6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_билиарнозависимый_панкреатит_Казюлин_А_Н_,_Кучерявый

стеноза и дилатаций – «чёткообразный» проток, кистозные расширения протоков

– симптом «цепи озёр», ригидность стенок протоков, наличие в них конкрементов, расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы, замедление выхода контраста в ДПК. Сходные изменения могут иметь место и со стороны холедоха. Метод также позволяет получить чистый панкреатический сок и провести эндоскопическую биопсию ПЖ.

На основании результатов ЭРХПГ можно установить стадию ХП:

•вероятный ХП (изменены 1-2 мелких протока);

•легкий ХП (изменено более трех мелких протоков);

•умеренный ХП (поражение главного протока и ответвлений);

•выраженный (изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения).

Рисунок 19. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите. Демонстрируются протоковые изменения:

а). Невыраженные изменения с минимальным расширением главного панкреатического протока (показано стрелкой);

б). Умеренно выраженные изменения протоковой системы поджелудочной железы. Расширение главного панкреатического протока показано большой стрелкой, дилатация мелких протоков - маленькой, в). Выраженные изменения протоковой системы. Определяется характерный симптом «цепи-озер» (показано стрелкой).

Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71-93% и 89100% соответственно. Эти цифры исключают небольшую частоту технических неполадок, при которых получаются снимки, расшифровка которых невозможна для описания и постановки диагноза. Считается, что оценка чувствительности и специфичности ЭРХПГ в большей степени определяется искусством эндоскописта (оператора).

Нужно помнить, что ЭРХПГ является инвазивной процедурой с невысокой диагностической результативностью при остром панкреатите и холангите. По этой причине, есть мнение, что вначале следует использовать УЗИ или КТ и прибегать к ЭРХПГ только в случае сомнительного диагноза. Осложнения связаны в первую очередь с тем с тем, что контраст вводится в ГПП ретроградно и под давлением. К наиболее частым осложнениям относят острый панкреатит, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащий контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кровотечение и др. Частота их колеблется от 0,8 до 36,0%, летальность составляет 0,15-1,0% случаев. Необходимо помнить, что в ряде случаев после ЭРХТТГ наблюдается повышение лабораторных маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших

результатов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента с участием бригады врачей в составе хирурга, радиолога и эндоскописта.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреато-графия (МРХПГ). В настоящее время применение этих методов в значительной мере ограничено ввиду недостаточной доступности и высокой стоимости, что, вероятно, будет преодолено в следующие несколько лет. МР-метод лучше ультразвукового и по своей информативности весьма сходен с КТ. По результатам недавно проведенных исследований в Военно-медицинской академии, чувствительность МРТ в диагностике ХП составляет 92,2%, а специфичность – 97,1%.

В последние годы появились новейшие МРТ-программы, позволяющие получить прямое изображение протоков ПЖ (как при ЭРХПГ) без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ. МРПХГ ввиду своей неинвазивности может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных. Данные, получаемые при МРХПГ существенно превышают информативность других неинвазивных методик, в том числе УЗИ, КТ и стандартную МРТ. Кроме того, при МРХПГ выполняется и стандартная МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ, билиарного тракта. Информативность МРХПГ значительно повышается, если её проводят на фоне стимуляции секретином, либо в сочетании с контрастированием, причём контраст вводится ингаляционным путём. Есть мнение, что МРХПГ с введением контрастного вещества является диагностической методикой первого выбора при патологии ПЖ и билиарного тракта.

Использование МРХПГ с введением секретина при билиарнозависимых панкреатитах не совсем оправдано ввиду того, что стимулирующий эффект секретина на секрецию желчи несколько ограничен. Естественно, при подозрении на билиарнозависимый панкреатит, цель проведения МРХПГ состоит в исключении или подтверждении холедохолитиаза и/или ампулярного стеноза, как наиболее частой причины панкреатита. По данным ряда исследований чувствительность и специфичность МРХПГ в диагностике холедохолитиаза и/или ампулярного стеноза очень высоки, что, на первый взгляд, оправдывает введение МРХПГ в список первичных исследований диагностического алгоритма при подозрении на билиарный панкреатит. Однако, возможность МРХПГ в обнаружении конкрементов размером менее 2 мм или билиарного сладжа, является сомнительной. Поэтому в ряде исследований размер камней, обнаруженных в общем желчном протоке при МРХПГ не указан, что не исключает возможность ложноположительных результатов, обусловленных сложностью дифференцирования микрохолелитиаза от пневмобилии. Поэтому при подозрении на микрохоледохолитиаз как причину рецидивирующего билиарнозависимого панкреатита, диагностической методикой первого выбора является УЗИ билиарного тракта, позволяющее с большой точностью диагностировать билиарный сладж, особенно состоящего из кальция и билирубина, в то время как диагностическая точность МРХПГ выше в дистальной части общего желчного протока. Таким образом, целесообразно при подозрении на билиарнозависимый генез рецидивирующего панкреатита выполнять МРХПГ только после УЗИ.

