4 курс / Лучевая диагностика / Методические_рекомендации_по_оценке_и_интерпретации_лучевого_исследования

c.	МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
ПРОТОКОЛ:	На серии МРТ шейного отдела позвоночника T1W и T2W

изображениями в сагиттальной и поперечной плоскостях толщиной среза 4 мм определяются дистрофические изменения в сегментах С2-С7 2 стадии в виде уменьшения высоты и дегидратации дисков. Клювовидные передние остеофиты в сегментах С5-С7 с компрессией пищевода. Смещение позвонка С5 назад на 2 мм, с подвывихом в дугоотростчатых суставах и расширением их щелей в сравнении с другими сегментами. Субхондральная жировая перестройка костного мозга (по типу Модик 2) в сегменте С6С7, а также экструзия на широком основании с латерализацией вправо, сагиттальным размером до 6 мм с сужением позвоночного канала до 10 мм с дискомедуллярным конфликтом 2 степени, сужением правого радикулярного кармана 2-3 степеней, левого 2 степени. В сегменте С5-С6 определяется экструзия на широком основании с латерализацией влево, сагиттальным размером до 7 мм с сужением позвоночного канала до 7 мм, с дискомедуллярным конфликтом 3 степени, сужением левого радикулярного кармана 3 степени, правого 2 степени. В спинном мозге на уровне С5-С7 определяется очаг повышенной интенсивности на T2W, размером 35х6х13 мм, целиком занимающий его поперечник. Центрально-парацентральные экструзии в сегментах С3-С5 справа, сагиттальным размером до 3 мм с дискомедуллярным конфликтом 1 степени. Переднезадний размер позвоночного канала на уровне С7 –13 мм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Остеохондроз С2-С7 2 стадии. Экструзии на широких основаниях в сегменте С5-С6 с латерализацией влево, в сегменте С6-С7 вправо со стенозом позвоночного канала 2-3 степеней, с дискомедуллярным конфликтом 2-3 степеней, стенозом радикулярных карманов 2-3 степеней. Очаговая миелопатия на уровне С5-С7. Центрально-парацентральные экструзии в сегментах С3-С5 справа с дискомедуллярным конфликтом 1 степени.

Рисунок 28. МРТ шейного отдела позвоночника. Верхний ряд – T2-взвешенные сагиттальные изображения, средний ряд – T1-взвешенные сагиттальные изображения, нижний ряд – T2*- взвешенные поперечные изображения (последовательность градиентного эха).

21

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, с учетом возможностей оценки различных особенностей строения и деталей патологических процессов, разные лучевые методы дополняют друг друга при диагностическом поиске у пациентов с заболеваниями позвоночника, равно как и в определенных условиях дублируют друг друга. Для исключения проведения дублирующих процедур, что и замедляет постановку верного диагноза, и повышает затраты трудовых и материальных ресурсов, требуется применение оптимального алгоритма диагностики как при наиболее распространенном страдании, объединяющем целый спектр болезней – синдроме болей в шее и спине - , так и при других заболеваниях позвоночного столба. Еще раз следует остановится на том факте, что подавляющее число случаев болевого синдрома в спине и шее у взрослых пациентов не требуют специальной визуализации, так как не могут быть объяснены выявленными при диагностической визуализациями изменениями позвоночника. В своей деятельности мы пользуемся следующей схемой назначения лучевых диагностических методов, которая была опубликована в 1998 году и многократно опробована и адаптирована нашим коллективом [28], и рекомендуем ее клиницистам и диагностам – таблица 1.

Применение данного алгоритма позволит исключить чрезмерную и неоправданную нагрузку на кабинеты и отделения лучевой диагностики и высвободить их ресурсы для действительно нужных и проясняющих клиническую картину методик.

Рекомендуемый алгоритм лучевого исследования позвоночника при основных

клинических проблемах.									Таблица 1
Диагностическая	Метод	Рекомендация
		и	степень	ее Примечание
задача	исследования
		доказательности
Весь позвоночник
Аномалии	СГ	По		[С]	Например, СГ всего позвоночника стоя
развития		специальным			при сколиозе.
		показаниям
	МРТ	По		[В]	Определяет все аномалии
		специальным			позвоночника и исключает
		показаниям			сопутствующую патологию спинного
					мозга. КТ для детализации костных
					изменений. Применение КТ всего
					позвоночника связано с большой
					лучевой нагрузкой.
Клинически -	МРТ	Показана		[В] Метод выбора при всех патологических
миелопатия:					процессах в спинном мозге и для
опухоли,					исследования его сдавления. КТ
инфекция,					требуется		для	более		детального
инфаркт					изучения		костных			структур.
и т.д.					Миелография применяется только при
					отсутствии		или		невозможности
					применения МРТ. ИИ используется для
					поиска	метастазов			и	выявления
					локальных		костных		образований,
					например таких, как остеоид-остеома.
Шейный отдел позвоночника
Атланто-	СГ	Показана		[С]	Боковая	СГ	при	удобном		положении
			22

