6 курс / Кардиология / Артериальные_гипертензии_в_современной_клинической_практике_Дядык

Обследование больных артериальной гипертензией

Таблица 5.2. Особенности объективного исследования больных АГ

(адаптировано из ESH/ESC, 2013) [136]

Поиск симптоматических АГ:

•Выявление при осмотре особенностей, типичных для синдрома Кушинга

•Кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома)

•Пальпация увеличенных почек (поликистоз)

•При аускультации живота — шумы над проекцией почечных артерий (реноваскулярная АГ)

•При аускультации сердца и проекций крупных сосудов — шумы, характерные для коарктации аорты, иных поражений аорты (расслоение, аневризма) и артерий верхних конечностей

•Ослабление пульса и снижение давления на бедренных артериях по сравнению с таковым на плечевых артериях (коарктация аорты, иные поражения аорты (расслоение, аневризмы), поражения артерий нижних конечностей)

•Значительная разница в уровнях АД, измеренного на правой и левой плечевых артериях — >20 мм рт. ст. САД и/или >10 мм рт. ст. ДАД (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии)

Поиск ПОМ:	Оценка наличия
• Головной мозг: нарушения движения, нарушения чув-	ожирения:
ствительности	• Рост и масса тела
• Сетчатка: нарушения на глазном дне	• Подсчет ИМТ:
• Сердце: ЧСС, верхушечный толчок, границы относитель-	вес/рост2 (кг/м2)
ной сердечной тупости, ІІІ и IV тоны сердца, шумы, нару-	• Окружность талии:
шения ритма, хрипы в легких, периферические отеки	измеряют в положении
• Периферические артерии: отсутствие, снижение или	стоя на уровне посредине
асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические	между нижним краем
изменения кожи	реберной дуги и гребнем
• Сонные артерии: систолический шум	подвздошной кости

Таблица 5.3. Лабораторные и инструментальные исследования при АГ

(адаптировано из ESH/ESC, 2013) [136]

Рутинные исследования:

•Общий анализ крови

•Глюкоза плазмы натощак

•Общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ

•Натрий и калий сыворотки

•Мочевая кислота сыворотки

•Креатинин сыворотки, СКФ

•Анализ мочи, тест на микроальбуминурию

•ЭКГ в 12 отведениях

Исследования, которые проводят в условиях специализированной помощи:

•Дальнейший поиск мозговых, сердечных, почечных и сосудистых поражений (при резистентной и осложненной АГ)

•Поиск причин симптоматических АГ, которые предполагают по данным анамнеза, объективного исследования и ранее проведенных обследований (см. гл. 15–20)

Дополнительные исследования (с учетом данных анамнеза, объективного исследования

и результатов рутинных исследований):

•HbA1c (если глюкоза плазмы >5,6 ммоль/л и у лиц с СД)

•Натрий и калий мочи

•АМАД и МАДД

•ЭхоКГ

•Холтеровское мониторирование ЭКГ

•Нагрузочные тесты для выявления коронарной ишемии

•УЗИ сонных артерий

•УЗИ периферических артерий, органов брюшной полости

•Оценка СРПВ

•Определение ЛПИ

•Осмотр глазного дна

41

Глава 5

Таблица 5.4. Пограничные значения некоторых ЭхоКГ и тканевых

допплерографических показателей, используемых

для оценки ремоделирования ЛЖ сердца,

его диастолической и систолической функций у лиц с АГ (адаптировано из ESH/ESC, 2013) [136]

		Патологи-
	Показатель	ческий
		уровень
	Индекс ММЛЖ (г/м2), формула подсчета — см. прим. к табл. 1.5	>95 (Ж)
		>115 (М)
	Относительная толщина стенки ЛЖ*	>0,42
	Параметры диастолической функции ЛЖ:
	• Септальная скорость е’ (см/с) **	<8
	• Латеральная скорость е’ (см/с)	<10
	• Размер левого предсердия (мм)***	>40
	• Индекс объема левого предсердия (мл/м2)***	≥34
	Давление наполнения ЛЖ: отношение E/e'****	≥13
	Фракция изгнания ЛЖ (%)	≤45
	Конечно-диастолический размер ЛЖ (мм)	≥60
	Конечно-систолический размер ЛЖ (мм)	≥45

Примечания.

