6 курс / Кардиология / Тромбоэмболия легочной артерии

Патофизиологическое обоснование клинических прояв­ лений ТЭЛА. Массивная ТЭЛА определяется как легочная эм­ болия, сопровождающаяся артериальной гипотензией или шо­ ком, тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточностью, острой правосторонней сердечной недостаточностью или об­ струкцией легочных сосудов, превышающей 50% по данным ангиопульмонографии или вентиляционно-перфузионного ска­ нирования легких (Feied С. et al., 2002). В зависимости от ме­ тодов диагностики массивная ТЭЛА встречается от 40% до 80% случаев. К сожалению, около 75% больных погибают в тече­ ние 1-го часа после возникновения симптоматики (Donaldson G.A. et al., 1963). Поэтому, решающее значение имеет быстрая оценка состояния больного и проведение соответствующего вме­ шательства.

Причины, определяющие глубину нарушений гемодина­ мики и газообмена, связаны с тяжестью обструкции легоч­ ных сосудов, а также исходным состоянием сердца и легких.

Легочная гипертензия является краеугольным камнем кли­ ники гемодинамически значимой ТЭЛА и прямым следствием повышения легочного сосудистого сопротивления. Остановим­ ся более подробно на диагностических критериях. Комитет экспертов ВОЗ по проблеме легочной гипертензии (Л Г) в 1998 году рекомендовал в качестве диагностического критерия ЛГ (точнее, легочной артериальной гипертензии — Л А Г ) уровень среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) выше 25 мм

в покое И ЛИ выше 30 мм рт, ст. п р и нагрузке. Уровень СрДЛА в покое менее 30 мм рт. ст. является критерием мяг­ кой ЛАГ, от 30 до 45 мм рт. ст. — умеренной Л А Г и выше 45 мм рт. ст. — тяжелой Л АГ. Расчет СрДЛА можно проводить по двум эквивалентным формулам:

СрДЛА = Д Д ЛА + (СДЛА - Д Д ЛА) / 3 или СрДЛА = (2 х Д Д ЛА + СДЛА) / 3,

где Д Д ЛА — диастолическое давление в легочной артерии; С Д ЛА — систолическое давление в легочной артерии

(McNeil К. et al., 2003).

Детерминантами повышения легочного сосудистого сопро­ тивления признаны механическая обструкция легочных сосу­ дов и секреция вазоконстрикторных медиаторов (серотонина и тромбоксана А2). Повышение легочного сосудистого сопротив­ ления жоасет привести к гемодинамической.перегрузке право- г^желудочка, которая характеризуется его дидатациeji, снижениём ппавожелудочкового перфузионного давления и повышением потребления нм кислорода. Острая дилатация правого

11

ж елуд очка м ож ет такж е «п ося гать» ня наполнение лев о го же-

Клинические проявления тяжелой Л А Г отражает дисфун­ кция или недостаточность правой половины сердца. При по­ вышении давления в легочной артерии изменяются структура и геометрия правого желудочка. При Л АГ, существующей дли­ тельное время (месяцы, годы), адаптация правого желудочка происходит путем развития его гипертрофии. Однако, проти­ воположная ситуация возникает при острой перегрузке право­ го желудочка давлением. В общем, когда обструкция легоч­ ных сосудов превышает 75%, СрДЛА превосходит максимум, который может преодолеть правый желудочек (исходно нор­ мальный правый желудочек может повысить СрДЛА до 40-45 мм рт. ст.). Превышение данного максимума ведет к росту дав­ ления в правом предсердии и падению сердечного выброса (ин­ декса). Иногда в такой ситуации происходит « артериализация» венозного пульса, особенно когда появляется отчетливая пуль­ сация бедренных вен при возникновении острой трикуспидальной регургитации (McNeil К. et al., 2003). Обычно клиничес­ кие признаки Л А Г появляются при обструкции более 25% л е ­ гочного артериального русла (McIntyre К.М . et al., 1971). Од­ нако, следует помнить, что появление Л А Г может быть связа­ но не с самой ТЭЛА, а с правожелудочковой систолической дисфункцией, обусловленной кардиомиопатией или дефекта­ ми межпредсердной и межжелудочковой перегородки (Comess К .А ., 1997). С другой стороны, наличие небольшого эмбола может вовсе не привести к развитию ЛАГ.

