6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2008 №05

ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ

и внимание, заботу, организацию досуга, восстановление нашего здоровья. Желаем всему коллективу здоровья, счастья, прекрасного настроения, удачи во вс¸м!»

«Да пошл¸т Вам Господь Бог: мира, благоденствия и многие, многие лета. С глубоким уважением к Вам, ваши отдыхающие».

«Мы, отдыхающие геронтологического отделения, выносим благодарность руководству Центра и его сотрудникам, всем работникам столовой за отличный организованный отдых». Коллектив отдыхающих.

ÓÄÊ 614.253.8

Сотрудники Центра не останавливаются на достигнутых результатах. В дальнейшей работе они планируют разработать и внедрить алгоритмы фармакотерапии в гериатрии у пациентов терапевтического профиля, расширить тематику бесед с пациентами пожилого и старческого возраста, проводить с медсестрами занятия по неотложным состояниям, внедрить методику для выявления скрытой сердечной недостаточ- ности с помощью теста.

Поступила 12.04.2007

ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ НОВОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПЕНСИОНЕРОВ И ИНВАЛИДОВ В ПАТРОНАЖНОМ УХОДЕ В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА

Л.З. Жолковская, А.Е. Кирнос, М.И. Свибильский, А.А. Широкова

Российское отделение еврейского благотворительного фонда «Рука помощи» Благотворительный фонд «Джойнт»

Ключевые слова: комплексная диагностика, потребности пенсионеров, патронажный уход, мегаполис

Key words: diagnostics, care, satisfy the requirements

Наша организация в течение 15 лет предоставляет благотворительные услуги по программе «Уход на дому» нуждающимся пенсионерам и инвалидам Москвы и Московской области.

Правила и стандарты функционирования программы «Уход на дому» в 2007 г. были усовершенствованы и откорректированы в соответствии с изменениями, происшедшими в порядке предоставления и процессе оказания услуг. Представленный документ разработан специалистами отдела благотворительных программ

при содействии сотрудников Института Брукдейл в Иерусалиме, диагностика проведена специалистами служб «Уход на дому» еврейских благотворительных организаций г. Москвы при методическом руководстве сотрудников отдела благотворительных программ благотворительного фонда «Джойнт» и благотворительного фонда «Рука помощи» в марте–августе 2007 г.

Программа «Уход на дому» включает две составные част: диагностику (определение уровня функционирования) и оказание услуг.

51

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 5, 2008

Цель программы – предоставить услуги на дому людям, нуждающимся в помощи по уходу и/или в помощи при повседневной бытовой деятельности. Программа оказывает физическую, социальную и моральную поддержку и позволяет клиентам вести более независимый образ жизни в своем доме и в

рамках общины.

Содержание услуги

А. Персональный уход и наблюдение: оказание помощи клиентам в одевании и приеме пищи, приеме лекарств, поддержании лич- ной гигиены; помощь при передвижении; наблюдение за состоянием здоровья клиента.

Б. Оказание помощи при выполнении инструментальных повседневных бытовых действий: наведение порядка и уборка, стирка, приготовление пищи, сопровождение клиента вне дома, покупка продуктов и лекарств.

В. Общение с клиентом. Беседа с клиентом, проявление интереса к нему и его семье.

Виды ухода на дому

Бытовая помощь – работник по уходу оказывает помощь только в выполнении инструментальных бытовых действий на дому у клиента.

Персональный уход – работник по уходу осуществляет персональный уход за клиен-

том и оказывает помощь в выполнении инструментальных бытовых действий.

Основные принципы

Сохранение, поощрение и восстановление самостоятельности клиента.

Забота о личной безопасности клиента при уходе за ним, в том числе создавая соответствующие условия в его квартире.

Отношения доверия и взаимного уважения между работником по уходу и клиентом.

Внимание к переменам в состоянии здоровья клиента, в его личных, социальных и семейных обстоятельствах и регулярное сообщение о них руководителю программы.

Внимание к предпочтениям, привычкам и потребностям клиента. Следует удовлетворять желания клиента (если они могут быть удовлетворены в рамках работы программы).

Строгое выполнение плана по уходу, в котором ясно определены виды, объем и частота ухода. Очень важно, чтобы клиенты и члены их семей осознавали, что работник по уходу действует в рамках этого плана. Это поможет

оградить клиента и работника по уходу от возникновения нежелательных ситуаций.