* Формула подсчета относительной толщины стенки ЛЖ:

ОТС ЛЖ = (ТМЖПд + ТЗСЛЖд) / КДР ЛЖ, где ТМЖПд — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, ТЗСЛЖд — толщина задней стенки ЛЖ в диастолу, КДР — конечно-диастолический размер.

Варианты ремоделирования ЛЖ с учетом индекса ММЛЖ и ОТСЛЖ:

1)нормальная геометрия ЛЖ (индекс ММЛЖ — норма, ОТСЛЖ <0,42);

2)концентрическое ремоделирование ЛЖ (индекс ММЛЖ — норма, ОТСЛЖ ≥0,42);

3)эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (индекс ММЛЖ повышен, ОТСЛЖ <0,42);

4)концентрическая гипертрофия ЛЖ (индекс ММЛЖ повышен, ОТСЛЖ ≥0,42).

**Для оценки диастолической функции ЛЖ в настоящее время широкое применение получила им- пульсно-волновая тканевая допплерография (которая позволяет оценивать скорость движения тканевых структур сердца, при этом высокоскоростные сигналы частиц крови отсеиваются специальными фильтрами).

Пик е’ — скорость раннего движения фиброзного кольца митрального клапана в диастолу (оценивают раздельно для его септального и латерального сегментов).

***При отсутствии дилатации левого предсердия наличие нарушений диастолической функции ЛЖ всегда вызывает сомнения.

Объем левого предсердия оценивают по формуле:

Олп = (Рлп1 + Рлп2 + Рлп3) х 0,523, где Олп — объем левого предсердия, Рлп1, Рлп2 и Рлп3 — соответственно размеры левого предсердия: передне-задний (позиция по длинной оси) и два ортогональных (четырехкамерная позиция) — поперечный и продольный. Индексация — на площадь поверхности тела.

****Е — скорость раннего трансмитрального потока (традиционная импульсно-волновая допплерография)

42

Таблица 5.5. Подходы к диагностике относительно частых вариантов симптоматической АГ

(адаптировано из [136, 155])

	Вариант	Клинико-лабораторные и инструментальные данные			Дополнительные исследования
				Лабораторные/		Исследования
	симптомати-		Объектив-		Первой
	ческой АГ	Анамнез		инструментальные		для уточнения
			ные данные		линии
				исследования		диагноза
	ХЗП	Эпизоды инфекции и/или	Образования	Протеинурия, эритроцит-	УЗИ почек	Детальное обследование
	(см. гл. 15)	обструкции мочевой сис-	при пальпа-	урия, лейкоцитурия, сни-		для уточнения особенно-
		темы, макрогематурия,	ции живота	жение СКФ		стей почечного пораже-
		злоупотребление анал-	(при поликис-			ния (при гломерулонеф-
		гетиками, поликистоз	тозе почек)			рите — биопсия почки)
		в семейном анамнезе
	Стеноз	Фибромышечная диспла-	Шум над про-	Разница в размерах по-	Дуплексная	Магнитно-резонансная
	почечных	зия: начало АГ в молодом	екцией почеч-	чек при УЗИ >1,5 см, бы-	допплерогра-	ангиография, спиральная
	артерий	возрасте (чаще у женщин)	ных артерий	строе снижение функции	фия почечных	компьютерная томогра-
	(см. гл. 16)			почек (спонтанное или на	артерий	фия (КТ), ангиография
		Атеросклеротический		фоне применения препа-
		стеноз: резкое начало или		ратов, блокирующих РАС)
		ухудшение течения АГ,
		сложность контроля АГ,
		молниеносные отеки
		легких
	Первичный	Мышечная слабость; в се-	Аритмии (при	Гипокалиемия (спон-	Оценка альдо-	Подтверждающие тесты
	альдостеро-	мейном анамнезе — ран-	тяжелой гипо-	танная или индуциро-	стерон-рени-	(пероральная нагрузка
	низм	нее начало АГ и церебро-	калиемии)	ванная применением	нового соот-	натрием, инфузия физио-
	(см. гл. 19)	васкулярные осложнения		диуретиков); случайное	ношения	логического раствора,
		в возрасте <40 лет		выявление образований		каптоприловый или
				надпочечников (инци-		флудрокортизоновый
				денталома)		тесты); КТ

