4 курс / Лучевая диагностика / Ким_С_Ю_Оценка_фрагментных_печёночных_трансплантатов_с_помощью_

				81
Несмотрянасохраняющийсястеноз50				-60%воротнойвены		, поданным
инструментальныхметодовисследования				отмечаласьположительнаядинамика,
котовыравуменьшениияжаласьварикозно				- расширенныхвен		пищеводас3
степенидо2	-ойприЭГДС,отсутствии			ранееотмеченныхспленоренальных
анастомозов,уменьшении		размеровс		елезенкипода	нным МСКТиУЗИ,
улучшении скоростныххарактеристи			кповоротнойвене,исчезновении			жидкости
воблмтазалогости		поданнымУЗИ.
Такимобразом,приподозреннастенозворотнойвеныипеченочнойи
артепослетрансплаиипечени,МСКТигрнезаменимт етции						уюрольпри
установкеоконч		ательногоди,такжегнп моза			гаетхирургамввыборетактики
лечрестенозированияпосттрансплантационномпериоде.
		3.3.3 Коррекция венозных осложнений
ЗаподозреннаяприУЗИдисфункцияпеченочно					-венозно-кавального
анастомозабылаподтвержденаданнымиМСКТ:					уодногореципиентабыла
выявленадисфункциясобсвенытра ввиденойсплантата
неокклюзирующеготромбоза.Приэтомввенознуюфазупросветвеныбыл
стенозирова70%,контрастирование				просвета былонеравномерное		.На фоне
терапмевтическихроприятийреканализироватьтромбпросветевеныне
удалось.Сцельюкоррекцсложившейсяситуацииреципбыловыполненоенту
интервенционноеэндоваскулярноевмешатвидбалдилатацииьствооннй
нижнейполойвеныпеченочнойве				нытранс.Послепроведеннойлантата
манипуляциибыловыполненоУЗИс				доплерографической оценкойскоростных
показателейкровотока.Всравнедан,полученыиидомиан,ипуляцииными
наблюдалосьувеличениескорпоказатстныхкровотокаелчвене,ночной
нормализацияспектрривой, основаниильнойчегобылорешено
воздержатьсяотстентирования.
		3.3.4 Коррекциябилиарныхосложнений
Из23пациентвыявленнымис поданнымМРТдисфункциямиб лиарных
анастомозов 14реципиентамбыливыполненыоперативные					мешательства. У 12
изних	были	выявлены изолирословажненияные			:уреципиентов3

			82
диагнесостоятельностьостирована			анастомоза,	причемдвумбыл	наложен
билио-билиарныйодномубилио			-дигестивныйанастомоз	; уреципиентов9		-
стриктуры областианастомоза			,из нихубыл4билио	-билиарный,убилио5		-
дигестивныйанастомоз		.Уреципиентов2 наблюдасочетанныеосложнись ния
(стриктурыжелчногоанастомворозабвены).зомтной
Дляустраненияизолировадисфубилиарнанасткцийныхввидеомозаго
возникшихст	рикт,вслтехническойучаяхрвозможностиприменяли
эндоскопичвмешат.В случаяескиель,такжествасочетанныхпри
осложнениях, проводиласьрела оследаротомияхирующейргической
коррекцией.
Эндоваскулярноестентиро			ваниежелчногопротокаб	ыловыполнено2
реципиентам,чрескожноечреспечнаруждренирночноеование				-	1пациенту,
12 реципивыпоелнтамапарненасреконструкциейтомия				билиарногодерева		.
Такимобразом, 14		(60,9%) изреципиентов23свыявленными
осложнениямиподаннымМСКТ/МР			требовахирургвыполненияческой
коррекции,приэтвосмехлучаяхнаширезультаты				подтвердились
интраоперационно.		Востальных9	(39,1%) случаяхвыявленныенамиосложнения
нетребовалихирургической			ррекции былорешенопроводитьконсервативное
лечение.Примониэтихпациентоворирбылаположительнаялученавании
динамикасосторокли ыико			-лабораторпоказателейиданнУЗИых
(отсутствиерасширениявнутрижелчныхпеченочныхротоковибилиарных
затеков),чтосподенноточностьверждалополученн				ыхнамиданных.

ВозможностьМСКТввыявбилдисфункцийенарныхиллюстрирует следующееклинаблюдениеич. ское

Клиническоенаблюдение №2

Воктябре2010годавотделениетрансплантациипечениРНЦХпоступила

пациенткаБ. летс13диагнозом

«циррозпече

нив сходеаутоимунного

гепатита».Впервыеувелжродитчениевотазаммартелив ли2010года,в

мае2010годапоявилотекнаногах.Вконцеисьмаяэтогожегодапоявилась желтушностькожныхпокрововисклер,слабоутомляемостьибы рая.

