6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

2.2. Клиническое течение острого первичного переднего инфаркта миокарда...

ная коронарная ангиография. Причем в 13 (8%) случаях она за вершилась первичной ангиопластикой и стентированием места сужения ИСКА, а у 6 (4%) больных – спасительной ангиопласти кой и стентированием ИСКА. Следует отметить, что в исследован ной группе больных части из них – 12 (7%) – выполнена только первичная ангиопластика места сужения ИСКА, а в 6 (4%) случа ях – спасительная ангиопластика ИСКА.

Около половины больных (58%) подверглись коронароанги ографии в подострый период ИМ, а именно на 10–21 е сут. бо лезни. Причем у 41 (23%) и 6 (4%) больных она носила не диаг ностический, а лечебный характер, поскольку завершилась отсро ченным стентированием или ангиопластикой ИСКА. Следует от метить, что у 7 больных выполнено стентирование неинфарктс вязанной коронарной артерии, так называемая полная реваску ляризация миокарда. В конечном итоге выполнено 84 инвазив ных вмешательства, из них 24 – баллонных ангиопластик венеч ных артерий.

Описывая ангиографическую характеристику (табл. 2.3), сле дует напомнить, что в исследуемой группе хотя бы одна КВГ вы полнена у 3/4 больных. Наиболее часто выявляли 2 и 3 сосуди стое поражение венечного русла (37 и 34% соответственно), при этом 1 сосудистое поражение обнаружили у 34 (27%) больных. Кроме того, у 4 пациентов не выявлено гемодинамически значи мых стенозов венечных артерий. В целом, говоря о степени тяже сти поражения коронарного русла больных, можно заключить, что изученная группа представлена в равной степени (примерно по 1/3) больными с 1 , 2 и 3 сосудистым поражением сосудов серд ца. При этом в 75% случаев локализация симптомобусловливаю щего стеноза соответствовала проксимальной трети ПНА, тогда как средняя треть ПНА была поражена у 20% больных, в осталь ных случаях выявляли дистальное или диффузное поражение ИСКА. Правый тип кровоснабжения выявлен в 62% случаев, ле вый и сбалансированный вариант кровоснабжения сердца встре чался в одинаковом количестве случаев (табл. 2.3).

Среди осложнений ОИМ основную долю составили СН и нару

51

ГЛАВА 2. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

Рис. 2.1. Структура госпитальных осложнений у обследованных больных ОИМ

шения сердечного ритма и проводимости. Также достаточно час то развивались аневризма ЛЖ и перикардит (рис. 2.1).

Многократное УЗИ сердца в первые дни ОИМ позволило выя вить, что накопление жидкости в перикардиальной полости, ве роятно, как проявление перикардита у больных с этим осложне нием, обнаруживается с 5–7 х сут. (n=25), а у 3 пациентов уже с 3 х сут. заболевания. Следует отметить, что у этих пациентов пе рикардит протекал практически бессимптомно, объем жидкости в полости перикарда был минимальным – гипоэхогенное про странство между листками перикарда не превышало 10 мм. У 4 больных ультразвуковые признаки жидкости в перикарде сохра нялись до выписки из стационара, а при контрольном осмотре через 6 мес. не обнаруживались.

У двух больных жидкость в перикарде определялась в более поздние сроки, являясь, по всей видимости, проявлением постин фарктного синдрома Дресслера. Нарушения ритма сердца встре чались в 32% случаев, на рисунке 2.2 представлена частота их встречаемости. Надо отметить, что наиболее частой была желу

52

2.2. Клиническое течение острого первичного переднего инфаркта миокарда...

Фибрилляция желудочков	Желудочковая экстрасистолия
Наджелудочковая	Пароксизмальная
экстарсистолия	наджелудочковая тахикардия
АВ блокады

Рис. 2.2. Частота встречаемости нарушений сердечного ритма

дочковая экстрасистолия (23%), фибрилляция желудочков ослож няла острый ИМ в 6% случаев.

Один больной умер на 10 е сут. ОИМ в результате рецидиви рующего ИМ и наружного разрыва миокарда. Завершая этот фраг мент описания группы обследованных больных, следует подчер кнуть, что частота наблюдаемых осложнений в целом соответству ет их встречаемости в общей популяции больных острым ИМ [68, 115, 128].

При анализе динамики острой ЛЖ недостаточности в госпи тальном периоде наблюдения выявлено, что степень ее выражен ности уменьшалась почти в половину ко 2 й неделе болезни. В это время у 67% больных был I ФК, у 29% больных – II ФК и лишь

53

ГЛАВА 2. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

n

ФК

Рис. 2.3. Динамика острой ЛЖ недостаточности (по T. Killip) у больных острым ИМ в течение госпитального периода наблюдения

в 4% случаев были признаки выраженной СН (рис. 2.3) (p<0,00000 достоверность различий относительно исхода, при использова нии Cochran's Q Test). Признаки ХСН перед выпиской соответство вали I ФК у 84% больных, II ФК у 15%, а в 1% случаев встречался III ФК СН по классификации NYHA. При этом средняя по группе ТФН была 54,1±26,9 Вт, а результаты теста 6 минутной ходьбы со ответствовали 465,6±123,3 м.

