4 курс / Медицина катастроф / Курс_по_неотложной_медицине_для_Учебных_центров_в_Евразии_Руководство (1)

Последовательность действий медицинского работника для устранения ОДИТ у не реагирующего пострадавшего

Пострадавшие с ОДИТ могут вначале реагировать при обнаружении их спасателем, а затем прекратить реагировать. В этих обстоятельствах спасатель будет знать, что ОДИТ является причиной симптомов, наблюдаемых у пострадавшего. Жертвы ОДИТ могут уже не реагировать при обнаружении их спасателем. В этих обстоятельствах спасатель, вероятно, не будет знать, что у пострадавшего ОДИТ, пока повторные попытки искусственного дыхания не окажутся безрезультатными.

Устранение ОДИТ медицинским работником у реагировавшего пострадавшего, который перестает реагировать

Если Вы наблюдаете коллапс у пострадавшего и знаете, что причиной является ОДИТ, рекомендуется предпринять следующую последовательность действий:

1.Обратитесь в службу оказания экстренной помощи на соответствующем этапе проведения СЛР. При наличии второго спасателя отправьте его обратиться в СЭМП, а сами оставайтесь с пострадавшим. Пострадавший должен лежать на спине.

2.Отведите язык и челюсть, а затем манипуляцию пальцем, чтобы удалить инородное тело.

3.Откройте дыхательные пути и попытайтесь провести искусственное дыхание; если грудная клетка пострадавшего не поднимается, измените положение его головы и повторите попытку вентиляции.

4.Если искусственное дыхание неэффективно (грудь не поднимается) даже после изменения положения дыхательных путей, возможна ОДИТ. Разведите бедра пострадавшего и выполните прием Хеймлиха (до 5 раз).

5.Повторяйте последовательность отведения языка и челюсти, удаления объекта пальцем, попытки (и повторные попытки) искусственного дыхания и прием Хеймлиха (пп. 2 – 4), пока обструкция не будет устранена, и грудь будет подниматься, или появится возможность выполнения более сложных манипуляций (например, зажим Келли, щипцы Мегилла, крикотомия) для расчистки дыхательных путей пациента.

6.Если ОДИТ устранена, и дыхательные пути расчищены, проверьте наличие дыхания. Если пострадавший не дышит, проводите медленное искусственное дыхание. Проверьте признаки кровообращения (проверьте пульс, наличие дыхания, кашля или движения). При отсутствии таких признаков приступайте к сжатию груди.

Для проведения толчков в живот у не реагирующего / не находящегося в сознании пострадавшего расставьте ноги и встаньте на колени над его бедрами. Поместите нижнюю часть ладони одной руки против живота пострадавшего по средней линии немного выше пупка и намного ниже кончика мечевидного отростка (грудины). Положите другую руку поверх первой. Нажимайте обеими руками на живот быстрыми движениями, направленными вверх (Рис. 40). Если спасатель находится в правильном положении, он будет находиться над средней частью живота и вряд ли направит толчки влево или вправо. Для проведения приема можно использовать вес собственного тела.

Для удаления инородного тела могут применяться два вида обычных щипцов: зажим Келли и щипцы Мегилла. Щипцы следует применять только в случае, если инородное тело видимо. Для обеспечения непосредственной визуализации могут применяться ларингоскоп или ложка для отвода языка и фонарик. Применение данных инструментов не прошедшим обучение или неопытным персоналом неприемлемо. Крикотомия может выполняться

Учебная программа СНМП по оказанию первой помощи/АМСЗ (новая редакция)

287

только медицинским работником, прошедшим обучение и уполномоченным выполнять такую хирургическую операцию.

Устранение ОДИТ медицинским работником у пострадавшего, который не реагировал на момент обнаружения спасателем

Если пострадавший не реагирует, и причина этого неизвестна, рекомендуется предпринять следующую последовательность действий:

1.Обратитесь в службу оказания экстренной помощи на соответствующем этапе проведения СЛР. При наличии второго спасателя отправьте его обратиться в СЭМП, а сами оставайтесь с пострадавшим.

2.Откройте дыхательные пути и попытайтесь выполнить искусственное дыхание. Если грудную клетку пострадавшего не удается заставить подниматься, измените положение его головы (вновь откройте дыхательные пути) и повторите попытку вентиляции.

3.Если вентиляция по-прежнему не эффективна даже после изменения положения дыхательных путей, раздвиньте колени пострадавшего (Рис. 40) и выполните прием Хеймлиха (до 5 раз).