			83
Пациенткабылагоспитализирвинфекциоотделениепоместувананое
жительства,ноданзаинфекционныйыхпроцессполученонебы.Для
уточнедиагбылопринятоияозарешениегоспитализациив
гастроэнтотделение,гдепробследовогическоебылпоставлния			н
диагноз «циррозпеченивисходеаутоимунногогепатита			».Степеньтяжести
цирроза−классСпоклассификацииChild			-PughПривыполненииЭГДС.
обнаруженыВРВП2		-3ст,хроничевторичныйгастродуодениткий
(эритематозныйгастрит,фолликулярныйбульбит)При.			УЗИ выявленасцит.По
лабораданнымторныммечалисьпризнакипеченочно			-клеточной
недостаточности.Клиническивыявлпечэнцефалопатияеночная1			-2ст.
Всвязитяжелымстатусомпациентки,врачамиприняторешение
консультировать еевотделениитрансплантаци			ипечениРНЦХим.акад.Б.В.
Петр. результовскогоконсультациип тамциенткепоказанагоспв тализация
РНЦХсдальнейшимпроведенитрансплантациипеч. емни
08.г.11пациентке.выполнена2010гепатэктомияссохранениемнижней
полвенысоднйомоментной		ртотопическтрансплантациейправдолиой
печениотживогородствдонора(е)стрыПослеоперационныйнного. период
ослострымжнилсяотто ансплантатажени.Проведенымрапевтические
мероприятиясположительэффект.Пациенткадонбылимвыписаныымор			з
клиникивудовлетворитесостоя.Осе2013годан,приьюиильановом			УЗИ,
впербыловыумеренявленосужениеое			билио-билиарного анастомозабез
расширениявнутрижелчныхпро,чтоенбылоподтвековчных			рждено
даннымиМР	-холангиографиирисунок(		30).

Рисунок 30. МР-холангиографстрелкой( указанаобласть)и. ктурыя

			84
Сцельюкоррекции		вознарушенгическойикхируихбрибылогадой
приняторешениеэв дении			ндоскопическогостентирования	билио-
билиарного анастомоза.
Вовремяэндоскописследхаметрческоголедохаванияанастомоза
− 9-10мм,просветгомоге.Науровнеа ныйастомозаопределялосьсужениедо1
мм накороткомасстоянии		.Внутрипеченочные желчные		протокирасш рены
незначительно.По		введеннойретроградн	овпросвхоледохат	струнебыло
выполненобужистрбужамиованиеиктурыСо			эхендрадиаметром6 8,5Fr Fr	.
ПоданнМРТ,выпомнаслненнойденьпослеующман,ийпуляции
былоотмеченосохранение		сужения билио-билиарного ана,встомозавязисчем
принято решениеопровповторногоденииэндоскопическоготентирования
зонысужения	(рисунок 31).

Рисунок 31. ПовторнаяМР		-холангпоследилатгрбластстрцфиктурыия
(стрелкойуказанаобластьрестеноза).
Вовремявыполненияэнд		оскопическоговмешатевыяв,чтоустьельстваено
холедохаоколо2	-3мм.Изустьяпанкреапроиустьяхоледохаическогоока
выстоитранееустановленныйпластиковыйпротез.Спомощигольючатого
папилбывыплодтомалнеполрассечениеустьяительноежелчн		ого

		85
пропостпротяженностьюокаенту4		-5мм.Канюхоледохаспомощьюяция
катесострунойсвободнаяера.Катетерпроведсужениявышпараллельно
ранееустановленномустенту.Покатесострбылерустановленной
пластфирментиков"Bostonый Scientific		" Advanixдиаметром8,5BiliaryFr,
длин12см.Поуйстановллестентаотмхорошийсбросченнияжелчи.
Приплановой		МР-холангиографии:вобластихоледохо	-
холедохоанастомозавизуализируетсясте,		- ивнутриппротокиеченочные
расш,просветихрены	гомогенный (рисунок 32).

Рисунок 32. МР-холангиографияпоуслетановкивнурипротоковогостента.

Такимобразом,приподознастрилииктуруениистеноз желчевыдсистемытрансплантаталительнойМР -холангиографияиграет незаменимуюродподтвержденияль диагнозамониторингапослепроведения

эндоскопичесихманипуляций.

Приоперативномлеченииосложнений

наличие всехвидов сосудистых

и/илиб лдисфункцийарных,выявленныхпритомографическихисследованиях,

подтвердисьинтраоперац ионнымиданными,чтог высокойорит

чувствительности(100%)данныхметодовдиагностики

.