Следует отметить, что при типичной картине холедохолитиаза как причине тяжелой атаки панкреатита, включающей желтуху, холангит, расширение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет, поскольку в данном случае целесообразно выполнять ЭРХПГ, обладающей помимо диагностической ценности и лечебными возможностями (ЭПСТ, литоэкстракция и т.д.). С другой стороны, когда диагностические признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную болезнь) МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга. В дальнейшем, при подтверждении холедохолитиаза на МРХПГ, проводится ЭРХПГ с лечебной целью. Эндоскопическое исследование. В последние годы вновь возникает интерес к использованию эндоскопического исследования желудка и ДПК, как метода диагностики ХП.

Эзофагогастродуоденоскопия является необходимой для проведения ЭРХПГ и позволяет:

•осуществлять эндоскопический осмотр ГПП,

•выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования,

•диагностировать патологию БДС,

•выявить заболевания желудка и ДПК, являющиеся возможной причиной развития ХП.

Манометрия сфинктера Одди заключается, в основном, в эндоскопическом введении манометрического зонда в область фатерова соска и в регистрации результатов с помощью подсоединенного датчика. Метод весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах. Недостатком метода также является большое число не стандартизированных технических особенностей, что объясняет достаточно большой диапазон сообщенных в литературе данных об успешном выполнении метода. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака панкреатита) сообщенная в ряде исследований в диапазоне 9-33%, также ограничивают широкое применение этого метода. Таким образом, манометрия сфинктера Одди вряд ли можно считать стандартным гастроэнтерологическим тестом, особенно в свете развития новых технологий и появления других методов исследования дисфункции сфинктера Одди, включая ЭУС и МРХПГ с секретиновой стимуляцией, а также гепатобилиарную сцинтиграфию.

Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости. В настоящее время рентгенологический метод уже не является методом диагностики ХП. Это связано не только с внедрением в практику УЗИ, КТ и МРТ, но и, в целом, с известным фактом - ПЖ по своей плотности почти не отличается от окружающих ее органов и тканей и поэтому обычно не обнаруживается с помощью обзорной рентгенографии. Чаще всего она позволяет определить только крупные кальцинаты в проекции ПЖ (Рисунок 20). Кальцификаты могут располагаться по ходу всей железы, повторяя ее форму, либо занимать только головку или дистальную часть органа. Камни могут прослеживаться цепочкой только по ходу ГПП либо создавать очаги, особенно в головке железы. Недостаточное знание рентгенологической картины калькулеза ПЖ нередко приводит к тому, что врачи

при обнаружении характерных изменений на рентгенограмме предполагает холе- и нефролитиаза, обызвествление забрюшинных лимфоузлов и опухолей и даже следы бариевой взвеси в кишечнике. Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляются патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП – левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого легкого, ограничение подвижности диафрагмы.

Внутривенная холангиография в виду низкой диагностической ценности в настоящее время практически не используется. Возможно ее применение только для контрастирования холедоха у больных с билиарным панкреатитом, особенно после холецистэктомии.

Чрескожная чреспеченочная холангиография ограниченно применяется в виду высокой степени инвазивности и возможности развития осложнений, кроме того, по диагностической значимости уступает ЭРХПГ.

Сцинтиграфия и позитроно-эмиссионная томография. Среди сцинтиграфических методик выделяются:

а) Панкреатосцинтиграфия (используется внутривенное введение метионина, меченного 75Se);

б) Панкреатоангиосцинтиграфия (используется селективное введение макроагрегата альбумина, меченного 131I, 99mТс или 113In в артерии ПЖ).

На практике большей частью используется первый, технически более простой и необременительный для больного метод. При сцинтиграфии получается изображение распределения радионуклида в ПЖ на данный момент времени после того, как изотоп был введен внутривенно. Характер и качество изображения зависят от скорости перераспределения радиофармпрепарата и от частоты снимаемых сцинтиграмм. Наиболее типичными признаками ХП следует считать усиление сцинтиграфического рисунка на ранних стадиях воспаления, его обеднение в поздней, склеротической, стадии и своеобразную картину множественных дефектов накопления радионуклида в пределах контуров ПЖ, получивших название «симптома решета» или «пчелиных сот». На сцинтиграмме при ХП поджелудочная железа более тесно прилегает к печени. Контуры органа нечеткие, распределение радионуклида в органе неравномерное, отмечается также более раннее поступление радионуклида в кишечник. У больных с ХП в периоде ремиссии на сцинтиграмме выявляются очаговые изменения, которые нередко сочетаются с увеличением головки органа, при обострении процесса - признаки ее отечности на фоне очаговых изменений фиброзного характера.