Характеристика частоты назначения в стационаре и рекомен даций лекарственных препаратов при выписке представлена в таб лице 2.4.

Как и следовало ожидать, в 83% случаях больным назначали блокаторы бета адренорецепторов, тогда как антагонисты каль ция использовали лишь в 20% случаев. Как правило, это были производные фенилалкиламинового ряда, их применяли в ситуа циях, когда бета адреноблокаторы были противопоказаны. При

54

Литература

Таблица 2.4

Частота применения различных групп препаратов, n (%)

Группы препаратов	n (%)
Бета адреноблокаторы	140 (83)
иАПФ	75	(45)
Блокаторы кальциевых каналов	20	(12)
Диуретики	46	(27)
Сердечные гликозиды	5	(3)
Пролонгированные нитраты	38	(23)
Статины	43	(26)

мерно половине больных проводили лечение иАПФ, надо отме тить, что это обусловлено несколькими причинами.

Во первых, исследование начиналось в то время, когда препа раты этой группы были не так доступны из за финансовых про блем. Во вторых, как это будет показано ниже, довольно боль шая часть обследованных больных не имела признаков систоли ческой дисфункции ЛЖ, кроме того, в нескольких случаях прием этой группы препаратов был невозможен из за такого побочного эффекта, как кашель. В 23% случаев больным рекомендованы пролонгированные нитраты, это было обусловлено наличием при ступов постинфарктной стенокардии. Диуретики назначали в 1/3 случаев, при этом показанием к их использованию в большин стве случаев была артериальная гипертензия, и только в 2% слу чаях применяли и рекомендовали продолжить лечение петлевы ми диуретиками. Что касается статинов, то и эти препараты при менялись довольно редко, как правило, из за финансовой нагруз ки, а также нежеланием больных лечиться этой группой препара тов, и это несмотря на то, что у 117 (76%) больных были очевид ные признаки дислипопротеинемии. Антиагреганты назначали с 1 х сут. ИМ всем больным, за исключением нескольких пациен тов с язвенной болезнью – 9 (17,6%). Гепарин получали все па циенты также с 1 х сут. заболевания на протяжении 5–7 дней.

55

ГЛАВА 2. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

ЛИТЕРАТУРА

1.Белов Ю.В., Вараксин В.А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. От концепции к хирургическому лечению. – М. : ДеНово, 2002. – 194 c.

2.Ганюков В.И. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Рекомендации ACC/AHA – Новосибирск : Юпитер, 2006. – C.12–14.

3.Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. [и др.]. Методики исследо вания качества жизни у больных хронической недостаточностью кро вообращения // Сердечная недостаточность. – 2000. – [№]1(2). – С.44– 54.

4.Гланц С. Медико биологическая статистика. – М. : Практика, 1999. – 459 с.

5.Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъе мом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : Рос сийские рекомендации / Всероссийское научное общество кардиоло гов. – URL: www.cardiosite.ru.

6.Коронарная и сердечная недостаточность : колл монограф / под ред Р.С. Карпова. – Томск : STT, 2005. – 716 с.

7.Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда на догоспиталь ном этапе: методика, эффективность, защита миокарда : методич. ре коменд. / под ред Р.С. Карпова. – Томск : 1999. – 34 с.

8.Крыжановский В.А. Диагностика и лечение инфаркта миокарда. – Киев : Феникс, 2001. – 451 c.

9.Леонов В.П. Применение методов статистики в кардиологии (по мате риалам журнала “Кардиология” за 19931995 гг.) // Кардиология. – 1998. – [№]1. – С.55–59.

10.Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. – М. : Медицина, 1981. – 288 с.

11.Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. – 2 е изд., перераб. и доп. – М. : Ме дицинское информационное агентство, 1998. – 398 с.

12.Терещенко С.Н., Джаниани Н.А. Хроническая сердечная недостаточ ность. Вопросы диагностики и лечения : методич. рекомен. – М. : Се веропресс, 2004. – 48 с.

13.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Осно вы доказательной медицины. – M. : Медиасфера, 1998. – 352 с.

14.Hirsh J., Raschke R., Warkentin T.E. [et al.]. Heparin: mechanism of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety // Chest. – 1995. – [Vol.]108. – P.258S–275S.

15.Killip T., Kimball J.T. Treatment of myocardial infarction in coronary care

56

Литература

unit // Am. J. Cardiol. 1967. – [Vol.]20. – P.457–464.

16.Schroder R., Biamino G., von Leitner [et al.]. Intravenous Streptocinase Infusion beim acuten Myocardinfarct // Dtsch. Med. Wschr. – 1981. – [Vol.]106. – P.294–297.

17.Schroder R., Dissmann R., Bruggemann T. [et al.]. Extent of early ST segment elevation resolution: a simple but strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 1994. – [Vol.]24. – P.384–391.

18.World Health Organisation criteria for the diagnosis of myocardial infarction. – Geneva : WHO, 1981.

