4 курс / Медицина катастроф / Скорая помощь ФТ

•Стероидчувствительный НС - ремиссия достигается в течение 2-4 недель, еще у части к 6-8 неделе от начала лечения):

•Стероидрезистентный НСремиссия не достигается на фоне лечения преднизолоном

Стероидрезистентный вариант

1.Иммуносупрессивные препараты ( алкилирующие агенты: циклофосфамид, лейкеран)

2.цитостатики, циклоспорин и т.д.

ФИТОЛЕЧЕНИЕ – НЕТ!

Почечная недостаточность

• Прекращение жизнеобеспечивающей функции почек, что приводит к нарушениям водноэлектролитного, азотовыделительного и кислотно-основного гомеостаза

Методы обследования в нефрологии

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

-Лейкоциты до 2-4*10^3 в 1 мл

-Эритроциты до 1*10^3 в 1 мл

-Цилиндры до 20 в 1 мл

Анализ мочи по Аддис-Каковскому

-Лейкоциты до 2-4 10^6 за сутки

-Эритроциты до 1-2*10^6 за сутки

-Цилиндры до 2*10^4 за сутки

Оценка функционального состояния почек:

-Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

-Осморегулирующая функция почек (пробы на концентрирование и разведение мочи)

-Кислотвыделительная функция почек (пробы с нагрузкой хлоридом аммония, хлоридом калия, гидрокарбонатом натрия)

Исследование СКФ

1.Проба Реберга

2.Расчетные формулы

3.По уровню цистатина С

Исследование скорости клубочковой фильтрации - СКФ

Проба Реберга - Оценивается по клиренсу вещества

-Инсулина

-Эндогенного и экзогенного креатинина

-ЭДТА

-Радиофармацевтических препаратов

Клиренс вещества (X) в мл/мин

C = (U* V) / P

С - клиренс вещества Х

V - минутный диурез

U - концентрация вещества X в моче концентрация вещества Х - в крови

Формула Кокрофта-Голта

СКФ (мужчины) = (140 - возраст) * масса : (72 * Ркр)

СКФ (женщины) =(140 - возраст) * масса * 0,85 : (72 * Ркр)

Ркр - концентрация креатинина в плазме крови Для определения резервов КФ - функциональная проба с нагрузкой белком

Снижение СКФ

1.Гемодинамические факторы:

-гипотония, шок

-гиповолемия

-сердечная недостаточность

-дегидратация

2.3аболевания почек:

-уменьшение массы нефронов

-уменьшение фильтрующей поверхности клубочков

-снижение коэффициента ультрафильтрации

-снижение почечного кровотока обструкция почечных канальцев

Увеличение СКФ

Причины:

•увеличение давления ульрафильтрации увеличение скорости ультрафильтрации

•увеличение скорости почечного кровотока

Наблюдается на ранних стадиях:

•СД

• АГ е начальный период НС

6. Хроническая болезнь почек. Определение. Факторы риска развития ХБП. Алгоритм определения нарушения функции почек. Формулировка диагноза. Стратегия профилактики и лечения хронической болезни почек на разных стадиях заболевания

Хроническая болезнь почек (ХБП) - наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с сохраняющимися в течение 3-х и более месяцев признаками повреждения почек и/или снижением их функции.

ХПН - синдром (симптомокомплекс)!

ХБПнаднозологическое понятие,

HO!

понятие ХБП не отменяет нозологического подхода к

диагностике заболеваний почек.

Факторы риска развития ХБП

Немодифицируемые:

Пожилой возраст Мужской пол

Исходно низкое число нефронов (низкая Аутоиммунные болезни масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности инфекции Наследственные факторы (в том числе Инфекции и конкременты мочевых путей-семейный анамнез по ХБП)

Модифицируемые:

Диабет Артериальная гипертензия

Хроническое воспаление/системные Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Гипергомоцистеинемия Беременность

ПРИЧИНЫ ХБП

Врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей Хронические гломеруло- и пиелонефриты, интерстициальные нефриты Урологические заболевания (аденома простаты, поликистоз почек) Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность Сахарный диабет

Системные заболевания соединительной ткани (CKB)

Хроническая интоксикация нефрогенными ядами (профессиональная вредность)

Патоморфология ХБП

•Фибропластические процессы в почках с замещением нефронов соединительной тканью (сморщенная почка).

