4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_книга

Возрастная периодизация заболевания наблюдается далеко не у всех больных. Деление на возрастные фазы болезни условно. Ха­ рактер высыпаний на коже изменяется постепенно.

Заболевание может протекать с минимальными клиническими симптомами: отмечаются сухость кожи, небольшое воспаление и трещины в углах рта, хроническая экзематозная реакция на кис­ тях, заушная опрелость, трещины на подошвах и др.

Как наследственное заболевание атопический дерматит неред­ ко сочетается с наследственной же недостаточностью защиты от различных инфекционных агентов. Нередко образуются очаги хро­ нической инфекции (прежде всего, это область ухо-горло-нос, но может быть инфекционное поражение желчевыводящих, мочевы­ водящих путей и др.), которые затем будут влиять на течение ос­ новного заболевания. С другой стороны, и кожа таких больных не всегда должным образом выполняет свою защитную функцию.

Следует отметить, что наиболее подвержен гнойничковым осложнениям больной атопическим дерматитом «на выходе из обо­ стрения заболевания». Именно поэтому пребывание (при необхо­ димости снятия тяжелого обострения) в больнице должно быть максимально кратковременным.

Среди дерматологических осложнений атопического дер­ матита, кроме гноеродной инфекции, необходимо отметить склонность к некоторым вирусным заболеваниям кожи. Заболева­ ние нередко сочетается с рецидивирующим простым герпесом, множественными бородавками, контагиозным моллюском. Особо следует обратить внимание на возможность развития генерализо­ ванной герпетической инфекции. В таких случаях помимо распро­ страненных высыпаний на коже характерны подъем температуры до высоких цифр, выраженное общее недомогание. Требуется ак­ тивная противовирусная терапия и из-за быстрого присоединения еще и гноеродной инфекции — антибиотик.

Грибковая инфекция также может осложнять течение атопиче­ ского дерматита. В частности, нередко отмечается активизация ус­ ловно-патогенных грибов рода Pityrosporum. У некоторых боль­ ных аллергия к этим грибам существенно влияет на течение ос­ новной болезни. С грибами этого рода связан и себорейный дерма­ тит, который нередко утяжеляет течение нейродермита.

К осложнениям можно отнести и обусловленное длительным вос­ палением кожи увеличение подкожных лимфатических узлов, не­ редко до довольно крупных размеров. Стойкое увеличение лимфо­

узлов НЕ свидетельствует о склонности к онкологическим заболе­ ваниям, как некоторые считают.

Лечение во всех случаях должно быть комплексным. Можно разделить все лечебные воздействия на активное лечение в фазу обострения, строгое соблюдение диеты, индивидуальное об­ щее и наружное лечение, климатотерапию. Лечение должно быть строго индивидуальным, зависящим от возрастного периода заболевания, фазы рецидива, степени активности патологического процесса, клинической формы, наличия сопутствующих заболева­ ний и осложнений.

Рекомендации относительно образа жизни:

•Обязательно надо соблюдать режим сна, отдыха, приема пищи.

•Нужна правильная профессиональная ориентация. Профессио­ нальная деятельность, связанная с контактом с большим коли­ чеством потенциальных аллергенов и веществ, раздражающих кожу, крайне нежелательна. Не рекомендуется большинство ме­ дицинских и фармацевтических специальностей, строительные специальности; специальности, связанные с ремонтом и обслу­ живанием автомобилей; работа в парикмахерской и др.

•Недопустима суточная, ночная работа.

•Нежелательны частые, особенно дальние, связанные со сме­ ной часового пояса, командировки.

•Необходимо соблюдение жесткой диеты при обострениях бо­ лезни и менее жесткой — при хорошем состоянии.

•«Спартанское» жилье, влажные уборки, которые осуществля­ ет не сам больной.

•Отсутствие в комнате перьевых подушек и одеял, ковров, штор ит. п.

•Надо соблюдать режим проветривания помещений. В комнате не должно быть жарко.

•Следует носить легкую удобную хлопчатобумажную или льня­ ную одежду. Надо отказаться от шерстяных и синтетических тканей.

•После стирки все белье должно быть тщательнейшим обра­ зом выполоскано.

•Кожа должна быть чистой: теплая (не горячая!!!) ванна, при обострениях болезни — теплый, «не тугой» душ 1-2 раза в неделю.

•Больные атопическим дерматитом должны постоянно пользовать­ ся специальными «базовыми» средствами ухода, включающими

моющие средства с pH 5,5, не обезжиривающие и не пересу­ шивающие кожу, ожиривающие и увлажняющие средства, спо­ собствующие восстановлению кожного барьера. В большин­ стве стран выпускаются специальные «линии» для ухода за кожей больных атопическим дерматитом.

