6 курс / Гастроэнтерология / Язвенная_болезнь_желудка_и_двенадцатиперстной_кишки_Фёдоров_А_Г

ивыраженными побочными эффектами. Прием неселективных периферических М-холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин), оказывающих антисекреторное действие и угнетающих моторно-эвакуаторную функцию желудка, сопровождается широким спектром побочных явлений: тахикардия, сухость во рту, расстройства аккомодации, раздражительность, головная боль, нарушения сна. Кроме того, собственно заживляющий эффект в отношении язвы у этих средств минимален, что исключает их из группы рекомендуемых при язвенной болезни.

Абсолютно бесполезным является назначение так называемых репарантов, поскольку темпы пролиферация эпителия по периферии язвенного дефекта чрезвычайно велики и без медикаментозного вмешательства, а эффект стимуляторов репарации (ликвиритон, витамин U, алоэ, ФИБС) не доказан. Сомнительным представляется и назначение солкосерила, метилурацила, пентоксила, оксиферрискарбона натрия, облепихового масла, не выдержавших стандартной проверки эффективности в современных исследованиях.

Среди антацидов предпочтение отдают невсасывающимся гелевым формам (альмагель, фосфалюгель, гастрогель

идр.) в достаточной (по 25-30 мл геля через 1 и 3 ч после еды

ина ночь) дозе. Таблетированные викалин, викаир и пр. назначают по 2 таблетки в те же сроки. Превышение указанных дозировок не способствует уменьшению сроков заживления язв, но повышает риск развития побочных эффектов (расстройству стула, электролитным нарушениям).

Цитопротекторы (препараты, повышающие защитные свойства слизи и оказывающие защитное действие на клеточные мембраны) представлены карбеноксолоном натрия, сукральфатом (вентер), препаратами коллоидного висмута и простагландинами (энпростил).

Препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию, остались за рамками облигатных противоязвенных средств; тем не менее, их использование в качестве вспо-

31

могательных может быть продиктовано особенностями клинической картины язвенной болезни. Допустимо применение экстракта или настойки валерианы, пустырника или боярышника (при условии полноценной коррекции двигательной активности пищеварительного тракта и адекватной защите слизистой, поскольку валериана обладает эффектом холеретика). Назначение таких средств, как амитриптилин, требует серьёзного обоснования.

Положительно зарекомендовал себя даларгин – синтетический аналог лейцин-энкефалина, т.е. опиоидный пептид периферического действия, лишенный наркотических свойств. Даларгин эффективно защищает слизистую оболочку от ульцерогенных влияний, стимулирует процессы регенерации и заживления; применяется внутримышечно по 1 мг в 1 мл изотонического раствора 2 раза в сутки.

Среди физиотерапевтических методов при неосложнённых формах язвенной болезни с целью анальгезии традиционно применялись тепловые парафиновые и озокеритовые аппликации, дециметровая терапия, магнитотерапия, синусоидальные модулированные токи. Сегодня, при наличии мощных антисекреторных препаратов и возможности фармакологической коррекции болевого и диспепсического синдромов, перечисленные методы утрачивают актуальность.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Хирургическое лечение язвенной болезни в настоящее время применяется преимущественно при осложнённом течении заболевания.

Показания к хирургическому лечению делятся на абсолютные, условно абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями к операции являются тяжёлые осложнения язвенной болезни:

1)перфорация язвы;

2)рубцово-язвенный стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, а также резкие деформации желудка с на-

32

рушением эвакуации (шмиденовские деформации);

3)профузное язвенное кровотечение, не поддающееся консервативной остановке, в том числе и эндоскопической;

4)малигнизация язвы.

Условно абсолютными показаниями являются сле-

дующие осложнения:

1)пенетрация и прикрытая перфорация язвы;

2)рецидив язвенного кровотечения во время стационарного лечения или повторные кровотечения в анамнезе;

3)перфорация язвы в анамнезе, возобновление клинической картины язвенной болезни;

4)рецидивные язвы после ваготомии и резекции желудка (пептические язвы гастроэнтероанастомоза);

5)гигантские и каллёзные язвы, а также язвы желудка, не поддающиеся комплексному консервативному лечению в течение 2-3 месяцев;

6)постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки.

Относительные показания:

1)неосложнённая язва желудка или двенадцатиперст-

ной кишки с выраженным болевым синдромом и диспепсическими явлениями при условии неэффективности всего комплекса консервативного лечения в течение 1-2 лет;

2) неосложнённая язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта, требующими оперативного лечения.

МЕТОДИКИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Существуют два метода хирургического лечения боль-

ных при язвенной болезни: резекция желудка и органосохраняющая (органосберегающая) операция.

При резекции желудка язва удаляется вместе с большей частью тела желудка, клетки которого продуцируют соляную кислоту и протеолитические ферменты. Удаляется и антральный отдел желудка, вырабатывающий гастрин. Кроме

33

того, мобилизация и пересечение малой кривизны желудка неизбежно сочетаются с рассечением блуждающих нервов.

Рис. 7 Границы резекции желудка Для определения размеров удаляемой части желудка

целесообразно руководствоваться следующими ориентирами: при удалении 1/2, 2/3, 3/4 желудка ориентиром на малой кривизне является точка, которая соответствует границе между верхней и средней третью её, т.е. месту деления a. gastricae sinistrae на передние и задние ветви. Из этой точки проводят три линии к большой кривизне: первую – к границе между левой и средней третью желудочно-ободочной связки, что соответствует 1/2 желудка, вторую – к середине левой трети этой связки, отделяющую 2/3 желудка, и третью – к месту перехода желудочно-селезёночной связки в желудочно-обо- дочную, что соответствует 3/4 желудка (рис. 7).

