4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

111

позволяло повысить качество диагностики и тем самым позволяло планировать оперативные вмешательства.

Повреждения конечностей (ОДА), по нашим данным, наблюдались у

230 (20,2 %) пострадавших с сочетанной травмой. Сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата мы подразделили на две группы: с

доминирующей травмой внутренних органов и с доминирующей травмой элементов опорно-двигательного аппарата. Травмы скелета в каждой из групп могли быть изолированными и множественными.

У пострадавших с сочетанной травмой из повреждений скелета наиболее часто встречались переломы ребер, таза и позвоночника, что характерно для автотравм и падений с высоты. Среди переломов конечностей преобладали переломы крупных сегментов нижних конечностей (бедро,

голень) и в меньшей степени – верхних (плечо, предплечье). Для падений с высоты были характерны повреждения голеностопного сустава и стопы. При сочетанной травме наблюдались также серьезные повреждения мягких тканей туловища и конечностей. Так, отрывы крупных сегментов конечностей были у пяти, обширные раны более 10 см длиной и отслойка кожи и клетчатки – у 16. Частота различных повреждений представлена в таблице 29.

Таблица 29

Частота различных повреждений конечностей

	Количество пострадавших
Характер повреждений		(V группа, n = 276)
	Абс.		%
Переломы таза	46		14,4
Переломы голени	88		31,0
Переломы бедра	78		28,2
Переломы голеностопного сустава и стопы	26		9,4
Переломы предплечья и кисти	21		7,6
Переломы плеча	12		4,3
Ампутация крупных сегментов	5		1,8

112

Более половины повреждений опорно – двигательного аппарата имели сложный характер.

2.1.7.Сочетанное повреждение двух и более областей

Пострадавшие с сочетанной травмой двух и более областей (сочетание

ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно – двигательного аппарата в различных вариантах) были выявлены в 49 случаях

(4,3 %, n = 1137). Характер сочетанных повреждений представлен в таблице

30.

Таблица 30

Характер сочетанных повреждений

	Количество пострадавших
Характер повреждений		(n = 49)
	Абс.		%
ЧМТ + позвоночно-спинномозговая травма	12		24,4
ЧМТ + травма груди	25		51,2
Травма груди + травма живота	6		12,2
Травма ОДА + ЧМТ	6		12,2
Всего	49		100

В диагностике пострадавших с сочетанной травмой двух и более областей предпочтение отдавали применению МСКТ всего тела по программе «Политравма», за один проход – от артериального круга большого мозга до лобкового симфиза. Сначала выполняли МСКТ головного мозга без контрастирования, затем пациенту поднимали руки и выполняли МСКТ всего туловища (особенно при кранио-абдоминальной травме).

У 78 % больных с тяжелой политравмой МСКТ выполняли непосредственно в приемном отделении на 64-спиральном компьютерном томографе Brilliance CT-64 фирмы Philips с использованием протоколов непрерывного комбинированного пошагового и спирального сканирования,

постоянным относительно быстрым болюсным введение контрастного вещества: вначале 70–90 мл со скоростью 3–4 мл/с, затем 50 мл со скоростью

113

4 мл/с и автоматическим стартом (порог плотности 100 H на уровне дуги аорты). Толщина среза не более 1,5 мм, питч 0,935:1 (для исследования головного мозга и шейного отдела позвоночника) и 1,078:1 (для исследования органов грудной и брюшной полостей и таза. Технические параметры сканирования пострадавших с сочетанной травмой двух и более областей по программе «Политравма» представлены в таблице 31.

Таблица 31

Технические параметры сканирования «всего тела» пострадавших с политравмой

Технические параметры, МСКТ	Политравма
Толщина среза	1,5
Перекрытие	0,75
Коллимация	0,625 х 64
Питч	1,078
Время вращения	0,75
Поле зрения	350 мм
KV	120–130
Mas	250
Матрица	512
Время сканирования	9,03

При этом использовали неионные препараты («Омнипак», «Визипак», «Йопамиро») с высоким содержанием йода (350–370 мг/мл) для поддержания его высокой концентрации в крови. Общий объем контрастного вещества составлял 100 мл при массе пациента до 75 кг и 120 мл – при массе более

75 кг. Использование данного протокола позволяло уменьшить время сканирования на 10 мин по сравнению со стандартным протоколом.