В связи с высокой лучевой нагрузкой обязательным является строгое установление показаний к проведению данного исследования. Больные моложе 35 лет по возможности не должны подвергаться панкреатосцинтиграфии, особенно повторной. Ряд клиницистов довольно сдержанно оценивают значение панкреатосцинтиграфии в диагностике ХП и его осложнений и в дифференциальной диагностике его с опухолями ПЖ, справедливо отмечая, что накопление 758е-метионина ПЖ может нарушаться при целом ряде заболеваний, не связанных с поражением этого органа. Все это вместе с высокой лучевой нагрузкой при проведении данного исследования не дает основания причислять панкреатосцинтиграфию к числу ведущих методов исследования морфологического состояния ПЖ.

Рис. 20. Обзорная рентгенограмма. Определяются множественные кальцификаты поджелудочной железы (Показаны стрелкой).

Позитронно-эмисионная томография является новейшим методом лучевой диагностики, в сущности только в последнее время нашедшая реальное клиническое применение. Являясь частью радионуклидной диагностики, этот метод обладает уникальными возможностями определения регионального метаболизма естественных биологически активных веществ. Получение трехмерных изображений позволяет провести оценку биохимических процессов и процессов обмена веществ, как для всего тела, так и для отдельных органов. Использование этого метода для изучения ПЖ еще практически не изучено. Ангиография является одним из самых инвазивных методов диагностики ХП, прямых показаний к применению методики у больных ХП нет и, поэтому в настоящее время проводится редко. Ангиография используется только при дифференциальной диагностике с опухолями, подозрении на сосудистый генез ХП, при подозрении на аномалию ПЖ.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что существует множество методик визуализации ПЖ, способных установить диагноз ХП. При этом следует акцентировать внимание пациентов на высокой диагностической ценности трансабдоминального УЗИ, которое широко доступно. Необходимым в инструментальной диагностике является эндоскопическое исследование (желательна дуоденоскопия аппаратом с боковой оптикой). Лабораторная диагностика, УЗИ и дуоденоскопия позволяют в комплексе достоверно диагностировать билиарнозависимый ХП.

Ориентированность ряда пациентов на проведение КТ органов брюшной полости, нередко встречающееся в последнее время, диктуют необходимость проведения бесед с пациентом, сюжетом которых должны явиться строгие критерии отбора для методик, потенциально опасных для здоровья, связанные с облучением и манипуляциями в зоне БДС Необходимо помнить, что манометрия сфинктера Одди и ЭРХПГ являются инвазивными методиками, применяемыми только в условиях стационара. Последовательность применения диагностических методик подробно изложена в следующем разделе.

6.4. Критерии диагноза и диагностические алгоритмы

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике ХП, Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический алгоритм (Рисунок 21). Предварительный диагноз ХП можно поставить на этапе опроса больного. В клинической практике диагноз базируется на комбинации тестов. С учетом широкой распространенности и доступности УЗИ рекомендовано как первая ступень диагностики и планирования адекватных диагностических процедур.

При эластазном тесте в дополнение к УЗИ можно выявить нарушения экзокринной панкреатической функции. У многих пациентов прямую оценку панкреатической функции невозможно осуществлять длительное время, поэтому прямые тесты имеют в основном научное значение. Дальнейшее исследование можно не проводить, если получены клинические ультразвуковые признаки ХП у больного с четкой клинической картиной заболевания.

Рис. 21. Диагностический алгоритм при хроническом панкреатите. Рекомендации Европейской многоцентровой группы по изучению хронического панкреатита.

Если при диагностике возникают сомнения или если требуется получить детализированное представление, могут быть использованы ЭРХПГ, КТ, МРТ. Эти исследования занимают вторую ступень диагностического алгоритма. На ЭРХПГ

можно получить детальную информацию о протоковой системе. КТ дает информацию о жидкостных образованиях (кисты, внепанкреатические аномалии). МРТ чувствительна для выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям.

Все технические исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза ХП и рака ПЖ. ЭУС и ЭРХПГ, КТ и МРТ дополняют друг друга. Комбинация ЭУС, КТ и ЭРХПГ повышает чувствительность диагностики до 95-97% специфичность - до 100%.

