2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Иммунопрофилактика_пневмококковых_инфекций_Брико_Н_И_ред_,_Симонова

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

непродолжительного времени. Основываясь на том, что молекулярнобиологическими методами выявлены многие клоны, имеющие глобальное распространение, эпидемический процесс при пневмококковых инфекциях можно рассматривать как пандемию смешанного характера, а поддерживающую его паразитарную систему высокоустойчивой и динамичной. Поэтому имеются основания считать, что широкое использование антибиотиков и вакцинных препаратов будет способствовать дальнейшему формированию значительного числа рекомбинантов пневмококков. Многие из них, с измененными поверхностными антигенами, важными в иммунологическом отношении, и другими биологически значимыми признаками, могут обладать высоким эпидемическим потенциалом. Для управления эпидемического процесса, вызванного такими вариантами пневмококков «будущего», потребуется разработка новых средств лечения и профилактики или совершенствование существующих препаратов. Создается впечатление, что этот процесс при пневмококковых инфекциях будет бесконечным.

Что касается социальных факторов, влияющих на развитие эпидемического процесса при пневмококковых инфекциях, то можно выявить много аналогий с другими инфекциями, в первую очередь с хорошо изученной респираторной стрептококковой инфекцией группы А. Чем хуже условия проживания людей и чем ниже их социальный статус, тем чаще возникают вспышки пневмококковых инфекций.

Нормативные ссылки

Методические рекомендации МР 3.3.1.0027-11 «Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae»

Список литературы

Баранов А.А., Брико Н.И., Намазова-Бранова Л.С., Ряпис Л.А. Стрептококки и пневмококки. М., Феникс, 2013, 301 с.

Белошицкий ГВ, Королева ИС, Чистякова ГГ. Эпидемиологические особенности менингитов, обусловленных S. pneumoniae. Эпидемиология и инфекционные болезни 2005;3:28-30.

Белошицкий ГВ, Королева ИС, Кошкина НИ. Пневмококковые менингиты в Российской Федерации. Эпидемиология и вакцинопрофилактика 2009;2:21 - 6.

71

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А. Стрептококки и стрептококкозы. М., Геотар-Медиа, 2006, 544 с.

1.6.Особенности эпидемиологического надзора и контроля за пневмококковыми инфекциями

Лекция/ Мединар «Особенности эпидемиологического надзора и контроля за пневмококковыми инфекциями»

Продолжительность занятия – 2 часа Учебные цели – формирование профессиональных знаний в области управления

эпидемическим процессом пневмококковых инфекций.

Контрольные вопросы:

1.Что такое эпидемиологический надзор?

2.В чем состоят особенности организации надзора за пневмококковыми инфекциями в РФ?

3.Имеются ли принципиальные отличия в системах надзора за пневмококковыми инфекциями в нашей стране и за рубежом?

4.Назовите основные компоненты эпидемиологического надзора за пневмококковыми инфекциями.

5.Какова роль врача-клинициста в формировании информационной основы надзора за пневмококковыми инфекциями?

6.Что такое система эпидемиологического контроля за пневмококковыми инфекциями? Перечислите основные компоненты.

7.Назовите ведущее мероприятие в системе профилактики пневмококковых инфекций и дайте его характеристику.

Семинар/ Самостоятельная работа «Особенности эпидемиологического надзора и контроля за пневмококковыми инфекциями»

Продолжительность занятия – 2 часа Учебные цели – дальнейшее развитие представлений о значимости и

содержании эпидемиологического надзора и контроля за пневмококковыми инфекциями и роли врача-клинициста в их реализации.

