6 курс / Кардиология / Голицын_С_П_Новые_рекомендации_ФП_

Рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с МА (5 из 29пунктов)

Рекомендации	Класс	Уровень
Антитромботическая терапия для профилактики тромбоэмболий показана всем	I	А
больным (!!!) с МА за исключением группы малого риска (“Lone AF”, моложе 65
лет или при наличии противопоказаний)
Пациентам с трепетанием предсердий, как и МА, показана антитромботическая	I	C
терапия
Выбор антитромботической терапии не зависит от типа МА (парокс.,	IIa	A
персист. или постоянная) способов лечения и его результатов (!!!)
У пациентов с низким риском (моложе 65 лет, “Lone AF” без факторов риска)	IIa	B
предпочтительно отказаться от антитромботической терапии, а не назначать
аспирин
Комбинированная терапия аспирином 75-100 мг и клопидогрелем 75	IIa	B
мг/сут показана в тех случаях, когда пациент отказывается от приема
непрямых антикоагулянтов, или имеются очевидные противопоказания к их
назначению, включая невозможность адекватно контролировать
антикоагуляцию, при условии низкого риска кровотечений (!!!)

ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.

Основные результаты исследования ACTIVE A

(плавикс + аспирин против монотерапии аспирином)

1У Снижение ОР С/С событий (инсульт, ОИМ, системные тромбоэмболии, С/С смерть) на11% (p=0.01)

2Снижение ОР инсульта (в том числе фатального) на 28% (p< 0.001)

3Тенденция к снижению относительного риска ИМ на 22% ( p=0.08).

4Возрастание ОР больших кровотечений, включая фатальные кровотечения и геморрагические инсульты на 53% (р=0,01)

Эффекты прослеживались на протяжении всего исследования (средний срок наблюдения – 3,6 года)

The ACTIVE Investigators, N Engl J Med, March 2009

Рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с МА (5 из 29пунктов)

Рекомендации	Класс	Уровень
Антитромботическая терапия для профилактики тромбоэмболий показана всем	I	А
больным (!!!) с МА за исключением группы малого риска (“Lone AF”, моложе 65
лет или при наличии противопоказаний)
Пациентам с трепетанием предсердий, как и МА, показана антитромботическая	I	C
терапия
Выбор антитромботической терапии не зависит от типа МА (парокс.,	IIa	A
персист. или постоянная) способов лечения и его результатов (!!!)
У пациентов с низким риском (моложе 65 лет, “Lone AF” без факторов риска)	IIa	B
предпочтительно отказаться от антитромботической терапии, а не назначать
аспирин
Комбинированная терапия аспирином 75-100 мг и клопидогрелем 75	IIa	B
мг/сут показана в тех случаях, когда пациент отказывается от приема
непрямых антикоагулянтов, или имеются очевидные противопоказания к их
назначению, включая невозможность адекватно контролировать
антикоагуляцию, при условии низкого риска кровотечений (!!!)

ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.

Индекс риска кровотечений HAS-BLED

Имеет особое значение у больных с МА, нуждающихся в антитромботической защите и подлежащих хирургическому лечению или сосудистой пластике

Буква	Фактор риска	Баллы
H	Гипертония	1
A	Нарушение функции печени или почек (по 1	1	или 2
	баллу)
S	Инсульт	1
B	Кровотечение в анамнезе	1
L	Лабильный уровень МНО	1
E	Возраст >65 лет	1
D	Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)	1	или 2
> 3 баллов - высокий риск. Максимальное количество			баллов - 9

Pisters RA et al The Euro Heart Survey. Chest 2010; March 18

ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.

Стратегии антитромботической терапии после стентирования коронарных артерий у больных с МА, нуждающихся в приеме непрямых антикоагулянтов (низкий риск кровотечения HAS-BLED 0-2 )

	Вмешателство	Стент	Схема антитромботической терапии
	Плановое	Без	1 месяц: тройная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-2,5) +
			аспирином ≤100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут
		покрытия	Пожизненно: монотерапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0)
	Плановое	С лекарств.	3 – 6 мес: тройная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-2,5) +
		покрытием	аспирином ≤100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут.
			До 12 мес: комбинированная терапия антагонистом витамина К (МНО
			2,0-2,5) и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 100 мг/сут)
			Пожизненно: монотерапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0)
	ОКС	С	6 мес: тройная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-2,5) +
		покрытием	аспирином ≤100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут
		или без	До 12 мес: комбинированная терапия антагонистом витамина К (МНО
		покрытия	2,0-2,5) и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 100 мг/сут)
			Пожизненно: монотерапия антагонист витамина К (МНО 2,0-3,0)

ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.

