6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

Примечательно, что созданная на строгих математических принципах доказательной медицины идеология становится совершенно беспомощной при попытке уточнить прогноз. Предлагаемые диагностические критерии, весьма приблизительно определяют абсолютный десятилетний риск для всех категорий больных от 15 до 30%. Однако, если внимательно рассмотреть группу больных с очень высоким риском (сочетание АГ с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и тяжелым сахарным диабетом), то годовой риск осложнений окажется равным приблизительно 3%, что очень немного с учетом заболеваемости И в популяции (336 человек на 100000 населения в год по данным Национального регистра инсульта). Распространенность И в популяции России превышает 0,3% (в мире этот показатель составляет приблизительно 0,2%). Но доля ИБС в структуре сосудистых катастроф составляет 46,9% (цереброваскулярные болезни только 37,6%) [10]. Таким образом, если учитывать и другие сердечно-сосудистые осложнения, в том числе связанные с коронарной болезнью, то показатель распространенности в популяции таких сердечно-сосудистых событий как ОНМК и коронарный синдром, приблизится к 1%. Но подобный популяционный подход включает и детей, что не совсем корректно, поскольку цереброваскулярная патология статистически незначима для детского возраста. Если исключить из исследования детей и молодых людей (до 45 лет), то окажется, что годовой риск сердечно-сосудистых событий в интересующей нас популяции как раз и составляет 2 – 3% (то, что критерии ДАГ предлагают считать очень высоким риском).

Кроме АГ существуют и другие значимые для возникновения ОНМК заболевания и синдромы. Например, мерцательная аритмия несет с собой годовой риск около 5% [12]. Клинический портрет больного с высоким риском инсульта, как правило, включает признаки недостаточности кровообращения, изменения вязкости крови и показателей гемостаза, ассоциированные состояния и синдромы. Годовой риск инсульта у больных с АГ, аритмией и наклонностью к внутрисосудистому тромбообразованию наверняка достигает 10 – 15%. Возникают обоснованные сомнения в необходимости прогнозирования на 10 лет, поскольку вероятность наступления сердечно-сосудистых осложнений превысит 100%.

Различия в прогностических оценках, основанных на разных методиках (и исключительно на принципах доказательной медицины), учитывающих влияние ФР, оказываются столь велики, что не могут служить надежной опорой для определения групп риска. Они становятся особенно заметными при попытках изучить прогностическую

41

значимость сочетаний отдельных ФР (Атеросклероз + АГ, Сахарный диабет + АГ и др). Например, сочетание таких факторов риска как АГ и гипертрофии левого желудочка сердца по данным некоторых исследований приводит к 20 -35% летальности в течение 5 лет [13-15]. Поскольку у большинства больных старших возрастных групп, страдающих АГ, можно обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка сердца, прогноз выглядел бы крайне пессимистично и процент сердечно-сосудистых осложнений существенно превышал бы 1-3% в год. К счастью, данные других исследований сохраняют надежду на выживаемость для этой наиболее многочисленной группы больных. Хотя теория репрезентативной выборки еще не в полной мере используется в системе медицинского прогнозирования, но и без этого ясно, что знания отличника не равняются сумме знаний двоечника и троечника. Очевидно, что простое складывание рисков традиционных и новых факторов приводит к абсурдным заключениям, которые не могут быть использованы в клинической практике. Особенно, если это касается относительных рисков. Известно, что относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием – это мера оценки влияния ФР, которая имеет значение только при изучении заболеваемости. Но относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска. Индивидуальный риск может быть незначительным даже при высоких показателях относительного риска [10].

Многочисленные попытки использования концепции для прогнозирования сосудистых событий привели к существенному изменению самого понятия факторов риска. Множество существующих ныне определений понятия «фактор риска» свидетельствует о модернизации идеологии для приспособления ее к практическим задачам. Теперь уже «фактор риска – это характерный персональный, лабораторный или другой показатель, который у индивидуума предсказывает риск развития болезни, может играть причинную роль в развитии болезни или быть только маркером риска» [16].

Постепенное смещение центра тяжести концепции от изучения предпосылок ОНМК к причинной и прогностической роли ФР привело к очевидным методологическим ошибкам. Относительные и популяционные риски стали основанием для выбора тактики превентивного лечения для отдельных категорий больных.

Колоссальный массив сведений о ФР, накопленный исследователями за последние 50 лет, не привел к решению основной задачи профилактики – снижению заболеваемости.

42

Статистически выверенные связи между факторами риска и ОНМК не дали в руки специалистов надежного инструмента для устранения причин инсульта. Математические методы анализа ФР не привели к появлению применимых на практике надежных прогностических систем. Концепция факторов риска не создала инструментов и для экономических решений в рамках проблемы инсульта – сколько стоит профилактика?