4.После 5 абдоминальных толчков откройте дыхательные пути пострадавшего, отведя язык и челюсть, и попытайтесь удалить инородное тело пальцем.

5.Повторяйте последовательность попыток (и повторных попыток) искусственного дыхания, приема Хеймлиха, отведения языка и челюсти и удаления объекта пальцем (пп. 2 – 4), пока обструкция не будет устранена, или появится возможность выполнения более сложных манипуляций (например, зажим Келли, щипцы Мегилла, крикотомия) для расчистки дыхательных путей пациента.

6.Если ОДИТ устранена, и дыхательные пути расчищены, проверьте наличие дыхания. Если пострадавший не дышит, проведите 2 серии искусственного дыхания. Проверьте признаки кровообращения (проверьте пульс, наличие дыхания, кашля или движения). При отсутствии таких признаков приступайте к сжатию груди.

288	Учебная программа СНМП по оказанию первой помощи/АМСЗ (новая редакция)

ПРИЛОЖЕНИЕ D

Устранение обструкции дыхательных путей инородным телом у младенцев и детей

(Источник: "Часть 9: Педиатрическая реанимация" Циркуляр. 102(8) (Дополнение):I-253-I-290, 22 августа

2000 г.)

Лица, осуществляющие реанимацию, должны быть способны выявлять и устранять полную обструкцию дыхательных путей инородным телом (ОДИТ). Для удаления инородного тела предлагаются три приема: нагнетание воздуха воздействием на спину, толчок в грудь и толчок в живот. Советы по реанимации расходятся во мнениях относительно порядка действий для устранения ОДИТ, однако опубликованные данные не свидетельствуют о большей эффективности того или иного порядка по сравнению с другими. Однако специалисты сходятся во мнении о том, что недостаточная защита органов брюшной полости ребрами у младенцев и детей младшего возраста подвергают их риску ятрогенной травмы, вызванной толчком в живот. Поэтому этот прием не рекомендуется для устранения ОДИТ у младенцев (Класс III).

Эпидемиология и выявление ОДИТ

Большинство случаев ОДИТ у взрослых, о которых сообщалось в литературе, вызваны плотными кусочками пищи и происходят в процессе еды. Большинство опубликованных случаев удушья у младенцев и детей происходили в процессе еды или игры, в присутствии родителей или лиц, оказывающих помощь детям. Таким образом, попадание инородных тел в дыхательные пути обычно происходят в присутствии взрослых, и лица, оказывающие помощь, как правило, начинают действовать, когда пострадавший находится в сознании.

Признаки ОДИТ у младенцев и детей включают внезапное наступление дыхательной недостаточности, сопровождающейся кашлем, рвотными движениями или шипящими звуками (высокий, шумный звук или свистящее дыхание). Эти признаки и симптомы обструкции дыхательных путей также могут вызываться инфекциями, такими как эпиглоттит и круп, которые могут привести к отеку дыхательных путей. Однако, признаки ОДИТ обычно развиваются совершенно внезапно, без других признаков заболевания или инфекции. Инфекционная обструкция дыхательных путей часто сопровождается температурой и другими признаками закупорки, хрипоты, слюнотечения, летаргии или слабости. Если обструкция дыхательных путей у ребенка вызвана инфекцией, прием Хемлиха, нагнетание воздуха воздействием на спину и толчки в грудь не устранят обструкцию дыхательных путей. Ребенка следует немедленно доставить в службу скорой медицинской помощи.

Приоритеты в обучении устранению полной ОДИТ

Если ОДИТ имеет признаки полной обструкции дыхательных путей, действуйте быстро, чтобы устранить обструкцию. Если обструкция частичная, и ребенок сильно кашляет, не вмешивайтесь в спонтанный кашель и дыхательные попытки ребенка. Попытайтесь устранить обструкцию только, если кашель неэффективен или становится неэффективным (исчезновение звука), повышается затрудненность дыхания, сопровождающаяся шипением, или пострадавший перестает реагировать. Если у ребенка проблемы с дыханием, обратитесь в службу экстренной медицинской помощи (СЭМП). В случае присутствия нескольких лиц, оказывающих помощь, первый должен заняться ребенком, а второй – обратиться в СЭМП.

Учебная программа СНМП по оказанию первой помощи/АМСЗ (новая редакция).

