6 курс / Кардиология / Vatutin__Kardiologia

а б в

Рис. 18 – ЭКГ (отв. V5) больного стенокардией напряжения:

а – до нагрузки; б – в момент нагрузки (велоэргометрия) – гори- зонтальная депрессия сегмента ST; в – после прекращения на- грузки.

При крупноочаговом (трансмуральном) инфаркте мио-

карда на ЭКГ появляется патологический зубец Q (QS) и динамическое изменение конечной части желудочкового комплекса (инфаркт с зубцом Q) (рис. 19).

При мелкоочаговом инфаркте миокарда (без зубца Q)

динамически изменяются только конечная часть комплекса QRS, сегмент ST и зубец Т (депрессия, инверсия). В отличие от стенокардии указанные изменения сохраняются длительно (недели, месяцы).

Приступ спонтанной стенокардии по ЭКГ может напоминать картину острого крупноочагового инфаркта миокарда, но в отличие от последнего по окончании ангинозного синдрома ЭКГ возвращается к норме (рис. 20).

I		II		III

Рис. 19 – ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка на фоне бифасцикулярной блокады: передней ветви левой ножки и правой ножки пучка Гиса

а б в

Рис. 20 – ЭКГ больного спонтанной стенокардией (мониторная запись): а – до приступа; б – в момент приступа; в – после приступа.

Следует помнить, что примерно у 15 % больных инфарктом миокарда ЭКГ неинформативна.

Рентгеноконтрастная коронарография является самым точным методом диагностики ИБС, позволяющим визуализировать коронарные артерии, выявить наличие, локализацию и степень выраженности их окклюзии.

Гемодинамически значимым считается сужение просвета артерии на 70% и более (при поражении основного ствола левой коронарной артерии на 50% и более). Рентгеноконтрастная коронарография обычно используется в дифференциальной диагностике стенокардии и при определении показаний к ее хирургическому лечению (рис. 21).

Рис. 21 – Ангиограмма левой коронарной артерии.

Стрелками указаны участки стенозирования дистальных отделов межжелудочковой артерии

Эхокардиография позволяет выявить характерные для ИБС зоны локального нарушения сократимости миокарда (ги- по-, дисили акинезию), возникающие во время приступа стенокардии, при инфаркте или постинфарктном кардиосклерозе. У больных ИБС с помощью ЭхоКГ часто находят нарушение систолической и/или диастолической функции миокарда левого желудочка, дилатацию полостей сердца, аневризмы стенок, пристеночные тромбы и другие изменения (рис. 22).

Рис. 22 – Эхокардиограмма больного постинфарктным кардиосклерозом в В-режиме (4-камерная позиция):

дилатация полости и пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка.

Вне приступа стенокардии ЭхоКГ-картина неспецифична. В клинической практике призна-

ки ишемии обычно выявляются при проведении стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ на фоне нагру- зочных или фармакологических проб).

повышает чувствительность и специфичность данного метода.

Критериями резко положительной стресс- эхокардиографической пробы считаются:

− низкая (35% и менее) фракция выброса

(ФВ);

−небольшое (5% и менее) ее увеличение в момент нагрузки;

−появление нарушений локальной сокра- тимости в нескольких зонах левого желудочка;

−возникновение таких нарушений при низ- кой (120 уд/мин и менее) частоте сердечных сокращений.

Помимо этого, несомненна роль ЭхоКГ в выявлении кардиальных заболеваний, симули- рующих стенокардию или проявляющихся сим- птомами коронарной недостаточности.

Метод ЭхоКГ оказывает неоценимую помощь в дифференциальной диагностике при выявлении заболеваний, симулирующих стенокардию (пороки сердца, кардиомиопатии, перикардиты).

Другие методы. В специализированных клиниках в диагностике ИБС используются сцинтиграфия миокарда, вентрикулография, рентгеновская и ЯМР компьютерная томографии.

Диагноз. Диагноз стенокардии базируется на сочетании типичной клинической картины хотя бы с одним из трех признаков:

−изменениями на ЭКГ;

−преходящими нарушениями локальной сократимости миокарда левого желудочка (по данным стрессовой ЭхоКГ);

−обструкцией коронарных артерий (по данным рентгеноконтрастной ангиографии).

Для диагноза инфаркта миокарда достаточно наличие любых двух из трех критериев:

−типичной клиники;

−ЭКГ-картины;

−повышения уровня маркеров повреждения миокарда.