Ответ правого желудочка на значительное повышение пост­ нагрузки зависит от скорости этого процесса. При длительном и постепенном повышении давления в легочной артерии (на­ пример, при первичной ЛГ, комплексе Эйзенменгера) правый жлудочек может генерировать давление, превышающее тако­ вое в большом круге кровообращения. В отсутствии предше­ ствующих заболеваний сердца или легких при внезапной ле­ гочной эмболии правый желудочек развивает СрДЛА выше 30 мм рт. ст., что соответствует 30-40% перфузионному дефици­ ту, но при этом возникают признаки правожелудочковой недо­ статочности. В то же время при острой легочной эмболии ред­ ко СрДЛА достигает 40 мм рт. ст. и выше, вероятно из-за не­ способности правого желудочка развить такой уровень давле­ ния в малом круге кровообращения (McIntyre К.М. et al., 1971). Jardin F. et al. (1987) наблюдали случаи тяжелой правожелу­ дочковой недостаточности и кардиогенного шока при легочной эмболии со СрДЛА в пределах 20-40 мм рт. ст.

Диагностику легочной эмболии часто усложняют сопут-

12

ствующие заболевания сердца и легких. Comess К .А . (1997) считает, что если при легочной эмболии выявляется гипертро­ фия правого желудочка и СрДЛА выше 40 мм рт. ст., то это указывает на предшествующие поражение сердца, связанное з патологией легких. При обнаружении связи увеличенной ка­ меры правого желудочка с уменьшением размеров левого же­ лудочка и внезапным развитием правожелудочковой декомпен­ сации всегда возникает подозрение на легочную эмболию. Зас­ луживают внимания данные, полученные Kasper W . et al. (1993). При помощи ДЭхоКГ они исследовали больных с ма­ лой, острой и подострой ТЭЛА. При малой ТЭЛА ими не выяв­ лено Л АГ. При острой массивной ТЭЛА СрДЛА превышало 20 мм рт. ст., а при подострой массивной ТЭЛА последнее превы­ шало 40 мм рт. ст. и СДЛА составляло 70 мм рт. ст. и выше. Дилатация правого желудочка и асинергия его свободной стен­ ки выявлена у 92% и 81% больных с острой и подострой мас­ сивной ТЭЛА соответственно. Подобные изменения отсутство­ вали у больных с малой ТЭЛА. Трикуспидальная регургитация при острой массивной ТЭЛА встречалась чаще, чем при подострой форме.

Wood К.Е. (2002) считает, что нестабильность гемодинами­ ки при массивной ТЭЛА определяется размером эмбола и ис­ ходным кардиопульмональным статусом. Физикальные данные и стандартные исследования позволяют в целом оценить тя­ жесть ТЭЛА у больных без предшествующих кардиопульмо­ нальных заболеваний. Но у больных с наличием исходной сер- дечно-легочной патологии они не являются реальными пока­ зателями тяжести ТЭЛА. Наличие шока приводит к 3-7-крат- ному повышению смертности. Большинство летальных исходов регистрируется в течение 1-го. часа. Для оптимальной те­ рапии в пределах этого «золотого часа» требуется быстрый це­ лостный анализ анамнестических сведений, физикальных и до­ ступных лабораторных данных. ЭхоКГ является идеальным методом потому, что позволяет у постели больного дифферен­ цировать шоковое состояние и выявить характерные особенно­ сти ТЭЛА. Компъютерная томография вместо ангиопульмонографии дополняет исследование больного. Тромболитическая терапия является методом выбора. При наличии противопока­ заний к ее проведению показана эмболэктомия.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (Х Т Э Л Г) рассматривается как экстремальный вариант ТЭЛА. Неясным .остается вопрос о причинных механизмах неполно­ го разрушения тромба, которые приводят к ХТЭЛГ. В литера­ туре описаны такие факторы, как наследственная тромбофилия, волчаночный антикоагулянт, дефицит антитромбина III,

13

протеинов С и S, которые могут приводить к ХТЭЛГ. Laczika К. et al. (2002) с госпиталя Венского университета описали случай, когда у молодого больного с первым типом дефицита антитромбина и гетерозиготной мутацией протромбина G20210A после единственного эпизода ТЭЛА возникло одно­ стороннее хроническое тромбоэмболическое поражение лег­ кого. Успешное восстановление проходимости легочной арте­ рии было достигнуто хирургической тромбоэндартерэктомией. Данный случай является уникальным, поскольку одно­ стороннее хроническое тромбоэмболическое поражение лег­ кого было обусловлено косегрегацией наследственных тромбофилических дефектов.