аксиальный				сгибания	должна		выявлять			любой
подвывих				значимый подвывих при ревматоидном
				артрите, болезни Дауна и т. д. МРТ
				применяется		для		детализации
				воздействия на спинной мозг при
				наличии косвенных признаков такового
				на СГ или при неврологических
				расстройствах.
Боль в шее,	СГ	Рутинно не	[В]	Выявляемые		СГ		дистрофические
плече:		показана		изменения у лиц среднего возраста
дистрофические				протекают		доброкачественно				и	в
изменения?				основном не связаны с симптомами,
				которые		обычно		обусловлены
				изменениями мягких тканей, не
				выявляющимися при помощи СГ. Все
				чаще используется МРТ, особенно при
				брахиалгии.
	МРТ	По	[В] Необходимость МРТ рассматривается,
		специальным		если болевой синдром нарушает образ
		показаниям		жизни пациента, а также при наличии
				неврологической				симптоматики.
				Миелография (или КТ-миелография)
				иногда нужны			для дальнейшего
				уточнения	или при			невозможности
				выполнения МРТ.
Грудной отдел позвоночника
Боль без травмы:	СГ	Рутинно не	[В]	Дистрофические				изменения
дистрофические		показана		практически неизбежны у лиц среднего
изменения?				возраста. СГ редко полезна при
				отсутствии				неврологических
				расстройств, подозрения на метастазы
				или инфекцию. СГ нужна у пожилых с
				внезапной		болью		на	предмет
				остеопоротического				перелома			или
				иных форм костной деструкции. ИИ
				выполняется		при		подозрении			на
				метастазы.
	МРТ	По	[В] Может применяться при упорной, не
		специальным		поддающейся				консервативному
		показаниям		лечению локальной боли.
Поясничный отдел позвоночника
Хроническая боль	СГ	Рутинно не	[С]	Дистрофические изменения достаточно
в спине без		показана		распространены и неспецифичны. СГ
обоснованных				имеет значение в основном у молодых
подозрений на				(до 20 лет, при спондилолистезе,
инфекцию или				анкилозирузирующем спондилите и т.
опухоль				п.) или у пожилых, старше 55 лет,
				пациентов.
	МРТ или КТ	По	[С]	Должна		применяться					в
	или ИИ	специальным		исключительных					случаях.
		показаниям		Отрицательный			результат			иногда
				полезен для прояснения ситуации.
Боль в спине при	Лучевая	Показана	[С] Оптимальный вариант должен быть
наличии	диагностика			выбран	совместно			с	лучевым
отягощающих	вообще			диагностом.		МРТ	обычно		наиболее

23

факторов (см.			информативна. Лучевая диагностика не
ниже)			должна быть предваряющим условием
			для осмотра клинициста. ИИ широко
			используется		для	выявления
			возможной костной деструкции				при
			хронической боли в спине или
			подозрении		на	инфекцию.
			(Отсутствие видимых изменений на СГ
			может ввести в заблуждение).
Острая боль в	СГ	Рутинно не	[С] Острая боль в спине обычно возникает
спине: грыжа		показана	из-за	состояний,		которые	не
диска?;			диагностируются		с	помощью	СГ
люмбоишалгия			(остеопоротический перелом позвонка
без отягощающих			- исключение). Отсутствие видимых
факторов (см.			изменений на СГ может ввести в
ниже)			заблуждение. МРТ или КТ необходимы
			для выявления грыжи диска при
			неудаче	консервативного лечения и
			планировании оперативного.
	МРТ	Первоначально	[В] МРТ предпочтительна (больше обзор,
	или КТ	не показана	возможность оценки			спинного мозга,
			детально	видны	послеперационные
			изменения, не сопровождается лучевой
			нагрузкой). МРТ или КТ необходимы
			перед операцией.

