6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010
.pdfциты. Макрофаги презентуют (представляют) антиген, с одной стороны, и вырабатывают цитокины, вовлекающие лимфоциты в общий иммунный ответ, – с другой.
Наконец, четвертый эшелон иммунитета связан с лимфоцитами, которые в отличие от предыдущих этапов обеспечивают не базальный уровень защиты, а «фокусируют» иммунные реак ции, направляя их против определенного вида антигена. Специфичность повышает эффективность иммунитета во много раз. Фокусировка иммунитета связана, с одной стороны, с пролиферацией антиген-реактивных Т-лимфоцитов, вырабатывающих лимфокины, а с другой – с антителами, которые производят В-лимфоциты. В отличие от фагоцитирующих клеток внимание лимфоцитов привлекают не целые микробы и части клеток, а их молекулярные фрагменты – антигены. Хотя все живое построено из принципиально одинаковых биохимических белков, число антигенных вариантов, которые образуются при их сочета нии, необозримо. Достаточно сказать, что нет двух людей с одина ковым набором антигенов, за исключением однояйцевых близне цов. То же самое характерно для любого вида животных, растений и микробов. Антитела вступают в связь с антигеном. В результа те образуются так называемые иммунные комплексы, которые реагируют с фагоцитами, имеющими специальные рецепторы к входящим в состав комплекса иммуноглобулинам. Иммунные комплексы ассоциируются с рецепторами фагоцита и поглощают ся. В ходе этого процесса фагоцит активируется.
Саногенетические реакции иммунитета могут приобретать патологическое содержание, например, под влиянием необычайно сильного воздействия. Если антиген введен в организм в отно сительно большом количестве или иммунореактивность слишком высока, то иммунный ответ может оказаться избыточным и привести к повреждениям собственных тканей. Кроме того,
всилу определенных причин иммунные реакции могут быть извращены и направлены на собственные нормальные ткани –
врезультате возникает их повреждение.
Особенности иммунной защиты от различных видов инфекционных агентов.
271
Прионы – наиболее простые из всех экзогенных патогенов. Иммунная система абсолютно индифферентна к прионам и не за щищает от них организм, с чем и связано длительное бессимп томное течение прионовых заболеваний.
Вирусы – следующий класс патогенов, вызывающих эффективный иммунный ответ в разнообразных формах. В местах их внедрения в слизистые и кожу они атакуются иммуноглобулином А и интерферонами, в фазе вирусемии они инициируют цитокиновую реакцию и подвергаются действию циркулирующих иммуноглобулинов. Пребывающие в крови антитела довольно эффективны при некоторых вирусных инфекциях (гепатитах, ко ри, краснухе), но лишь в том случае, если действуют в ранней фазе агрессии вируса, т. е. до того, как становятся фактически внутриклеточными антигенами. Фагоциты захватывают комплек сы вирус–антитело с фрагментами комплемента. Но инфициро ванность фагоцита может привести к появлению персистирующей фракции вируса. Для проникновения в клетки вирусы исполь зуют клеточные рецепторы гормонов и других биорегуляторов (например, вирус бешенства использует ацетилхолиновый рецеп тор). Вирусные антитела могут убрать с поверхности пораженной клетки вирусные антигены, сделав зараженные клетки менее доступными для иммунного надзора лимфоцитов. Особенно эффективно «обманывает» иммунную систему вирус иммуноде фицита человека. Сама природа антивирусного иммунитета способствует тому, что уничтожаются не вирионы, а собственные клетки, содержащие вирусные или вирусиндуцированные антигены. Кроме того, вирусы могут быть поликлональными активаторами лимфоцитов, что также способствует неточной и, нередко, избыточной работе иммунной системы, провоцируя синдром системного действия цитокинов и аутоиммунные поражения.
Бактериальные инфекции вызывают также хорошо выраженный иммунный ответ организма. В начальную стадию заболевания, еще до развития первичной иммунной реакции, действуют многие преиммунные факторы защиты, основанные не на имунно логическом распознавании компонентов бактерий, а на неспецифических барьерных механизмах. Рецепторы макрофагов и эндотелия,
272
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а также формилметиониновых пептидов и факторов комплимента, чувствительные к липополисахаридам бактерий, инициируют активацию «сторожевой» полисистемы крови (комплемента и ки ниновой), фагоцитоза и выработку цитокинов острой фазы, которые индуцируют системную саногенетическую реакцию – лихорадку. Белки острой фазы (С-реактивный протеин, лактоферрин и др.) оказывают бактерицидное действие и ограничивают доступность ростовых факторов для бактерий.