43

гипертензией артериальной больных Обследование

44

Таблица 5.6. Подходы к диагностике более редких вариантов симптоматической АГ

(адаптировано из [136, 155])

	Вариант	Клинико-лабораторные и инструментальные данные			Дополнительные исследования
	симптомати-		Объектив-	Лабораторные/	Первой	Исследования
	ческой АГ	Анамнез		инструментальные		для уточнения
			ные данные		линии
				исследования		диагноза
	Феохромоци-	Пароксизмальная АГ или	Кожные	Случайное выявление	Оценка уров-	КТ или магнитно-резо-
	тома	ГК на фоне стабильной	проявления	образований в надпочеч-	ней метанеф-	нансная томография
	(см. гл. 18)	АГ; головная боль, пот-	нейрофибро-	никах или вне их	ринов в плаз-	(МРТ) живота и таза;
		ливость, сердцебиение,	матоза (пятна		ме и суточной	сканирование с мета-
		феохромоцитома в се-	«кофе с моло-		моче	иодобензилгуанидином,
		мейном анамнезе	ком»*, нейро-			меченным I135; генетиче-
			фибромы**)			ский скрининг
	Синдром/	Быстрое увеличение мас-	Типичный	Гипергликемия	Экскреция	Подавляющие тесты
	болезнь	сы тела, полиурия, поли-	внешний вид:		кортизола	с дексаметазоном
	Кушинга	дипсия, нарушения памя-	центральное		с мочой	(1 мг на ночь)
	(см. гл. 20)	ти, внимания, депрессия,	ожирение,		за 24 час
		эйфория, психозы	лунообразное
			лицо, «буйво-
			линый горб»,
			красные стрии,
			гирсутизм

Примечания.

* Светло-коричневого цвета пигментированные «родимые» пятна. Наличие ≥6 подобных пятен размером >5 мм до пубертатного периода или >15 мм после этого периода считают одним из диагностических критериев нейрофиброматоза І типа (также нужны и другие признаки).

** Образования тканевой плотности, разные по размеру, плотно прикрепленные к коже или располагающиеся на ножке, нередко впервые появляющиеся в пубертатном периоде; в последующем их количество может увеличиваться.

5 Глава

Глава 6

Общие вопросы лечебной тактики при артериальной гипертензии.

Целевые уровни артериального давления. Изменения образа жизни.

Целевые уровни гликозилированного гемоглобина, холестерина липопротеидов низкой плотности.

Статины и ацетилсалициловая кислота при артериальной гипертензии

Благоприятные эффекты контроля АД в пределах целевых уровней у лиц с АГ продемонстрированы в ряде крупнейших РКИ и метаанализов. Так, показано уменьшение СС-смертности и частоты СС-осложнений, менее выраженным был эффект на общую смертность [70, 123, 136, 137, 155]. Также отмечено отчетливое уменьшение риска развития хронической СН. Снижение риска инсультов на фоне антигипертензивной терапии более выражено, чем уменьшение риска коронарных осложнений [98, 123, 202]. Например, уменьшение ДАД всего на 5–6 мм рт. ст. приводит к снижению риска развития инсульта в течение 5 лет приблизительно на 40%, а ИБС — примерно на 15% [16, 91, 137, 148].

Чем более выражена степень снижения АД (в пределах целевых уровней), тем выше благоприятное действие на прогноз. Перечисленные благоприятные эффекты показаны также у лиц пожилого возраста, в том числе у имеющих ИСАГ [144]. Благоприятные эффекты отмечены у больных разных этнических групп (в белокожих, чернокожих, азиатских популяциях, др.) [56, 63].