Право на получение услуг

Клиенты имеют право на предоставление услуг по уходу на дому, если они отвечают следующим критериям:

А. Уровень функционирования.

Клиент признан нуждающимся в помощи в

результате проверки уровня функционирования (по меньшей мере 3,25 балла)

Б. Статус проживания.

Клиенты, чей статус проживания определяется одной из следующих категорий:

Одинокий – клиент, проживающий один и не имеющий детей в Москве и Московской области; или имеющий детей, которые не в состоянии его поддерживать, т. е. нетрудоспособных (инвалиды I, II группы, хронические больные, нуждающиеся в уходе), алкоголиков или наркоманов; матерей/отцов-одиночек, имеющих низкий доход, с детьми до 18 лет.

Одинокопроживающий – клиент, проживающий один и имеющий трудоспособных детей в этом насел¸нном пункте, которые в состоянии его поддерживать

Одинокая семья, то есть:

Супруги, ведущие совместное хозяйство, хотя бы один из которых признан нуждающимся в помощи в результате проверки уровня функционирования и не имеющие детей в Москве и Московской области; или имеющие нетрудоспособных детей (инвалиды I, II группы, хронические больные, нуждающиеся в уходе); или имеющие детей алкоголиков или наркоманов; или имеющие детей, которые являются матерями/отцами-одиночками с детьми до 18 лет.

Одинокопроживающая семья –

Супруги, ведущие совместное хозяйство, хотя бы один из них признан нуждающимся в помощи в результате проверки уровня функционирования, и имеющие трудоспособных детей в Москве и Московской области, которые в состоянии их поддерживать.

Близкие родственники (братья, сестры, родители, дети), ведущие совместное хозяйство, хотя бы один из них признан нуждающимся в помощи в результате проверки уровня функционирования, и имеющие трудоспособных детей в Москве и Московской области, которые в состоянии их поддерживать.

52

ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ

Жив¸т в семье – клиент, ведущий совместное хозяйство с детьми или родственниками, которые в состоянии его поддерживать.

Определение объ¸ма помощи

Объем помощи, т. е. распределение часов патронажа, зависит от сочетания критериев уровня функционирования и статуса проживания. Уровень функционирования оценивается в баллах (табл. 1).

Если клиент принят на обслуживание, координатор программы разрабатывает для него индивидуальный план по уходу, в котором учтены специфические потребности клиента. Желательно, чтобы клиент и, возможно, имеющиеся родственники участвовали в обсуждении видов работ, которые могут быть предоставлены. План должен быть разработан с учетом всех имеющихся у клиента ресурсов.

Индивидуальный план ухода содержит пере- чень видов работ, которые должен выполнить работник по уходу; а также количество часов и дни недели, в которые предоставляются услуги. Если клиент получает услуги, связанные с выполнением повседневных бытовых действий и (или) персональным уходом из других источников, это должно быть учтено при разработке плана.

В табл. 2 представлена балльная оценка уровня функционирования, проводящаяся куратором службы «Уход на дому» по 14 параметрам.

Итоговый балл и категория уровня функционального состояния

А. самостоятельный (не нуждается в помощи в доме) – оценка 0–3

Таблица 1

Распределение максимального количества разрешенных часов

Уровень функ-		Количество часов в неделю
ционирования,
	Î		ÎÏ	ÎÑ	ÎÏÑ		ÆÑ
баллы
3,25–4,50	3	2		2	2		0
4,75–6,00	6	4		4	3		2
6,25–10,75	12	8		8	6		3
11,00–15,75	18	14		12	10		8
16,00–25,00	30	24		20	18		10

Примечание: В табл. 1, 3, 4 О – одинокий, ОП – одинокопроживающий, ОС – одинокая семья, ОПС – одинокопроживающая семья, ЖС – живущий в семье.

Б. ослабленный (нуждается в помощи при выполнении некоторых необходимых повседневных действий) – оценка 3,25–11

В. нуждающийся в уходе или душевнобольной (нуждается в помощи при выполнении большинства необходимых повседневных действий) – оценка 11,25 и выше.

Диагностика проводится обязательно двумя сотрудниками. Итог диагностики оформляется в виде следующего документа

Итоговый балл клиента:

Категория функционального состояния

Диагностику провели:

1.Подпись сотрудника Должность

2.Подпись сотрудника Должность

Âпроцессе обследования нами была проведена комплексная диагностика функционального состояния 3439 клиентов. Результаты диагностики приведены в табл. 3.