Дифференциальный диагноз. Стенокардию и инфаркт миокарда дифференцируют между собой и с множеством кардиальных и экстракардиальных заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в предсердечной зоне. Наиболее часто таковыми являются:

−кардиомиопатии;

−пороки сердца;

−дистрофия миокарда;

−миокардиты;

−заболевания аорты;

−болезни позвоночника, ребер и мышц грудной клетки;

−заболевания легких (пневмонии, опухоли, плевриты, пневмоторакс);

−болезни желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, печени) и др.

Острый коронарный синдром.

Этот термин, появившийся в последние годы и включает в себя нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. Диагноз острого коронарного синдрома (ОКС) является временным, он устанавливается после записи ЭКГ в первые часы (минуты) инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, когда врач еще не уверен в диагнозе. Выделяют

ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмен-

та ST. В первом случае весьма вероятно развитие крупноочагового инфаркта миокарда, во втором – мелкоочагового инфаркта или нестабильная стенокардия

Лечение.

1. Лечение стенокардии.

Основные лечебные мероприятия при стенокардии направлены на снижение потребности миокарда в кислороде и увеличение его доставки к сердцу. С этой целью используют

антиангинальные препараты, антиагреганты и антикоагулян-

ты. При тяжелой, рефрактерной к медикаментозной терапии, стенокардии применяют хирургические методы лечения.

Антиангинальные препараты. Из большого числа этих препаратов в клинической практике успешно используются нитраты, β-блокаторы и антагонисты кальция.

Нитраты. Эти препараты применяются для купирования приступов стенокардии и их профилактики.

Для устранения приступа обычно используют нитрогли- церин. Препарат принимают после устранения нагрузки, в положении сидя, как правило, сублингвально. Обычно достаточно одной дозы (0.0005 мг), эффект наступает через 1-1.5 мин и длится до получаса. При необходимости прием препарата можно повторить (с интервалом в 5 мин). Если после приема трех доз нитроглицерина приступ стенокардии не снимается, а больной находится вне лечебного учреждения, следует вызвать «скорую помощь». Американская Коллегия Кардиологов и Американская Ассоциация Сердца рекомендуют (2007 г.) вызвать «скорую помощь» уже после первой неэффективной дозы нитроглицерина. В условиях клиники при тяжелом приступе стенокардии можно использовать внутривенную инфузию нитроглицерина или другого нитрата (изосорбида динитрата).

Для предупреждения приступа нитраты используют перед нагрузкой. Это может быть нитроглицерин или пролонгированные формы нитратов, действующие от 4-6 ч до 24 ч. Эталонным препаратом этой группы является изосорбид динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет), применяемый в дозах от 5 до 160 мг 1-2 раза в сутки.

Механизм действия нитратов заключается в их способности вызывать дилатацию вен и артерий (в том числе коронарных), что уменьшает пред- и постнагрузку, снижает потребление О2 миокардом и увеличивает его доставку к сердцу.

β-блокаторы. Блокаторы β-адренергических рецепторов также уменьшают потребность миокарда в О2 (путем замедления частоты сердечного ритма, снижения артериального давления, силы и скорости сокращения миокардиальных волокон) и увеличивают его доставку к сердцу (коронарный кровоток максимален в диастоле желудочков, при замедлении частоты ритма

сердца она существенно удлиняется). β-адреноблокаторы в основном применяют для профилактики приступов стенокардии, причем чаще других используют такие препараты, как пропранолол, атенолол, метопролол и бисопролол или карведилол (корвазан).

Эталонным препаратом этой группы считается пропранолол, назначаемый в дозах от 30 до 240 мг/сут. в два – три приема.

Следует помнить, что бронхиальная астма и брадикардия

считаются наиболее частыми противопоказаниями к лечению β-адреноблокаторами.

Антагонисты кальция. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин и другие) применяют при спонтанной и стабильной стенокардии напряжения. Блокируя вход кальция в клетку, препараты этой группы вызывают коронарную и периферическую вазодилатацию, уменьшают постнагрузку, силу и скорость сердечных сокращений (верапамил и дил-

тиазем к тому же замедляют и частоту сердечного ритма),

то есть уменьшают потребление О2 миокардом и увеличивают его доставку к сердцу. Доза верапамила и дилтиазема варьируется от 120 до 480 мг/сут., нифедипина – от 30 до 90 мг/сут.

