6 курс / Кардиология / Кардиология_Павлющенко_Л_В_,_Рудь_С_С_

Этапы самооценки

Вопросы для самоконтроля знаний

1.Дайте определение ХСН.

2.Причины развития ХСН?

3.Сколько стадий выделяется в ХСН согласно классификации по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско? Какие критерии лежат в основе этой классификации?

4.Назовите диагностические критерии классификации НьюЙоркской кардиологической ассоциации. Назовите функциональные классы ХСН, охарактеризуйте их.

5.С какой целью используется тест 6 минутной ходьбы? Укажите его диагностические критерии.

6.Каковы клинические признаки лево- и правожелудочковой недостаточности? Клинические проявления ХСН?

7.Какие методы диагностики на ранней стадии развития ХСН (систолической и диастолической дисфункции) Вы знаете?

8.Назовите основные принципы лечения ХСН.

9.Перечислите известные Вам:

1)ингибиторы АПФ, дозы, показания к назначению,

2)диуретики,

3)сердечные гликозиды,

4)бета-блокаторы,

5)антагонисты альдостерона.

10. Назовите принципы профилактики ХСН.

Тестовые задания

1.Самым ранним симптомом ХСН является: а) перебои в работе сердца, б) одышка при физической нагрузке,

в) удушье в горизонтальном положении, г) тяжесть в правом подреберье, д) отеки.

2.Согласно классификации Василенко-Стражеско выделяют ___

стадии ХСН.

3.Методом оценки толерантности к нагрузкам при ХСН является тест ___________.

4.Причиной левожелудочковой недостаточности не может быть:

а) ИБС, б) артериальная гипертензия,

в) аортальный стеноз, г) трикуспидальная недостаточность,

д) все выше перечисленные заболевания.

91

5. При ХСН II-III стадии могут развиться следующие осложнения: а) трофические язвы голеней, б) флеботромбозы, в) инфаркт легкого,

г) застойная пневмония, д) все выше перечисленное.

Ситуационная задача

В приемный покой стационара был доставлен пациент с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении и при незначительной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, чувство тяжести в правом подреберье.

Из анамнеза было выяснено, что страдает ИБС: стенокардией III ФК, перенес дважды крупноочаговый инфаркт миокарда, последний – год назад, с того же времени появилась и стала нарастать одышка, эпизодически появлялись отеки. Получал лечение амбулаторно: 25 мг гипотиазида, 5 мг диротона, нитросорбид 1 таб. 3 раза в день с положительным эффектом. Настоящее ухудшение около месяца до поступления, когда, несмотря на лечение, наросла одышка до степени удушья в горизонтальном положении, появились массивные отеки стоп и голеней.

Объективно: Состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Акроцианоз. Массивные отеки нижних конечностей. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, ритмичные ЧСС 102 в 1 мин. АД 100/70 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, резко ослаблено ниже угла лопатки справа. ЧД 22 в 1 мин. Живот увеличен в объеме за счет асцита, мягкий, б/б. Печень на 5 см ниже реберной дуги, край ровный, плотный.

1.Ваш диагноз.

2.Назначьте план обследования.

3.Назначьте лечение

Указания к использованию приобретаемых знаний на дежурствах в клинике (см. занятие № 1).

5. План практического занятия

№		Время	Место	Средства
п/п	Этапы занятия	(мин)	проведе-	обучения
			ния
1	Введение студентов в	5	Учебная	Методические
	занятие		комната	рекомендации
				для студентов
		92

			Учебная	к занятию № 7
2	Определение исходного	10		Тестовые
	уровня знаний		комната	задания
	(тестирование)
3	Самостоятельная работа			Методические
	студентов:			рекомендации
	- курация больных	30	Палата	для студентов
			клиники	к занятию № 7.
	- осмотр тематического	60	Палата	Схема истории
	больного с обсуждением		клиники	болезни
	случая
	Перерыв 20 мин
4	Решение ситуационных	40	Учебная	Ситуационные
	задач		комната	задачи
5	Контроль итогового	10	Учебная	Тестовые
	уровня знаний (итоговое		комната	задания
	тестирование)		Учебная
6	Подведение итогов цикла	5
	«Кардиология».		комната
	Заключительное слово
	преподавателя

6. Учебная задача

Используя ООД (см. ниже п. 7) собрать жалобы, анамнез больного с ХСН. Произвести осмотр. Установить предварительный диагноз. Назначить план обследования. Ознакомиться с данными лабораторно-инструментального обследования. Сформулировать клинический диагноз. Провести диф. диагноз. Назначить лечение данному пациенту.