Цели лечения артериальной гипертензии

Основная цель лечения АГ — это снижение СС-риска, уменьшение риска развития хронической СН и хронической почечной недостаточности (ХПН)

[46, 70, 123, 136, 137]. Благоприятные эффекты лечения должны быть со-

отнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями лечения

45

Глава 6

[29, 66, 92]. Следует принять во внимание, что пожилые пациенты по сравнению с лицами среднего возраста имеют более высокую вероятность раз-

вития побочных эффектов лекарственных препаратов, нежелательных вза-

имодействий лекарственных средств; у них чаще имеет место применение многокомпонентных лечебных программ (при этом следует стремиться избежать полипрагмазии) [144]. В лечебной тактике важно предусмотреть меры, направленные на коррекцию выявленных у больного потенциально корригируемых факторов СС-риска, включая курение, дислипидемию, абдоминальное ожирение, СД [36, 67, 108, 202].

До недавнего времени вопрос о необходимости применения антигипертензивных препаратов у больных АГ в возрасте 80 лет и старше был предметом дискуссий, однако сейчас есть вполне определенные доказательства того, что антигипертензивное лечение и у этой категории пожилых лиц сопровождается благоприятными изменениями СС-прогноза [34, 66, 88, 103, 123, 144, 155].

Целевые уровни АД, рекомендуемые экспертами Европы и США в ходе антигипертензивной терапии у различных категорий больных, представлены в табл. 6.1 и 6.2. Для категории пожилых больных АГ важно иметь в виду, что у них уровни АД обычно более значимо варьируют; что они более склонны к развитию эпизодов гипотензии (в том числе ортостатической, постуральной, гипотензии). Выбор целевого уровня АД для конкретного больного должен быть индивидуальным [40, 42, 96].

Таблица 6.1. Целевые уровни АД для больных АГ различных категорий

[46, 123, 136, 162, 170a]

Категория	Целевое АД, мм рт. ст.
Неосложненная АГ	<140/90
АГ в сочетании с ИБС (в том числе у постинфарктных)	<140/90
АГ после инсульта	<140/90
АГ в сочетании с поражениями периферических артерий	<140/90
АГ в сочетании с ХЗП (при протеинурии <0,15 г/л)+	<140/90
АГ в сочетании с ХЗП (при протеинурии ≥0,15 г/л)+	<130/80*
АГ в сочетании с СД 1-го и 2-го типа	<140/85
АГ у беременных**	110–129/65–79
АГ у больных в возрасте 65 лет и старше	САД 140–150
АГ у ослабленных пожилых лиц	На усмотрение врача

Врекомендациях для пациента врачу следует указать значения АД, HbA1c

иХС ЛПНП, которые он считает целевыми для этого конкретного пациента!

Примечания.

* При невысоких уровнях доказательной базы.

** Рекомендации экспертов США, 2013. + Рекомендации KDIGO, 2012 [162].

46

Лечебная тактика при АГ. Целевые уровни АД, HbA1c, ХС ЛПНП. Изменения образа жизни. Статины и АСК

Таблица 6.2. Рекомендации по выбору целевого АД,

представленные экспертами JNC-8, 2014 [137]

Рекомендации JNC-8 по выбору целевого АД

•В общей популяции лиц в возрасте ≥ 60 лет фармакологическое лечение АГ следует начинать при уровнях САД ≥150 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.; целевые уровни для этих больных составляют: САД <150 мм рт. ст., ДАД <90 мм рт. ст. (уровень А). - Дополнение. В общей популяции лиц в возрасте ≥60 лет, в случае если фармакологическое лечение АГ привело к достижению меньших, чем указано выше, уровней САД (например, <140 мм рт. ст.), но хорошо переносится и не имеет побочных эффектов, то изменение лечения не требуется (уровень Е).

•В общей популяции лиц в возрасте <60 лет фармакологическое лечение АГ следует проводить при уровнях ДАД ≥90 мм рт. ст. для достижения целевого ДАД <90 мм рт. ст. (для возраста 30–59 лет — уровень А; для возраста 18–29 лет — уровень Е).

•В общей популяции лиц в возрасте <60 лет фармакологическое лечение АГ следует проводить при уровнях САД ≥140 мм рт. ст. для достижения целевого САД <140 мм рт. ст. (уровень Е).

•Среди лиц в возрасте ≥18 лет с ХЗП фармакологическое лечение АГ следует начинать при уровнях САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.; целевые уровни для этих больных составляют: САД <140 мм рт. ст., ДАД <90 мм рт. ст. (уровень Е).