289

Если у реагирующего младенца наблюдаются признаки полной ОДИТ, выполняйте сочетание нагнетания воздуха воздействием на спину и толчков в грудь, пока инородное тело не будет удалено или пока пострадавший не перестанет реагировать. Хотя имеющиеся для этой возрастной группы данные ограничены, толчки по Хеймлиху не рекомендуются, поскольку такие воздействия на брюшную область могут повредить относительно большую и незащищенную печень.

Если у реагирующего ребенка (в возрасте от 1 до 8 лет) наблюдаются признаки полной ОДИТ, проведите серию толчков по Хеймлиху в поддиафрагмальной брюшной области. Эти толки приведут к повышению внутригрудного давления, создавая искусственный "кашель", выталкивающий воздух и инородное тело из дыхательных путей.

В эпидемиологических данных отсутствует разделение фатальных исходов ОДИТ на случаи, когда пострадавший находился в сознании при его обнаружении лицами, оказывающими помощь, и случаями, когда на момент обнаружения пострадавший не реагировал. Однако, наблюдается интересная закономерность: лица, оказывающие помощь и не являющиеся профессионалами, чаще застают жертву ОДИТ вначале в сознании.

Вероятность остановки сердца или прекращения реагирования вследствие ОДИТ, о которой не подозревают, считается малой. Тем не менее, значение предотвращения остановки сердца у реагирующего пострадавшего от полной обструкции дыхательных путей очень велико.

Руководство 1992 г. по устранению ОДИТ у пострадавших без сознания/нереагирующих пострадавших часто вводило в заблуждение студентов, для его изложения и отработки требовалось очень много времени. Программы обучения, пытающиеся преподать большой объем материала непрофессиональным спасателям, могут и не достигнуть основных образовательных целей (т.е. психомоторных навыков сердечно-легочной реанимации), что приведет к плохому сохранению навыков и их использованию.) Обучение, уделяющее внимание выработке навыков, дает лучшие результаты действий студентов, чем обычные курсы по сердечно-легочной реанимации. Эти данные свидетельствуют о необходимости упрощения обучения сердечно-легочной реанимации непрофессиональных спасателей, в т.ч. это касается и навыков устранения ОДИТ.

Участники экспертных групп на Второй международной конференции АСЗ по оценке симптомов 1999 г. и Международной конференции 2000 г. по выработке руководящих принципов СЛР и Центров приема звонков об экстренной помощи сошлись во мнении о том, что курсы реанимации для непрофессиональных спасателей должны фокусировать внимание на небольшом количестве важнейших навыков. Эти основные навыки определены как устранение ОДИТ у реагирующего/находящегося в сознании пострадавшего и навыки сердечно-легочной реанимации. Обучение непрофессиональных спасателей сложным навыкам устранения ОДИТ у не реагирующих/не находящихся в сознании пострадавших более не рекомендуется (Класс IIb).

Если младенец или ребенок, страдающий от удушья из-за инородного тела в дыхательных путях, перестает реагировать/теряет сознание в процессе выполнения попыток устранить ОДИТ, необходимо проводить СЛР в течение приблизительно 1 минуты, а затем обратиться в систему СЭМП. В некоторых исследованиях указывается, что сжатие грудной клетки, такое же как при СЛР, может создать достаточное давление для выталкивания инородного тела. Если непрофессиональный спасатель обнаруживает обструкцию дыхательных путей у не реагирующего пострадавшего в процессе выполнения СЛР после нескольких попыток вентиляции легких, спасателю следует

290	Учебная программа СНМП по оказанию первой помощи/АМСЗ (новая редакция).

постараться удалить инородное тело (если его видно) изо рта пострадавшего, открытого для проведения искусственного дыхания. Затем спасатель должен продолжать СЛР, включая сжатие грудной клетки и искусственное дыхание.

Медицинские работники, оказывающие помощь, проводят толчки в брюшную область у реагирующих взрослых и детей с полной ОДИТ и чередуют нагнетание воздуха воздействием на спину и точки в грудь у реагирующих младенцев с полной ОДИТ. Медицинские работники должны также проходить обучение последовательности действий, необходимых для устранения ОДИТ у не реагирующих младенцев, детей и взрослых. Этот порядок действий, выполняемых профессиональными спасателями, такой же как в руководстве 1992 г.