57

Глава 3

ИЗМЕНЕНИЕ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

3.1. ИЗМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ЛИНЕЙНЫХ РАЗМЕРОВ СЕРДЦА, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ГЕОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ В РАННИЕ (1 Й МЕСЯЦ) СРОКИ ПОСЛЕ ОСТРОГО ПЕРЕДНЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

3.1.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца и показателей геометрии левого желудочка в ранние (1 й месяц) сроки после острого инфаркта миокарда

Эхокардиографию выполняли в первые 24 ч от начала анги нозного статуса, в среднем через 8,4±5,2 ч (min – 1,8; max – 23,7 ч), а также на 2, 3, 5–7, 10, 21–28 е сут. ОИМ. Исследования выпол нены на ультразвуковых аппаратах "Sim 5000 Plus" (Италия) ме ханическим датчиком с частотой 2,5 МГц, "Acuson 128 XP/10" (США) с помощью электронного датчика, имеющего частоту 2,5 МГц, и ультразвуковой системе "VIVID 7", GE.

58

3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...

Во время исследования пациент находился в положении лежа на левом боку с приподнятым головным концом кровати. Перед каждым исследованием измеряли АД на левой руке по методу Н.С. Короткова. Сердце визуализировали из стандартных досту пов: парастернального – по длинной оси, парастернального – по короткой оси на уровне аортального клапана с получением опти мального изображения клапана легочной артерии, на уровне мит рального клапана и на уровне папиллярных мышц; апикального – 4 камерная, 5 камерная, 2 камерная позиции. Исходные точки установки датчика на грудной клетке с наилучшей визуализаци ей кардиальных структур в ходе серийного УЗИ сердца воспроиз водились у каждого пациента. Использовали одномерный (М ре жим), двумерный (В режим) режимы сканирования, цветовое допплеровское картирование кровотока и спектральный импуль сно и постоянноволновой допплер с направлением ультразвуко вого луча параллельно ходу изучаемого кровотока или под углом не более 20°. Эхокардиографическое изображение на всех эта пах с синхронной регистрацией ЭКГ записывалось на видеоплен ку с помощью видеомагнитофона "Sony SVHS" или сохранялось в DICOM формате на CD для последующей в off line режиме количе ственной и качественной оценки морфологических и функцио нальных параметров сердца. Регистрацию ЭхоКГ кардиоциклов осуществляли в фазе нефорсированного выдоха. Все измерения производили в синусовых комплексах и не менее чем в 3 сердеч ных циклах, полученные данные усреднялись. Эхокардиография выполнялась в соответствии с рекомендациями Американской ас социации эхокардиографии [23], а также по стандартным мето дикам, изложенным в руководствах по УЗИ сердца [9, 11].

Для динамической оценки структурно функционального состо яния ЛЖ у больных ОИМ использовали эхокардиографические показатели, характеризующие сократительную, насосную, диа столическую функцию ЛЖ, параметры, отражающие геометричес кую форму и нарушение локальной сократимости ЛЖ.

Объемы ЛЖ измеряли в четырехкамерном сечении сердца, КДО на уровне зубца R, КСО на уровне конечной части зубца Т, одно временно регистрируемой ЭКГ. При расчете объемов ЛЖ исполь

59

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

зовали формулу "площадь–длина". Вычисляли конечный диасто лический индекс (КДИ), конечный систолический индекс (КСИ), процент фракции выброса (ФВ) ЛЖ.

Известно, что при постинфарктной деформации ЛЖ опреде ление объемов в двух плоскостях по методу Симпсона позволяет учесть геометрию ЛЖ и получить более точные результаты [11, 23], в то же время недостатком метода является занижение объе мов приблизительно на 25% [11]. Мы применяли одноплоскост ной алгоритм и формулу "площадь–длина" для расчета объемов, так как у большинства исследуемых нами пациентов получить ка чественное 2 камерное изображение сердца было затруднитель но. Кроме того, этот метод достаточно прост при частом УЗИ сер дца и хорошо воспроизводим.

При сегментарном поражении миокарда, изменении конфигу рации камер сердца и нарушении синергизма сокращения стенок ЛЖ вычисленные как разность КДО и КСО значения ударного объе ма (УО) и минутного объема кровообращения (МОК) могут значи тельно отличаться от фактических. В этом случае более досто верные данные УО и МОК могут быть получены с помощью доп плер эхокардиографии. Принцип расчета основан на переводе линейной скорости кровотока в объемную и на определении пло щади, через которую протекает кровь. При этом необходимо со блюдать следующие условия:

1)площадь поперечного сечения отдела, через который проте кает кровь, и интеграл линейной скорости кровотока должны определяться на одном уровне;

2)допплеровский спектр должен иметь ровные контуры;

3)необходимо устанавливать минимальный угол между ультра звуковым лучом и направлением аортального кровотока;

4)площадь поперечного сечения отдела, на уровне которого из меряется объем кровотока, не должна меняться в течение всего времени кровотока.

Оптимальным для этого является выводной тракт ЛЖ.

Для расчета УО ЛЖ аортальный кровоток регистрировали в выводном тракте ЛЖ в импульсно волновом режиме допплеро

60