7. Ориентировочная основа действия

При сборе жалоб больного выяснить наличие одышки, условий, при которых она появляется, приступов удушья в положении лежа, кашля, болей в области сердца и за грудиной, сердцебиения, отеков, увеличение в размерах живота, болей в правом подреберье, а также слабости, утомляемости, снижения диуреза.

При сборе анамнеза установить возможные причины развития ХСН (инфаркт миокарда, пороки сердца, миокардит, хроническое легочное сердце, алкоголизм, тиреотоксикоз и т.п.), в хронологическом порядке выяснить динамику течения заболевания, скорость прогрессирования основных симптомов, проводимое ранее

93

лечение и его эффективность. Проанализировать причины данного ухудшения.

При объективном осмотре больного обратить внимание на положение больного в постели и следующие симптомы: цианоз (генерализованный или акроцианоз), желтушность склер, бледность или желтушность кожных покровов, пульсацию крупных сосудов шеи, эпигастральную пульсацию, наличие отеков, трофические изменения кожи голеней. При исследовании сердечно-сосудистой системы можно выявить признаки заболеваний, приведших к ХСН, а также признаки, характеризующие ее выраженность: патологические шумы, приглушенность тонов сердца, тахикардию, ритм галопа, изменение границ сердца, особенности пульса и верхушечного толчка, АД. При исследовании органов дыхания следует обратить внимание на застойные изменения в легких (наличие мелкопузырчатых влажных хрипов в легких, ослабления дыхания изза гидроторакса). При осмотре органов пищеварения обратить внимание на форму живота, его увеличение, определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, пальпировать печень, определить степень ее увеличения, остроту края, плотность, болезненность.

Составить план обследования больного: ОАК, холестерин, липидный профиль, воспалительные тесты, печеночные пробы, мочевина, креатинин, показатели состояния свертывающей системы крови и др.), рентгенологическое исследование сердца и легких (конфигурация сердца, признаки застоя в легких), ЭКГ, ЭхоКГ и другие.

Проанализировать данные лабораторно-инструментальных исследований.

Оценив данные клиники и специальных методов исследования, сформулировать клинический диагноз, исходя из классификации ХСН. Необходимо помнить, что в диагнозе на первом месте должно фигурировать основное заболевание, затем недостаточность кровообращения с указанием ее стадии и функционального класса. Диагноз следует обосновать, провести дифференциальный диагноз.

Назначить лечение с учетом основного заболевания, степени недостаточности кровообращения, осложнений.

8.Задания для контроля результатов усвоения темы

Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы

1.Для II А стадии НК по Василенко-Стражеско характерно:

94

а) одышка появляется только при интенсивной физической нагрузке, б) увеличение селезенки, в) глубокие нарушения гемодинамики с вовлечением в процесс всей системы кровообращения,

г) наличие застоя в легких, отеков нижних конечностей, застойные явления в печени, д) нарушения гемодинамики в виде застоя по одному из кругов кровообращения.

2.Диастолическая дисфункция развивается при: а) поражении аортального клапана, б) артериальной гипертонии, в) субаортальном стенозе, г) тиреотоксикозе,

д) всех выше перечисленных заболеваниях.

3.Наличие у больного одышки в покое и при незначительной физической нагрузке, застойных явлений в легких, отеков нижних конечностей, увеличение в размерах печени характерно для стадии ХСН по Василенко-Стражеско:

а) III, б) I, в) II А, г) II Б.

4.Для лечения ХСН, обусловленной систолической дисфункцией, не рекомендуется:

а) мочегонные средства, б) инг. АПФ, в) антагонисты кальция,

г) сердечные гликозиды, д) нитраты.

5.Переполнение шейных вен на выдохе определяется при ХСН на почве:

а) ИБС, б) констриктивного перикардита,

в) легочного сердца, г) аортальной недостаточности,

д) всех выше перечисленных заболеваний.

6.При застойной почке, как правило, не наблюдается:

а) снижение удельного веса мочи, б) протеинурия, в) гематурия, г) цилиндрурия, д) лекоцитурия.