•Ни в коем случае нельзя использовать длительно моющие сред­ ства, содержащие противомикробные вещества. При необхо­ димости возможно только их кратковременное использование.

•При необходимости самому стирать, мыть посуду рекоменду­ ется использовать пластиковые перчатки, под которые наде­ ваются перчатки хлопчатобумажные. Продолжительность пре­ бывания в перчатках — не более 20 мин.

•Не следует носить бижутерию. Обычно хорошо переносятся золотые вещи.

•Надо избегать резких перепадов температур. Прежде чем вой­ ти с мороза в теплое помещение, полезно немного постоять на лестнице, веранде.

•Полезны умеренные физические нагрузки, но необходимо из­ бегать интенсивного потения.

•Если есть возможность, целесообразно сменить место житель­

ства. Подходят районы с умеренно-теплым сухим климатом. Лечение больных атопическим дерматитом всегда комплексное.

Оно включает общее, наружное лечение и использование неме­ дикаментозных методов терапии.

Топические стероиды. К сожалению, говорить о полной безопас­ ности применения препаратов этой группы на сегодняшний день не приходится. Однако имеются современные нефторированные препараты (в частности, элоком, адвантан и локоид/латикорт),

в наибольшей степени удовлетворяющие предъявляемым требова­ ниям (препараты перечислены по мере убывания силы действия).

При обострениях атопического дерматита показано использо­ вание препаратов глюкокортикостероидных гормонов, но сле­ дует помнить, что в данном случае они являются препаратами вспо­ могательными. Продолжительность их применения не должна пре­ вышать 5 дней на кожу лица и 10 — на другие участки кожи. Де­ лать же из этих препаратов средство «базового» ухода за кожей просто опасно.

Ингибиторы кальциневрина. Представителем этой группы препа­ ратов на российском рынке является пимекролимус (элидел). Пре­ парат оказывает селективное действие на Т-лимфоциты и тучные

клетки. В отличие от топических стероидов, не вызывает атрофии кожи и может использоваться с раннего детского возраста. Препа­ рат высокоэффективен при лечении легких обострений атопичес­ кого дерматита, особенно при локализации высыпаний на коже лица и передней поверхности шеи. При более тяжелых обострениях бо­ лезни показаны короткие курсы топических стероидов с последу­ ющим назначением элидела.

Антигистаминные средства. Приоритетным является использо­ вание антигистаминных препаратов нового поколения. Помимо блокады Hj-гистаминорецепторов они обладают противовоспали­ тельным эффектом. Оправданы длинные курсы применения этих препаратов (свыше 20 дней).

Препараты кальция показаны при остром воспалении, отечнос­ ти кожи у лиц молодого возраста. Они снижают проницаемость сосудистой стенки, оказывая противовоспалительное и противоал­ лергическое действие.

Психотропные средства. Эта группа при лечении атопического дерматита используется часто. Длительно текущее зудящее забо­ левание (особенно при частых и тяжелых его обострениях и на­ следственно обусловленной низкой функциональной лабильности центральной нервной системы) сказывается на психике больного. Препарат и его доза выбираются каждый раз индивидуально, с уче­ том проявлений болезни, жалоб, возраста, пола, особенностей ра­ боты, образа жизни больного, наличия сопутствующих заболева­ ний и т. д. Наиболее часто используются анксиолитики. Препара­ том, применение которого оправдано наиболее часто, является атаракс. Его дозы, используемые в дерматологии, практически не оказывают тормозящего и снотворного эффекта. Атаракс обла­ дает еще и антигистаминным эффектом.

Системные глюкокортикостероиды. Выработка глюкокортико­ стероидов в надпочечниках подчиняется определенному биологи­ ческому ритму (основной «выброс» гормонов в кровь происходит в утренние часы), что необходимо учитывать при назначении пре­ паратов и объясняет нежелательность применения пролонгирован­ ных средств (кеналог-40 и дипроспан достаточно быстро вызыва­ ют кортикозависимость и атрофию коры надпочечников), если пла­ нируется в дальнейшем полная отмена препаратов. Кратковре­ менное назначение глюкокортикостероидов (не более чем на 2 не­ дели) не вызывает заметных нарушений функций организма. При атопическом дерматите препараты глюкокортикостероидных

гормонов назначаются только при тяжелом течении заболевания. В абсолютном большинстве случаев короткий курс системных сте­ роидов позволяет достигнуть клинической ремиссии и избежать побочных явлений кортикостероидотерапии. После прекращения приема стероидов переходят на традиционные методы терапии.