Следующая линия обороны – срочные Т-независимые иммун ные реакции запуска синтеза иммуноглобулинов М. Они не очень интенсивны, но способствуют раннему ограничению распрост ранения инфекции и фагоцитозу патогенов. В дальнейшем разви вается специфический иммунный ответ. Циркулирующие имму ноглобулины могут обеспечивать следующие формы антибактериальной защиты:
нейтрализацию бактериальных токсинов, например столбнячного;
инактивацию факторов вирулентности и распространенности бактерий, например гиалуронидаз;
блокаду бактериальных рецепторов ростовых факторов, например железосвязывающих белков;
опсонизирующий эффект для фагоцитоза бактерий; литический эффект через систему комплемента; блокаду бактериальных органов движения;
предотвращение прикрепления бактерий к клеткам организма путем конкурентного замещения соответствующих адгезивных молекул.
Параллельно гуморальному ответу развиваются цитотоксиче ские реакции, причем в случае персистирования бактерий – преимущественно внутри фагоцитов. Кроме того, проявляют цитотоксичность Т-лимфоциты, клетки слизистых. Отмечается цито токсическое и бактериостатическое действие активированных цитокинами непрофессиональных фагоцитов, например заражен ных фибробластов, на находящиеся в них бактерии.
Избыточный ответ на бактериальную агрессию может привес ти к развитию эндотоксинового (септического или инфекционно-
273
токсического) шока. Кроме того, при развитии бактериемии происходит массированное освобождение цитокинов и реагирующие на них в местах первичного внедрения эндотелиоциты и макрофаги подвергаются гиперактивации, что индуцирует тромбоз, повышение свертываемости крови, а в дальнейшем – развитие некроза. Внешне это проявляется геморрагиями и некротической сыпью.
На грибки иммунный ответ менее очевиден, чем на бактериальное начало. Известно, что иммунитет против поверхностных микозов обеспечивается в основном клеточными механизма ми, в частности уничтожением лимфоцитами зараженных клеток и антителоопосредованной макрофагальной цитотоксичностью. При глубоких микозах большее значение имеет гранулоцитарный фагоцитоз и активация дефензинов (семейство катионных белков, активных в щелочной среде и оказывающих цитотоксический эффект).
Иммунная реактивность на клетки простейших базируется в основном на клеточных механизмах. Клеточные эффекторы по ражают внутритканевых паразитов (например, при лейшманиозе). Антителоопосредованная клеточная цитотоксичность и опсонинзависимый фагоцитоз с участием IgM и IgG лидируют в обеспечении защиты от экстрацеллюлярных форм паразитов, например амеб. Для всех этих форм ответа принципиально участие Т-клеток. Считается, что внутриклеточные формы протозойной инфекции требуют значительного участия в иммунном ответе Т-хелперов. Иммунитет против любых простейших усиливается цитокинами и сильно активирующим антипротозойные реакции интерфероном. Однако в ходе эволюции паразиты выработали антигенную мимикрию и многочисленные механизмы ускользания от действия эффекторов иммунной системы. К тому же иммуни тет против одной стадии развития паразита не всегда распрост раняется на последующие стадии. Роль фагоцитоза при антипро тозойном иммунитете неоднозначна. С одной стороны, макрофагальный иммунозависимый фагоцитоз может быть важным фактором санации, поэтому при всех протозоонозах имеется тен денция к моноцитозу. С другой стороны, многие простейшие вы
274
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
живают в фагоцитах, ингибируя литические стадии фагоцитоза или избегая их. Это ведет к персистированию инфекции и формированию гранулем.
Ряд простейших оперирует блокаторами эффекторных механизмов иммунитета: антагонистами комплемента (трипаносомы), антиоксидантами и блокаторами ферментов дыхательной вспыш ки фагоцита, антипротеазами. Дизентерийные амебы предохраняются от иммунной атаки, запираясь внутри цист. Малярийный плазмодий высылает навстречу циркулирующим иммуноглобулинам свой растворимый инактивирующий антиген. При малярии это приводит к выраженной вторичной альтерации тканей. Паразиты изменяют структуру своих антигенов или организуют структурный «конверт» из адсорбированных на себе антигенов «хозяина», избегая, таким образом, иммунного надзора. Многие паразиты способны активировать неспецифическую и антигенспецифическую супрессию иммунной системы «хозяина».