Стратегии антитромботической терапии после стентирования коронарных артерий у больных с МА, нуждающихся в приеме непрямых антикоагулянтов (высокий риск кровотеч. HAS-BLED>3 )

Вмешательство	Стент	Схема антитромботической терапии
Плановое	Без покр.	2-4 недели: тройная терапия антагонистом витамина К
	*(предпочти-	(МНО 2,0-2,5) + аспирином ≤100 мг/сут + клопидогрелом
		75 мг/сут
	тельно)
		Пожизненно: антагонист витамина К (МНО 2,0-3,0)
ОКС	Без покр.	4 недели: тройная терапия антагонистом витамина К
	*(предпочти-	(МНО 2,0-2,5) + аспирином ≤100 мг/сут + клопидогрелом
		75 мг/сут
	тельно)	До 12 мес: комбинированная терапия антагонистом
		витамина К (МНО 2,0-2,5) и клопидогрелом 75 мг/сут
		(или аспирином 100 мг/сут)
		Пожизненно: антагонист витамина К (МНО 2,0-3,0)

*При использовании покрытых стентов - тройная антитромботическая терапия 3-6 мес.

ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.

Выбор между стратегиями контроля
«…В контроле частоты нуждаются	ритма и контроля частоты
большинство пациентов с
МА(исключая случаи с низкой ЧСС во
время аритмии).Контроль ритма, как	Антитромботическая терапия
выбор или дополнение к контролю
ЧСС, чаще используется при
симптомных пароксизмах у активных	Клиническое обследование
молодых пациентов…»
Пароксизмальная	Персистирующая	Постоянная
	Длительная
	персистирующая
Контроль ритма	Сохранение	Контроль ЧСС
выбор	симптомов
альтернатива	Неэффективность
нет эффекта	контроля ритма
ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.

Критерии эффективности препаратов в контроле ЧСС у больных с МА

(ХМ ЭКГ, пробы с дозированной физической нагрузкой)

Частота ритма желудочков

В покое

При физической нагрузке

в 1 мин гликозиды

	в 1	мин	ß-блокаторы	++
			антагонисты Ca

Rawles J.M., Br. Heart J., 1990, v.63, p.157-161

ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2001, 2006.

	Оптимальный контроль частоты
				Контроль ЧСС
	Отсутствие выраженных симптомов				Выраженные симптомы
	«Мягкий» контроль ЧСС				«Жесткий» контроль ЧСС
	Лечение следует начинать с	IIa	B
	мягкого контроля ЧСС (<110/мин в			Проба с нагрузкой, если		ХМ ЭКГ для
	покое)			ожидаема избыточно		контроля
	При сохранении симптомов или	IIa	B
				высокая ЧСС при		безопасности
	развитии тахикардиомиопатии,
				физическом напряжении
	следует перейти к более жесткому
	контролю со снижением ЧСС ,			Если симптомы МА проявляются при физическом			I	C
	<80/мин в покое и < 110/мин при			напряжении, адекватность контроля ЧСС
	физической нагрузке. При			необходимо оценить помощью пробы с
	достижения целевых значений			физической нагрузкой. Модифицированная
	ЧСС для оценки безопасности			терапия должна обеспечивать физиологический
	лечения следует провести ХМ			хронотропный ответ без развития брадикардии.
	ЭКГ.		ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.

Выбор средств контроля частоты у больных с МА

Мерцательная аритмия

Неактивный образ жизни			Активный	образ жизни
			Основное	заболевание

		Нет или		Сердечная		ХОБЛ
		гипертония		недостаточ-
				ность
Дигиталис		β-блокатор		β-блокатор		Дилтиазем
(достаточно		Дилтиазем		Дигиталис		Верапамил
ли?)		Верапамил				Дигиталис
		Дигиталис				Селективный
						β1-блокатор

ESC (EHRA) Guidelines for management of patients with atrial fibrillation, 2010.