Caldera A . et al. (2002) описали женщину 60 лет с атаксией в анамнезе, у которой возник эпизод синкопе. Диагностирова­ на ТЭЛА, пернициозная анемия, гипергомоцистеинемия и му­ тация гена протромбина G20210A. При лечении высокими пероральными дозами кобаламина достигнуто снижение уровня гомоцистеина в плазме крови. В течение 6 месяцев проводи­ лась терапия пероральным антикоагулянтом. Повторное обсле­ дование осуществили через 1 год. За это время повторных тром­ боэмболических эпизодов не было. Авторы обращают внима­ ние на тромбоэмболический риск гипергомоцистеинемии при пернициозной анемии в случае мутации гена протромбина G20210A.

Shiota Y. et al. (2002) сообщили 2 случая септической ТЭЛА, связанной с периодонтитом. При компъютерной томографии были выявлены множественные нодулярные тени, характер­ ные для септической пневмонии. У обоих больных наблюда­ лись зубная боль, лихорадка, боль в груди. При первом обсле­ довании выявлен периодонтит. Антибиотикотерапия в сочета­ нии с оперативным лечением периодонтита привели к выздо­ ровлению. Авторы обращают внимание на то, что периодонтит следует включать в диффереренциальный диагноз при септи­ ческой ТЭЛА.

Watanabe S. et al. (2002) сообщили о случае хориокарциномы у 42-летней женщины, которой была выполнена неотлож­ ная легочная эмболэктомия. После диагностики хориокарциномы проведен полный курс химиотерапии, после которой до­ стигнута ремиссия в течение 6 месяцев. Авторы рекомендуют хориокарциному включать в дифференциальный диагноз при­ чины ТЭЛА у женщин фертильного возраста.

Candeira S.R. et al. (2002) изучали биохимические и цито­ логические особенности плеврального выпота при ТЭЛА. Изу­ чен плевральный выпот у 60 больных с ТЭЛА. Во всех случаях выявлен экссудативный характер выпотной жидкости. В 67%

14

случаев содержание эритроцитов в экссудате превышало 10000 в 1 мкл. Геморрагический характер экссудата не был связан с применением антикоагулянтов до торакоцентеза. Полиморф­ ноядерные лейкоциты преобладали в экссудате у 36 (60% ) боль­ ных. В 11 (18% ) случаях содержание эозинофилов в экссудате превышало 10%. Мезотелиальная гиперплазия плевры намно­ го чаще встречалась при ТЭЛА, чем при других причинах раз­ вития плеврального выпота. Авторы пришли к выводу, что при о т с у т с т в и и травмы кровянистый или эозинофильный профиль n^SPMbSQCSLBJHJEfita е .щщзд&камй мщот^идльной гипер_плаалш сдедует исклю ттьД 'Э Д А• Плевральный транссудат не свя­ зан с ТЭЛА, поэтому прежде всего требует дифференциации с другими причинами, ответственными за возникновение плев­ рального выпота.

Механизмы развития острой сердечной недостаточности при легочной эмболии (M c N e il К . et al., 2003)

Обструкция соответствующей Секреция вазоактивных веществ Гипоксемия ветви легочной артерии ■— ^

-Повышение СрДЛА

і

Повышение постнагрузки ПЖ, напряжения стенки ПЖ и потребления СЬ миокардом

*

Снижение давления'	Уменьшение сердечного	►Уменьшение СЬ
наполнения ЛЖ	выброса	в крови

*

Шок

Схема 1.1 Развитие острой сердечной недостаточности

Podbregar М. et al. (2002) изучали влияние мофрологических различий тромбоэмболов центральной локализации в легоч­ ной артерии у больных с массивной ТЭЛА на ближайший исход. В исследование вошло 47 больных с массивной ТЭЛА и наличием центрального тромбоэмбола, осложненной шоком или гипотензи­ ей. Тромбоэмбол визуализирован чреспищеводной ЭхоКГ. Боль­ ным проводился тромболизис. Больные разделены на 2 группы:

15

1-я (24 чел.) — тромб с одним или несколькими мобильными «хвостами» и 2-я (23 чел.) — с немобильным тромбом. Выполня­ лась правосторонняя катетеризация сердца. Группы больных при госпитализации не различались по демографическим показате­ лям, факторам риска ТЭЛА, длительности клинических прояв­ лений, пропорции больных с шоком, гемодинамическим показа­ телям, уровню сывороточного лактата, а также по лечению. 7 летальных исходов из-за обструктивного шока и правожелудоч­ ковой недостаточности было зарегистровано во 2-й группе. В 1-й группе летальных исходов не было. В пределах 12 часов после госпитализации у больных 2-й группы сердечный индекс был ниже, а ЦВД и общее легочное сопротивление было выше, чем в 1-й группе. Независимыми предикторами 30-дневной смертности были морфология тромбоэмбола и наличие предшествующих хро­ нических заболеваний, в частности неврологических. Больные с массивной ТЭЛА с центральным немобильным тромбоэмболом име­ ют более плохие исходы, чем с мобильным центральным тромбо­ эмболом.