Âтабл. 4 показано необходимое количество часов обслуживания в неделю для каждой категории клиентов в зависимости от уровня функционирования и семейного положения, на основании чего нами определены усредненные показатели часов и стоимости обслуживания.

Среднее количество часов обслуживания одного человека

âнеделю – 7,78 ч

âмесяц – 33,71 ч

âãîä – 404,56 ÷

В настоящее время начисленная заработная плата для патронажных работников службы «Уход на дому» в нашей организации составляет 80 р/ч (с налогами и отчислениями при условии найма рабочей силы по договору – подряда и ЕСН – 23,1%) – 98,48 р/ч

Итого средняя стоимость обслуживания одного человека в год на сегодняшний день в Москве без накладных расходов (кураторы, содержание помещения, транспорт, канцелярские расходы, оборудование и т.д.), по нашим данным, составляет 39 841 руб.

Полученные нами данные в связи с репрезентативностью выборки (более 3000 человек) позволяют экстраполировать их на всех пенси-

53

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 5, 2008

					Таблица 2
	Балльная оценка уровня функционирования клиента
	Функционирование клиента		Оценки и дата проверки
1. Передвижение вне дома
1. Выходит из дома без проблем			0	0	0
2.	Не выходит из дома зимой		0,75	0,75	0,75
3.	Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками		0,75	0,75	0,75
4.	Выходит из дома только с сопровождающим		1	1	1
5.	Вообще не выходит из дома		2	2	2
2. Уборка квартиры
1. Убирает квартиру без труда			0	0	0
2.	Сам вытирает пыль, но нуждается в частичной помощи при выполнении тяжелой ра-		0,5	0,5	0,5
áîòû ïî äîìó
3.	Сам вытирает пыль, нуждается в помощи при выполнении тяжелой работы по дому –		1	1	1
мытье окон, туалета
4.	Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома		2	2	2
3.Стирка
1. Клиент не нуждается в помощи при стирке			0	0	0
2. Клиент в состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более			0,5	0,5	0,5
крупной стирке, отжимании или развешивании белья
3.	Нуждается в помощи при любой стирке		1	1	1
4. Приготовление пищи
1. Не нуждается в помощи в приготовлении пищи, справляется сам			0	0	0
2.	Сам готовит завтрак и ужин, но требуется помощь в приготовлении обеда		0,5	0,5	0,5
3.	Клиенту трудно чистить овощи и резать продукты		1	1	1
4.	Клиенту требуется частичная помощь в варке/жарке продуктов		1,5	1,5	1,5
5.	Клиенту необходима помощь во всем процессе приготовления пищи		2	2	2
5. Передвижение по дому
1. Самостоятельно передвигается по дому			0	0	0
2. Передвигается самостоятельно с помощью дополнительного приспособления (палка, ходунок)			0	0	0
3. Передвигается с помощью вспомогательного приспособления или без него и нуждается			0,5	0,5	0,5
в посторонней помощи при ходьбе или вставании
4.	Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и пере-		0,5	0,5	0,5
двигаться в ней по дому
5. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в коляску или			1	1	1
передвигаться в ней по дому
6. Лежачий; не в состоянии встать с кровати и сделать несколько шагов без посторонней			1,5	1,5	1,5
помощи
6. Падения в течение 3 последних месяцев
1. Не падает			0	0	0
2.	Падает, но может встать самостоятельно		0	0	0
3 Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в послед-			0,5	0,5	0,5
ние три месяца)
4.	Падает, по крайней мере раз в неделю и не может встать без посторонней помощи		1	1	1
7. Одевание
1. Одевается без посторонней помощи			0	0	0
2.	Нуждается в небольшой помощи – в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц		0,5	0,5	0,5
3.	Нуждается в значительной помощи при одевании		1	1	1
8. Личная гигиена
1. Моется без посторонней помощи			0	0	0
2. Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет			0,5	0,5	0,5
плохо в ванной, плохо ориентируется)
3.	Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мы-		1	1	1
тье головы, ног, умывании лица и рук)
4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье			1,5	1,5	1,5
интимных частей тела или спины)
5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной			2	2	2
функции и/или тяжелым физическим состоянием
9. Прием пищи
1. Ест и пьет без посторонней помощи			0	0	0
2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи			0,5	0,5	0,5
3.	Нуждается в частичной помощи при приеме пищи и/или питье		1	1	1