•Среди лиц в возрасте ≥18 лет с СД фармакологическое лечение АГ следует начинать при уровнях САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.; целевые уровни для этих больных составляют: САД <140 мм рт. ст., ДАД <90 мм рт. ст. (уровень Е).

Примечание. Уровень А — высокий уровень рекомендации, уровень Е — мнение экспертов.

Важно отметить, что те уровни АД, которые лечащий врач сочтет целевыми для конкретного больного, следует указать в предоставляемых пациенту рекомендациях (наряду с указанием наименований и доз препаратов), а также разъяснить желательность их достижения и поддержания на этом уровне [46, 61, 66, 109, 123].

В лечении пациентов с АГ используют нефармакологические (изменения образа жизни) и фармакологические лечебные подходы.

Изменения образа жизни

Перечисленные ниже изменения образа жизни способствуют снижению АД и уменьшению СС-риска [46, 70, 136, 137]:

•Снижение массы тела для пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м2). Показано, что у таких пациентов стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением САД на 1,5–3 мм рт. ст., ДАД — на 1–2 мм рт. ст. [58, 114].

•Регулярные физические нагрузки на воздухе: для гемодинамически стабильного пациента — не менее 150 (а лучше — не менее 300) ми-

47

Глава 6

нут в неделю; у многих больных достаточно быстрой ходьбы в течение 30–45 минут ежедневно или не реже 5 раз в неделю). Изометрические

нагрузки (например, подъем тяжестей) способствуют повышению АД, их

желательно исключить [92, 185].

•Уменьшение употребления поваренной соли. Показано, что снижение потребляемой соли до 5 г/сутки (столько ее содержится в 1/2 чайной ложки) ассоциируется со снижением САД на 4–6 мм рт. ст., ДАД — на 2–3 мм рт. ст. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более выражено у лиц пожилого возраста. В качестве достаточно действенной меры (способствующей снижению приема соли примерно на 30%) может быть использована рекомендация убрать со стола солонку [56, 90, 192].

•Уменьшение употребления алкоголя. Универсально принято понятие 1 дозы алкоголя (около 120 мл сухого вина, или 360 мл пива, или 30 мл крепкого спиртного). В отношении СС-риска считают достаточно безопасным употребление <1 дозы/сутки для женщин и <2 доз/сутки для мужчин. Вопрос о полезности употребления небольших количеств спиртного остается недостаточно ясным. Алкоголь рекомендуют полностью исключить беременным, лицам с заболеваниями печени, с алкоголизмом [102, 135].

•Уменьшение употребления насыщенных жиров (жиров животного происхождения) [137].

•Увеличение употребления свежих фруктов и овощей (суммарно желательно около 300 г/сутки) [102, 135].

•Прекращение курения. Следует иметь в виду, что даже небольшие количества выкуриваемых сигарет (1–3 в сутки и даже не каждый день) значимо увеличивают СС-риск. Существенное повышение риска отмечается также при «пассивном курении». Степень риска начинает снижаться уже через несколько недель после отказа от курения, максимум такого снижения отмечают спустя 2–3 года. Чем в более раннем возрасте пациент бросает курить, тем больше благоприятный эффект отказа от курения на прогноз [109].

В действующих сейчас международных рекомендациях, касающихся таких категорий пациентов СС-профиля, как лица с хронической ИБС, также приведены рекомендации, качающиеся изменений образа жизни [170]. С учетом частого сочетания АГ и ИБС, полагаем важным кратко привести и их. К таким рекомендациям относят все рекомендации, перечисленные выше для лиц с АГ, а также ряд дополнительных рекомендаций по изменению пищевого рациона, включая [170]:

•уменьшение употребления транс-жирных кислот (образуются при повторной жарке на одном и том же масле);

48

Лечебная тактика при АГ. Целевые уровни АД, HbA1c, ХС ЛПНП. Изменения образа жизни. Статины и АСК

•снижение употребления углеводов;

•увеличение в рационе пищевых волокон;

•увеличение употребления рыбных продуктов (не менее 2 раз в неделю,

из них не менее 1 раза — жирной морской рыбы; здесь же в примечаниях обычно указывается на то, что рыба, желательно, не должна быть выловлена на прибрежном шельфе, где имеется высокий риск загрязнений);

•увеличение в рационе нежирных ферментированных молочных продуктов.