Вопросы для изучения:

1. Эпидемиологический надзор за пневмококковыми инфекциями

72

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

2.Эпидемиологический контроль за пневмококковыми инфекциями

3.Общие аспекты иммунопрофилактики пневмококковых инфекций

Обучающие материалы

1. Эпидемиологический надзор

Оценка частоты возникновения (инцидентности - incidence) инвазивных пневмококковых инфекций представляет собой сложную задачу для всех стран, так как для получения корректных данных необходимы четкая система регистрации заболеваний и доступность качественной микробиологической диагностики. По существу, подавляющее большинство существующих в мире систем наблюдения являются пассивными. Активное наблюдение предполагает постоянный анализ лабораторных и клинических данных независимыми экспертами и выявление случаев на основании стандартных критериев. В зарубежных исследованиях показано, что при проведении активного наблюдения за распространением инвазивных пневмококковых инфекций удается выявить в 2 раза больше случаев, чем при пассивном наблюдении.

Анализ принятых в странах Европейского Союза подходов к наблюдению за инвазивными пневмококковыми инфекциями показал, что в 22 из 27 стран Европейского Союза существовали системы наблюдения за инвазивными пневмококковыми инфекциями (в некоторых странах больше чем по одной системе). В подавляющем большинстве системы наблюдения предполагают наличие центральной референс-лаборатории, которая осуществляет сбор не только информации о случаях заболеваний, но и выделенных штаммов пневмококков для их последующего детального изучения. Двадцать систем основаны на сборе данных в локальных лабораториях, необходимым требованием является наличие стандартного определения случая инвазивной пневмококковой инфекции. В остальных системах сбор информации и оповещение осуществляют клиницисты. Регистрация инвазивных пневмококковых инфекций является обязательной только в 9-ти странах.

В США с 1995 г в рамках сотрудничества Центров по контролю над заболеваниями (Centers for Disease Control – CDC) и местных органов здравоохранения функционирует система активного наблюдения за инвазивными

инфекциями	-	Active	Bacterial	Core	Surveillance
					73

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

(http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs/index.htm). В рамках указанной системы ведется наблюдение и за инвазивными пневмококковыми инфекциями. Система основана на добровольном заполнении в лабораториях достаточно сложных регистрационных форм по каждому случаю выделения пневмококков из стерильных локусов и отправке выделенных изолятов в центральные референслаборатории. Особенностью системы является то, что в дополнение к информации, представляемой лабораториями, в регистрационные формы сотрудниками CDC вносится подробная информация о пациентах, течении заболевания, предшествующей вакцинации и другие данные. Сотрудники CDC также проводят регулярный аудит лабораторий и лечебных учреждений на полноту регистрации инвазивных пневмококковых инфекций. К 2006 г система охватывала территории с общим населением 28 204 455 человек.

Отдельные исследования посвящены сбору информации о пневмококковых инфекциях и в развивающихся странах. Так, в период с 2003 по 2007 гг. при финансовой поддержке Глобального альянса за вакцины и иммунизацию (Global Alliance for Vaccines and Immunization - GAVI) и в сотрудничестве с Всемирной организацией здравоохранения в 15 развивающихся странах (Кения, Уганда, Танзания, Эфиопия, Шри Ланка, Непал, Индия, Вьетнам, Таиланд, Бангладеш, Того, Буркина Фасо, Пакистан, Мозамбик, Нигерия) было проведено исследование по оценке распространения тяжелых пневмококковых инфекций (Pneumococcal Vaccines Accelerated Development and Introduction Plan – PneumoADIP). У

пациентов, подходящих под стандартные определения, получали образцы крови и/или цереброспинальной жидкости для культуральных, серологических и молекулярных исследований. Всего в ходе работы было получено 191 000 образцов крови (положительные результаты в 0.1% - 2.3% случаев) и 34 000 образцов цереброспинальной жидкости (положительные результаты в 0.8% - 19.4% случаев), на проведение исследований было затрачено 9.5 млн. долларов США.

Таким образом, полнота собираемой информации зависит от общего уровня здравоохранения и, в первую очередь, клинической микробиологии. Вполне очевидно, что если в рутинной диагностической практике редко производится посев крови на стерильность или для этого используют недостаточно

74

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

качественные среды, то данные о частоте инвазивных инфекций окажутся значительно заниженными.

Внашем понимании эпидемиологический надзор за инвазивными пневмококковыми инфекциями – комплексное слежение за эпидемическим процессом на определенной территории и в конкретный период времени в целях организации профилактических, противоэпидемических и лечебных мероприятий. Эта работа осуществляется при совместном участии эпидемиологов, клиницистов, врачей-бактериологов, медицинских статистиков и организаторов здравоохранения.

