6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте

21

вторичном, нежели при первичном пиелонефрите. Формированию хронического пиелонефрита способствуют сохранение уродинамических и метаболических нарушений, наличие у детей аномалий конституции, частых острых респираторных заболеваний и очагов хронической инфекции, сопутствующей экстраренальная патология и расстройства иммунологической реактивности.

При микробно-воспалительном процессе в почках наблюдается вторичная дисфункция митохондрий (Клембовский А.И., 2000; Папаян А.В. с соавт., 2001; Коровина Н.А. с соавт., 2007), являющихся «энергетической станцией» клеток. Наиболее богаты митохондриями клетки проксимальных и дистальных канальцев почки. Дисфункция митохондрий способствует хронизации пиелонефритического процесса. Клиническими и лабораторными маркерами вторичной митохондриальной недостаточности у детей с хроническим пиелонефритом являются:

1)отставание ребёнка в физическом развитии;

2)мышечная гипотония;

3)системная соединительно-тканная дисплазия;

4)активация процессов перекисного оксиления липидов (ПОЛ) на фоне снижения антиокислительной системы организма (γ-глютамилтрансферазы, супероксиддисмутазы);

5)выявление маркеров нестабильности клеточных мембран в моче (этаноламин, повышение экскреции липоперекиси, липидурия);

6)активация кристаллообразования (снижение антикристаллообразующей способности мочи, оксалатно-кальциевая кристаллурия);

7)метаболический ацидоз;

8)повышение в крови уровней молочной и пировиноградной кислот и их соотношения (лактат/пируват > 20);

9)изменение ферментов лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы).

Представленные выше данные литературы свидетельствуют о том, что пиелонефрит является самым распространённым заболеванием мочевой системы. Возбудителем пиелонефрита у детей является чаще всего кишечная палочка, реже протей и стафилококк или ассоциации кишечной палочки и кокковой флоры. В развитии пиелонефрита особенно важное значение имеют капиллярная обструкция и уродинамические нарушения, расстройство локального и системного иммунитета, иммунопатологические реакции. Факторами, способствующими хронизации пиелонефритического процесса у детей, являются уродинамические и метаболические нарушения, вторичная митохондриальная недостаточность, наличие сопутствующих заболеваний и экст-

22

раренальных очагов хронической инфекции в организме, изменения иммунологической реактивности.

Глава 2

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

В клинической картине хронического пиелонефрита у детей школьного возраста в активной стадии заболевания выступают на первый план синдром общей интоксикации (повышение температуры, нарушение общего состояния, повышенная утомляемость и др.), абдоминальный синдром (боли в животе, тошнота и др.), урологический болевой синдром (боли в пояснице, надлобковой области, по ходу мочеточников и др.), дизурический синдром (частое и болезненное мочевиспускание, никтурия и др.) и мочевой синдром (изменения цвета и прозрачности мочи, появление осадка, хлопьев и др.).

Классификация пиелонефрита

В детских лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации и стран СНГ используется классификация пиелонефрита у детей (таблица 1), предложенная Студеникиным М.Я., Наумовой В.И., Мурданидзе Д.Д., которая была обсуждена на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит у детей» (1980) и рекомендована к применению в клинической практике Министерством здравоохранения СССР (1982).

Таблица 1

Классификация пиелонефрита у детей

Формы	Течение	Активность	Функция почек
Первичный	Острый	Активная стадия	Сохранная
Вторичный:	Хронический:	Стадия частичной	функция почек
- обструктивный	а) рецидивиру-	клинико-лабора-	Нарушенная
- дизметаболический	ющее течение	торной ремиссии	функция почек
- обструктивный и	б) латентное	Стадия полной	Хроническая по-
дисметаболичес-	течение	клинико-лабора-	чечная недоста-
кий		торной ремиссии	точность

23

В указанной классификации (таблица 1) выделены первичный пиелонефрит, возникающий у детей без предшествующего поражения почек или мочевыводящих путей, и вторичный пиелонефрит, который развивается у детей на фоне обструктивных уропатий или дизметаболических нарушений, или их сочетания. Острый пиелонефрит в активной стадии заболевания характеризуется острым началом воспалительного процесса с симптомами интоксикации, дизурическими расстройствами, выраженными изменениями клинико-лабораторных показателей, но заканчивается наступлением полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 3-6 месяцев. Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков активности процесса более 6 месяцев от начала заболевания или при возникновении за указанный период 2-3 рецидивов. Хронический пиелонефрит с рецидивирующим течением в активной стадии заболевания проявляется манифестной клинической картиной в сочетании с характерным для пиелонефритического процесса мочевым синдромом. При латентном течении хронического пиелонефрита клинические симптомы отсутствуют или выражены очень слабо, но у больных выявляются свойственные пиелонефриту изменения со стороны мочи. Острый и хронический пиелонефрит может протекать с сохранной функцией почек или сопровождаться изменениями показателей парциальных ренальных функций. При длительном течении хронического пиелонефрита возможно развитие хронической почечной недостаточности.