Целевые уровни гликозилированного гемоглобина

Стандартно рекомендуемым отечественными и международными экспертами целевым уровнем HbA1c для лиц с СД как 1-го, так и 2-го типа, является величина менее 7% [136]. Ранее использовавшаяся цель (<6,5%) пересмотрена ввиду опасений (появившихся после завершения нескольких крупных исследований, таких как ACCORD), что чрезмерно значительное снижение HbA1c может ассоциироваться с ухудшением СС-прогноза [155, 222].

Для лиц с СД, имеющих хроническую ИБС, эксперты США отмечают возможность поддержания даже более либерального целевого уровня HbA1c [123, 137]. Так, если в целом его желательный уровень оговаривается <7% (особенно для более молодых и имеющих не очень длительный анамнез СД), то у некоторых категорий допустимым считают уровень в пределах 7–9% (для пожилых, с наличием микро- и макрососудистых осложнений, с тяжелыми СЗ, с эпизодами гипогликемии в анамнезе).

Рекомендуемая кратность оценки HbA1c у лиц с СД составляет:

•1 раз в 6 месяцев, если HbA1c достаточно стабильно находится в целевых пределах, указанных выше;

•1 раз в 3 месяца, если целевые уровни еще не достигнуты или проводят изменения гипогликемической терапии [136].

ЦелевыедляконкретногобольногозначенияHbA1c,какицелевыеуровни АД, должны быть указаны во врачебных рекомендациях [34,185].

Целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности

В соответствии с рекомендациями отечественных и европейских экспертов, целевые уровни ХС ЛПНП установлены в соответствии с имеющимся у пациента уровнем СС-риска (см. гл. 1) и составляют [46, 136]:

•для лиц с очень высоким риском — <1,8 ммоль/л;

•с высоким риском — <2,5 ммоль/л;

•для всех остальных — <3 ммоль/л.

49

Глава 6

Те уровни ХС ЛПНП, которые врач сочтет целевыми для пациента, следует указать в рекомендациях.

Для достижения целевых уровней ХС ЛПНП используют статины. Частота контроля ХС ЛПНП обычно составляет в зависимости от уровня риска от 1 раза в год до 1 раза в 3–6 месяцев [136].

Статины и ацетилсалициловая кислота при артериальной гипертензии

Эти лечебные подходы рассматривают как важные элементы лечебной стратегии при АГ. Они необходимы для снижения степени выраженности имеющегося у пациента СС-риска [46, 61, 66, 67, 70, 136].

В соответствии с действующими сейчас рекомендациями, статины (при

отсутствии противопоказаний) следует назначать больным с АГ, имеющим высокий или очень высокий уровень СС-риска [46, 61, 66, 67, 70, 136]. Наиболее значительным уровнем доказательной базы применения при АГ среди препаратов этой группы обладает аторвастатин, который в специально спланированном крупном РКИ ASCOT-LLA при использовании в дозе всего 10 мг/сутки у больных с АГ без сопутствующей ИБС и значимой гиперлипидемии показал отчетливое снижение частоты СС-осложнений (инфарктов, инсультов, СС-смертности). Более подробно изложение современных подходов к применению статинов представлено в гл. 14.

Ацетилсалициловую кислоту (АСК) также используют у лиц с АГ, имеющих высокий и очень высокий уровни СС-риска [46, 61, 66, 67, 70, 136]. Благоприятное влияние АСК на прогноз у таких пациентов подтверждено в серьезных РКИ. Обычной тактикой является назначение небольших дозировок препарата — 75–100 мг/сутки после еды, чаще — вечером, для длительного приема.

Назначение АСК оправдано лицам с АГ при условии, что уровень АД уже находится в пределах целевых значений (в противном случае прием этого препарата может увеличить риск интракраниальных геморрагий) [46, 61, 66, 67, 70, 136]. С учетом важности этого положения, на него следует специ-

ально обратить внимание пациента, разъяснить нежелательность приема АСК лицами с высокими цифрами АД, письменно отразить это во врачебных рекомендациях [155, 222].

50