Согласно общим положениям об эпидемиологическом надзоре за инфекционными и паразитарными болезнями, сформулированными отечественными специалистами, при пневмококковых инфекциях он представляет собой информационно-аналитическую систему, состоящую из компонентов сбора, хранения и передачи информации об эпидемическом процессе, эпидемиологического анализа и диагностики ситуации, а также прогноза ее дальнейшего развития. Если исходить из преимущественно прикладного назначения, то в сокращенном виде при инвазивных пневмококковых инфекциях подсистема сбора информации должна включать регистрацию тяжелых и инвазивных пневмококковых инфекций (ИПИ): пневмонии, септицемии и менингита. К сожалению, в России на федеральном и региональном уровне до последнего времени официальный учет этих патологий не проводился, повидимому, из-за недооценки их социально-медицинского значения. Постепенно эта точка зрения меняется. В 2006 году на федеральном уровне предписано вести учет пневмококковой пневмонии (рубрика J13 по МКБ 10). Что касается учета на региональном уровне, то в одном из субъектов Федерации помимо пневмококковой пневмонии предусмотрена регистрация также пневмококкового менингита и пневмококковой септицемии (рубрики G00.1 и А40.3 по МКБ 10 соответственно).

ВРоссийской Федерации обязательной регистрации подлежат только случаи менингококковой инфекции. Однако ряд учреждений проводят исследования по эпидемиологии всех бактериальных менингитов, что позволяет получить определенную информацию и о распространенности пневмококковых менингитов. Так, Российский центр по эпидемиологическому надзору за менингококковой

75

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

инфекцией и гнойными бактериальными менингитами при Центральном научноисследовательском институте эпидемиологии (ЦНИИЭ, Москва) с 2002 г. проводит сбор информации, предоставляемой на добровольной основе Управлениями Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации. В 2007 г отчетные формы были представлены из 43 регионов Российской Федерации. Эпидемиология и этиология бактериальных менингитов изучается в Научноисследовательском институте детских инфекций (НИИДИ, Санкт-Петербург).

К сожалению, данные представляемые в информационно-аналитических обзорах и других публикациях этих учреждений, сложно сравнивать с данными международной статистики. В период с 2003 по 2007 гг. в Москве и СанктПетербурге на пневмококковые менингиты приходилось от 3,7% до 27,7% среди всех бактериальных менингитов. Однако заболеваемость пневмококковыми менингитами в различных возрастных группах изучена не достаточно.

Так, Белошицкий Г.В. и соавт. приводят данные о 1265 случаях пневмококковых менингитов, выявленных в 85 субъектах Российской Федерации с 2003 по 2006 г. Расчеты авторов показывают, что заболеваемость пневмококковыми менингитами в различных регионах колебалась от 0,15 до 0.24 случаев на 100 000 населения в год. Среди заболевших 61% составляли пациенты в возрасте старше 25 лет.

В Санкт-Петербурге заболеваемость пневмококковыми менингитами в период с 2002 до 2008 гг. колебалась в пределах 0.4–2.9 случая на 100 000 всего населения, Возрастная структура заболевших: дети от 0 до 1 года - 27,6%, 1-6 лет

- 13,8%, с 6 до 14 лет - 17,2% и старше 14 лет - 41,4%. (Крайнова Т.И, 2009).

Данные о заболеваемости пневмококковыми менингитами наиболее уязвимой категории детей в возрасте до 2-х лет отсутствуют. В то же время по экспертной оценке В.К. Таточенко (2010 г.) частота пневмококковых менингитов у детей в возрасте от 0 до 5-ти лет в Российской Федерации составляет 8 случаев на 100

000.

Вместе с тем, при анализе официальных данных о заболеваемости пневмококковыми инфекциями следует иметь в виду, что в действительности показатели заболеваемости могут быть значительно выше из-за гиподиагностики (преимущественно пневмококковой пневмонии), трудности отбора материала для исследования и широкого применения антибиотиков перед госпитализацией.

