неболь­ ших язв и полипов, извлечь инород­ ное тело и др.

Щадящее проведение исследования предотвращает развитие осложнений, однако они возможны. Наиболее часто наблюдается повышенная пневматизация кишечных петель, что затрудняет завершение операции. Для ее устранения необходимо по мере извлечения эндоскопа производить отсасывание воздуха из просвета кишки. Насильственное «сборивание» кишки иногда вызывает образование гематом в стенке кишки и брыжейке, что поддерживает послеоперацион­ ный парез кишечника.

Интраоперационная лапароскопия.

Данный метод эндоскопии был пред­ ложен Ю.Е. Березовым и соавт. (1972). Показаниями .к его примене­ нию являются ускальзывание в брюш­ ную полость ущемленной петли киш­ ки, произошедшее в период экстрен­

ного грыжесечения, и невозможность провести ревизию кишки через гры­ жевые ворота.

Через грыжевой мешок и грыжевые ворота в брюшную полость вводят гильзу лапароскопического троакара. Шелковой лигатурой грыжевой ме­ шок прочно привязывают к гильзе, после чего в брюшную полость нагне­ тают 1200—1500 мл воздуха и осмат­ ривают брюшную полость. Найдя ущемленную петлю, устанавливают ее жизнеспособность по классическим признакам: наличию перистальтики, нормализации цвета и пульсации сосудов. В случае сомнения в жизне­ способности кишки ее извлекают наружу, что не представляет труда, так как точно определено место положения ущемленной петли. После исследования воздух удаляют через гильзу троакара.

Особенностями метода является необходимость строго соблюдать правила асептики.

2.1.14.ОПЕРАЦИОННАЯ

ХОЛЕДОХОСКОПИЯ

Эндоскопическое исследование желч­ ных путей во время операции полу­ чает все большее распространение. Ряд хирургов [Пурмалис В.Р., 1970, 1977; Виноградов В. В., 1976; Филимо­ нов А.В., 1977; Милонов О.Б., 1977, 1981] считают этот метод одним из самых информативных и применяют его довольно широко.

Идея производить осмотр общего желчного протока (холедохоскопия) возникла в конце XIX века (ТЪотгоп 3.), но реализована она была лишь в 30-е годы XX столетия (Вакез Л., Апгошса С). Однако из-за несовер­ шенства аппарата холедохоскопия признания не получила. Интерес к данному методу проявился лишь после сообщения Н. \УИёе§ап8 (1953), в котором автор поделился двух­ летним опытом применения нового холедохоскопа. После этого были созданы эндоскопы самой разнооб­ разной конструкции. Однако данный метод получил признание лишь после

88	Руководство по клинической эндоскопии

того, как появились фиброхоледохоскопы.

Аппаратура. В клинической прак­ тике применяют как жесткие холедохоскопы с волоконными световодами, так и фиброхоледохоскопы. Жесткий эндоскоп состоит из двух металли­ ческих трубок, соединенных под уг­ лом в 120°, внутри которых вмонти­ рованы волоконный световод и канал для нагнетания жидкости.

Фиброхоледохоскоп представляет собой гибкий стекловолоконный эн­ доскоп с торцевой оптикой. Дистальный конец эндоскопа изгибается под углом 60° в двух направлениях, диаметр рабочей части равен 5,7 мм, длина — 700 мм. Имеется канал для нагнетания жидкости, а также инстру­ ментальный канал. Фиброхоледохо­ скоп позволяет осмотреть желчные пути небольшой длины, в том числе внутрипеченочные ходы, и выпол­ нить биопсию.

Интраоперационная холедохоско­ пия требует проведения тщательной стерилизации эндоскопов. Их стери­ лизуют в специальных герметичных камерах парами формальдегида или окисью этилена.

Показания и противопоказания.

Интраоперационное эндоскопическое исследование желчных путей показа­ но: I) в случаях, когда интраопера­ ционная холангиография не по­ зволяет получить четкие данные об имеющейся патологии, исключить холедохолитиаз, стеноз БСД, злока­ чественные опухоли желчных путей; 2) для ревизии желчных путей после удаления конкрементов.

В принципе эндоскопию желчных путей можно применять во всех случаях, когда диаметр протока боль­ ше рабочей части холедохоскопа и когда произведена холедохотомия. Относительным противопоказанием к исследованию является острый панкреатит. Специальной подготовки больного к исследованию не требует­ ся.