В середине 90-х годов ХХ века заболеваемость И стала расти и в последние годы идеология факторов риска подвергается обоснованной критике и частичному пересмотру [17]. В последние годы авторитетные специалисты признают необходимость разработки и практического применения одновременно разных стратегий предупреждения инсульта. «Провал» между массой накопленных знаний о факторах риска и минимальной пользой от их применения становится столь очевиден, что происходит смещение доказательной базы, основнной на изучении ФР к доказательствам, основанным на проведении клинических испытаний [18].

Разумеется, это не значит, что огромная аналитическая работа по изучению влияния ФР на развитие и течение заболеваний сердечно-сосудистой системы, теряет свою научную и практическую значимость. Идентификация, изучение и практическая разработка старых и новых ФР, открывает новые аспекты патогенеза ОНМК, способствует поиску обоснованных методов лечения, накоплению знаний о механизмах развития болезни. Кроме того, незыблемой остается фундаментальная часть концепции – факторы, способствующие развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы.

По современным представлениям факторы риска – это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода [10].

Этому определению в полной мере соответствуют общие для большинства сосудистых заболеваний сердца и мозга факторы [19]:

1. Хронический дефицит физической активности

43

2.Избыточное потребление соли

3.Дисбаланс в питании с детства

4.Злоупотребление алкоголем

5.Курение

6.Стрессы

7.Ятрогеные факторы

8.Влияние окружающей среды

9.Профессиональные вредности

Итак, традиционных факторов риска всего 9 и в обозримом будущем, до тех пор, пока человеческая цивилизация не изменит способ своего существования, их не будет больше. Изучение механизмов влияния этих ФР составляет огромную, далеко не до конца разработанную область профилактики. Устранение вредоносного влияния ФР остается важнейшим направлением современной системы предупреждения инсульта и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Профилактический потенциал концепции ФР чрезвычайно велик – сочетание медицинских и социальных программ, направленных на устранение влияния традиционных ФР может существенно сократить заболеваемость. Но этот потенциал может быть реализован в том случае, если здоровая идея в своем патологическом развитии перестанет плодить догмы, а ученые перестанут из этого строить фундамент современной превентивной ангионеврологии.

Гипертоническая болезнь и ИБС и сахарный диабет – это не факторы риска, а заболевания, которые чаще осложняются ОНМК.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения тем более не могут быть отнесены к ФР, поскольку это уже клинический вариант ОНМК. Было бы странно относить инфаркт миокарда к факторам риска инфаркта миокарда

44

Различные симптомы и синдромы сердечно-сосудистой патологии, лабораторные признаки нарушений в системе гемостаза, липидного или углеводного обмена, не являются факторами риска – это отдельные, доступные нашей оценке в зависимости от объема исследования, звенья патологических процессов. Не являются ФР такие симптомы как, например, гипертрофия левого желудочка сердца, отдельные ультразвуковые признаки, такие как толщина комплекса интима-медиа или другие – это не ФР, а признаки, объективизирующие патологические изменения сердечно-сосудистой системы. Изменения отдельных показателей, характеризующих состояние системы гемостаза (протромбин или агрегация тромбоцитов, фибриноген или плазмин) – не могут считаться ФР, они могут оцениваться только в рамках коагулопатических синдромов. И даже повышение уровня сывороточного холестерина - всего лишь лабораторный признак нарушений липидного обмена. Изучая роль статинов в профилактике инсульта на материале 70 000 больных, установлено, что профилактическое значение снижения уровня холестерина очевидно только у больных с установленной коронарной болезнью сердца [21]. Следовательно, многочисленные не традиционные и новые факторы риска, могут получить свое клиническое и прогностическое значение только в рамках клинических синдромов, ответственных за возникновение сердечно-сосудистых осложнений.

Концепция факторов риска как система взглядов на причины возникновения инсульта и способы профилактики ОНМК не может оставаться единственной официальной идеологический базой современной превентивной ангионеврологии.

Библиографический список

1.Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. С-Петербург, 1999.-336 с.

2.Очерки ангионеврологии/под редакцией члена-корреспондента РАМН З.А.Суслиной. Изд. «Атмосфера», 2005. –359 с.

3.Girerd X, Giral P. Risk stratification for the prevention of cardiovascular complications of Hypertension// Curr Med Res Opin. 2004;20(7):1137-42.

4.Rantanen K, Tatlisumak T. Secondary prevention of ischemic stroke// Curr Drug Targets. 2004;5(5):45772.