76

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Другим критерием, который может повлиять на оценку инцидентности, является определение случая ИПИ. Для его верификации используют клинический, микробиологический, а порой и молекулярно-биологический критерии. Безусловно, «золотым стандартом» лабораторно подтвержденного случая ИПИ должно служить выделение культуры пневмококков. Что касается молекулярнобиологических методов, то высказывается мнение, которое можно поддержать, что они, в частности, ПЦР и ИФА, пока не в полной степени удовлетворяют требованиям доказательной медицины.

Важнейшим условием при проведении анализа информации является полнота и достоверность регистрации заболеваний. По аналогии со схемой эпидемиологического надзора, разработанной в Москве для стрептококкоза группы А, может быть использован следующий алгоритм сбора информации о заболеваемости ИПИ. Главные врачи ЛПО передают данные о случаях пневмонии, септицемии и менингита в отдел регистрации и учета инфекционных больных (ОРУИБ). В последующем эти сведения ОРУИБ посылает в Центры гигиены и эпидемиологии по месту жительства больных, а также в Центры по месту нахождения ЛПО (в случае внутрибольничной инфекции). Копии экстренных извещений, а также ежемесячная информация о заболеваемости направляются в Центр гигиены и эпидемиологии.

Основными задачами эпидемиологического надзора за инвазивными пневмококковыми инфекциями являются оценка эпидемической ситуации, с целью выработки рекомендаций для проведения наиболее рациональных мер борьбы с ИПИ. Поскольку наиболее радикальной мерой борьбы с инвазивными и неинвазивными пневмококковыми инфекциями, является вакцинопрофилактика, эпидемиологический надзор должен послужить основанием для решения вопроса о проведении вакцинопрофилактики, выборе места, времени и порядка ее проведения, и, в случае принятия решения, должен позволить контролировать изменение эпидемической ситуации в результате выполнения программ вакцинации.

Эпидемиологическая диагностика, проводимая в рамках эпидемиологического надзора, призвана выявить причины и условия развития конкретной эпидемиологической ситуации по пневмококковым инфекциям. Обеспечить

77

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

решение данной задачи позволяет проведение ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа.

Задачей ретроспективного анализа, позволяющим выявить группы риска и территории риска, является раздельный учет лабораторно подтвержденных случаев пневмонии, менингита и септицемии пневмококковой этиологии на основе официальных учетных (отчетных) материалов. Основным документом является журнал учета инфекционных заболеваний (форма № 60/у). Кроме того, анализируют следующие документы: истории развития детей (форма № 112); карты амбулаторного больного (форма № 25), экстренные извещения (форма № 58/у); статические отчеты учреждений Роспотребнадзора (форма № 36); отчеты о движении инфекционных заболеваний (форма № 85), годовые отчеты школ и детских садов или других дошкольных учреждений.

Однако эпидемиологический надзор предусматривает сбор, анализ и оценку информации не только в отношении заболеваемости населения. Для более полного познания эпидемического процесса в рамках отдельных направлений надзора (мониторингов) должен осуществляться сбор и другой эпидемиологически значимой информации.

Одним из таких мониторингов является мониторинг устойчивости пневмококков к АБП, поскольку она высоко динамична и имеет клональное распространение. Частота выделения резистентных к антибиотикам пневмококков от больных с разными клиническими формами течения инфекции неодинакова. Максимально часто устойчивые культуры изолируют при остром отите и гайморите, редко – при бактериемии и других инвазивных инфекциях. Нередко устойчивые к пенициллину пневмококки выделяются от больных детей и пожилых. Хотя для каждого серотипа свойственна генетическая гетерогенность, устойчивые к β-лактамам пневмококки часто принадлежат к определенным клонам (клоновым линиям), большинство из которых устойчивы и к другим антибиотикам (эритромицину, хлорамфениколу, триметоприм/сульфаметоксазолу и тетрациклину). Поэтому в интересах надзора важно осуществлять внедрение в специализированных лабораториях, занимающихся проблемами молекулярной эпидемиологии пневмококковых инфекций, молекулярно-генетического мониторинга путем проведения молекулярно-биологических методов исследования возбудителя (пульс-электофореза, сиквенс-типированияи и др.). Такие исследования

78

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

позволяют установить клоны, которые могут иметь локальное, региональное и даже глобальное распространение. Поэтому неслучайно признается важность проведения молекулярно-эпидемиологических исследований перед вакцинацией, во время ее проведения и после завершения.