Патоморфология

Пиелонефрит может быть односторонним и двухсторонним. При одностороннем пиелонефрите чаще поражается правая почка, что объясняется анатомическими особенностями её и мочевыводящих путей, но в детском возрасте пиелонефритическим процессом в большинстве случаев поражаются обе почки сразу.

Морфологически различают серозный, гнойный пиелонефрит и пиелонефрит с мезенхимальной реакцией. При остром серозном пиелонефрите, который особенно часто наблюдается у детей, в межуточной ткани почки выявляется полнокровие, отёк стромы, серозный экссудат с единичными нейтрофильными лейкоцитами, дистрофические и некротические изменения эпителия канальцев, лейкоцитарные инфильтраты, которые обнаруживаются преимущественно в мозговом, реже в корковом слое органа. Острый гнойный

24

пиелонефрит характеризуется скоплением сенментоядерных нейтрофилов, от очаговых до диффузных с образованием абсцессов. Острый пиелонефрит с мезенхимальной реакцией отличается относительной бедностью лейкоцитарной инфильтрации и возрастанием пролиферации лимфогистоцитарных инфильтратов.

В связи с очаговым характером поражения и глубоким расположением очагов поражения (преимущественно в мозговом слое почки) прижизненное морфологическое исследование почки с помощью пункционной биопсии при пиелонефрите не имеет такой диагностической ценности как при гломерулонефрите или врождённых нефропатиях.

При гистологическом исследовании почки у больных хроническим пиелонефритом обнаруживается поражение межуточной ткани (лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз), клубочков (склероз вокруг них), канальцев (дистрофические и атрофические изменения клеток), сосудов (утолщение и склероз интимы, гиалиноз артерий). По преобладанию и выраженности тех или изменений выделяют следующие морфологические формы хронического пиелонефрита:

1)хронический пиелонефрит с минимальными изменениями;

2)хронический пиелонефрит со стромально-клеточным компонентом;

3)хронический пиелонефрит со стромально-сосудистым компонентом;

4)хронический пиелонефрит смешанной формы;

5)хронический пиелонефрит с исходом в сморщенную почку.

Первые три морфологические формы хронического пиелонефрита наблюдаются преимущественно у больных со сроком заболевания до 5 лет, две последние морфологические формы хронического пиелонефрита – у детей с длительностью заболевания более 5 лет.

Диагностика пиелонефрита

Диагностика пиелонефрита у детей при типичных клинических проявлениях заболевания не представляет трудностей. Однако расшифровка характера и особенностей течения пиелонефрита требует использования целого клинико-диагностического комплекса, включающего тщательное изучение анамнеза и общеклиническое обследование больного ребёнка, проведение клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных исследований.

Для характеристики особенностей течения пиелонефрита у конкретно-

го больного целесообразно выбрать индивидуальные анамнестические факторы риска развития микробно-воспалительного процесса в почечной ткани

25

(таблица 2), сформулированые и обобщённые Коровиной Н.А. с соавт. (2007).

Таблица 2

Анамнестические факторы риска развития микробно-воспалительного процесса в почечной ткани

Анамнестические особенности	Риск развития
1. Отягощённый акушерский анамнез	- аномалий развития мочевой систе-
у матери (выкидыши, аборты, преж-	мы;
девременные роды)	- синдромальной патологии

2.Отягощённый гинекологический - внутриутробного и постнатального анамнез у матери (хронические неинфицирования; специфические и специфические вос- - аномалий развития мочевой систепалительные заболевания гениталий, мы; гормональные нарушения, эндомет- - мембранной патологии риоз и др.)

3.Патологическое течение беремен- - аномалий развития мочевой систености (гестозы, угроза прерывания мы (органных, тканевых); беременности, вирусные и бактери- - внутриутробного и постнатального альные инфекции, артериальная гиинфицирования; пертония и гипотония, анемия, обо- - гипоксии плода и новорождённого;

стрение хронической соматической - нейрогенной дисфункции мочевой патологии, в том числе гестационный системы;

пиелонефрит и цистит)	- энуреза;
	- пузырно-мочеточникового рефлюк-
	са
4. Наличие профессиональных вред-	- развития аномалий и пороков орга-
ностей у отца и матери: физические	нов мочевой системы;
факторы (вибрация, радиация), хи-	- дисплазии почечной ткани;
мические факторы (лаки, краски,	- хронической внутриутробной ги-
нефтепродукты, соли тяжёлых метал-	поксии;
лов), биологические факторы (рабо-	- преждевременных родов;
та в инфекционных отделениях ста-	- внутриутробного инфицирования;
ционаров, вируслогических и бакте-	- морфофункциональной незрелости
риологических лабораториях и др.)
	- тератогенного воздействия на плод;
5. Вредные привычки отца и матери
(курение, алкоголизм, токсикомания,	- хронической внутриутробной гипо-