Устранение ОДИТ у реагирующего младенца: нагнетание воздуха

воздействием на спину и толчки в грудь

Следующий порядок действий используется для удаления инородного тела, блокирующего дыхательные пути младенца. Нагнетание воздуха воздействием на спину проводится, держа ребенка в положении лежа. Младенец лежит на предплечье спасателя, его голова расположена ниже туловища. Проведите 5 нагнетаний воздуха воздействием на спину. Если инородное тело не выходит наружу, проведите 5 толчков в грудь. Толчки в грудь состоят в сжатии груди в нижней половине грудине, на ширину 1 пальца ниже линии, соединяющей соски. В этом же месте проводят воздействие и при сдавливании грудины в ходе СЛР. Толчки в грудь проводят, когда ребенок лежит на спине на предплечье спасателя, а его голова расположена ниже тела.

Рис. 41. Нагнетание воздуха путем воздействия на спину младенца для устранения полной ОДИТ.

Для устранения обструкции дыхательных путей выполните следующие действия (спасатель обычно сидит или стоит на коленях, держа на коленях младенца):

1.Держите ребенка в положении лежа на животе на предплечье, его голова должна быть немного ниже груди. Поддерживайте голову ребенка, крепко поддерживая челюсть. Проследите за тем, чтобы не оказывать давления на мягкие ткани горла ребенка. Положите руку на бедро, продолжая держать ребенка.

2.Выполните до 5 нагнетаний воздуха воздействием посередине спины между лопатками нижней частью ладони. Каждой воздействие необходимо проводить с достаточным усилием, стремясь вытеснить инородное тело.

3.После выполнения до 5 нагнетаний воздуха, положите свободную руку на спину ребенка, поддерживая затылок младенца ладонью руки. Таким образом, ребенок окажется надежно поддерживаемым между 2 руками (предплечьями) спасателя: ладонь одной руки будет держать лицо и челюсть, а ладонь другой – затылок.

Учебная программа СНМП по оказанию первой помощи/АМСЗ (новая редакция).

291

4.Поверните ребенка целиком, аккуратно поддерживая голову и шею. Держите ребенка на руке (предплечье) в положении лежа на спине, руку положите на бедро. Голова младенца должна располагаться ниже туловища.

5.Выполните до 5 быстрых толчков в грудь в направлении вниз в ту же область, как и при сжатии груди: нижняя треть грудины, приблизительно на ширину 1 пальца ниже линии, соединяющей соски. Толчки в грудь выполняются с частотой приблизительно 1 воздействие в секунду. Каждый толчок осуществляется с намерением создать достаточный "искусственный кашель", чтобы сместить инородное тело.

6.Если дыхательные пути остаются заблокированными, повторяйте последовательность из, максимум, 5 нагнетаний воздуха воздействием на спину и до 5 толчков в грудь, пока инородное тело не будет извлечено или

Рис. 42. Толчки в живот реагирующего ребенка с ОДИТ.

пострадавший не потеряет сознание.

Устранение ОДИТ у реагирующего ребенка: Толчки в живот (прием Хеймлиха)

Примечание: Для устранения ОДИТ у ребенка рекомендуются три приема: нагнетание воздуха воздействием на спину, толчки в грудь и толчки в живот. Нагнетание воздуха воздействием на спину и толчки в грудь могут быть альтернативными мерами для устранения ОДИТ у детей. Международные программы обучения спасателей должны строиться на принципах легкости обучения и использования.

Точки в живот при положении пострадавшего стоя или сидя

Для устранения полной обструкции дыхательных путей спасатель должен выполнить следующее:

1.Встаньте или опуститесь на колени за пострадавшим, положите руки непосредственно под подмышечными впадинами пострадавшего, охватив его туловище.

2.Поместите плоскую часть у большого пальца 1 кулака напротив живота пострадавшего по средней линии немного выше пупка и намного ниже мечевидного отростка (грудины).

3.Захватите кулак другой рукой и выполните серию из, максимум, 5 быстрых толчков, направленный внутрь и вверх. Не касайтесь мечевидного отростка

292	Учебная программа СНМП по оказанию первой помощи/АМСЗ (новая редакция).

и нижних краев ребер, поскольку приложение усилия к этим частям может привести к повреждению внутренних органов.

4.Каждый толчок должен представлять собой отдельное, отчетливое движение с целью устранения инородного тела. Продолжайте выполнять серии из, максимум, 5 толчков, пока инородное тело не будет вытолкнуто или пострадавший не потеряет сознание.