Вцелом получение достоверных данных в системе надзора зависит от использования единых критериев диагностики инвазивных пневмококковых инфекций, унификации правил отбора клинического материала, стандартизации методов выделения пневмококков и их идентификации, определения чувствительности к антибиотикам, уточнения молекулярно-биологических характеристик изолятов, интерпретации полученных результатов и оценки соответствия работы лабораторий единым стандартам качества выполнения исследований.

Вцелом эффективность эпидемиологического надзора определяется четкостью взаимодействия специалистов санитарно-эпидемиологической и медицинской служб, а также заинтересованных немедицинских учреждений.

2.Эпидемиологический контроль за пневмококковыми инфекциями

Эпидемиологический контроль за пневмококковыми инфекциями, согласно современным представлениям об управлении эпидемическим процессом, заключается в реализации комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. Их объем зависит от характера конкретной эпидемиологической ситуации, который устанавливается по результатам эпидемиологического надзора.

Высокая социальная значимость пневмококковых инфекций требует разработки и реализации профилактических мероприятий, которые направлены на снижение заболеваемости пневмококковой инфекцией, предупреждение генерализованных форм заболевания, снижение показателей инвалидности и смертности среди детей раннего возраста и взрослых. В комплексе профилактических мероприятий, направленных на предупреждение пневмококковых инфекций, ведущим в связи с высокой потенциальной эффективностью является иммунопрофилактика населения. Однако ее реализация не означает, что необходимость в проведении других мероприятий отпадает. Наряду со специфической профилактикой должна осуществляться и неспецифическая профилактика пневмококковых инфекций,

79

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

которая сводится к соблюдению правил личной гигиены и здорового образа жизни и т.д.

Ранее для профилактики пневмококковых инфекций в группах риска в основном использовали пенициллин V, который назначали 2 раза в день per os по 125 мг на прием. Такая схема профилактики, используемая для младенцев и детей младшего возраста с серповидно-клеточной анемией, снижала вероятность развития пневмококковых бактериемий на 84% по сравнению с детьми, получавшими плацебо. Для профилактики детей с функциональной или анатомической аспленией, а также аспленических детей, находящихся на интенсивной химиотерапии или цитозамещающей терапии, используют пенициллин G или V. При пассивной иммунизации применяют в/м или в/в введение иммуноглобулинов. Их назначают детям с врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция) или тем из них, которые в течение года перенесли две или более серьезные инфекции (бактериемия, менингит, пневмония). Сейчас для защиты всех этих категорий пациентов с успехом используют пневмококковые вакцины.

Важнейшим направлением общей профилактики первичных пневмококковых пневмоний является адекватное лечение острых респираторных заболеваний, ведение здорового образа жизни и адекватная тактика реабилитации посттравматических состояний и отравлений. Из числа других перспективных направлений профилактики следует выделить санацию носоглоточного носительства пневмококков с помощью литических ферментов бактериофагов S. pneumoniae. Такие бактериофаг-ассоциированные ферменты лизировали 15 наиболее распространенных серотипов пневмококков, включая штаммы, устойчивые к пенициллину, но не оказывали неблагоприятного воздействия на нормофлору ротоглотки.

Информирование специалистов о возможности и целесообразности вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции должно основываться на фактах и принципах, изложенных в данных методических рекомендациях, и осуществляться в различных формах и на различных уровнях: федеральном (организация научных конференций, секций на съездах и конгрессах, издание монографий и пособий, публикаций в медицинской периодике), региональном (проведение совещаний с участием специалистов различного профиля,

80