	26
	ксии;
наркомания)
	- развития пороков мочевой системы;
	- морфофункциональной незрелости
	Таблица 2 (продолжение)
Анамнестические факторы риска развития
микробно-воспалительного процесса в почечной ткани
	Риск развития
Анамнестические особенности
	- тератогенного воздействия на плод;
6. Неблагоприятные экологические
факторы места проживания (радиа-	- хронической внутриутробной гипо-
ция, загрязнение почвы и/или воды	ксии;
солями тяжёлых металлов)	- нестабильности цитомембран;
	- дизметаболической нефропатии и
	тубуло-интерстициальной нефропа-
	тии
	- морфофункциональной незрелости;
7. Осложнённое течение родов (преж-
девременные, стремительные, запоз-	- острой гипоксии плода и новорож-
далые, инфицированные роды, кро-	дённого;
вотечение во время родов)	- нейрогенной дисфункции мочевого
	пузыря;
	- пузырно-мочеточникового рефлюк-
	са;
	- энуреза
	- аномалий и пороков развития моче-
8. Отягощённая наследственность по:
заболеваниям мочевой системы в	вой системы;
семье (аномалии развития, пиелонеф-	- метаболических нарушений (дизме-
рит, цистит, недержание мочи), об-	таболической нефропатии, мочека-
менным нарушениям (остеохондроз,	менной болезни, инкрутирующего
артрозы, подагра, ожирение, сахар-	цистита);
ный диабет), иммунодефицитным со-	- энуреза;
стояниям, генетическим синдромам	- наследственных синдромов с пора-
	жением мочевой системы
	- микробно-воспалительного процес-
9. Группы крови В (III) и АВ (IV)
	са в мочевой системе
	- микробно-воспалительного процес-
10. Особенности распределения HLA-
антигенов (представительство HLA-	са в мочевой системе
B13, внутрилокусных комбинаций
HLA-антигенов А2-А10, А11-А19,

27

В13-В15, межлокусных комбинаций

HLA-антигенов А2-В16, А9-В13)

	Таблица 2 (продолжение)
Анамнестические факторы риска развития
микробно-воспалительного процесса в почечной ткани
	Риск развития
Анамнестические особенности
11. Типы конституции: лимфатико-	- нарушений стабильности цитомем-
гипопластический, нервно-артрити-	бран (метаболических нарушений);
ческий, экссудативно-катаральный,	- инфекции мочевыводящих путей
аллергический диатезы
	- дискинезии мочевыводящих путей;
12. Перинатальная энцефалопатия в
анамнезе (синдром повышенной	- нейрогенной дисфункции мочевого
нервно-рефлекторной возбудимости,	пузыря;
внутричерепной возбудимости)	- пузырно-мочеточникового рефлюк-
	са;
	- энуреза

13.Особенности вскармливания ре- - метаболических нарушений (оксабёнка на первом году жизни: коротлурии, уратурии, фосфатурии, калький период грудного вскармливания, цийурии, цистинурии)

искусственное вскармливание неадаптированными смесями, продуктами, содержащими большое количество белка коровьего молока (коровье молоко, кефир)

14.Наличие у ребёнка в анамнезе - уретрита, цистита;

вульвита, вульвовагинита, баланита,		- восходящей уроренальной инфек-
баланопостита		ции
		- сочетанной вирусно-бактериальной
15.	Частые острые респираторные
вирусные и бактериальные инфекции		инфекции мочевой системы;
		- обострения хронической патологии
		мочевой системы
		- инфекции мочевыводящих путей;
16.	Наличие очагов хронической ин-
фекции (тонзиллит, аденоидит, сину-		- обострения хронической патологии
сит, отит, кариозные зубы)		мочевой системы
		- гипоксии почечной ткани;
17.	Железодефицитная анемия
		- дисфункции иммунитета
		- дискинезии мочевыводящих путей;
18.	Функциональные и органические