Циклоспорин А. Препарат высокоэффективен. Побочных явле­ ний при использовании небольших доз практически не наблюдает­ ся. К сожалению, эффект от лечения нестойкий.

Токсикодермии

Токсикодермии (шоксидермии) — заболевания кожи, обуслов­ ленные гематогенным попаданием в нее аллергенов или токсинов. Выделяют токсидермии медикаментозные, алиментарные (мо­ гут вызываться самим продуктом питания, консервантом, пище­ вым красителем, веществами, образующимися при длительном хранении продуктов, и т. д.), профессиональные и аутотоксиче­ ские.

Наиболее часто встречаются медикаментозные токсидермии. Их развитие может быть связано как с иммунными, так и с неиммун­ ными механизмами. Развитие заболевания может быть связано с любым из 4 видов аллергических реакций. Однако нередко болезнь возникает в связи с побочным действием лекарственных препара­ тов, кумуляцией, передозировкой, взаимодействием различных лекарственных препаратов, идиосинкразией.

Клиническая картина токсидермий неспецифична (за неко­ торыми исключениями). Заболевание может проявляться любыми первичными высыпаниями, кроме бугорков. Одно и то же хими­ ческое вещество может вызывать даже у одного и того же человека различные клинические проявления. Одна и та же клиническая кар­ тина может развиваться под влиянием разных химических веществ.

Начинается заболевание обычно остро. Чаще регистрируются распространенные кожные высыпания. Сыпь чаще мономорфная, реже наблюдаются полиморфные высыпания.

Наиболее часто встречаются пятнистые элементы, которые мо­ гут быть простыми сосудистыми, геморрагическими и пигментны­ ми. Простые сосудистые пятна, как правило, сопровождаются зу­ дом, шелушением и склонны к сгущению в области крупных скла­ док. Наличие геморрагических пятен свидетельствует о поврежде­ нии сосудистой стенки и характерно для тяжелого течения токси-

дермии. Пигментные пятна наиболее часто связаны с приемом оральных контрацептивов и антибиотиков тетрациклинового ряда.

Среди медикаментозных причин волдырных высыпаний (острая крапивница), прежде всего, следует назвать антибиотики пеницил­ линового ряда.

Папулезные высыпания встречаются значительно реже, сопро­ вождаются зудом. Размеры их обычно небольшие (до 5 мм). В ряде случаев сложно провести дифференциальный диагноз с псориазом, красным плоским лишаем, вторичным сифилисом.

Пузырные элементы встречаются нечасто, при тяжелых токсидермиях.

Возникновение пустулезных высыпаний, как правило, связано с приемом препаратов, содержащих галогены (йод, бром, хлор, фтор). Связано это с токсическим повреждением сальных желез, принимающих участие в выведении галогенов.

Сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные сред­ ства, антибиотики могут обусловливать формирование особого ва­ рианта токсидермии — токсидермии фиксированной (фиксиро­ ванная эритема). В таких случаях на коже появляется одно (реже несколько) синюшных пятен с четкими границами. Центр пятен окра­ шен более интенсивно, нередко здесь образуется пузырь. Локализа­ ция высыпаний может быть любой, но чаще они наблюдаются на коже дистальных отделов конечностей и половых органов. После разрешения воспалительных явлений на месте эритематозного пят­ на образуется длительно (нередко несколько лет) существующее пигментное пятно. При повторных приемах препарата, вызвавшего заболевание, высыпания рецидивируют на тех же местах.

На фоне приема антибиотиков тетрациклинового ряда, ораль­ ных контрацептивов нередко появляются локализованные пигмент­ ные пятна на лице. Пигментация усиливается под действием ульт­ рафиолетового излучения.

Лечение токсидермий зависит от тяжести состояния больного. Критериями тяжелого течения болезни являются большая площадь поражения кожи, поражение слизистых оболочек, наличие гемор­ рагических и (или) пузырных высыпаний, болезненность кожи, на­ личие общей симптоматики (повышение температуры тела, голов­ ная боль и т. д.), поражение внутренних органов, изменения лабо­ раторных показателей (анемия, лейкоцитоз, резкое повышение СОЭ и др.). При тяжелом течении токсидермии больные нуждаются в срочной госпитализации.

Диагноз «токсидермия» ставится на основании клинической кар­ тины болезни и данных анамнеза. Вспомогательное значение име­ ют различные лейкоцитарные и эритроцитарные пробы in vitro.

