2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

зо	Инфекция и рана
	Этот новообразованный эпидермис распространяется под струпом, пока не всту­

пит в связь с подобными клетками из других источников и не прикрепится к обна­ женной дерме — обычно к 5-7 сут. Период времени, за который формируется эпидермальное покрытие при таком типе дефекта, зависит от количества различных придатков и наличия или отсутствия омертвевшей кожной поверхности, коллагена и других фрагментов, под которыми мигрируют эпидермальные клетки. Необходи­ мо отметить, что дефекты, захватывающие не всю толщу кожи при заживлении, не подвергаются контракции. Тем не менее, в этих поверхностных ранах нормальная организация нового эпителия и эпидермо-дермальное соединение полностью не восстанавливаются даже через 8-10 лет.

Расхождение краев раны может произойти в случаях, когда прилагаемые вне­ шние силы превосходят ее прочность. Хотя запас прочности, который обеспечива­ ют коллагеновые отложения, быстро нарастает после lag-фазы, все же к моменту снятия швов (через 2 недели) рана имеет только 3-5% первоначальной крепости. Заметим, что спустя 2-3 недели возрастание прочности происходит не за счет при­ роста количества коллагена, а за счет появления новых связей между коллагеновыми волокнами. Даже при нормальном метаболизме послеоперационный рубец за 1 мес приобретает только 35% первоначальной прочности и никогда не стано­ вится прочнее ткани, которую он заместил. Рубцам присуща ранимость и слабость. Даже спустя 10 лет после заживления в ранах цинготных больных возможны такие проявления, как будто они никогда не заживали.

Чаще всего несостоятельность краев раны происходит между 1 неделей и 2 мес, т.е. в период времени от снятия швов до завершения формирования поперечных связей коллагеновых фибрилл. Обычно расхождение ран наблюдается у истощен­ ных, ослабленных воспалительным процессом или имеющих тяжелые травмы паци­ ентов, а также у получающих курсы цитотоксических препаратов или стероидных гормонов. В таких случаях целесообразно наложение медленно рассасывающихся погружных швов. Несмотря на расхождение ран впервые недели после операции, исследования показали, что такие раны, вновь ушитые, заживают быстрее, чем пер­ воначальные, так как в этом случае отсутствует затяжная lag-фаза перед фазой фиброплазии. Оптимальное время для использования этого феномена — наложение швов между 4 и б сут, но и раны, вновь ушитые, даже на 14 сут обладают способнос­ тью ускоренного заживления.

ПОВЯЗКА И РАНЕВОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ

Работа G.D. Winter (1962), продемонстрировавшая ускорение эпителизации раны под окклюзионной повязкой, положила начало новому подходу к разработке раневых ПОЕЯЗОК. Было установлено, что применение влагосохраняющих повязок (способствуют сохранению тепла и созданию влажной раневой среды) обеспечива-

Глава I. Физиология раневого заживления

3 1

ет формирование оптимального микроклимата в ране, что в свою очередь оказывает благоприятное влияние на течение процессов репарации в ране.

На основании результатов исследований в данном направлении была выдвину­ та концепция «идеального влажного микроэкологического пространства, окружаю­ щего рану», необходимого для ее заживления. Эта концепция в свою очередь опре­ делила задачи, связанные с решением проблемы конструирования таких повязок, которые бы обеспечивали указанные, функции. Например, если рану покрыть ка­ ким-либо из применявшихся ранее перевязочных материалов, таких, например, как марля, заживление происходит так же, как и в случае формирования струпа. Но если в ране сохранить влажную среду путем покрытия ее влагоудерживающим ма­ териалом, к примеру, полиэтиленовой пленкой, то эпителиальные клетки будут миг­ рировать через влажный экссудат, располагающийся на поверхности раны.

Напряжение кислорода в тканях раны оказывает влияние на многие процессы раневой репарации. Прежде считалось, что процессы продуцирования коллагена и эпителизации в ране (два интегральных компонента раневого заживления) суще­ ственно зависят от напряжения кислорода в ее тканях. Однако в настоящее время установлено прямо противоположное, т.е. что раневое заживление стимулируется и облегчается в относительно гипоксичных раневых условиях. При исследованиях in vitro обнаружено, что оптимальный рост фибробластов в тканевой культуре про­ исходит при низком парциальном давлении кислорода (5-10 мм рт. ст.), а эпидермальный клеточный рост ингибируется при уровне кислорода выше, чем в окружа­ ющей воздухе.

Также установлено, что хроническая тканевая гипоксия является потенциаль­ ным стимулятором пролиферации капилляров. Интенсивность роста сосудов в за­ живающей ране зависит от степени обеспечения ее энергией, а также от градиента кислорода. При высоком значении градиента кислорода между краями раны и ее центром рост капилляров стимулируется в направлении гипоксического центра раны. Причем рост капилляров, а также процессы репарации раны в целом продол­ жаются до тех пор, пока гипоксия не исчезнет. В случае преждевременной ликвида­ ции градиента кислорода рост капилляров останавливает. В этом процессе участву­ ют макрофаги. Их активность может стимулироваться локальной гипоксией раны, и тогда они высвобождают факторы роста. Как только рана заживет, и гипоксия исче­ зает, макрофаги прекращают высвобождать факторы роста.

Клинически установлено, что гидроколлоидные повязки способны обеспечивать поддержание низкого напряжения кислорода, независимо от характера течения ос­ новных процессов в ране. Влияние напряжения кислорода на процессы ангиогенеза установлено in vivo при сравнении эффекта окклюзионной гидроколлоидной по­ вязки, полупроницаемой пленки и традиционной марлевой повязки.