Паразитические черви вызывают иммунную реакцию, отличающуюся преобладанием участия Т-хелперов, ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13 с обязательной активацией IgЕ-зависимых механизмов и участием в цитотоксических антипаразитарных эффектах эозинофилов и ба зофилов. Анафилаксия не является единственным способом гуморальной противогельминтной защиты, но играет в ней важную роль. Эозинофильные цитотоксические белки при относительно низкой бактерицидной активности обладают способностью повреждать и убивать паразитов, в частности гельминтов и их личинок. Однако они неспецифичны и могут вызывать гибель собст венных клеток. Кроме того, особая роль в защите от гельминтов принадлежит тучным клеткам, которые способствуют секреции слизи и отслойке эпителия слизистых барьеров, улавливающих паразитов. Механизмы антигенной мимикрии и ухода от иммун ного надзора, описанные выше (антигенная вариация, приобретение антигенов «хозяина», иммуносупрессия), в полной мере используются и гельминтами. Поэтому гельминтозы предрасполагают не только к анафилаксии, но и к иммунодефицитам, иммунокомплексным и аутоиммунным поражениям.
Глава 6. Социальные факторы среды
6.1. Социально-психологические факторы
Социальные факторы существенно влияют на реализацию фи зиологических функций организма человека. Их подразделяют на три основные группы:
1. Часть социальных отношений человеческого индивида, ко торая включает механизмы социальной поддержки со стороны его социального окружения в биологическом и психическом (спло ченность, эмоциональная связь) плане, а также факторы его взаи мосвязи с социальной средой – совместное участие в реализации общих целей.
2. Область личностного развития, складывающаяся из духов ной, культурной, профессиональной и творческой среды, под разумевает личную и социальную установки человека на восприятие этих частей социума.
3. Система условий устойчивости функциональной систе-
мы (социальной среды или общества), членом которой является индивид. К основным компонентам этой области относятся порядок, ясность, контроль, справедливость, которые преобладают в обществе (общественный строй, гражданское общество, правопорядок).
Рассмотрим теперь типы социально-психологических воздейст вий. Основными из них являются: личностные (значимые для конкретного субъекта), семейно-личностные (проблемы взаимоотношений с близкими или потеря их), производственные (материальный и социальный статус и его стабильность, а также взаи
276
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
моотношения на работе). Наиболее значимыми из них считаются: усложнение социальных условий жизни человека; длительно сохраняющаяся эмоциональная нагрузка; совокупность различных событий, влияющих на образ жизни человека; непрерывные жиз ненные перемены, а также способ поведения и сама психофизиологическая реактивность индивида.
Все вышеуказанные типы социально-психологических воздействий имеют различную степень влияния на психосоматическое здоровье человека, которая во многом зависит от конкретных социально-психологических условий, складывающихся в социуме. В последнее время материальное и семейное неблагополучие все чаще становятся наиболее значимыми и травмирующими индивид факторами. В современных условиях крайне показателен следующий пример. В любом обществе существует социаль ная иерархия – неравномерное распределение материальных и дру гих ресурсов. Каждый индивид имеет свой социальный статус, определяемый профессиональным уровнем, образованием, дохо дами, уровнем социального обеспечения, бытовыми и жилищны ми условиями. В современной ситуации социально-экономиче- ского кризиса образование, профессия и доходы оказываются разобщенными и не сопряженными между собой или эти связи существенно искажены. Люди, которые в стабильных экономических условиях могли бы успешно работать по специальности, полученной в результате образования, при негативной экономической ситуации оказались в числе «лишних». Усугубляет их состояние и нарушение социальных связей. Возникает дефицит общения, социальная изоляция и одиночество, возрастает число стрессоров в ближайшем окружении при одновременном отсутствии социальной поддержки для их разрешения или блокировки их негативных последствий. Потеря работы или значительное снижение доходов ведут не только к утрате социального статуса сегодня, но и к потере мотивации к активности в дальнейшем, так как отсутствуют коллективные цели, негативно изме няются взаимоотношения в семье и вне ее. Крушение системы нравственных ориентиров, потеря жизненных целей индуцируют одиночество, тоску, ощущение бесполезности прожитых лет при
277
бесперспективности предстоящей жизни – вот те причины психоэмоционального стресса, который приводит к резкому ухудшению психического и физического состояния человека.
Особым видом негативного психоэмоционального воздейст вия, который тесно коррелирует с развитием различных соматических болезней, является появление за определенный короткий период жизни серьезных перемен и событий, оказывающих влия ние на образ жизни человека: изменение социального статуса, смерть близкого человека, повреждение здоровья, проблемы детей, производственные проблемы, смена качества и места жительства и т. п. Наиболее серьезными факторами риска психосоциального характера считаются: усложнение социальных условий жизни человека, длительное воздействие эмоциональной перегрузки, а также способ поведения и сама психофизиологическая реактивность индивида.