•Гипертрофия оставшихся нефронов, их быстрые структурные изменения.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК

ФИЛЬТРАЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ

1.Определение уровня креатинина в крови

2.Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по эндогенному креатинину

-проба Реберга-Тареева

-расчетные формулы

КОНЦЕНТРАЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ

определение относительной плотности мочи в однократном анализе и в пробе Зимницкого

Оценка фильтрационной функции почек

•Суммарную функцию почек оценивают по СКФ: СКФ показывает, какои объем крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту.

•СКФ является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина.

•Диагностическую ценность креатинина существенно снижает его зависимость от многих параметров: мышечной массы (у женщин креатинин на 15% ниже), диеты (у вегетарианцев уровень креатинина ниже), приема некоторых лекарств и пр.

•Оценить СКФ можно при помощи расчетных формул или путем определения клиренса креатинина.

Клиренс креатинина это способность почек выводить его из плазмы. Для исследования собирают мочу за определенный промежуток времени (2, 6, 12 или 24 часа) и однократно берут кровь из вены.

формулы для расчета СКФ

1.Формула повышенной точности CKD-EPI (мл/мин/1.73 мг) (пол, возраст, раса, креатинин сыворотки)

2.4-компонентная формула MDRD (мл/мин/1.73 м2) (пол, возраст, раса, креатинин сыворотки)

3.Формула Кокрофта-Голта (мл/мин) (пол, возраст, масса тела, креатинин сыворотки)

Преимущества метода CKD-EPI

•Огромная доказательная база

•Полнее отражает расовые особенности, в т.ч. применима для представителей монголоидной расы

•Учитывает повышение канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП

•В отличие от прежних формул (Кокрофта-Голта,

MDRD), может с высокой точностью применяться на любой стадии ХБП

• Одобрена как лучшая в Российских рекомендациях по диагностике и ведению ХБП Научного общества нефрологов России

СИТУАЦИИ, КОГДА ПРИМЕНЕНИЕ ФОРМУЛ ДЛЯ РАСЧЕТА СКФ НЕКОРРЕКТНО

•НЕСТАНДАРТНЫЕ РАЗМЕРЫ ТЕЛА (ПАЦИЕНТЫ С АМПУТАЦИЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, БОДИБИЛДЕРЫ)

•ВЫРАЖЕННЫЕ ИСТОЩЕНИЕ И ОЖИРЕНИЕ (ИМТ <15 И >40 КГ/М2)

•БЕРЕМЕННОСТЬ

•ЗАБОЛЕВАНИЯ СКЕЛЕТНОИ МУСКУЛАТУРЫ (МИОДИСТРОФИИ)

•ПАРАПЛЕГИЯ И КВАДРИПЛЕГИЯ

•ВЕГЕТАРИАНСКАЯ ДИЕТА

•БЫСТРОЕ СНИЖЕНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК (ОСТРЫЙ И БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, ОСТРОЕ ПОЧЕЧНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ);

•НЕОБХОДИМОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ ТОКСИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ, ВЫВОДИМЫХ ПОЧКАМИ (НАПРИМЕР ХИМИОТЕРАПИЯ) - ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИХ БЕЗОПАСНОЙ ДОЗЫ

•ПРИ РЕШЕНИИ ВОПРОСА О НАЧАЛЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ

•БОЛЬНЫЕ С ПОЧЕЧНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ

В ТАКИХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НЕОБХОДИМО ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ, КАК МИНИМУМ, СТАНДАРТНЫМ ИЗМЕРЕНИЕМ КЛИРЕНСА ЭНДОГЕННОГО КРЕАТИНИНА (ПРОБА РЕБЕРГАТАРЕЕВА)

ПРОТЕИНУРИЯ/АЛЬБУМИНУРИЯ (П/А)

-это маркер и фактор повреждения почек: степень тяжести и быстрота прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) находятся в прямой зависимости oт уровня ПА

-ПА - один из наиболее значимых и независимых факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Соотношение белок/креатинин в моче - золотой стандарт в диагностике протеинурии

ДИАГНОЗ ХБП СЛЕДУЕТ УСТАНАВЛИВАТЬ НА ОСНОВАНИИ СЛЕДУЮЩИХ КРИТЕРИЕВ:

1)ВЫЯВЛЕНИЕ ЛЮБЫХ КЛИНИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК, ПОДТВЕРЖДЕННЫХ НА ПРОТЯЖЕНИИ ПЕРИОДА ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ НЕ МЕНЕЕ З МЕСЯЦЕВ;