При подозрении на рак ПЖ, туберкулез, гидатидный эхинококкоз, аутоиммунный панкреатит, необходимо как можно более раннее проведение прицельной биопсии с последующим гистологическим/цитологическим исследованием. С учетом существенного числа осложнений при ЭРХПГ и высокой стоимости исследования, предлагается проводить ЭУС, позволяющую, кстати, выполнить биопсию ПЖ.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что в диагностике ХП ведущая роль всегда принадлежит клиницисту. Лишь руководствуясь своими знаниями, он способен дать ответ на вопросы: какие из существующих методов и в какой последовательности применить у конкретного больного, чтобы быстро, точно и с минимальными затратами установить правильный диагноз.

VII. Лечение билиарнозависимого ХП

До настоящего времени, несмотря на значительные успехи, достигнутые в фармакотерапии панкреатитов, включая внедрение новых схем лечения и расширения показаний к использованию уже существующих препаратов, разработку новых галенических форм и разработку принципиально новых лекарственных средств наиболее сложным разделом панкреатологии остается лечение ХП. Ежегодно появляется большое количество научных работ, посвященных данным вопросам, в результатах которых не всегда просто разобраться практикующему врачу, поскольку нередко результаты исследований бывают противоречивыми и неоднозначными, что в большей степени связано с многогранностью патогенеза и полиэтиологичностью ХП. Большое количество средств, используемых в лечении ХП, часто ставит перед практическим врачом сложную задачу выбора наиболее эффективных их комбинаций у конкретного больного. Поэтому, остается открытой проблема разработки критериев выбора тактики лечения ХП с учетом индивидуальных характеристик пациента.

7.1. Лечебная тактика при билиарнозависимом ХП.

Основным направлением лечения билиарнозависимого панкреатита является этиотропное лечение, т.е. устранение причинного фактора – холедохолитиаза, холецистолитиаза, стриктур терминального отдела холедоха и БДС, дискинезии сфинктера Одди, аденомы фатерова соска. Ведущими методиками являются эндоскопическое и хирургическое лечение. Консервативные мероприятия при атаке панкреатита и при развившейся экзокринной недостаточности соответствуют таковым при ХП любой этиологии.

Следует отметить, что при купировании боли имеет смысл отдавать предпочтение спазмолитикам, особенно селективным – дюспаталину. Однако при этом необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, стабилизация которой обеспечит нормальный пассаж секрета ПЖ. Гипермоторные нарушения требуют назначения спазмолитиков, а при гипомоторных нарушениях применяют прокинетики – эглонил, домперидон в общетерапевтических дозах до периода стабилизации моторики. Патогенетическим средством лечения билиарнозависимого ХП может быть урсодезоксихолевая кислота, длительный приём которой способствует уменьшению в жёлчи количества микролитов, вызывающих дискинезию сфинктера Одди и стенозирующий папиллит, приводит к редукции рефлюксгастрита, чрезвычайно часто сопутствующего желчнокаменной болезни и дисфункциональным расстройствам билиарного тракта. Важным может являться и тот момент, что урсодезоксихолевая кислота стимулирует внешнюю секрецию ПЖ, что может быть полезно у больных с выраженной экзокринной недостаточностью. В дальнейшем мы коротко рассмотрим основные подходы к консервативному лечению билиарнозависимого ХП.

7.2. Питание при билиарнозависимом ХП.

В научных кругах за последние годы закономерно стали появляться тенденции к пересмотру принципов лечебного питания М.И. Певзнера, что обусловлено изменением представлений о сущности питания, появлением генетически модифицированных натуральных продуктов, широким применением про- и пребиотиков, смесей и растворов для энтерального и парентерального питания и т.д. Действительно, традиционная диета №5 по Певзнеру, содержит недостаточное количество легкоусвояемых белков, витаминов при некотором избытке углеводов и длинноцепочечных триглицеридов. Поэтому среди клиницистов в последние годы возникла задача поиска, новых, более эффективных подходов к диетотерапии у больных ХП.

Традиционное питание больных при обострении ХП. Первоначальные задачи лечебного питания при обострении ХП сводятся к созданию функционального покоя ПЖ и другим органам проксимального отдела пищеварительного тракта. С этой целью больным рекомендуется полное прекращение орального приема воды и пищи, что позволяет если не остановить секрецию ПЖ, то, во всяком случае, снизить ее до уровня базальной секреции. Кроме того, установлено, что преждевременное начало оральной пищевой нагрузки способствует раннему рецидиву (клиническому и лабораторному) заболевания. Неблагоприятное действие оральной пищевой нагрузки в ранние сроки от начала заболевания связывают со стимуляцией экзокринной панкреатической секреции в сдавленных отеком панкреатических протоках и рецидивом ферментного поражения в виде отека и некроза ацинарных клеток паренхимы ПЖ. Чем тяжелее течение панкреатита, тем более выражены указанные изменения; даже щелочная минеральная вода резко стимулирует базальную секрецию желудка, а, следовательно, и секрецию ПЖ.