5.Mancia G. Prevention and treatment of stroke in patients with hypertension// Clin Ther. 2004;26(5):631-48.

6.Cкворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта.

М.: ПАГРИ, 2002.-120 с.

45

7.Collins R., Peto R., et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2: Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet. 1990; 335:827 – 38.

8.Widimsky J. Treatment in the primary prevention of stroke--still not fully used option// Cas Lek Cesk. 2004;1 43(10):657-63.

9.Коломоец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца: Руководство для врачей, обучающих пациентов в школе больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 2003. –336 с.

10.Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. – М.: Медицина, 2003. – 512 с.

11.Mattila K., Haavisto M., Rajala S., Henkinheimo R. Blood pressure and five year survival in the very old//BMJ.1988; 296: 887-9.

12.Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В. Кардионеврология и профилактика инсульта//Атмосфера. Кардиология. 2004; 4: 1-5.

13.Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. Ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики, клиники и лечения. Москва, 2001. –208 с.

14.Black H.R. Optimal blood pressure: how low should we go? Am J Hypertens. 1999; 12:113-20.

15.De Michele M, Guarini P, Gaeta G, Cuomo S. Media-intima thickness: what is it? how is it measured? what is its clinical significance? what are the pending problems?// Ital Heart J 2001;2(10):1074-7.

16.Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. Монография. –М.: «Медицинское информационное агентство», 2002.-448 с.

17.Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. –СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. –288 с.

18.Goldstein L.B. Gaps in professional and community knowledge about stroke prevention and treatment//The prevention of stroke/edited B.Gorelick.-2002: 149 -54.

19.Гогин Е.Е. Синдром артериальной гипертонии как признак дезадаптационных нарушений. Клин. Мед. -2002; 11: 4 – 7.

20.DeGraba Т.J. Inflamation, infection and homocysteine in atherosclerosis//The prevention of stroke/edited B.Gorelick.-2002: 49-64.

21.Amarenco P, Tonkin AM. Statins for stroke prevention: disappointment and hope// Circulation. 2004; 15: 44-9.

46

ГЛАВА 3

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРОГНОЗ: ОТ ФАКТОРОВ РИСКА К РЕПРЕЗЕНТАТИВНЫМ СИНДРОМАМ

Нельзя не согласиться с высказыванием выдающегося отечественного физиолога П.К.Анохина, что инсульт (И) и инфаркт миокарда (ИМ) являются трагическим финалом длинного ряда накапливающихся в организме патологических изменений и их осложнений. Очевидно, что сосудистые катастрофы подготавливаются долгие годы, вызревая из доклинических стадий заболеваний под влиянием факторов риска (ФР) и наследственной программы. Существует и значительный период компенсации патологических процессов, который может закончиться инсультом в результате воздействия как внешних, так и внутренних факторов, исчерпывающих приспособительные возможности организма. С этой точки зрения участие ФР в развитии патологических процессов, заканчивающихся сосудистым событием, представляется весьма значительным. Однако, изучение ФР и их связи с ОНМК не дает полного представления о причинах ОНМК. Изучение ФР не привело к созданию адекватной проблеме стратегии профилактики инсульта [1].

Еще в 1969 году выдающимся патофизиологом И.В.Давыдовским были сформулированы основные положения о патокинезе заболеваний [2]. Понятие патокинеза характеризует особенности развития и динамики патологического процесса, все его стадии и формы, клинические и морфологические варианты, а так же защитно-компенсаторные механизмы, проявляющиеся в процессе болезни. Патокинез – развитие последовательных стадий, клинических форм и анатомических вариантов уже возникшего патологического процесса. Концепция патокинеза наиболее адекватна для изучения гетерогенных заболеваний и синдромов. В рамках этой системы взглядов инсульт рассматривается как завершающий этап сложной цепи взаимосвязанных нарушений от субклинических дезадаптационных синдромов до тяжелых системных морфологических изменений сердечно-сосудистой системы. Изучение последовательности патологических процессов, приводящих к инсульту и синдромов, непосредственно связанных с развитием церебральной ишемии позволяет выделить [2,3]:

А) Ранний этап нарушений центральной регуляции сосудистого тонуса, сердечного ритма и гомеостаза;

Б) Условия, предрасполагающие к развитию инсульта (морфологические изменения артерий, изменения гемодинамических параметров);

47

В) Непосредственные причины ОНМК (резкие изменения артериального давления, срыв сердечного ритма, гиперкоагуляция);

Представления о патокинезе инсульта не могут быть противопоставлены концепции факторов риска (ФР), скорее идеология факторов риска является составной частью современных взглядов на этиологию и патогенез ОНМК. Ведь только характеризуя условия и причины заболевания, процессы компенсации и декомпенсации, можно объяснить длительное отсутствие сердечно-сосудистых осложнений у больных с выраженными морфологическими изменениями сердечно-сосудистой системы и возникновение инсульта у практически здоровых лиц, имеющих скрытые субклинические проявления

сердечно-сосудистой патологии.