54

ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ

Окончание табл. 2

	Функционирование клиента	Оценки и дата проверки
4.	Нуждается в полном кормлении в связи с нарушениями когнитивной функции и/или	1,5	1,5	1,5
тяжелым физическим состоянием
10. Прием лекарств
1. Не нуждается в помощи		0	0	0
2.	Нуждается в помощи для подготовки приема лекарств	0,5	0,5	0,5
3.	Нуждается в полном контроле при приеме лекарств	1	1	1
11. Отправление естественных потребностей
1. Контролирует отправление естественных потребностей и/или справляется с этой зада-		0	0	0
чей, пользуясь туалетом с помощью приспособлений (может поменять себе пакет)
2.	Частично контролирует отправление естественных потребностей (страдает ночным не-	0,5	0,5	0,5
держанием мочи) и необходима посторонняя помощь в личной гигиене
3.	При пользовании туалетом нуждается в посторонней помощи в передвижении, одева-	1	1	1
нии, личной гигиене после отправления естественных потребностей
4. Не контролирует одно из отправлений (мочеиспускание или дефекацию) и днем, и но-		1,5	1,5	1,5
чью, не может за собой ухаживать и полностью зависит от посторонней помощи
5. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспус-		2	2	2
кание, и дефекацию), не может за собой ухаживать в связи с нарушением когнитивной функ-
ции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи
12. Присмотр
1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один		0	0	0
2.	Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное при-	6	6	6
сутствие постороннего человека
13. Зрение
1. Нет проблем со зрением		0	0	0
2.	Плохо видит	0,5	0,5	0,5
3.	Слепой	1	1	1
14. Ñëóõ
1. Хорошо слышит		0	0	0
2.	Плохо слышит	0,5	0,5	0,5
3.	Глухой	1	1	1

Таблица 3

Число клиентов по уровню функционирования

	Уровень			Статус			Число
	функциони-
							обследо-
	рования,	Î	ÎÏ	ÎÑ	ÎÏÑ	ÆÑ
							ванных
	баллы
	3,25–4,5	552	170	229	94	27	1072
	4,75–6	379	93	178	46	15	711
	6,25–10,75	528	112	239	79	39	997
	11–15,75	212	57	148	43	26	486
	16–25	53	19	69	21	11	173
	Всего	1724	451	863	283	118	3439

Таблица 4

Часы обслуживания

	Уровень		Количество часов в неделю
	функциони-
	рования,	Î	ÎÏ	ÎÑ	ÎÏÑ	ÆÑ	Итого
	баллы
	3,25–4,5	1656	340	458	188	0	2642
	4,75–6	2274	372	712	138	30	3526
	6,25–10,75	6336	896	1912	474	117	9735
	11–15,75	3816	798	1776	430	210	7030
	16–25	1590	364	1380	378	110	3822
	Всего	15672	2770	6238	1608	467	26755

онеров и инвалидов Москвы, нуждающихся в услугах по программе «Уход на дому», и рассчи- тать общее количество необходимых часов обслуживания и ежегодных затрат.

Особого внимания, по нашему мнению, заслуживают одинокие клиенты, общее число которых среди обследованных составляет 50,1%, а количество необходимых часов обслуживания – 58,6% общей потребности.

Полноценное патронажное обслуживание на дому этих клиентов является реальной альтернативой домам престарелых, а приведенный нами расчет затрат обосновывает, помимо психоэмоциональной, еще и экономическую целесообразность развития этой услуги.

Мы надеемся, что наш опыт комплексной диагностики потребностей пенсионеров и инвалидов

âпатронажном уходе и практической деятельности по обслуживанию 3000 человек будет полезен сотрудникам социальной службы, особенно

âсвязи с предполагаемым началом масштабного осуществления программы «Уход на дому».

Поступила 10.03.2008

55

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 5, 2008

СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ÓÄÊ 614.253.52→614.88

НЕОБОСНОВАННАЯ ОБРАЩАЕМОСТЬ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ЗА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ И Е¨ ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ

В.Б. Салеев

Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн, Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола

Ключевые слова: скорая медицинская помощь, необоснованный вызов, пожилые пациенты, финансовые затраты

Key words:acut care, cost effectiveness, aged

Âнастоящее время, по мнению П.А. Воробьева [5], в гериатрии необходимо решить актуальную проблему: все ли пожилые пациенты нуждаются в медицинской помощи?