Весь процесс МСКТ–исследования головы, шейного, грудного и брюшного отделов занимал в среднем 30–35 мин с» учетом затрат на транспортировку больного (45 % этого времени), получение изображений (35 %) и обработку данных (20 %), включая двухмерные фронтальные и сагиттальные реконструкции.

114

МСКТ проводили даже во время реанимационных мероприятий.

Приборы МСКТ размещены в непосредственной близости от путей внутрибольничной транспортировки пациента, все кабинеты МСКТ оснащены аппаратами искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что позволяло выполнить исследование даже пациентам находящимся на ИВЛ.

При организации экстренных исследований пациентов с политравмой руководствовались следующими основными принципами:

В неотложной МСКТ с целью диагностики политравмы, нуждались практически все больные с повреждениями головного мозга,

внутренних органов и скелета.

Проведение МСКТ «с головы до пят» по программе «Политравма» было показано всем пациентам с тяжелой и крайне тяжелой степенью

(шок II–IV ст.) тяжести после кататравмы и ДТП.

Противопоказаниями к проведению неотложной МСКТ были резкое нарушение жизненно важных функций организма и наличие профузного кровотечения, требующего немедленного хирургического вмешательства.

При стабилизации состояния больного «отсроченная» МСКТ проводилась и была необходима, чтобы изучить состояние органов и структур, недоступных визуализации другими методами исследования или недоступных для ревизии во время экстренной операции.

Неотложную рентгеновскую МСКТ выполняли максимально быстро,

не препятствуя проведению реанимационных и лечебных мероприятий.

Полученную при проведении неотложной МСКТ информацию сопоставляли с клинико-лабораторными и инструментальными данными, что позволило определить наиболее рациональную лечебную тактику.

При всем многообразии возможностей, особенно если речь идет о

МСКТ, метод имел свои ограничения. Он не давал возможности определить

повреждение полых органов: стенок желудка, кишечника, желчного и

115

мочевого пузыря. Повреждения их можно определить лишь косвенно, на основании наличия небольшого количества свободной жидкости, прилегающей непосредственно к полому органу. Отсутствие указанного признака еще не означало отсутствие повреждения. Учитывали и тот факт, что для выполнения исследования, пострадавшего необходимо перекладывать и транспортировать в специальный кабинет, что удлиняло диагностический процесс и нередко утяжеляло состояние пациента.

Таким образом, при политравме МСКТ являлась методом выбора для первичной диагностики всех повреждений и зависила от механизма травмы и тяжести состояния с использованием протокола «с головы до пят», а также для наблюдения за динамикой повреждений.

2.2. Общие вопросы организации неотложной помощи пострадавшим

с политравмой

Неотложную помощь пострадавшим с множественной и сочетанной травмой в Омске оказывают два крупных многопрофильных стационара города: БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» (ГК БСМП № 1) и БУЗОО «Городская клиническая больница №1 им. А. Н. Кабанова» (ГКБ №1). В этих учреждениях имеются отделения нейрохирургии (по 60 коек в каждом), два отделения нейрореанимации (по 12 коек), два отделения травматологии (по 60 коек), четыре отделения хирургии (по 30 и 60 коек каждое), отделение торакальной хирургии (на 60 коек).

В организационном плане обе больницы отличаются тем, что пациент поступает сразу в операционную или реанимационный зал и там проводят первичный осмотр, обследование и начинают интенсивную терапию, а при необходимости осуществляли хирургическое вмешательство. Такая схема значительно уменьшает потери времени при оказании медицинской помощи.

Пострадавших с множественными переломами и нетяжелыми сочетанными повреждениями головного мозга, груди, таза госпитализируют

116

в травматологическое отделение, пациентов с тяжелой сочетанной черепно-

мозговой травмой – в нейрохирургическое отделение, с тяжелыми сочетанными травмами груди и живота – в хирургическое (торакальное,

абдоминальное) отделение.