Отягощающие факторы при болях в спине:

-начало болей в возрасте до 20 или после 55 лет

-нарушение походки или работы сфинктеров

-седельная анестезия

-тяжелое или прогрессирующее нарушение движений

-обширный неврологический дефицит

-рак в анамнезе

-общее плохое самочувствие

-ВИЧ

-потеря веса

-внутривенная наркомания

-длительный прием кортикостероидов

-структурные деформации

-боль, не связанная с движениями

Виды рекомендаций:

1.Показано: наиболее вероятно, что исследование повлияет на тактику и диагноз.

2.Первоначально не показано: в случаях, когда накопленный опыт подсказывает, что клиническая проблема может самостоятельно разрешиться с течением времени, рекомендуется отложить исследование на 3-6 недель. Рассмотреть вопрос о его проведении только при сохранении болевого синдрома.

3.Рутинно не показано: рекомендация не носит абсолютного характера и исследование может быть выполнено при убедительных аргументах клинициста. Например, спондилография может быть полезна при болях в спине, если клиническое обследование предполагает что-то отличное от дистрофических изменений (например, остеопороз и перелом тела позвонка).

4.Не показано: исследование не повлияет на тактику ведения пациента.

24

5.По специальным показаниям: сложное или дорогое исследование, которое обычно выполняется только по показаниям, определенным клиницистом, достаточно опытным в оценке клинических симптомов и способным активно действовать на основании результатов исследования (например, вертебролог, нейрохирург, онколог). Обычно требуется обсуждение обоснованности исследования с лучевым диагностом.

Научно-обоснованные степени доверия к рекомендациям:

[А] - наивысшая степень доверия: рандомизированные клинические исследования, метаанализы, системные исследования;

[В] - средняя степень доверия: качественно проведенные экспериментальные и клинические исследования;

[С] - наименьшая степень доверия: другие научные данные, основанные на мнении экспертов и одобренные уважаемыми авторитетами.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Какова частота возникновения болей в спине и шее в среднем в популяции, и каковы ее основные причины?

2.Какой процент населения становится длительно нетрудоспособным вследствие болей в позвоночнике?

3.Какие изменения в позвоночнике выявляются при лучевом исследовании наиболее часто и каково влияние их наличия на лечебную тактику?

4.Насколько часто по данным лучевого исследования выявляются дистрофические изменения позвоночника у бессимптомных лиц в возрасте до 40 лет, старше 40 лет и в возрасте от 50 до 65 лет?

5.В каких случаях наиболее часто возникает необходимость в визуализации позвоночника?

6.Какие методы визуализации позвоночника Вы знаете?

7.Какая из визуализационных методик наиболее информативна для оценки спинного

мозга?

8.Имеется ли возможность многоплоскостного представления данных компьютерной томографии без потери качества и если имеется, то при каких условиях оно осуществимо?

9.Существует ли единая классификация изменений межпозвонковых дисков?

10.Какие виды искривления позвоночника Вы знаете, и как они делятся по степеням?

11.Приведите основные методики оценки искривления оси позвоночника.

12.Каковы критерии наличия патологического смещения позвонков?

13.Что отличает истинный спондилолиз от дистрофического антелистеза по данным визуализации?

14.Как измеряется смещение позвонков по Dupuis?

15.Какие особенности строения межпозвонковых дисков оцениваются при лучевом исследовании, и какие его аспекты наилучшим образом характеризуются при помощи рентгенографии, КТ и МРТ?

16.Приведите рабочую классификацию дистрофических изменений межпозвонковых дисков и межпозвонковых суставов по данным визуализации.

17.Что такое «изменения типа Модик»?

18.Какое отличие остеофитов тел позвонков при остеохондрозе и деформирующем спондилезе?

19.Приведите классификацию смещения тканей межпозвонкового диска за пределы его анатомической полости.

25

20.Что отличает протрузию диска от его экструзии?

21.Какие выделяют зоны и уровни при оценке патологических смещений тканей межпозвонкового диска?

22.Какими способами оцениваются степени сужения естественных каналов и отверстий позвоночника, и каковы критерии степеней сужения?

23.Что такое вертебромедуллярный, дискомедуллярный, вертебродуральный, дискодуральный и дискорадикулярный конфликты?

24.Приведите показания для проведения спондилографии, магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии позвоночника.

25.Когда показана визуализация при наличии только болевого синдрома, при отсутствии неврологических расстройств?