2)НАЛИЧИЕ МАРКЕРОВ НЕОБРАТИМЫХ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОРГАНА, ВЫЯВЛЕННЫХ ОДНОКРАТНО ПРИ ПРИЖИЗНЕННОМ МОРФОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ОРГАНА ИЛИ ПРИ

ЕГО ВИЗУАЛИЗАЦИИ;

3) СНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ (СКФ) < 60 МЛ/МИН/1,73

М2, СОХРАНЯЮЩЕЕСЯ В ТЕЧЕНИЕ ТРЕХ И БОЛЕЕ МЕСЯЦЕВ, ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ДРУГИХ ПРИЗНАКОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Диагностические критерии ХБП*

Построение диагноза:

1.Нозологическая форма

2.Описание особенностей клинического течения

3.Морфологические изменения (если была биопсия)

4.Стадия ХБП по СКФ

5.Категория альбуминурии

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

•САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ТИП 2. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ. ХБП СЗА АЗ

•ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ІІІ СТАДИИ, З СТЕПЕНИ, РИСК 4. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ НЕФРОСКЛЕРОЗ. ХБП СЗАА1

•ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ІІІ СТАДИИ, З СТЕПЕНИ, РИСК 4. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2

ТИПА. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ И ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ. ХБП СЗААЗ

Диагностика ХБП 1-3 ст.

- скудные клинические проявления: слабость, снижение аппетита,

нарушение сна.

-полиурия, никтурия, гипо(изо-)стенурия

-Анемия

-артериальная гипертензия (в 40-50% случаев)

Опрос и физикальное исследование на начальных стадиях малоинформативны.

Диагностика в этот период целиком основана на инструментальных исследованиях и лабораторных тестах.

Диагностика ХБП

• В б/ханализе крови:

-повышение уровня креатинина

-мочевины

•В клиническом анализе крови: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов

•Снижение СКФ

Диагностика ПН

Подозрения на ПН у врача должны возникать при наличии четырех признаков: анемия неясного происхождения, низкая относительная плотность мочи, полиурия и никтурия, артериальная гипертония.

Диагностика ХБП

Визуальные маркеры повреждения почек при инструментальном исследовании:

УЗИ почек:

-уменьшению размеров почек (в отличие от острой почечной недостаточности, при которой размеры почек увеличены).

-толщина паренхимы почек менее 15 мм

Диагностика ХБП 4 ст.

•Бледно-желтый цвет кожи (анемия + задержка урохромов)

•Диспептический синдром (тошнота, рвота, икота, диарея)

.Язык сухой, коричневатый

•Анемия

•Артериальная гипертензия

•Гиперкалиемия (брадикардия, атрио-вентрикулярная блокада)

•Одышка, слабость (компенсированный метаболическии ацидоз)

•Уремический гиперпаратиреоз (оссалгии, миопатии)

Диагностика ХБП 5ст. (ТПН)

•Полиурия сменяется олигоурией

(Сухая кожа со следами расчесов, кожный зуд

•Кровотечения

•Гипергидратация (анасарка, интерстициальный отек легких)

•Малоконтролируемое течение АГ

•Уремическии перикардит (шум трения перикарда)

•Судороги

•Уремический энтероколит (диарея)

•Пептические язвы желудка, эрозивный эзофагит, желудочнокишечные кровотечения

•Метаболический ацидоз (дыхание Куссмауля)

•Снижение памяти, инверсия сна, апатия, уремическая кома

•Запах аммиака (мочи) изо рта

Лечение ХБП

Лечение основного заболевания

Малобелковая диета:

-ограничение поступления белка с пищей до 0,6-0,8 г/кг/сут при ХБП ||| ст., до 0,4-0,6 г/кг/сут при IV ст. и до 0,3 г/кг/сут. при V ст. ХБП

-назначение комплекса кетоаналогов незаменимых аминокислот

(Кетостерил по 1 таб. на 5 кг массы тела в сутки)

Диета:

-высокая калорииность рациона (30-40 ккал/кг сутки)

-ограничение поступления фосфатов с пищей

-ограничение продуктов, богатых калием (томаты, жареный картофель, грибы, бананы, сухофрукты и т.Д.)

-потребление достаточного количества жидкости 2- 2,5 л/сут

Коррекция артериальной гипертензии:

-ограничение потребления соли менее 5 г в сутки

-снижение АД <140/90 мм рт.ст.

-снижение АД <130/80 мм рт.ст. у молодых пациентов при протеинурии 0,5 г/сут и выше