Следует помнить, что верапамил и дилтиазем нельзя назна- чать при брадиаритмии и атриовентрикулярных блокадах, а к применению короткодействующих форм нифедипина при сте- нокардии в последние годы стали относиться с осторожно- стью, так как есть сообщения, что он может увеличивать смертность больных ИБС.

В зависимости от тяжести стенокардии антиангинальные препараты используют в виде монотерапии или в комбинации, причем наиболее эффективной считается сочетанное применение нитратов с β-адреноблокаторами (а при непереносимости последних – с верапамилом или дилтиаземом).

If-ингибиторы. Упорная разработка концепции повышенной ЧСС как неблагоприятного фактора риска ИБС и

ее осложнений и недостаточная эффективность существующих препаратов привела к созданию принципиально нового класса антиангинальных средств – Ifингибиторов. Первый препарат этого класса – ивабрадин обладает выраженной способностью селективно ингибировать If ток клеток пейсмекеров синусового узла, что приводит к существенному замедлению ЧСС, уменьшению или устранению приступов стенокардии.

Цитопротекторы. При лечении стенокардии с успехом используют цитопротекторы, такие как триазолин и триметазидин. Эти препараты способны поддерживать энергетический метаболизм клеток, подвергшихся гипоксии или ишемии.

Антиагреганты – препараты, угнетающие агрегацию тромбоцитов и снижающие риск коронаротромбоза, − считаются обязательными в терапии больных ИБС, и стенокардии в частности. Наиболее эффективным препаратом этой группы считается аспирин, назначаемый в небольших дозах (75-150 мг/сут.) при однократном (обычно вечернем) приеме, как правило, пожизненно. Аспирин блокирует активность циклооксигеназы тромбоцитов и синтез ими тромбоксана А2 – наиболее мощного индуктора агрегации тромбоцитов. Вместо аспирина (при непереносимости или противопоказаниях к его приему) используют тиенопиридины (клопидогрель).

Антикоагулянты применяют при нестабильной стенокардии. Как правило, используют простой или фракционированный (эноксопарин) гепарин в течение 5-7 дней либо селективный ингибитор Ха-фактора фондапаринукс (арикстру). Последнему препарату отдают предпочтение из-за простоты применения (подкожно 1 раз в сутки) и меньшем числе осложнений (кровотечений). Эффективность лечения повышается при их использовании с небольшими дозами (75-150 мг/сут.) аспирина.

Ингибиторы АПФ, в частности периндоприл, при длительном приеме существенно уменьшают смертность при стенокардии.

Устранение (коррекция) факторов риска. Обязательными считаются прекращение курения, нормализация (снижение) АД,

коррекция нарушения липидного обмена и т.д. При невозможности устранения гиперлипидемии диетой и рациональными физическими тренировками больным назначают гиполипидемические препараты – секвестранты жирных кислот, никотиновую кислоту или статины. Наиболее эффективными являются статины, среди которых лидирующие позиции занимает розувастатин (крестор). Есть данные, что длительный прием крестора не только предотвращает образование новых атеросклеротических бляшек, но и вызывает регрессию старых.

Терапевтическая тактика. Антиангинальные препараты при стенокардии используют в виде монотерапии или в комбинации, причем наиболее эффективной считается комбинация нитратов с β-адреноблокаторами.

Аспирин, уменьшающий риск агрегации тромбоцитов, больной стенокардией принимает, как правило, пожизненно в небольших дозах. Вместо аспирина можно использовать клопидогрель.

При тяжелой (III, IV ФК) стенокардии рассматривают вопрос о хирургическом лечении.

Больные с нестабильной стенокардией нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии, где им, как и пациентам с мелкоочаговым инфарктом миокарда, назначается наряду с нитратами, β-адреноблокаторами и аспирином, терапию гепарином.

Хирургические методы лечения. Хирургические методы

(ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование) используют при тяжелой (III-IV ФК) стабильной и нестабильной стенокардии, рефрактерных к медикаментозной терапии.

Коронароангиопластика. Существует несколько вариантов коронароангиопластики, но наиболее часто используется баллонный метод. Его сущность – расширение зоны сужения коронарной артерии с помощью специального катетера с раздуваемым баллоном.

Стентирование. Широкое применение для лечения атеросклеротического стенозирования коронарных артерий специальных механических вазодилататоров – стентов (рис.