После постановки диагноза необходимо принять меры для уст­ ранения действия этиологического фактора: отменить прием ле­ карственных препаратов, кроме жизненно необходимых, в зависи­ мости от путей их выведения назначают обильное питье, мочегон­ ные, слабительные, энтеросорбенты, внутривенное введение раствора тиосульфата натрия. Возможно проведение плазмофереза.

Патогенетическое лечение зависит от предполагаемого механиз­ ма развития токсидермии. В тяжелых случаях назначаются систем­ ные стероиды.

Наружная терапия — симптоматическая.

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)

Синдром Лайелла — крайне тяжелое заболевание. До настоя­ щего времени летальность достигает 70%. Возникает чаще на фоне полихимиотерапии, проводимой по поводу инфекционного забо­ левания (грипп, ОРВИ, ангина и пр.).

Заболевание начинается остро: характерны резкое повышение температуры (выше 39 °С), озноб, выраженная слабость (до про­ страции), тошнота, понос, боли в мышцах. Заболевание быстро прогрессирует: уже через несколько часов на коже появляются рас­ пространенные высыпания. Наиболее характерна отечная эрите­ ма, спускающаяся сверху вниз или «выползающая» из крупных складок. Достаточно быстро эритема приобретает кирпично-крас­ ный оттенок. Возникает резкая болезненность кожи. Несколько позднее появляется большое количество дряблых пузырей, кото­ рые сливаются. При потягивании пинцетом края покрышки пузы­ рей отмечается дальнейшая отслойка эпидермиса. Образуются об­ ширные эрозии ярко-красного цвета. Клиническая картина напо­ минает тотальный ожог второй степени. Часто поражаются слизи­ стые оболочки полости рта, носа, верхних дыхательных путей, глот­ ки, пищевода, желудочно-кишечного тракта, конъюнктива.

Лечение токсического эпидермального некролиза, к сожалению, не всегда эффективно. Успех лечения и прогноз заболевания в зна­ чительной степени зависят от того, насколько рано была начата терапия.

Лечение должно включать устранение фактора, вызвавшего за­ болевание, детоксикацию, коррекцию водно-электролитного, бел­ кового, кислотно-щелочного баланса, борьбу с вторичной инфек­ цией, обезболивание, тщательный уход за кожей, противоаллерги­ ческую и противовоспалительную терапию.

При подозрении на синдром Лайелла необходимо начать деток­ сицирующую терапию, внутривенно капельно ввести 200-300 мг преднизолона и срочно госпитализировать больного в реанимаци­ онное отделение.

В реанимационном отделении продолжается введение детокси­ цирующих растворов, системных стероидов, проводится кор­ рекция нарушений водно-солевого, белкового, кислотно-щелоч­ ного баланса. Для профилактики бактериальных осложнений ис­ пользуются антибиотики широкого спектра действия. Уход за кожей не отличается от ухода за кожей ожогового больного.

Крапивница и отек Квинке

Крапивница — гетерогенное заболевание, для которого харак­ терно появление на коже уртикарных высыпаний.

Отек Квинке (гигантская крапивница) — наследственное или приобретенное заболевание, для которого характерны отек кожи и подкожной клетчатки. При отеке Квинке возможно развитие отека слизистых оболочек.

Оба заболевания встречаются в любом возрасте, но чаще в пе­ риод от 20 до 40 лет. Почти в половине случаев крапивница соче­ тается с отеком Квинке.

Этиопатогенез. Причины развития крапивницы и отека Квин­ ке разнообразны. Могут играть роль пищевые продукты (наибо­ лее часто морепродукты), медикаменты (особенно антибиотики пенициллинового ряда), укусы насекомых, паразиты, инфекцион­ ные агенты, ингаляторные аллергены, физические факторы (холод, тепло, солнечный цвет и др.), психические факторы и пр.

Чаще всего образование волдырей связано с выбросом гиста­ мина. Наиболее часто дегрануляция тучных клеток обусловлена фиксацией IgE на их мембране при атопии. Однако гистаминолиберация возможна и при фиксации на мембране тучных клеток иммунных комплексов, а также фрагментов комплемента, как это бывает при иммунокомплексной крапивнице. Дегрануляция туч­ ных клеток может быть связана с различными цитокинами,

интерлейкинами 1 и 8, нейропептидами (субстанция Р, соматостатин), гистамин-релизинг протеинами, выделяемыми нейтрофильными лейкоцитами в очаге воспаления, лимфокинами. Некоторые лекарственные вещества (кодеин, антикоагулянты кумаринового ряда, пенициллин, различные декстраны, морфин, полимиксин, индометацин, сульфаниламиды, витамины группы В, контрастные вещества), фиксируясь непосредственно на мембране тучных кле­ ток, могут вызывать выброс гистамина без вовлечения в процесс иммунных механизмов. Возможен также генетически обусловлен­ ный дефект тучных клеток. В таких случаях различные физические воздействия на кожу (давление, высокие и низкие температуры и др.) приводят к их дегрануляции.