Âстационарных условиях врач часто занимается ежедневной бессмысленной работой (измерение АД, частоты дыхания и пульса, писание дневников и др.) у пожилого больного, находящегося неоднократно в течение года на плановом стационарном лечении. По всей видимости, постоянное наблюдение за плановыми больными не обязательно проводить врачу, это должна осуществлять медицинская сестра, врач в этой ситуации обязан назначать схему ведения больного и координировать е¸ при необходимости. Это зна- чительно улучшит качество оказания медицинской помощи и потребует меньше врачей.

Известно, что в российской медицине все внимание врача было направлено, прежде всего, на лечение больного, т. е. лечили больного, а не болезнь. В прошлые времена это было оправдано, так как врачей и специальностей было очень мало и основными заболеваниями были инфекционные (оспа, чума, холера, туберкулез), и поэтому главным было выяснение условий жизни конкретного больного. По мере

развития науки е¸ достижения стали внедряться в практику, появились антибиотики, вакцины, сыворотки, ферменты, многие заболевания практически исчезли (малярия, холера, чума), стало возможным лечить туберкулез.

Âнастоящее время на первый план выступили заболевания сосудов и вызванные ими болезни сердца и мозга (ИБС, нарушение мозгового кровообращения и др.), хронические болезни легких, новообразования, отравления, травмы. Поэтому стали искать лекарственные средства не для больного, а для лечения данных заболеваний с целью устранения основных симптомов, достижения ремиссии и снижения осложнений.

Âплане лечения создают общие схемы и стандарты, но применительно к течению болезни у конкретного больного.

Âлечении этой возрастной группы населения врач должен стремиться не столько полностью вылечить больного любой ценой, а прежде всего улучшить качество его жизни. На первом плане в лечении – избавить пациента от страданий, чаще всего устранить болевой синдром.

Тинсли Р. Харрисон (2002) отмечает, что у лиц пожилого возраста очень часто возникают психологические страдания, которые могут быть

56

СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

более опасными, чем другие проблемы. Они	П.А. Воробьева стало более актуальным, пре-
приводят к деградации личности, депрессии, су-	жде всего для скорой медицинской помощи.
ициду, «социальной смерти». Задача медицинс-	С целью своевременного оказания скорой по-
кого работника состоит в том, чтобы помочь по-	мощи больным, по-настоящему в ней нуждаю-
жилому человеку иметь хорошее настроение,	щимся, необходимо решить главный вопрос, ко-
желание жить.	му оказывать неотложную медицинскую по-
Необходимо помнить, что у пожилых паци-	мощь, т. е. все ли пожилые больные нуждаются
ентов большая приверженность к старым пре-	в услугах скорой медицинской помощи. Извес-
паратам, особенно к «капельнице», после чего	тно, что действующий в настоящее время при-
можно длительное время не принимать медика-	каз МЗ РФ ¹ 100 от 26.03.1999 г. также от-
менты. Эти пациенты часто прибегают к само-	мечает, что эта служба подменяет обязанности
лечению, используют советы рекламы, средств	амбулаторно-поликлинической службы. Соглас-
массовой информации, нарушают режим при-	но всем существующим приказам, решениям
ема лекарственных средств и меняют их дозы.	коллегии МЗ РФ, инструктивным документам,
Медицинский работник в общении с пожи-	более 60% обращений к скорой помощи состав-
лыми должен придерживаться принципа про-	ляют: хронические больные, лица в состоянии
стоты, доходчивости и терпимости.	алкогольного опьянения, которые вызывают вы-
В настоящее время при узкой специализации	ездные бригады без необходимых показаний. Су-
медицины больного, особенно пожилого, должен	ществующая необоснованность вызова скорой
лечить участковый врач. Он знает особенности	медицинской помощи убедительно подтвержда-
патологии данного больного, условия его жизни	ется тем, что в часы работы поликлиник выпол-
и может выбрать оптимальные формы и схемы	няется около 44% всех ее вызовов. Иными сло-
лечения. Известно, что не все болезни, и осо-	вами, скорая медицинская помощь действитель-
бенно симптомы, можно лечить лекарственными	но превратилась в службу по оказанию услуг
средствами. Внимание врача к пожилому боль-	населению, т. е. подразделение системы «быто-
ному очень часто заменяет медикаментозное ле-	вого» обслуживания. Вышеизложенное под-
чение и позволяет избавить его от различных	тверждает тот факт, что в тех регионах России,
страданий.	где профилактическая работа поликлинической
При лечении пожилых больных необходимо	службой проводится недостаточно, отмечается
всегда учитывать, что многие заболевания очень	более высокая обращаемость населения к ско-
часто проявляются неспецифической симптома-	рой помощи [8].
тикой и по этой причине они обращаются не	Н.И. Вишняков и соавт. [3] считают, что за
только к участковым врачам, но и к службе ско-	последние годы (1996–2000) обращаемость на-
рой медицинской помощи. Другими словами, в	селения за экстренной медицинской помощью в
силу изменения психики для больного пожило-	странах Балтийского региона увеличилась почти
го, и особенно старческого, возраста практичес-	на 50%, доля госпитализированных в экстрен-
ки не имеет значения, к кому обратиться за кон-	ном порядке составила почти 70%. Причиной
сультацией, и, естественно, он обращается к	этого стала не столько технологическая пере-
скорой помощи, бесплатному и доступному виду	стройка, происшедшая в службе скорой меди-
медицинской помощи. По данным В.А. Фиалко	цинской помощи, сколько увеличенная потреб-
и соавт. [7], понятно, что в итоге это приводит	ность в ней. Если, к примеру, в середине про-
к росту необоснованных вызовов скорой помо-	шлого века обращаемость населения составляла
щи, что влечет за собой не только экономичес-	не более 200 вызовов, то в настоящее она со-
кие траты, но и увеличение опоздания на вызов	ставляет 318 (планово-нормативный показатель
к больным с жизнеугрожающим состоянием.	время), а в некоторых регионах более 500 вы-
Для службы скорой помощи решение дан-	зовов в год на 1000 населения [1].
ной проблемы в настоящее время становится	В настоящее время к скорой помощи каждый
жизненно необходимой в связи с неукомплек-	год обращается практически каждый 3-й житель,
тованностью врачами, увеличением численнос-	более 60% больных, находящихся на стацио-
ти пожилого населения и резким ростом его об-	нарном лечении, госпитализируются по экстрен-
ращаемости к этой службе. Поэтому мнение	ным показаниям, происходит рост больничной