Независимо от мощности лечебного учреждения госпитализация тяжело пострадавших осуществлялась по единым принципам. Доставленных в приемный покой пострадавших перекладывали (только один раз!) с

носилок на щит со специальным матрацем, установленным на каталке. Все дальнейшие перемещения пострадавших (в операционную, палату интенсивной терапии, рентгеновский и УЗИ кабинеты и т. п.) осуществляли только вместе со щитом. При использовании бригадой скорой помощи шин– носилок перекладывание пострадавшего вообще исключалось, так как он помещался на каталку прямо на носилках.

В приемном отделении использовали рентгенопрозрачную каталку и,

не снимая пострадавшего с каталки, проводили все рентгенологические исследования, переводили в отделение по профилю ведущего повреждения,

при необходимости в операционную.

Оценку тяжести повреждений и планирование реанимационной программы начинали еще до поступления больного в клинику (на основании данных врача скорой помощи). Тактику проведения и характер противошоковых мер уточняли и дополняли при первичном осмотре и в процессе последующих детальных обследований пациента. Пострадавшие с множественными переломами и сочетанными повреждениями наблюдались не менее одних – двух суток, даже несмотря на стабильные показатели гемодинамики. В связи с этим их сразу помещали в палату интенсивной терапии реанимационного блока.

Полноценный контроль за состоянием пострадавших с политравмой,

своевременная коррекция нарушений жизненных функций обеспечивали проведением клинических и биологических экспресс–анализов крови, мочи,

спинномозговой жидкости при круглосуточной работе лабораторий.

117

В остром периоде, помимо «истории болезни», вели специальную карту («шоковую», «экстренной помощи»), в которой регулярно (каждые

2–4 ч, а при угрожающих состояниях – каждые 15–30 мин) регистрировали показатели АД, пульса, дыхания, центральной и периферической температуры, состояние сознания, объем трансфузий и выделение мочи,

введение лекарств и проведение диагностических и лечебных манипуляций,

данные лабораторных исследований. Ежесуточно подводили итог всех выполненных лечебных процедур и оценивали их эффект, на основании чего планировали дальнейшую лечебную программу.

Реанимацию у пострадавших в состоянии клинической смерти начинали с закрытого массажа сердца и ИВЛ. Все другие лечебные и диагностические мероприятия в этот критический момент прекращали, за исключением трансфузионной терапии, темп которой сразу же повышался.

В зависимости от тяжести состояния пострадавшего и ведущего повреждения определяли порядок проведения диагностических исследований. Непосредственно в реанимационном зале имелся рентгеновский диагностический мобильный аппарат с кассетами для

CR – систем, которые позволяли ускорить получение диагностических изображений на экране монитора, аппарат УЗИ с тремя датчиками. В

непосредственной близости к реанимационному залу и приемному покою находились кабинеты МСКТ и МРТ, оборудованные аппаратами искусственной вентиляции легких и приборами слежения за основными показателями гемодинамики, кабинет рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения.

2.3. Статистический анализ

Для статистического анализа использовалась программа MedCalc® Version 11.6.1.0. Определялись относительные характеристики с расчетом 95 % доверительного интервала (ДИ). Для проверки статистических гипотез использовались критерии Стьюдента или Колмогорова-Смирнова, при

118

сравнении более двух групп пострадавших применялся ANOVA, критерий 2 для парных и множественных сравнений. Корреляционные связи оценивались с помощью непараметрического метода Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05. Статистические исследования проводились согласно ранее разработанным и проверенным практикой методам (Реброва О. Ю., 2006).

Обобщая вышеизложенное, можно отметить, что на обследовании и лечении находились преимущественно мужчины (96,8 %), средний возраст которых составлял 31,6 года. Из них 625 чел. (54,9 %) поступили в тяжелом и крайне тяжелом состоянии через реанимационный зал. Возраст пострадавших находился в пределах от 18 до 88 лет. Среди причин травматических повреждений преобладала непроизводственная травма (ДТП и кататравма) – 47,9 %. Пациенты были обследованы комплексно с использованием целого ряда различных методов диагностики, большинству из них (59,2 %) были выполнены оперативные вмешательства. Результаты лечения практически у всех пострадавших (98,7 %) признаны положительными.