Обеспечение организма необходимыми пищевыми веществами в период голодания и преобладания катаболических процессов осуществляется за счет нутритивной поддержки. Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:

1. Голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ.

2.Переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно это касается квоты белка.

3.Постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты.

4.Постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты.

5.Максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Итак, в первые 1-2 дня от начала обострения ХП назначают голод. При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешается только прием жидкости в количестве 1,0-1,5 литра в сутки (по 200 мл – 5-6 раз). Назначают щелочную минеральную воду комнатной температуры без газа (Боржоми), отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии больных ХП – диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения).

Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Необходимо принимать во внимание возможные отрицательные эффекты на течение заболевания длительного редуцированного питания, а, следовательно, перевод больных на полноценный пищевой рацион должен осуществляться в кратчайшие, по возможности, сроки, особенно это касается белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов.

Исключаются продукты, вызывающие метеоризм, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков (мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты, копчености, консервы, колбасные изделия, сдобные и свежевыпеченные мучные и кондитерские изделия, черный хлеб, мороженое, алкоголь, пряности и специи). Всю пищу готовят в вареном виде, на пару жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки). Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: сухари, супы слизистые из различных круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо всмятку, паровой омлет, молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло можно добавлять в готовые блюда, овощи в виде пюре, яблоки в печеном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника. Подобную диету больным необходимо назначать еще 3-4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 недель. А затем при стойкой ремиссии разрешить вариант диеты без механического щажения.

Традиционное питание больных хроническим панкреатитом в периоде ремиссии должно содержать повышенное количество белка – 120-140 г/сутки, 60% белка

должно быть животного происхождения. Рекомендуется пониженное количество жиров (60-80 г/сутки), причем количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключаются вовсе. Рацион должен содержать около 350 г углеводов в сутки, главным образом за счет простых легкоусвояемых. Общий калораж должен составлять 2500-2800 ккал/сутки. Также ограничивается в рационе поваренная соль (до 6 г в сутки).

Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания. Диета больных в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми, включаются макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), могут включаться мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печеная рыба. Пищу готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке.

Режим питания дробный (5-6 раз в день), приемы пищи рекомендуются небольшими по объему порциями. Обязательным дополнением этому принципу является медленная еда и тщательное пережевывание пищи. Температура горячих блюд рекомендуется не выше 57-62°С, холодных - не ниже 15-17°С.

В периоде ремиссии ХП сохраняется принцип химического щажения желудка и органов гепатопанкреатодуоденальыой зоны. Исключаются из диеты продукты, обладающие выраженным стимулирующим действием на желудочную и панкреатическую секрецию, оказывающие раздражающее действие на слизистые и рецепторный аппарат органов пищеварительной системы, а также отрицательно влияющих на паренхиму ПЖ и печени.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: хлеб пшеничный, подсушенный, не сдобное печенье, вегетарианские овощные супы (капуста исключается), крупяные супы (кроме пшена) протертые или слизистые с добавлением небольшого количества сливочного масла (5г) или сметаны (10 г). Мясо и рыба нежирных сортов в отварном или паровом виде (котлеты, фрикадельки, бефстроганов, пюре, суфле, рулет и пр.); курица, кролик, индейка, треска, окунь, щука, судак, сазан разрешаются в отварном виде куском или рубленая; белковый омлет, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Сметана и сливки разрешаются в небольшом количестве только в блюдах, кефир — некислый. Сыр голландский, российский. Каши из различных круп, протертые полувязкие, готовятся на воде или пополам с молоком. Овощи отварные и запеченные в протертом виде (морковь, тыква, кабачки, картофель, цветная капуста, зеленый горошек, молодая фасоль, свекла), яблоки в печеном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий с лимоном, фруктово-ягодные соки без сахара, разбавленные водой, отвар шиповника или черной смородины.

Таким образом, целью назначения указанной выше диеты является:

-обеспечение полноценное питание больного,

-создание функционального «комфорта» ПЖ, что способствует профилактике воспалительно-дегенеративных явлений в ПЖ и восстановлению ее функциональной способности,

-обеспечение адекватности течения репаративных процессов в ПЖ и усиленный синтез эндогенных ингибиторов протеаз,

-обеспечение химического (в меньшей степени механического щажения) ПЖ и