57

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 5, 2008

летальности. По мнению Б.Д. Комарова [6]; Е. Логиновой (1989), в 70–80-е годы для экстренной госпитализации выделялось менее 20% коечного фонда стационаров. Если в Санкт-Пе- тербурге больничная летальность в 1998 г. составляла 2,4%, то в 2000 г. она выросла до 3,2%, и главной причиной е¸ роста стало увеличение доли больных, госпитализированных по экстренным показаниям.

Среди основных причин роста необоснованных обращений пожилого населения к скорой помощи можно выделить:

–неукомлектованность участковыми врачами;

–физикальное обследование больного (проверить самочувствие, измерить АД, записать ЭКГ, провести аускультацию и т. д.);

–желание стационарного лечения;

–синдром «выходных дней» (дети посещают родителей и проявляют заботу в виде вызова скорой помощи):

–плановая транспортировка на госпитализацию и домой после приема в поликлинике:

–желание какой-либо инъекции, «капельницы»;

–обслуживание безнадежных больных;

–увеличение абсолютной численности и доли лиц пожилого и старческого возраста;

–бесплатность и своевременность медицинской помощи.

Одной из причин роста необоснованной обращаемости к скорой помощи является тот факт, что в настоящее время резко уменьшилась профилактическая работа амбулаторно-по- ликлинческой службы, что всегда считалось основой отечественного здравоохранения. По этой причине стало увеличиваться число больных с хроническими заболеваниями, а это в основном лица старшего возраста, имеющие по несколько заболеваний. По данным А.А. Бойкова

èА.З. Ханина [2], определенное значение имеет раннее прекращение приема заявок регистратурой поликлиник, в 15 часов рекомендуется больным обращаться к скорой помощи, так как она прибудет раньше. При необходимости госпитализации больного в стационар или при незначительном ухудшении состоянии (повышение температуры тела) участковые врачи советуют ночью вызвать врача скорой помощи. Определенную часть ее необоснованных вызовов формируют некоторые участковые врачи, когда они под видом родственников вызывают скорую по-

мощь, перекладывая, таким образом, свои обязанности на фельдшера скорой помощи. Существенно влияют на рост обращаемости и летальности и другие факторы: увеличение травматизма (до- рожно-транспортные происшествия, криминогенный, производственный), рост алкоголизма и отравлений.