Типичные нарушения газообмена заключаются в развитии гипоксемии и гипокапнии. В ранней фазе ТЭЛА гипоксемия пре­ имущественно связана с вентиляционно-перфузионными наруше­ ниями (Huet Y. et al., 1985). В развитии гипоксемии имеет также значение снижение уровня кислорода в смешанной венозной крови (Manier G. et al., 1992). Парциальное давление С02 в конечной порции выдыхаемого воздуха в норме отражает таковое в альве­ олах и равняется 40 мм рт. ст. При обструкции соответствую­ щей легочной артерии только половина альвеолы перфузируется, что приводит к уменьшению парциального давления С02 в конечной порции выдыхаемого воздуха наполовину (20 мм рт. ст.). Существует эффект сатурации гемоглобина кислородом сме­ шанной венозной крови на уровень оксигемоглобина артериаль­ ной крови. При аличии 50% — шунта у больного, дышащего 100% кислородом, оксигенотерапия приводит к нормальному парциальному давлению 0 2 (40 мм рт. ст.) в смешанной веноз­ ной крови. При увеличении шунта более 50% парциальное дав­ ление 02 в смешанной венозной крови снизилось до 27 мм рт. ст. Приведенные данные илюстрируют, что при массивной ТЄЛА парциальное давление 0 2 и сатурация крови кислородом значи­ тельно уменьшаются, несмотря на оксигенотерапию и отсутствие существенных изменений в легких.

Таким образом, можно выделить гемодинамические и рес­ пираторные последствия легочной эмболии (таблица 1.1, таб­ лица 1.2).

16

Таблица 1.1

Гемодинамические последствия легочной эмболии

(Европейское кардиологическое общество, 2000)

Патологические изменения	Последствия
А. Нарушения легочной ге­
модинамики:
— прекапиллярная гипертен­	Уменьшение сосудистого русла,
зия	бронхоконстрикция, артериолокон-
	стрикция
— раскрытие коллатераль­	Бронхо-пульмональные артериаль­
ных сосудов	ные анастомозы, легочные артерио-
	венозные шунты, перераспределение
	кровотока
— нарушение кровотока	Восстановление кровотока (лизис
	тромба)

Б. Нарушение системного кровообращения и функции сердца:

—артериальная гипотензия

—тахикардия

—перегрузка и дилатация ПЖ

—повышение центрального венозного давления

—изменение геометрии ЛЖ

В. Нарушение коронарного кровообращения:

— снижение транскоронар­ Следствие системной артериальной ного градиента давления гипотензии, а также повышения дав­

ления в правом предсердии

—уменьшение миокарди­ ального кровотока

—относительная гипоперфу­ зия субэндокардиального слоя миокарда ПЖ

17

Таблица 1.2

Респираторные последствия легочной эмболии

(Европейское кардиологическое общество, 2000)

Патологические изменения	Клинические последствия
А. Нарушения легочной вен­
тиляции:
— гипервентиляция	Легочная артериальная гипертензия;
	уменьшение податливости легких;
	легочные ателектазы
— повышение сопротивле­	Локальная гипокапния; высвобожде­
ния дыхательных путей	ние медиаторов
Б. Нарушение альвеолярной
вентиляции:
— альвелярная гипервенти­
ляция (гипокапния,алкалоз)
или
— относительная альвеоляр­
ная гиповентиляция
В. Нарушение легочной ме­
ханики:	Уменьшение сурфактанта; ателекта­
— снижение динамической
податливости легких	зы; бронхоконстрикция

Г. Нарушение диффузионной способности легких:

—уменьшение объема ка­ пиллярной крови;

—уменьшение проницаемо­ сти альвеолярно-капилляр­

ной мембраны (?)

Нарушение вентиляционно-	Нарастание гипоксемии
перфузионных отношений

Представленные выше данные указывают на сложные и мно­ гофакторные нарушения дыхания и кровообращения при ост­ рой легочной эмболии. За гемодинамические последствия ле­ гочной эмболии ответственны тяжесть эмболизации малого круга кровообращения и наличие либо отсутствие предшеству­ ющих заболеваний сердца и легких.

Эксперты европейского кардиологического общества (2000) подчеркивают, что в большинстве случаев ТЭЛА не осложня­ ется инфарктом легкого. Последний чаще всего формируется

18

при наличии предшествующей левосторонней сердечной недо­ статочности или заболеваний легких. У большинства больных кровоизлияние в альвеолы, возникающее из-за обструкции дистальных ветвей легочных артерий и повышения притока крови по бронхиальным артериям, разрешается без формиро­ вания инфаркта легких.