По психогенной интенсивности все жизненные события делят на следующие группы:
массивные (катастрофические) – внезапные и потрясающие события, как сверхактуальные, так и неактуальные для личности; ситуационные – острые, непредвиденные и многопланово влияющие на личность (утрата социального престижа с ущер-
бом для самоутверждения);
пролонгированные ситуационные – трансформирующие усло вия многих лет жизни (лишения или изобилия).
Социально-психологические воздействия могут формировать как осознаваемые и преодолимые психические травмы (повреждения), так и неосознаваемые и непреодолимые. Реакции индивидов на внешние раздражители во многом зависят от исходного состояния организма, от наличия тех или иных доминирующих потребностей. Последние всегда выступают в роли свое образного «фильтра», определяя избирательное отношение чело векакфакторамокружающейсреды.Социально-психологические травмы играют большую роль в течении соматических заболеваний. Они могут быть причиной их возникновения, выступая в качестве решающего болезнетворного фактора. Такие болезни и расстройства называются психогенными или психосоматиче-
278
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
скими и преимущественно относятся к области психиатрии. В то же время они могут также являться условием возникновения и развития соматических расстройств и заболеваний. Такие болезни носят название социальных болезней. Большинство последних относят к области внутренних болезней. Например, туберкулез рассматривается как социальная болезнь, так как условиями его развития являются бедность, скученность и голод. Кроме того, социально-психологические условия в значительной мере влияют на течение заболеваний, на ход и результативность реабилитационного процесса вне зависимости от их причины и проявлений. В настоящее время не менее 30% (по мнению ряда авторов, не менее 50%) больных, обращающихся с соматическими беспокойствами в поликлиники и стационары, нуждаются лишь в коррекции эмоционального состояния. Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ по охране психического здоровья, именно психические расстройства могут быть поводом 1/3 всех случаев нетрудоспособности на производстве. Минимум у 25% лиц с соматическими страданиями значительную роль в патогенезе играют невротические механизмы. С этим контингентом «трудных» больных сталкиваются в своей повседневной работе клиницисты всех специальностей. Однако в итоге большинство лиц с психогенными соматическими нарушениями оказываются на «нейтральной полосе», не получая должной врачебной помощи ни от терапевта, ни от психиатра.
Психосоматический подход в реабилитационном процессе тре бует от врача-реабилитолога иметь представление о структуре психологической сферы человека и о значении психологических факторов, особенностью которых является их безусловное проявление через личность человека. Одно и то же социально-пси хологическое условие у разных людей может привести к разным результатам в зависимости от их психологической конституции. Поэтому для понимания механизмов взаимодействия социальнопсихологических аспектов и организма человека необходимо иметь представление о психологической структуре личности, основных ее звеньях и о способах реализации психоэмоционального взаимодействия человека со средой обитания.
279
Исследование механизмов взаимодействия индивида с социальной средой неразрывно связано с вопросом соотношения
биологического и социального компонента в структуре лич-
ности человека. Выделяют следующие уровни (подструктуры) в структуре личности:
биологический (темперамент, типы ВНД, половые и возрастные особенности, иногда патологические свойства психики);
психологический (индивидуальные характеристики памяти, ощущений, эмоций, мышления, восприятия, чувств, воли);
социальный опыт (приобретенные знания, навыки, умения, привычки);
направленность личности (влечения, желания, интересы, склон ности, идеалы, мировоззрение, убеждения).
С одной стороны, сама личность является «продуктом» социальных взаимодействий, а с другой стороны – их активным созидателем. Во всем многообразии отношений человека с общест вом следует выделить два основных вида отношений: обществен ные и межличностные (или психологические). Экономические, политические, социальные, идеологические отношения в совокупности представляют собой систему общественных отношений. Специфика их заключается в том, что это не просто отношения индивида с индивидом, а отношения между представителями определенных общественных групп (классов, профессий, политических партий и т. д.). Такие отношения строятся не на основе симпатий или антипатий, а на базе определенного положения, занимаемого каждым в системе общества. Таким образом, общественные отношения носят безличностный характер. Их сущность в конечном итоге сводится не к взаимодействию конкретных личностей, а, скорее, к взаимодействию конкретных социальных ролей. Социальная роль – общественно предопределенный вид социальнойдеятельностииспособповеденияличностивобществе. Она всегда несет на себе печать общественной оценки: общество одобряет или не одобряет ту или иную социальную позицию. Подобная оценка может быть различнойуразныхсоциальныхгрупп и способна изменяться в процессе развития общества. Каждый человек параллельно играет несколько социальных ролей: он мо
280
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/