При субтотальной резекции желудка линию пересечения проводят от правой полуокружности пищевода у места перехода его в кардию до большой кривизны к границе меж-

34

ду желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связками.

Резекции желудка подразделяются в зависимости от:

1)локализации иссекаемой части желудка – дистальные и проксимальные;

2)размеров резекции – экономные (1/3—1/2), обширные (2/3), субтотальные, тотально-субтотальные и тотальные;

3)формы удаляемых зон желудка – клиновидные, сегментарные, ступенчатые, циркулярные, тубулярные;

4)иссекаемых отделов желудка – пилорэктомии, антрумэктомии, кардэктомии, фундэктомии;

5)метода восстановления целостности желудочно-ки- шечного тракта:

а) сохраняющие гастродуоденальную непрерывность (прямой гастродуоденальный анастомоз) – резекция желудка по Бильрот-I (рис. 8); замещение удаленной части желудка сегментом тонкой (еюногастропластика) или толстой (кологастропластика) кишки – интестиногастропластика);

б) гастроеюнальные анастомозы с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки (резекция желудка по Бильрот-II) (рис. 9).

Известно более 40 модификаций резекций желудка с гастродуоденальным анастомозом, более 50 вариантов интестиногастропластики, более 60 способов резекций желудка по Бильрот-II.

35

Рис. 8 Схема резекции желудка по Бильрот I

Рис. 9 Схема резекции желудка по Бильрот II (модификация Гофмейстера-Финстерера)

36

Сущность органосохраняющих (органосберегающих) операций состоит в выполнении ваготомии (пересечении стволов или веточек блуждающих нервов на различном их уровне) в сочетании с дренирующими желудок операциями или в изолированном виде. Достоинства органосберегающих вмешательств заключаются в сохранении желудка как анатомического органа, низкой частоте интра- и послеоперационных осложнений.

Разработаны три основных варианта ваготомии: стволовая, селективная и селективная проксимальная.

При стволовой ваготомии пересекаются стволы блуждающих нервов по всей окружности пищевода над диафрагмой (наддиафрагмальная ваготомия) или под диафрагмой выше уровня отхождения от них печеночной, чревной и желудочной ветвей (поддиафрагмальная ваготомия). Наддиафрагмальная ваготомия выполняется из трансплеврального или из трансабдоминального доступа, поддиафрагмальная

– трансабдоминально. Недостатком операции является нарушение иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, замедляется двигательная активность желудка, что в ряде случаев проявляется гастростазом.

При селективной ваготомии производится изолированное пересечение только желудочных ветвей блуждающих нервов. Печёночная и чревная ветви заднего блуждающего нерва сохраняются, благодаря чему не нарушается иннервация печени, желчного пузыря, кишечника и поджелудочной железы. Как стволовая, так и селективная ваготомия сопровождается снижением моторики и перистальтики желудка.

При селективной проксимальной ваготомии (суперселективная ваготомия, ультраселективная ваготомия, ваготомия париетальных клеток и т.д.) пересекаются веточки желудочных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и дно желудка. Иннервация пилороантрального отдела желудка, а вместе с этим и моторно-эвакуаторная функция желудка

37

в послеоперационном периоде сохраняются (рис. 10). Существуют и комбинированные варианты ваготомии

– передняя селективная и задняя стволовая, передняя селективная проксимальная и задняя стволовая. При их выполнении в меньшей степени страдает иннервация смежных с желудком органов и не нарушается двигательная функция желудка.

Рис. 10 Поддиафрагмальная ваготомия: 1) стволовая; 2) селективная; 3) проксимальная селективная

Таким образом, стволовая, селективная, комбинированная, а также селективная проксимальная ваготомии при наличии признаков сужения пилородуоденального перехода во время операции или в случае опасности его развития вследствие рубцевания язв в послеоперационном периоде должны дополняться дренирующими желудок операциями.

Все варианты дренирования желудка подразделяются на 4 группы:

1)гастродуоденоанастомоз,

2)пилоропластика,

3)гастроэнтероанастомоз;

4)дуоденопластика.

Гастродуоденоанастомоз может формироваться по Жабулэ, Н.Ф. Нишанову, В.И. Белоконеву.

Гастродуоденостомия по Жабулэ – это анастомоз по типу «бок в бок» между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвы

38

(рис. 11).

Рис. 11 Схема гастродуоденостомии по Жабулэ Гастродуоденостомия по Н.Ф. Нишанову предполагает

формирование соустья между начальным отделом двенадцатиперстной кишки и наиболее отвисающей частью большой кривизны желудка (применяется у больных со стенозом пилородуоденального перехода). Гастродуоденоанастомоз по В.И. Белоконеву – это анастомоз желудка и двенадцатиперстной кишки, стенки которых рассечены в поперечном направлении (поперечный гастродуоденоанастомоз). Недостатком гастродуоденоанастомозов является возникновение в послеоперационном периоде различной интенсивности дуодено-га- стрального рефлюкса.

Пилоропластика – это пластическая операция в области пилородуоденального перехода, нередко сочетающаяся с иссечением язвы. При её выполнении, в отличие от гастро-

39

дуоденоанастомоза, сохраняется или восстанавливается замыкательная функция привратника. Наиболее часто применяются следующие виды пилоропластики:

1) по Гейнеке-Микуличу – рассечение пилорического жома в продольном направлении со вскрытием просвета органа и ушиванием в поперечном направлении (рис. 12);

Рис. 12 Схема пилоропластики по Гейнеке-Микуличу 2) по Финнею – наложение серозно-мышечных швов

между передними стенками антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, дугообразное рассечение сшитых стенок через привратник, формирование передней стенки соустья. При выполнении пилоропластики по Финнею образуется киль задней губы анастомоза, обращенный на 1,5-2 см в просвет двенадцатиперстной кишки

(рис. 13);

40