Скорая помощь в настоящее время, с одной стороны, становится фельдшерской, а с другой – специализированной, т. е. насыщенной диагностической дорогостоящей портативной аппаратурой. В итоге в одних случаях – «стационар на колесах у постели больного», и часто – когда в этом нет необходимости, в других – один фельдшер без необходимого набора медикаментов и аппаратуры. Но человеку даже с незначительным недомоганием лучше вызвать к себе скорую помощь, чем обращаться в поликлинику, особенно если это человек пожилого или старческого возраста.

Существующая в настоящее время тарифная политика и система оплаты медицинской помощи также имеет определенные проблемы, заключающиеся в их внутренней неэффективности. Согласно требованиям Программы государственных гарантий о предоставлении населению бесплатной медицинской помощи, догоспитальный этап финансируется из муниципального бюджета (напрямую). По этой причине подобная «бесплатность» выгодна амбулаторно-поли- клиническому звену здравоохранения, и ответственность за плановое лечение хронических больных переносится на службу скорой помощи. Сложность ситуации усугубляется еще и тем, что эта служба укомплектована врачами менее чем на 60%, и в большинстве случаев основной части больных консультативную помощь оказывают фельдшеры линейных фельдшерских бригад. В сельской местности выездная бригада к тому же состоит, как правило, из одного фельдшера, и о какой квалифицированной медицинской помощи можно говорить в данном случае? Поэтому увеличивается число больных с хроническими заболеваниями, которых чаще всего никто и не лечит в полном объеме, поэтому и растет необоснованная обращаемость больных, особенно пожилых, к скорой помощи. Все это приводит к тому, что больше половины объема деятельности скорой помощи считается как несвойственная нагрузка. В итоге сложившаяся ситуация организации ее работы в настоящее

58

СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

время не соответствует е¸ актуальности. Одним из вариантов решения данной проблемы на современном этапе может быть разработка и принятие Федеральной Программы организации и реформирования службы скорой медицинской помощи. В ней необходимо предусмотреть мероприятия, позволяющие развитие всех этапов службы, совершенствование нормативной базы, улучшение преемственности поликлинической службой [1].

Существуют и проблемы, решение которых полностью зависит от деятельности самой службы. К ним, прежде всего, необходимо отнести такие, как:

–отсутствие единых стандартных показаний для вызова выездной бригады скорой помощи;

–отсутствие единой учетно-отчетной документации;

–влияние опыта, профессиональной подготовки фельдшера по приему вызовов от населения на правильность принимаемого решения;

–высокая текучесть квалифицированных кадров;

–ведение большого объема неутвержденной документации и отсутствие единого подхода к ее статистической обработке.

По данным В.А. Фиалко и соавт. [7], доля необоснованных вызовов скорой помощи составляет 25% в структуре всех вызовов, обслуженных в течение года, независимо от возраста пациентов. В то же время известно, что обращаемость пожилого населения в 2,5–3 раза выше, чем в целом всего населения, и в таком слу- чае можно предположить, что и его необоснованная обращаемость также в 2,5-3 раза выше, чем других групп населения. Наглядный пример – многолетний опыт деятельности отделения скорой помощи Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн (РКГВВ), Республика Марий Эл.

В качестве примера была изучена обращаемость пожилых пациентов СМП РКГВВ за 2000 г., были получены интересные данные.

Оказалось, что высокую, и особенно необоснованную, обращаемость формирует небольшая по численности группа пожилого населения.

В Республиканском клиническом госпитале ветеранов войн под медицинским наблюдением в 2000 г. состояло 3850 участников ВОВ в возрасте старше 75 лет, число вызовов которых в

течение года составило 5083, т. е. уровень обращаемости 1320,1.

Установлено, что в течение 2000 г. к службе скорой помощи больницы обратились 1916 че- ловек из них, т. е. 49,8% состоящих на учете.

В итоге эту очень высокую обращаемость сформировали 50% состоящего на медицинском учете пожилого контингента.

Среди них особый интерес представили больные, которые обращались в течение года к службе скорой помощи более 10 раз, их численность составила 44 человека (1,2% числа больных, состоящих под медицинским наблюдением в РКГВВ). В течение исследуемого периода число обращений этих больных к службе скорой помощи составило 18,7% в структуре всех обращений. Следовательно, их обращаемость к службе можно считать условно «сверхвысокой», так как она составляет более 2200 обращений в год и превышает норматив в 7 раз.

Некоторые больные вызывают скорую помощь более 30 раз в течение года (6 человек – 0,18% пожилых пациентов, обращающихся к скорой помощи). Основной повод к ее вызову – последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения и изменения психи- ческого статуса, все больные старше 80 лет.