Помимо гистамина, образование волдырей может провоциро­ вать ацетилхолин, выделяющийся при нервном возбуждении. По­ этому выделяют холинэргическую разновидность крапивницы.

Таким образом, патогенетически оправдано выделение аллер­ гической, аутоиммунной, неаллергической и идиопатической крапивницы.

Клинические проявления. Для крапивницы характерно появ­ ление зудящих волдырных высыпаний различного размера и фор­ мы. Высыпания чаще локализуются на коже туловища и конечнос­ тей (в том числе на ладонях и подошвах), реже на лице. Волдыри могут быть как единичные, так и множественные. Нередко отмеча­ ется слияние высыпных элементов в местах наибольшего трения (плечи, бедра, ягодицы, поясничная область). При аллергической крапивнице появление высыпаний нередко сопровождается подъе­ мом температуры, снижением артериального давления, общей сла­ бостью. Отдельные волдыри существуют не более 24 ч. Однако на фоне разрешения одних элементов нередко отмечается появление новых.

Отек Квинке может развиваться как остро, так и постепенно. Характерно формирование плотного безболезненного отека под­ кожной жировой клетчатки. Характерная локализация — места, где расположена рыхлая подкожная клетчатка: лицо (особенно губы), полость рта (мягкое небо, язык). Цвет высыпаний чаще не изме­ нен, реже розовый. Зуд, в отличие от крапивницы, не характерен. В четверти случаев поражается дыхательная система (гортань, тра­ хея, бронхи). В таких случаях появляются осиплость голоса, ка­ шель, имеется высокий риск развития асфиксии. Возможен отек стенок пищевода, желудка, кишечника.

Рассмотрим формы крапивницы и отека Квинке.

Острая крапивница и отек Квинке продолжаются не более 6 не­ дель. Чаще они наблюдаются у лиц молодого возраста и связаны с формированием аллергической реакции I типа (IgE-зависимой). Наибольшее этиологическое значение имеют медикаменты, пище­ вые продукты, укусы насекомых. У таких больных часто в анамне­ зе имеются другие аллергические заболевания (атопическая брон­ хиальная астма, аллергический ринит и др.).

Хроническая крапивница продолжается более 6 недель. Диагноз этой разновидности крапивницы обычно устанавливают на основа­ нии анамнеза заболевания и характерной клинической картины: отмечаются зуд, наличие волдырей, их внезапное появление и раз­ решение без развития каких-либо вторичных высыпных элементов.

Хроническая рецидивирующая крапивница может быть распро­ страненной и локализованной. Например, могут вовлекаться в процесс только ладони и подошвы. По характеру течения хрони­ ческую крапивницу подразделяют на рецидивирующую (периоды обострений сменяются периодами ремиссий) и персистирующую (волдыри появляются постоянно). Нередко регистрируются соче­ тания хронической крапивницы с отеком Квинке и крапивницей от давления. Более чем в половине случаев определить причину раз­ вития хронической крапивницы не удается. Как правило, хрони­ ческая крапивница развивается на фоне хронических очагов инфек­ ции, заболеваний желудочно-кишечного тракта, гельминтозов. Дан­ ная разновидность уртикарии может иметь место при лейкозах, лим­ фогранулематозе, неходжкинских лимфомах в качестве неспеци­ фической гемодермии, выступать в качестве паранеопластического состояния. Описаны случаи сочетания хронической крапивни­ цы с аутоиммунным тиреоидитом, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

Для физической крапивницы характерно появление на коже вол­ дырей в результате воздействия различных физических факторов. Выделяют механическую, холодовую, тепловую, аквагенную, хо­ линергическую, солнечную крапивницу и крапивницу от вибра­ ции. В качестве провоцирующего фактора при физической крапив­ нице могут выступать хронические заболевания желудочно-кишеч­ ного тракта, очаги фокальной инфекции.

Механическая крапивница возникает в ответ на слабое механи­ ческое раздражение кожи. Механизм возникновения волдырей свя­ зывают не только с неспецифической дегрануляцией тучных клеток,