			86
3.4 Определениеобъематрансплауродственногодонораоперациитата
уреципиослеперацииметлучевойаминдиагностикиУЗИ(,				МСКТ)и
	сравинтраопение		ерациоданн. ными
ДляопределенияобъемафрагмпечеподанУЗИтовиным				МСКТ
использо, собыписанныевГлавеалисьВ2работе. мысчиталиплотность
печениравной1,0г/см		3 (Lemke A.J et all., 1997).
Былиполученыследующиерезультаты,прив ден			ныевтаблице	№ 7.
Таблица№7Результаты. измеренияобъемов.
			Всепациенты
		Трансплантат
			(n=68)
		поУЗИсм(3)	497,1±254,8*
		по МСКТсм(3)	513,5±291,6*

Интраоперационног)( 455,8±235,6

УЗИ/Интраоперационно 1,12±0,3

МСКТ/Интраоперационно 1,11±1,22

- статистическизначразличия(мые p<0,05)присравнении

интраоперацмассойтрансплантатакр( иСтьюдентаоннойтеридлязависимых выборок)

r=0,96при	p<0,001	r=0,89 при p<0,001
Рисунок 33. ВзаимосвязьУЗИ		-, МСКТ - объемовиинтраоперационноймассы
трансплантата

				87
)	1400
3
КТ(см	1200
	1000
Объемтрансплантатапо	800
	600					R=0,91; p<0,001
	400
	200
	0
	0	200	400	600	800	1000	1200	1400
			Объемтрансплантатапо УЗИ(см				3)

	Рисунок 34. Корреляцияобъемовполученныхс мощьюетодикМСКТУЗИ
	Другимисловами,данные,полученныепри						определении объема
трансплантата посредствомУЗИиМСКТ,						хоркорршосделируютйствительной
массойтрансплант,измереннойинтраскотаоперац(всего, азлееичияонно
связанытем,чтоврачи				-диагноизмеряютобъемвсм3,тынеучитывая
плотнсамтростьго			ансплантансплантата,хирумассургивг						раммах,
причоб« ескровленногом»)Приэтом.						МСКТпоказываетболееправильные
результатыприближенные( к				истиннымзна),чеУЗИниям(			исхизтчто, дяго
при МСКТ r=0,96 при p<0,001,приУЗИ					r=0,91 при p<0,001).
	Есравнитьлизмерениеобъемовфрагментов						печени,разделивихна
группы(		ЛД,ПД,ЛЛС),тонамибылиполученыследующиерезультаты							,
представленныетаблице№8				:
Таблица№8.			Измеисравнениеполученныхданныхниеобъемовфрагментов
печеподанУиным			ЗИ,МСКТиИО
			УЗИ	МСКТ		ИО	(УЗИ -ИО) %		(КТ -ИО) %
	ПД(n=31)		726,1±185,8	785,1±201,8		668,4±172,5	18,5±13,0		10,3±22,4
	ЛЛС(n=30)		295,3±90,9	266,4±74,5		253,9±56,2	5,7±26,6		17,7±34,4
	ЛД( n=7)		368,6±106,7	411,2±51,1		430,0±72,4	-3,5±9,1		-12,2±26,6
- статистически значимыеразличия(				p<0,05)присравинтраоперационнойении

массойтрансплантатакритерий( Стьюдентадлязависимыхвыборок)

			88
Указстантистическизначимыеразличсохрприаняяалисьзе
УЗИиМСКТ/МР		- объемовдоипослепересадкигруппахпаци					ентовс
проведениемпослеопеобследоварасрокизныецио. нногоия
Такимобразом,динаприросадеквикаожетбытьоцененапритнок
раннем,такиприотсрпоченномслеоперациообследова,чтоявляетсянномии
важнымсточкизренияпрактическогоприм				енения.
Намиретроспизмеробъктивноенымы					трансплантатов 32		реципиентам,
которымбыливыполненыМСКТ/МРисследованияразличныйпериод
временипослетрансплантации.Дляэтогореципиенты,которымбылавыполнена
МСКТ/МР,былиразделенынагруппвзави					симостиотсроковвыполнения
МСКТ/МРпослетрансдолипеченилантации.Всвоюочередь						,	группыбыли
разнадподгруппыеленыве:сосложнениямибезтаковых.
Впергруппувошлиую			6 реципиентов,которымМСКТ/МРпроведено				на
4-7 деньпослетрансплантации			.У 4	реципиентов		без осложнений (первая
подгруппа)	,среднийприростсоставил		55%±25В		. овторуюподгруппупациенты( с
осложнениями)		вошлидвап циентастромбозом1 стриктурой1 воротнойвены,
приростсоставил21%25%.
Вовторуюгруппу			быливключены	пациенты,исс		ледкоторымваниебыло
выполнено на8 -16суткипослетрансплантации.Изнихвпервуюподгруппу
вошлипациен2 ,приростуко астарых78%и81%,воил						второйподгруппе
былипациента2,уоднизкогоромбозартериирыхсочетался
несостоятельностьюбилиарнанаст мозаго					- емубылавыполненаоткрыт я
реконстопенапеченочнойруктацияартериибиливняа.Урнстомозе
второгореципиендиагностировантромбозворовенынойдотрансплантации
последующимповторным			тромбворозомтной		еныпослетрансплантации.
Приростуданныхпациентовбыл31%49%,причемупервогоприрна18%ст
былниже ,чему		второго.
Втретьюгрувошлиппуац,исследенты					ованиекоторымбыловыполнено
с 22посутки31послетранс.Уп4ациентовлантации						первой одгруппы