Во всех возрастных группах распределение обращаемости было экспоненциально-образной, но не экспоненциальной. Оно имеет длинные «хвосты» – единичные наблюдения частой обращаемости. К примеру, в возрастной группе 80–84 лет один мужчина в течение 2000 года 85 раз вызывал скорую помощь, женщина этой же возрастной группы – 113 раз.

Наибольшее число обращений больных пожилого и старческого возраста к службе в тече- ние суток приходится с 6 до 14 часов (более 40%), т. е. в часы работы поликлиник и меньше всего с 14 до 22 часов (25%).

Необоснованные вызовы приводят не только к опозданию на срочные вызовы, но и к существенным материальным затратам. Из приведенного выше видно, что всего 1,2% пожилого населения потребляет почти 20% материальных трат службы скорой помощи в течение года.

При клинико-статистическом анализе всех обращений пожилых больных за 2000 г. были выявлены следующие причины:

– повышенное АД, в том числе гипертони- ческий криз;

59

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 5, 2008

–боль в грудной клетке;

–нарушение сердечного ритма;

–травмы, несчастные случаи, отравления;

–нарушение дыхания, удушье, одышка;

–боль в животе;

–острая задержка мочеиспускания;

–повышение температуры тела;

–транспортировка экстренная и плановая;

–констатация летального исхода;

–консультация врача, осмотр, измерение АД, запись ЭКГ и др.

В отдельных случаях медицинский персонал выездных бригад скорой помощи вынужден проводить инъекционную терапию по требованию как больных, так и родственников, при отсутствии каких-либо показаний.

Данные исследования показали, что в 42,1% случаев обращений пожилых пациентов к скорой помощи неотложные медицинские мероприятия не требовались. Во всех этих случаях необходимо было плановое лечение в поликлинике

èсоответствующая психологическая поддержка пациентов.

Âитоге проведенное исследование показало, что с учетом группы пожилых больных (1,2%), вызывающих скорую помощь более 30 раз в году

èсоставляющих 18,7% всех вызовов, доля всех необоснованных вызовов составляет 60,8%, что в 2,5 раза выше, чем в других группах населения. При общей обращаемости пожилого населения – в среднем 750–900 вызовов в год на каждую тысячу лиц старших возрастов, это составляет 450–540 вызовов. При стоимости одного вызова скорой помощи в 2005 г. 318,6 руб. финансовые затраты составили (450–540•318,6)

143,4–172,1 тыс. руб. на 1000 пожилого населения в год.

Все вышеизложенное подтверждает, что служба скорой медицинской помощи выполняет функции амбулаторно-поликлинической службы и по этой причине не в состоянии оказать экстренную медицинскую помощь в тех случа- ях, когда это необходимо, что приводит не только к необоснованным финансовым тратам, но и к летальному исходу.

ЛИТЕРАТУРА

1.Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Архипов В.В. Основные проблемы организации экстренной медицинской помощи на современном этапе. Скорая медицинская помощь. 2002; 2: 8-10.

2.Бойков А.А., Ханин А.А. Скорая и неотложная медицинская помощь в рассуждениях и цифрах. Скорая медицинская помощь. 2006; 1: 11-19.

3.Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Федотов В.А. Современная роль отделений экстренной помощи больниц скорой медицинской помощи. Скорая медицинская помощь. 2002; 2: 14-16.

4.Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера, Дж. Уилсона, Дж. Мартина, Д. Каспера, С. Хаузера и Д. Лонго: В 2 т.: Пер. с англ. М.: Практика - Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002. 3116 с., 487 табл., 451 ил.

5.Воробьев П.А. Кого, как, чем и зачем мы лечим. Клин. геронтол. 2005; 1: 4-12.

6.Основы организации скорой медицинской помощи (догоспитальный этап). Под. ред. Б.Д. Комарова. М.: Медицина; 1979. 216.

7.Фиалко В.А., Кириченко М.А., Бушуев А.В. Трудности и ошибки в реорганизации станций скорой медицинской помощи и поликлинических отделений медицинской помощи на дому. Скорая медицинская помощь. 2006; 1: 20-21.

8.Экстрин И.А. Влияние показателей общей заболеваемости, возрастного и полового состава населения на обращаемость за скорой медицинской помощью. Скорая медицинская помощь. 2002; 4: 13-16.

Поступила

60