С современных позиций инсульт может быть характеризован как клинический синдром острого сосудистого повреждения мозга, являющийся исходом различных по характеру патологических

состояний системы кровообращения – сосудов, сердца, крови [4,5]. Традиционный для клинической

неврологии консерватизм, безусловное теоретическое доминирование концепции ФР привели к стагнации превентивной ангионеврологии. Многие десятилетия клиницисты выделяли лишь тромботический и не тромботический ишемический инсульт, а признание очевидного факта патогенетической гетерогенности инсульта стало революционным событием. Многообразие причин и механизмов нарушений мозгового кровообращения с необратимым нейрональным дефектом определило переход ангионеврологии на новую ступень развития. С тех пор как стало очевидно, что разделение инсультов на геморрагические и ишемические не является исчерпывающим для понимания природы заболевания, началось стремительное и чрезвычайно плодотворное изучение ишемических инсультов, составляющих не менее 80% всех ОНМК. Выделение патогенетических подтипов инсульта стало возможным с развитием методов нейровизуализации мозга и сердечно-сосудистой системы, внедрением в практику современных лабораторных тестов и накоплением информации в процессе идентификации новых факторов риска. Изучение роли отдельных гемодинамических, гемостатических и других факторов этиологии и патогенеза ОНМК послужило основанием для диагностики клинических и патогенетических вариантов инсульта [4]. (Таблица 1)

Таблица 1

Патогенетические подтипы ишемического инсульта

Подтип

Частота в структуре ишемического инсульта

48

			)
Атеротромботический			34%
Кардиоэмболический			22%
Гемодинамический			15%
Лакунарный			22%
Инсульт	по	типу	гемореологической 7%
оокклюзии

Технологическая революция конца ХХ века создала необходимые условия для уверенной прижизненной диагностики подтипов ОНМК и существенно изменила сложившиеся представления о преобладающих механизмах ОНМК в общей структуре ишемических инсультов. Оказалось, что повреждения мозга в результате кардиоэмболии встречаются не так уж часто, а составляют около ¼ от всех ишемических инсультов. Значительное продвижение наметилось в области изучения гемодинамического инсульта [6,7].

В течение короткого времени уточненный патогенетический диагноз ишемического инсульта стал достоянием клинической практики. Доказательная идентификация патогенетических подтипов ишемического инсульта оказалась чрезвычайно продуктивной, поскольку создала возможность разделения всех ОНМК по механизмам нарушения кровоснабжения мозга, а не по морфологическим признакам. С этого момента, изучая заболевания, синдромы и патологические процессы, касающиеся конкретного больного, врач получил возможность определить патогенез будущего инсульта. Знания о вероятных механизмах нарушения мозгового кровообращения радикально меняют диагностическую и прогностическую ценность традиционных ФР в существующей системе профилактики ОНМК.

Изучение вероятных механизмов возможного инсульта и своевременная коррекция выявленных патологических процессов составляет основу современной превентивной ангионеврологии. Не ФР

как отдельный признак патологии, а гемодинамический или коагулопатический синдром как фрагмент

49

картины заболевания, способного привести к инсульту, становится основой диагностики и прогноза ОНМК.

С выделением патогенетических подтипов инсульта произошла «кристаллизация» аморфной и бессистемной массы ФР в ответственные (репрезентативные) синдромы (РС), своевременная идентификация которых стала возможной с помощью современных методов исследования [3,6].

В настоящее время, в основном, определился объем кардионеврологического обследования (лабораторных и инструментальных исследований), позволяющий выделить РС и предполагать развитие ОНМК того или иного патогенетического подтипа.

Таблица 2

Методы диагностики и патогенетические подтипы ОНМК

Инструментальные	и	лабораторные	Патогенетический подтип ишемического
исследования			инсульта
Ультразвуковые		допплеровские	Гемодинамический
диагностические технологии: ДС, ТК УЗДГ*,
ультразвуковой транскраниальный мониторинг			Кардиоэмболический
церебрального кровотока с эмболодетекцией;

Кардиологические		диагностические	Гемодинамический
методики:	эхокардиография,	ЭКГ, суточное

мониторирование ЭКГ и АД;	Кардиоэмболический
	Лакунарный

Рентгенконтрастная церебральная и Атеротромботический

50