Устранение ОДИТ у не реагирующего младенца или ребенка

Действия непрофессионального спасателя

Если младенец или ребенок теряет сознание, попытайтесь выполнить сердечно-легочную реанимацию с одним лишь дополнением: каждый раз при открытии дыхательных путей смотрите в рот пострадавшего, стараясь увидеть инородное тело в задней части глотки. Как только увидите этот объект, извлеките его. Данная рекомендация призвана упростить обучение СЛР непрофессиональных спасателей и обеспечить приобретение основных навыков искусственного дыхания и сжатия грудной клетки с одновременным устранением ОДИТ у пострадавшего.

Действия медицинского работника

У младенцев и детей не следует пытаться удалить инородное тело пальцем вслепую, поскольку это может привести к проталкиванию инородного тела обратно в дыхательные пути и, следовательно, дальнейшей блокировке дыхательных путей или области над голосовой щелью. Для выполнения толчков в живот или грудь не реагирующего/не находящегося в сознании и не дышащего пострадавшего откройте его рот, захватив язык и нижнюю челюсть между большим и указательным пальцем и оттянув их. В результате этой манипуляции язык отойдет от задней части глотки и сам по себе частично освободит дыхательные пути. Если увидите инородное тело, аккуратно извлеките его.

Если младенец перестает реагировать, выполните следующие действия:

1.Откройте дыхательные пути пострадавшего, отведя язык и челюсть, и посмотрите, не видно ли инородного тела в глотке. Если объект виден, удалите его пальцем. Не выполняйте движение пальцем вслепую.

2.Откройте дыхательные пути, отклонив голову и подняв подбородок, и попытайтесь выполнить искусственное дыхание. Если дыхание неэффективно, измените положение головы и повторите попытки вентиляции легких.

3.Если искусственное дыхание по-прежнему не дает эффекта, выполните последовательность из, максимум, 5 нагнетаний воздуха воздействием на спину и 5 толчков в грудь.

4.Повторяйте действия пп. 1 – 3, пока инородное тело не будет вытолкнуто и дыхательные пути освобождены или в течение приблизительно 1 минуты. Если младенец не реагирует по прошествии приблизительно 1 минуты, обратитесь в СЭМП.

5.Если дыхание не эффективно, проверьте наличие признаков циркуляции крови и продолжайте СЛР по мере необходимости. Если у младенца появились признаки достаточного дыхания и сердцебиения, положите ребенка в реабилитационное положение.

Если ребенок перестает реагировать, положите его на спину и выполните следующие действия:

Учебная программа СНМП по оказанию первой помощи/АМСЗ (новая редакция).

293

1.Откройте дыхательные пути пострадавшего, отведя язык и челюсть, и посмотрите, не видно ли инородного тела в глотке. Если объект виден, удалите его пальцем. Однако, не выполняйте движение пальцем вслепую.

2.Откройте дыхательные пути, отклонив голову и подняв подбородок, и попытайтесь выполнить искусственное дыхание. Если дыхание неэффективно, измените положение головы и повторите попытки вентиляции легких.

3.Если дыхание по-прежнему не эффективно, встаньте на колени рядом с пострадавшим или раздвиньте бедра пострадавшего и подготовьтесь к выполнению приема Хеймлиха (точки в живот) следующим образом:

aПоместите нижнюю часть ладони одной руки на живот ребенка по средней линии немного выше пупка и намного ниже ребер и мечевидного отростка (грудины). Положите другую руку поверх первой.

bНажмите обеими руками на живот быстрым движением внутрь и вверх. Направляйте каждый толчок внутрь по средней линии, а не в бок живота. При необходимости выполните серию из, максимум, 5 толчков. Каждый толчок должен представлять собой отдельное, отчетливое движение с достаточным усилием с целью устранения инородного тела, блокирующего дыхательные пути.

Рис. 43. Толчки в живот лежащего на спине не реагирующего ребенка.

4.Повторяйте действия пп. 1 – 3, пока инородное тело не будет вытолкнуто или проводимое спасателем искусственные дыхание станет эффективным.

5.При появлении эффективного дыхания, проверьте наличие признаков циркуляции крови и проведите дополнительную СЛР по мере необходимости. Если у ребенка появились признаки достаточного дыхания и сердцебиения, положите его в реабилитационное положение.

294	Учебная программа СНМП по оказанию первой помощи/АМСЗ (новая редакция).

AÏepË͇ÌcÍËÈ ÏeʉyÌapo‰Ì˚È co˛Á Á‰pa‚ooxpaÌeÌËfl

1212 New York Avenue, NW, Suite 750

Washington, DC 20005 [e-mail] www.aiha.com