Принцип одномоментной диагностики всех повреждений на госпи-

тальном этапе у пострадавших с политравмой не всегда возможно было реализовать в связи с тяжестью состояния и необходимостью хирургических вмешательств, направленных на спасение жизни пациента. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациента, соответствующем механизме травмы

(ДТП, кататравма, обвалы и землетрясения) в диагностике повреждений использовали МСКТ по программе «Политравма» («whole body»).

МСКТ являлась высокоэффективным и единственным методом диагностики всех повреждений при политравме. Использование МСКТ позволяло значительно сократить время диагностики, повысить эффективность выявления всех повреждений и снизить частоту диагностических ошибок с 33,4 до 2,5 %.

119

Глава 3. СИНДРОМАЛЬНЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ

ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Особенности сочетанных и множественных повреждений,

представленные комплексом взаимосвязанных анатомических образований,

обусловливают многофакторность проявлений при политравме. Часто травма костных структур костей черепа, органов грудной клетки, позвоночного столба, костей таза и опорно-двигательного аппарата сочетается с выраженными изменениями мягких тканей, паренхиматозных органов

(головной мозг, легкие, печень, почки), сосудисто-нервных стволов и сплетений и ЛОР-органов. Учитывая это, наиболее логичным представляется использование синдромального подхода в диагностике такого рода изменений и характеристике политравмы.

У обследованных пациентов были обнаружены следующие синдромы:

повреждение мягких тканей (экстракраниальных, груди и конечностей);

нарушения целостности кости (черепа, костных структур орбиты, трубчатых костей и костей таза); повреждения позвоночника; нервных структур

(головного и спинного мозга); повреждение вещества головного и спинного мозга, периферических нервов; внутренних органов (паренхиматозных и полых); органов грудной клетки и повреждение сосудов.

Синдромы выявлялись как изолированно, так и в различных сочетаниях. Внутри каждого синдрома был выделен ряд признаков,

характерных для различных областей повреждения.

3.1. Синдром повреждения мягких тканей

Спектр диагностических методов, применяемых для первичной и дифференциальной диагностики травматических повреждений мягких тканей,

достаточно велик. Наряду с традиционными методами визуализации

(рентгенография, ультразвуковая диагностика), в диагностический алгоритм были включены компьютерная и магнитно-резонансная томография. Каждый

120

из этих методов занимал свою нишу в диагностике повреждений мягких тканей и обладал различной степенью информативности. Методы иногда дополняли друг друга, имели свои плюсы и минусы как чисто технического характера, так и в отношении степени безопасности для пациентов.

Повреждение экстракраниальных мягких тканей

Синдром повреждения экстракраниальных мягких тканей визуализировался у 136 пациентов – 11,9 % от общего числа больных.

Состояние мягких тканей оценивали по рентгенограммам, УЗИ,

компьютерным и магнитно-резонансным томограммам головного мозга одновременно с изучением костей черепа. Тяжесть травмы мягких тканей головы определялась площадью и глубиной повреждения, варьируя в широких пределах – от поверхностных повреждений (ссадин) до обширных ран с отрывом мягких тканей со всей волосистой части головы

(скальпированные раны). Эти изменения наблюдались изолированно либо сочетались между собой. Общим признаком было утолщение и увеличение в объеме экстракраниальных мягких тканей, которое можно было увидеть при всех вышеперечисленных видах исследований. Травматические изменения подкожной клетчатки приводили к увеличению рентгеновской плотности на МСКТ, из-за чего тень кожи сливалась с изображением мышцы и апоневроза.

УЗИ позволяла с большой точностью выявить отек, ушиб мягких тканей,

скопление жидкости и инфильтраты, размеры площади поражения, уточнить их характер. На МРТ отек подкожной клетчатки выглядел гиперинтенсивным на Т2ВИ, FLAIR, DWI, изо-, гипоинтенсивным на Т1ВИ. В режиме Т2*– ВИ

(Т2hemo, «черная кровь») МР–сигнал мог быть неоднородным – от элементов крови был гипоинтенсивным, от зоны отека – гиперинтенсивным

(рисунок 1).

Подапоневротическая гематома на МСКТ имела вид серповидного экстракраниального гиперденсивного образования, примыкавшего к наружной костной пластинке. Над гематомой хорошо дифференцировались