95

7.Самым частым побочным действием ингибиторов АПФ является:

а) гипотония, б) синкопальные сотояния,

в) почечная недостаточность, г) гиперкалиемия, д) кашель.

8.При сочетании ХСН с мерцательной аритмией препаратом выбора является:

а) дигоксин, б) верапамил, в) эгилок, г) энап,

д) дилтиазем.

9.При лечении ХСН, обусловленной диастолической дисфункции-ей, не используются:

а) бета – блокаторы, б) верапамил, в) инг. АПФ,

г) сердечные гликозиды, д) мочегонные.

10.Причиной рефрактерности больных с ХСН к мочегонным может быть:

а) гипокалиемия, б) метаболический алкалоз,

в) гипоальбуминемия, г) гипофункция коры надпочечников,

д) все выше перечисленное.

Учебная задача

Больной, 54 лет, поступил в стационар с жалобами на сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку инспираторного характера в горизонтальном положении и при незначительной физической нагрузке.

Из анамнеза выяснено, что 4 года назад перенес инфаркт миокарда, эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт. ст. в течение 5 лет. Последние 2 года отмечал появление одышки при обычной физической нагрузке. Лечения амбулаторно не получал. Настоящее ухудшение 4-й день, когда после стресса появились вышеизложенные жалобы.

Объективно: Состояние средней тяжести. Положение ортопноэ. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1,5 см.

96

Тоны сердца приглушены, аритмичны, ЧСС 120 в мин., пульс 92 в минуту аритмичны. АД 140/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 22-24 в мин. Живот мягкий, б/б. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

1.Ваш диагноз.

2.Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3.Назначьте лечение.

97

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЯМ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

К занятию № 1

4. Ответы на тесты: 1-в, 2-б, 3- покоя, 4-IV, 5- а-2, б-1.

Ответ на задачу

Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия. ХСН I стадии I ФК. План обследования: ОАК, холестерин, липидный профиль, сахар крови, протромбин, фибриноген, АЛТ, АСТ, тропониновый тест, ЭКГ, ЭХО КГ, консультация кардиохирурга для решения вопроса о проведении коронарографии.

Больной госпитализируется в кардиологическое отделение стационара. Назначается лечение: нитраты, бета-блокаторы, антиагреганты, антикоагулянты, инг. АПФ, статины, кардиоцитопротекторы.

5. Ответы на тесты:1- 5, 2- 3, 3- 3, 4- 5, 5- 1, 6- 4, 7- 1, 8- 3, 9- 4, 10- 4.

Ответ на задачу

Диагноз: ИБС: спонтанная стенокардия. ХСН I стадии I ФК.

План обследования: ОАК, холестерин, липидный профиль, сахар крови, протромбин, фибриноген, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭХО КГ.

Больной госпитализируется в кардиологическое отделение стационара. Назначается лечение: антагонисты кальция группы дигидропиридинов, антиагреганты, антикоагулянты, инг. АПФ.

Кзанятию № 2

4.Ответы на тесты: 1-г, 2-г, 3-рецидив, 4-б, 5- 2 месяца.

Ответ на задачу Диагноз: ИБС: о крупноочаговый инфаркт миокарда нижней

стенки левого желудочка, острая стадия. ХСН I стадии I ФК. Желудочковая экстрасистолия 1 ФК по Lown. Артериальная гипертония 2 степени 3 стадии 4 ст. риска.

Диф. диагноз необходимо проводить с приступом стенокардии, острым животом, диафрагмальной грыжей.

План обследования: ОАК, холестерин, липидный профиль, сахар крови, протромбин, фибриноген, АЛТ, АСТ, тропониновый тест, ЭКГ, ЭХО КГ.

Необходимо дать больному аспирин 0,5 разжевать, нитроглицерин сублингвально 2-3 дозы или таблетки, ввести 5000 ед. гепарина в/в, обезболить (наркотики, фентанил, дроперидол).

98

Больной машиной СМП доставляется в стационар, госпитализи-руется в палату интенсивной терапии кардиологического отделения стационара. Назначается лечение: тромболитики, нитраты, бета-блокаторы (при сохранении экстрасистол – лидокаин), антиагреганты, антикоагулянты, инг. АПФ, статины, кардиоцитопротекторы.

8. Ответы на тесты:1- 3, 2 – 2, 3 – 2, 4 - 5, 5 - 3, 6 - 2, 7 – 2, 8 – 1, 9 – 6, 10 – 4.