				89
среднийприростсоставил71±22%.				Вовторойподгруппе	ромбоз воротнойвены
былуодногопациен,приростуко а рогоставил40%.
	Вчетвертуюгруппу(31			-61день)вошлопациентов5 безосложнений,
общпруикотростйставилрых93±20,9%Былоз		.			амечено,чтовыс кий
прирост массы трансплбылудвухпациеннтата(40%),укоизначальноторыхв
индексмассытелабылниженормы.Послеперпесадки				чениуданныхпациентов
отмечалосьувеличение				ИМТинарядусэтимприростассытрансплантатана(
136%и	163%отпервобъеманачальноготрансплантата).
	Впозднемпериодепацибылиразнты			деленынадвегруп,перваяспо62ы
91день,втораягруппас				92дняибол.Впегруппууюевошлипациента3 без
осл,общжненийпрукотростставилрых135±22%Па			.		циентовс
осложнениямивэтойгруппебыло.				Вовторойгруппеприрост	массы
трансплантатаупациентовбезосложнений(				n-6)былравен137±2%	,упациентов
сперенесенослож( нениямиыми				n-3) приростбылравен61,9±20%.

Рисунок 35. Отношениеобъемапритранспоставразличныйпериодантата
временигруппепациентовбосложненийз(	n-32).

Такимобразом,упациентовбезосложнений,мак коростьимальная приростанаблюдалась4 -7сутки,ма ксимальныйприростнаблюдалсявсрок

61 додня92.Упациентсисходнонизквказаиндекммассытелаем отмечалсянаибольшийприростобъематрансплантата.

			90
ГЛАВА4.	ЗАКЛЮЧЕНИЕ.		ОБСУЖДЕНИЕПОЛУЧЕННЫХ
		РЕЗУЛЬТАТОВ
Впоследниегодывмиренаблюдаетсяувелчислабольныхчение
хроническими диффузнымизаболеваниямипечени			.Единственнымрадикальным
методлеченияподбмослужитбныхльныхортотрансплантацияопическая
печени (СкипенкоО.Г., 1997;КимЭ.Ф.,			2008;ФилинА.В., 2008	; Raya S., 1998.).
Надоопеэтапераобъемасчетционномкак				вспеч,такйиеени
фрагмявляен нобходимымтдлясяоввыборатрансплантат				аисоответственно
планирования видарезекции,прогнозразвитияс ндрмалрованиимаго
транспл,достобъемаснтатахчногоранемнап .чениогота				После
трансплантациидол	ипеченив	ажнымявляетсясвоевремевыполнениеное		МСКТ
и/илиМРТвслухудшенчаяхданныхУЗИиклиникоя				-лабораторных

показателей.Особеннонеобхсв димоевременногореагированиястьей
трансплантациопеченочнойбригадыкасаетсяосложнсостороныний
арте,гдевротначалаемяииостановкикровотока(			stop flow) довыполнения
оперативноговмешательэндова( илиотствакдосрыулярным,втупо
зависимоттойилиинситуацииости)й			ограничено,всвязичемсвоевременно
поставленныйдиагнозявляетсякрай		необходимымХубутия( М.Ш. 2009).
Врассмотреннойнамилитературеимеютсяединичныепубликации,где
осложнениявпосттрансплантационномпериодесвязываютсяисходным
статусомреципиентапроведедотрансплантациихирургическимиными
вмешательствами, и неуказанысочетанныеосложн ния			.
Несмотрянато,чтовпервыеуспешнаятрансплантацияпечениот
родственндонорабылвыпого1988лненаду(			Raia S),встречаются
единичныесообщениярасчетеестественногопритрансплантатаоста
сравнениипервона	чальнымобъемом.
Цель	данного	исследованиязаключалась	разработке методики
обследованияпациентоввзрослойдетскойгрупп,			научно-обоснованной