26.Приведите отягчающие факторы при болях в спине и ответьте, как отражается наличие этих факторов на диагностической тактике.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Боль в позвоночнике возникает в течение жизни у

a.10-30%

b.30-50%

c.50-70%

d.70-90%

e.У 100% населения

2.Хроническая боль в спине является причиной нетрудоспособности у

a.1%

b.2%

c.4%

d.6%

e.10% населения

3.Патология межпозвонкового диска является причиной боли в спине в

a.10%

b.20%

c.30%

d.50%

e.70% случаев

4.Наиболее часто дистрофические изменения возникают в поясничных межпозвонковых дисках

a.L4-L5 и L5-S1

b.L3-L4 и L4-L5

c.L3-L4 и L4-S1

d.L2-L3 и L3-L4

e.Во всех перечисленных одинаково часто

5.Спондилоартроз является причиной болей в спине в

a.10%

b.20%

c.30%

d.40%

e.50% случаев

6.У пожилых пациентов в возрасте старше 65 лет спондилоартроз является причиной болей в спине в

a.10%

b.20%

c.40%

d.60%

e.80% случаев

26

7.Боли в шее встречаются на протяжении жизни у

a.22%

b.33%

c.44%

d.55%

e.66% взрослого населения

8.Основная причина болей в спине и шее это:

a.Грыжа межпозвонкового диска

b.Артроз межпозвонковых суставов

c.Мышечно-тонические нарушения

d.Воспалительные поражения позвоночника

e.Опухоль

9.Рентгенологические признаки дистрофических изменений в возрасте 50-65 лет встречаются у

a.29%

b.39%

c.59%

d.69%

e.79% бессимптомных лиц

10.У бессимптомных лиц в возрасте до 40 лет МРТ выявляет дистрофические изменения позвоночника в

a.7%

b.14%

c.28%

d.35%

e.40% случаев

11.У бессимптомных лиц в возрасте после 40 лет МРТ выявляет дистрофические изменения позвоночника в

a.7%

b.14%

c.28%

d.35%

e.40% случаев

12.Визуализация позвоночника при болях в нем оказывает психотерапевтический эффект

a.Да, всегда

b.Нет, никогда

c.Да, может иногда оказывать

13.Структуру спинного мозга можно оценить

a.При помощи МРТ

b.При помощи обычной КТ

c.При помощи многосрезовой спиральной КТ

d.При помощи миелографии

14.Сколиоз позвоночника, выявляемый при визуализации, иногда носит физиологический характер

a.Да

b.Нет

15.По Чаклину выделяют:

a.3 степени сколиоза

b.4 степени сколиоза

c.5 степеней сколиоза

16.Переднее смещение по Познеру считается патологическим в сегментах L1-L5 и L5S1, соответственно, при его величине

a.4 и 6 %

27

b.6 и 8 %

c.8 и 10%

d.При наличии любого смещения

17.При проведении функциональной спондилографии патологическим считается переднее смещение более

a.2,5 мм

b.3,5 мм

c.4,5 мм

d.5,5 мм

e.6,5 мм

18.Допускается наличие смещения позвонков вперед при статических исследованиях позвоночника

a.До 1 мм

b.До 3,5 мм

c.До 4 мм

d.Не допускается вообще

e.Допускается у детей

19.Метод определения смещения позвонка с исключением влияния проекционного увеличения

a.Более точен

b.Менее точен

20.Истинный спондилолиз и дистрофический антелистез отличаются

a.Наличием при истинном спондилолизе дефекта или дефектов в дуге позвонка

b.Более выраженным смещением при истинном спондилолизе

c.Прогнозом течения заболевания

21.Первая стадии остеохондроза видна только

a.На КТ

b.На МРТ

c.На рентгенограмме

d.Вообще не видна при визуализации

22.Уменьшение высоты диска является обязательным критерием наличия остеохондроза

a.Да

b.Нет

c.Да, но при наличии других критериев

23.Анкилоз тел позвонков может быть результатом остеохондроза

a.Да

b.Нет

c.Да, но редко

24.Субхондральный остеосклероз наиболее отчетливо визуализируется при

a.КТ

b.МРТ

c.Рентгенографии

25.Изменения позвонков, описанные Модик, бывают

a.3-х типов

b.4-х типов

c.5-и типов

26.Изменения, описанные Модик, при остеохондрозе являются обязательными последовательными проявлениями разных стадий дистрофического процесса