К Л И Н И К А ТЭЛА. Частыми клиническими проявлениями массивной ТЭЛА являются синкопе, гипотензия, шок, оста­ новка сердца и гипоксемическая дыхательная недостаточность (тахипное, диффузный цианоз). Наиболее часто при массивной и субмассивной ТЭЛА встречаются боль в груди, одышка, дур­ ное предчувствие и тахипноэ (Bell W .R . et al., 1977). При мас­ сивной ТЭЛА синкопе, холодный липкий пот, акцент пульмо­ нального компонента 2-го тона сердца и цианоз регистрируют­ ся наиболее часто и отражают тяжелые патофизиологические сдвиги. Больные с острой ТЭЛА часто жалуются на внезапно возникшую одышку с кровохарканьем или плевральным ха­ рактером боли в груди, или имеют клинику шока, который невозможно объяснить иными причинами. Тромбоз глубоких вен конечностей клинически может не подозреваться. Однако, наличие последнего и факторов риска тромбоза делают диаг­ ноз ТЭЛА более вероятным.

Таблица 1.3

Клиническая характеристика больных с ТЭ Л А

(Bell W.R. et al., 1977)

	Симптомы и признаки	Массивная ТЭЛА	Субмассивная
		(%)	ТЭЛА (% )
	Боль в груди	85	82
	Плеврит	64	85
	Одышка	85	82
	Дезориентация	65	50
	Кровохарканье	23	40
	Синкопе	20	4
	Тахипноэ	95	87
	Хрипы	57	60
	Акцент 2-го тона	58	45
	Температура тела выше 37,5°	43	42
	Тахикардия	48	38
	Холодный липкий пот	42	27
	Цианоз	25	9

19

Инспираторная одышка является классическим и ведущим симптомом ТЭЛА (Руксин В. В., 2001). Она сопровождается тахипноэ, которое может быть умеренным (частота дыхания до 30 в 1 минуту), выраженным (частота дыхания от 30 до 50 в 1 минуту) и резко выраженным (частота дыхания более 50 в 1 минуту). Обычно выраженность одышки и тахипноэ нарастают пропорционально массивности ТЭЛА и указывают на плохой прогноз. Чаще всего одышка при ТЭЛА не сопровождается дистанционными хрипами или клокочущим дыханием, учас­ тием дополнительной дыхательной мускулатуры и не зависит от положения тела. Исключением являются случаи отека лег­ ких, который чаще указывает на исходную сердечную недо­ статочность, связанную с поражением левой полловины серд­ ца (например, при ИБС, АГ, их сочетании, кардиомиопатии и пр.). При наличии у больного с ТЭЛА сопутствующего ХОЗЛ может регистрироваться бронхоспазм. При выраженной моз­ говой дйсциркуляции у больного с ТЭЛА, которая осложнена кардиогенным шоком, возможно брадипноэ, периодическое дыхание типа Чейн-Стокса и отсутствие одышки. При малых формах ТЭЛА одышка носит немотивированный характер. При развитии инфаркта легкого и инфарктной пневмонии одышка объясняется обширностью поражения легкого и появлением плеврального экссудата. Кашель при ТЭЛА может появляться довольно рано и носит непродуктивный характер. Примерно в 30% случаев при развитии инфаркта легкого появляется кро­ вохарканье, реже — легочное кровотечение.

Болевой синдром у больного с ТЭЛА может иметь разное проиисхождение: ангинозноподобный, плевральный, абдоми­ нальный и смешанный (Руксин В. В., 2001) і Ангинозноподоб­ ный синдром заключается в появлении сдавливающей, сжима­ ющей загрудинной боли, которя объясняется дилатацией вы­ носного тракта правого желудочка, легочного конуса, а также ишемией правого желудочка, особенно при артериальной гипотнзииДАбдоминальный с и н д р о м чаще обусловлен резким набуханием печени и растяжением глиссоновой капсулы, а также вовлечением диафрагмальной плевры; боль в правом подреберье может быть схваткообразной, сопровождаться жел­ тухой, икотой, рвотой, нарушением стула, что требует диффе­ ренциальной диагностики с острыми заболеваниями органов брюшной полости (Руксин В. В., 2001)

тер боди свидетельствует о вовлечении плевры при инфаркте легкого .чСмешанный,характер брдевого синдрома возникает при комбинации выше указанных факторов.

Артериальная гипотензия сопровождается похолоданием конечностей,-акроцианозом (может быть диффузный цианоз,

20