		28
		- бессимптомной бактериурии;
нарушения со стороны желудочно-
кишечного тракта (запоры, дисбиоз,		- метаболических нарушений
синдром мальабсорбции)
		Таблица 2 (продолжение)
	Анамнестические факторы риска развития
	микробно-воспалительного процесса в почечной ткани
		Риск развития
	Анамнестические особенности
19.	Рецидивирующие кишечные ин-	- метаболических нарушений;
фекции		- нестабильности цитомембран;
		- бессимптомной бактериурии;
		- обострения хронической патологии
		мочевой системы
		- развития вульвита, вульвовагинита;
20.	Глистная инвазия (энтеробиоз)
		- уретрита, цистита
		- нарушений уродинамики;
21.	Малоподвижный образ жизни
		- кристаллурии
		- гипотонии мочевыводящих путей;
22.	Рахит и рахитоподобные заболе-
вания		- нарушений уродинамики;
		- нефрокальциноза;
		- нарушения стабильности цитомем-
		бран
		- нарушения стабильности цитомем-
23.	Гипервитаминоз D
		бран;
		- дизметаболической нефропатии
		- нейрогенной дисфункции мочевой
24.	Травма аногенитальной зоны,
позвоночника		системы;
		- восходящей уроренальной инфек-
		ции
25.	Сахарный диабет	- инфекции мочевой системы
		- инфекции мочевой системы
26.	Переохлаждение

Пиелонефрит у детей при типичном течение заболевания сопровождается многообразной сисмптоматикой. В активной стадии заболевания на пер-

вый план выступают следующие основные клинические синдромы:

1) синдром общей интоксикации (повышение температуры, нарушение общего состояния, головная боль, головокружение, обморочное состояние, плохое самочувствие, повышенная утомляемость, вялость, плохой аппетит, пониженное питание, повышенная потливость, красный дермографизм и др.;

29

2)желудочно-кишечный синдром (кишечный токсикоз, эксикоз, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, диарея, неустойчивый стул, редко запоры);

3)урологический болевой синдром (спонтанные боли в пояснице, надлобковой области, по ходу мочеточников, боли в этих областях при пальпации и поколачивании, самопроизвольные боли в правом и левом межребьерье);

4)дизурический синдром (частое и болезненное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи и др.);

5)мочевой синдром (изменения цвета и прозрачности мочи, появление осадка, хлопьев и др.).

Следует отметить, что частота и выраженность синдромов у детей с пиелонефритом зависит в большой мере от возраста пациентов. Так, у новорождённых детей в первые дни заболевания мочевой синдром может отсутствовать. У детей раннего возраста отличительной особенностью пиелонефрита в активной стадии заболевания является преобладание общих симптомов интоксикации над локальными симптомами, а также более раннее выявление бактериурии, возможна умеренная лейкоцитурия, микрогематурия и микропротеинурия. У детей старшего возраста клиническая картина пиелонефрита в активной стадии заболевания существенно не отличается от таковой у взрослых лиц (таблица 3).

Таблица 3

Клинические проявления пиелонефрита у детей в зависимости от возраста

Признаки	Дети первого года жизни	Дети старшего возраста
Частота заболе-	Половых различий практи-	Чаще болеют девочки
вания в зависи-	чески нет
мости от пола
Дебют заболева-	Преобладание симптомов	Сочетание симптомов обще-
ния	общеинфекционного харак-	инфекционного характера и
	тера	«местных симптомов» (боли
		в пояснице, животе, дизурия
		и др.)
Симптомы инток-	Выражены, вплоть до ней-	Зависят от характера тече-
сикации	ротоксикоза	ния пиелонефрита, возраста,
		наличия обструкции

30

Менингеальные	Возможны	Отмечаются крайне редко
симптомы

Таблица 3 (продолжение)

Клинические проявления пиелонефрита у детей в зависимости от возраста

Признаки	Дети первого года жизни			Дети старшего возраста
Лихорадка	Фебрильная (в дебюте), ре-			Фебрильная, субфебриль-
	же субфебрильная. Воз-			ная, часто «беспричинные»
	можны	«беспричинные»		подъёмы температуры
	подъёмы температуры
Срыгивание, рво-	Частые срыгивания, воз-			Рвота при выраженной ин-
та	можна рвота			токсикации
Цвет кожных по-	Бледно-серый колорит ко-			Бледность	кожных покро-
кровов	жи (при выраженной ин-			вов, периорбитальные тени,
	токсикации), периорбита-			сероватый оттенок кожи
	льный	цианоз,	возможна	при тяжёлой интоксикации
	субиктеричность
Аппетит	Слабое сосание,		возможен	Чаще снижен
	полный отказ от еды
Масса тела	Отсутствие прибавки в			Снижение	массы тела при
	массе, развитие гипотро-			тяжёлом течении пиелонеф-
	фии			рита
Боли в животе,	Эквивалент боли – беспо-			Боли в пояснице, околопу-
поясничной об-	койство			почной области, иногда ир-
ласти				радиация по ходу мочеточ-
				ников
Нарушение моче-	Учащённое или редкое,			Учащённое, редкое мочеис-
испускания	вплоть до острой задерж-			пускание, неудержание мо-
	ки мочи, натуживание,			чи, безболезненное мочеис-
	«прерывистое мочеиспус-			пускание
	кание»
Кишечный синд-	Нередко, чаще в дебюте за-			Редко
ром	болевания диарея
Вульвит, вульво-	Часто, иногда синехии			Нередко