Методика. Вводить эндоскоп в желчные пути можно несколькими способами: через культю расширен­

ного пузырного протока после холецистэктомии, через холедохотомическое отверстие, а также ретроград­ но через БСД при дуоденотомии. Наиболее часто эндоскоп вводят через разрез стенки общего желчного протока. Края холедохотомического отверстия берут на держалки. Хирург вводит дистальный конец эндоскопа в просвет общего желчного протока и устанавливает его точно но центру просвета. Все дальнейшие манипуля­ ции: проведение эндоскопа в дистальные или проксимальные отделы желч­ ных путей, отсасывание секрета, биопсию, проводят под постоянным визуальным контролем. Особен­ ностью данного эндоскопического исследования является необходи­ мость постоянно промывать протоки изотоническим раствором хлорида натрия. Жидкость для промывания вводят под давлением 400—500 мм вод. ст. На одно исследование рас­ ходуют от 0,5 до 1 л раствора, при наличии признаков холангита (фиб­ рин, слизь, мутная желчь) в раствор добавляют антибиотики широкого спектра действия. Создавать герме­ тичность раны вокруг эндоскопа не рекомендуется. Жидкость должна свободно вытекать из протока в операционную рану, откуда се по­ стоянно аспирируют с помощью электроотсоса. Применение этой ме­ тодики позволяет предупредить раз­ витие гипертензии в протоках, кото­ рая может стать одной из причин развития острого панкреатита.

Осмотр желчных путей обычно начинают с дистальных отделов, в которых чаще всего обнаруживают причину болезненных состояний. Ис­ следующий по мере постепенного продвижения эндоскопа должен осмотреть стенки протоков, обращая внимание на состояние слизистой оболочки, вид кровеносных сосудов, форму просвета протока. Особенно тщательно исследуют терминальный отдел и устье общего желчного протока. В норме слизистая оболочка желчевыводящих путей бледно-розо­ вого цвета, бархатистая, устья прото-

Эндоскопия в гастроэнтерологии

ков имеют округлую точечную форму, размер их изменяется при нагнетании жидкости. В ряде случаев удается провести эндоскоп в двенадцатипер­ стную кишку. Ригидный терминаль­ ный отдел, не расширяющийся при нагнетании растворов, характерен для органического стеноза БСД (рис. 2.60).

Осмотр общего желчного протока производят и при извлечении эндо­ скопа, в результате чего улучшаются результаты исследования, уменьша­ ется вероятность оставить в желчных путях конкременты. Удаление камней можно осуществлять под контролем зрения: через эндоскоп или рядом с ним в проток проводят катетер с надувным баллоном, заводят его за конкремент, раздувают до размера протока и извлекают вместе с эндо­ скопом. Удобно также пользоваться специальной складной «корзинкой» из тонкой проволоки.

Осмотр проксимальных отделов желчевыводящих путей производят после полной ревизии их дистальных отделов. Конец эндоскопа вводят по направлению к воротам печени, по­ следовательно осматривают общий печеночный проток, место слияния левого и правого протоков. При использовании фиброхоледохоскопа можно исследовать сегментарные протоки второго - третьего порядка (рис. 2.61). При осмотре внутрипече­ ночных протоков не требуется по­ стоянно нагнетать изотонический раствор хлорида натрия, поскольку стенки протоков фиксированы к тка­ ням печени и просвет их зияет. Конкременты извлекают из протоков печени описанным выше способом. После извлечения камня необходимо вновь осмотреть протоки, чтобы не пропустить более глубоко располо­ женные конкременты (рис. 2.62), замазкообразный детрит и др.

Во время эндоскопического иссле­ дования могут быть проведены до­ полнительные лечебно-диагности­ ческие манипуляции: прицельная биопсия, полипэктомия, дилатация БСД, электрокоагуляция и др. Регу­

89

лярное применение холедохоскопии на 13—24 % улучшает результаты интраоперационной диагностики.

Холедохоскопия через расширен­ ный пузырный проток имеет ограни­ ченное применение по нескольким причинам: 1) пузырный проток впа­ дает в общий желчный проток под острым углом, ход его извитой, в результате чего затрудняется продви­ жение эндоскопа и часто невозможно провести его в проксимальном на­ правлении; 2) узость и извитой ход пузырного протока часто ведут к его разрыву и даже повреждению общего желчного протока. Этот метод чаще применяют у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, для осмотра только терминального отде­ ла общего желчного протока.

Неудачи и осложнения. Неудачной холедохоскопия может стать из-за невозможности провести полноцен­ ное исследование (сужение протоков, тяжелые анатомические изменения протоков в результате некротическо­ го или склерозирующего холангита, грубой деформации стенок и т.д.), а также вследствие неправильной ин­ терпретации выявленных изменений врачом, имеющим небольшой опыт проведения исследований. Для про­ филактики осложнений требуется строгое выполнение методических правил при выполнении холедохо­ скопии.

При нарушении методики исследо­ вания — насильственном и форсиро­ ванном введении эндоскопа, возмож­ ны повреждения стенки протоков (вплоть до перфорации), печени, под­ желудочной железы, кровеносных со­ судов. Большую опасность представ­ ляет нарушение асептики: прикосно­ вение нестерильными частями эндо­ скопа к ране и рукам хирургов, затекание промывных растворов с инфицированной желчью в поддиафрагмальные пространства, в лате­ ральные каналы брюшной полости. В связи с возможностью развития дан­ ных осложнений применять интраоперационную холедохоскопию ре­ комендуется в учреждениях, где рабо-