Ответ на задачу Диагноз: ИБС: о повторный инфаркт миокарда левого

желудочка, острая стадия. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН II А стадии II ФК. Отек легких. Артериальная гипертония 3 степени 3 стадии 4 ст. риска, ст. декомпенсации. Гипертонический криз.

Диф. диагноз необходимо проводить с отеком легких на фоне гипертонического криза.

Основные методы диагностики - ЭКГ, тропониновый тест, ЭХО КГ, позже - ОАК, холестерин, липидный профиль, сахар крови, протромбин, фибриноген, АЛТ, АСТи т.д.

Больной госпитализируется в палату интенсивной терапии кардиологического отделения стационара либо в РАО. Назначается лечение: тромболитики при необходимости, наркотики, лазикс, нитраты в/в, оксигенотерапия, противопенные (спирт, антифомсилан), антиагреганты, антикоагулянты, инг. АПФ, кардиоцитопротекторы.

Кзанятию № 3

4.Ответы на тесты: 1 –а, 2 – в, 3. а-3,б-2,в-1, 4-а, 5-г.

8. Ответы на тесты:1 – 4, 2 – 2, 3 – 1, 4 – 3, 5 – 2, 6 – 5, 7- 1, 8 – 4, 9 – 4, 10 – 7.

Задача Диагноз: ИБС: о. крупноочаговый переднераспространенный

инфаркт миокарда левого желудочка подострая стадия. (пат. Q, ST

на изолинии, (-) T V2-V6).

Кзанятию № 4

4.Ответы на тесты:1 –д, 2 – д, 3 - 20, 4 - А-2,3,6, Б -1,4.5 , 5-а.

Ответ на задачу

Диагноз: ИБС: крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, подострая стадия. Синдром Дресслера. Необходимо исключить рецидив инфаркта, резорбционно-

99

некротический синдром. Для подтверждения диагноза необходимо ЭКГ-динамика, УЗИ плевральных полостей, полости перикарда, ЭХОКГ.

Лечение: добавить глюкокортикоиды.

8. Ответы на тесты:1 – 5, 2 – 3, 3 – 4, 4 – 4, 5 – 2, 6 – 3, 7- 4, 8 – 5, 9 – 4, 10 – 1.

Задача

Диагноз: ИБС: крупноочаговый переднераспростра-ненный инфаркт миокарда левого желудочка, острая стадия. Острая сердечнососудистая недостаточность. Кардиогенный шок.

Лечение:1) больного уложить горизонтально с приподнятыми под углом 15-20 о нижними конечностями; 2) оксигенотерапия; 3) катетеризация периферической вены и введение наркотических анальгетиков (морфин 1 %-1,0); 4) препаратов с (+) инотропным действием – агонисты адренергических рецепторов (допамин, добутамин, адреналин, норадреналин); 5) дать разжевать аспирин 50 мг; 6) гепарин 5000 ед. в/в на физ. растворе 6) в стационаре начать тромболитическую терапию (вводится стрептокиназа 1,5 млн. ед. на 100 мл. физ. р-ра за 30 мин или ТАП в/в 100 мг); 7) со 2-х суток гепарин 5000 ед х 4 раза в день п/к 7 дней под контролем ВСК. Затем назначение нитратов, инг. АПФ и других препаратов под контролем гемодинамики.

Кзанятию № 5

4.Ответы на тесты: 1-140/90, 2–3, 3-5, 4-1, 5-3.

Задача

Диагноз: Артериальная гипертензия III степени, II стадии, 3 степени риска ХСН I стадии I ФК.

План обследования: ОАК, ОАМ, холестерин, мочевина, креатинин сыворотки крови, сахар крови. ЭКГ, ЭХО КГ, УЗИ почек, консультация окулиста, невролога.

Лечение: прием диротона 5-10 мг и арифона 1,5 мг утром с последующей коррекцией дозы при необходимости.

8.Ответы на тесты: 1-3, 2-2, 3-2, 4-1, 5-3, 6-1, 7-5, 8-4, 9-5, 10-4.

Задача

Диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Атеросклеротический стеноз устья аорты. Атеросклеротический стеноз левой почечной артерии. Реноваскулярная гипертензия III степени, III стадии, 3 степени риска ХСН I стадии I ФК.

100