a.Да

b.Нет

c.Да, но только у пожилых пациентов

27.Рабочая классификация стадий остеохондроза выделяет

28

a.3 стадии

b.4 стадии

c.5 стадий

28.Смещение тканей межпозвонкового диска за пределы его анатомической полости всегда считается грыжей диска

a.Да

b.Нет

c.Да, но только у взрослых пациентов

29.Диффузное выбухание диска – это смещение диска за пределы его анатомической полости на протяжении более чем

a.45 градусов

b.90 градусов

c.180 градусов

d.270 градусов окружности диска

e.На всем его протяжении

30.Грыжа диска – это смещение тканей диска за пределы его анатомической полости на протяжении более чем

a.45 градусов

b.90 градусов

c.180 градусов

d.270 градусов окружности диска

e.Нет правильных вариантов ответа

31.Протрузия диска не является грыжей диска

a.Да

b.Нет

c.Это зависит от формы протрузии диска

32.Диффузное выбухание диска и грыжа диска могут сочетаться в одном сегменте

a.Да

b.Нет

33.Термин «дискоостеофитический комплекс» отражает

a.Сосуществование смещений диска и остеофитов тел позвонков при невозможности их дифференциации

b.Кальциноз грыжи диска без остеофитов тел позвонков

c.Сочетание диффузного выбухания и грыжи диска с кальцинацией последней

d.Редкий вариант аномалии развития межпозвонкового диска

34.В поперечной плоскости выделяют

a.Зоны смещения фрагментов диска

b.Уровни смещения фрагментов диска

c.Области смещения фрагментов диска

35.По высоте выделяют

a.Зоны смещения фрагментов диска

b.Уровни смещения фрагментов диска

c.Области смещения фрагментов диска

36.Количество выделяемых зон и уровней одинаково, и составляет

a.2

b.3

c.4

d.5

e.Неодинаково

37.Миграцией грыжевого фрагмента называется

a.Смещение фрагмента диска по горизонтали

b.Смещение фрагмента диска по вертикали

c.Только комбинированное смещение фрагмента диска

d.Смещение фрагмента диска в результате оперативного вмешательства

29

38.Наиболее точным методом оценки степени сужения естественных каналов и отверстий является:

a.Измерение сагиттального размера

b.Измерение площади поперечного сечения

c.Расчет площади по формуле

d.Качественная оценка с определением степени сужения

39.Дискомедуллярный конфликт – это

a.Поражение костного мозга и тела позвонка, вызванное дистрофическими изменениями межпозвонкового диска

b.Воздействие тканей диска на костный мозг тела позвонка

c.Воздействие тканей диска на спинной мозг

40.Нормальная толщина желтых связок на поперечных КТ составляет

a.2 мм

b.3 мм

c.4 мм

d.5 мм

e.В норме не определяются

			ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1	d	11	c	21	b	31	b
2	c	12	c	22	b	32	a
3	c	13	a	23	c	33	a
4	a	14	b	24	a	34	a
5	b	15	b	25	a	35	b
6	d	16	b	26	b	36	c
7	e	17	b	27	b	37	b
8	c	18	d	28	b	38	b
9	c	19	a	29	c	39	c
10	b	20	a	30	e (менее	40	b
					180
					градусов)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Fardon DF, Milette PC; Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine. 2001 Mar 1;26(5):E93-E113

2.«Cost-Effectiveness Analysis in Radiology», Mendel E. Singer, PhD and Kimberly E. Applegate, MD (Radiology. 2001;219:611-620.)

3.«Influence of Imaging on Clinical Decision Making in the Treatment of Lower Back Pain» Maureen G. C. Gillan, PhD, Fiona J. Gilbert, FRCR, Jane E. Andrew, MSc, Adrian M. Grant, DM, Douglas Wardlaw, FRCS, Neil W. Valentine, FRCS, Alberto C. Gregori, FRCS and For the Scottish Back Trial Group (Radiology. 2001;220:393-399.)

4.“Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging”, Dominik Weishaupt, MD, Marco Zanetti, MD, Juerg Hodler, MD, Kan Min, MD, Bruno Fuchs, MD, Christian W. A. Pfirrmann, MD and Norbert Boos, MD (Radiology. 2001;218:420-427.)

5."Low Back Pain", Michael N. Brant-Zawadzki, MD, Steven C. Dennis, MD, George F. Gade, MD and Michael P. Weinstein, MD (Radiology. 2000;217:321-330.)

30