С помощью иммуногистохимических методов установлено, что ангиогенез су­ щественно возрастает при использовании гидроколлоидных повязок (DuoDERM, ConvaTec, Skillman, NJ) по сравнению с таковым в случае наложения марлевых повя­ зок через 3-12 сут после нанесения раны: пленочное покрытие дает сходный, но

32	1	:		Инфекция и рана

менее выраженный эффект через 6-9 сут по сравнению с контролем. Данные иммуногистохимических исследований были подтверждены результатами лазерной допплеровской флоуметрии при изучении сосудистой перфузии. Последняя достовер­ но возрастала при наложении гидроколлоидных повязок по сравнению с данными контроля (марлевые повязки) уже на 3 сут после нанесения раны.

В нежизнеспособных воспаленных тканях раны содержится фибрин. Он должен быть удален до начала процесса заживления. Это происходит под действием энзи­ мов и повышенной проницаемости капилляров, обусловленной венозной гипертензией. Фибриноген поступает в околокапиллярные пространства, где часто накапли­ вается и окружает капилляры, локализующиеся около язв. Эти «фибриновые ман­ жеты» могут способствовать снижению интенсивности диффузии кислорода, обме­ на нутриентов и увеличению метаболических затрат при обмене через поврежден­ ные сосуды, что в свою очередь может подавлять процесс поступления в рану фак­ торов роста и других стимулирующих субстанций, необходимых для тканевой репарации.

Окклюзионные повязки способствуют аутолитическому очищению раны, так как удержаниют энзимы и воду, необходимые для лизирования нежизнеспособных тка­ ней (в жидкости из ран, леченных окклюзионными повязками, содержаться протеиназы). Кроме того, окклюзионные повязки способствуют снижению количества перикапиллярных фибриновых отложений. Вместе с тем при фибринолизе и очище­ нии раны продукты деградации фибрина обусловливают эффект хемотаксиса, в ре­ зультате чего макрофаги привлекаются в рану и в последующем продуцируются различные факторы роста.

Факторы роста — это пептиды, стимулирующие дифференциацию и рост ткане­ вых клеток в процессе раневого заживления. Непосредственно после возникнове­ ния раны производные тромбоцитов — PDGF и TGF-J3 — первыми появляются в ране и начинают стимулировать пролиферацию фибробластов. Одновременно они явля­ ются хемоаттрактантами для макрофагов, нейтрофилов и гладкомышечных клеток. Фибробласты синтезируют и выделяют коллаген, формирующий матрикс, на кото­ ром образуется грануляционная ткань. Чтобы избежать образования патологичес­ кого рубца, фибробласты трансформируются в неподвижные формы после продуци­ рования достаточного количества коллагена, необходимого для нормального ремоделирования. Макрофаги присутствуют в ране в течение фаз воспаления и репара­ ции и также продуцируют факторы роста, включая EGF, FGF, PDGF, TGF-J3 и IL-1. Эти факторы, выполняя различные функции, оказывают, в частности, воздействие на эпидермальные клетки и кератиноциты, принимающие участие в формировании stratum corneum. Кроме того, они стимулируют процессы ангиогенеза, обеспечивая тем самым стабильность коллагенового матрикса.

В ангиогенезе принимают непосредственно участие эндотелиальные клетки и перициты. Последние являются микрососудистым эквивалентом гладкомышечных клеток и могут ингибировать рост эндотелиальных клеток с помощью контактнозависимого механизма. Стабильность капилляров обеспечивается при взаимодей-

Глава I. Физиология раневого заживления

3 3

ствии эндотелиальных клеток и перицитов. FGF, преодолевая ингибирующий эф­ фект перицитов, способствует пролиферации эндотелиальных клеток, вследствие чего осуществляется рост капилляров.

Повязки способны значительно облегчать процессы высвобождения и комплек­ сного взаимодействия различных клеток и факторов роста, могут не только сохра­ нять жизнеспособность клеток, позволяя им продуцировать факторы роста и усили­ вать контакт между ними и тканями раны, но и модулировать либо.стимулировать их пролиферацию. Характерно, что PDGF, FGF, и EGF, содержащиеся в жидкости под окклюзионными повязками, оказывают стимулирующее действие in vitro на рост фибробластов и эндотелиальных клеток. Результаты исследования в этой области позволяют предположить, что в течение раневого цикла реализуются функции мно­ гих факторов роста, что зависит от потребностей процесса раневого заживления. Если будут определены оптимальные комбинации факторов роста, можно будет со­ здавать оптимальные условия для заживления раны.

Сохранение влажности раневой поверхности необходимо также для благопри­ ятного течения процесса энзиматического очищения и нормального функциониро­ вания ферментных систем. Многие повязки и мази (например, на вазелиновой осно­ ве) обеспечивают в той или иной степени эффект окклюзии в ране и, таким обра­ зом, способствуют созданию влажной раневой среды. При изучении паропроницаемости (ПП) различных повязок установлено, что ПП менее 35 г водяного пара на 1 м2 повязки в 1 ч является тем минимумом, который обеспечивает влажную раневую поверхность. Для импрегнированной марли этот показатель варьирует в пределах от 68+2 до 57+4 г водяного пара в 1 ч. Существующие на сегодняшний день окклюзионные повязки обладают значительно различающейся паропроницаемостью.

Повязки оказывают большое влияние на скорость заживления раны. Установле­ но, что при использовании влагоудерживающих повязок для лечения не полнослойных ран кожи процесс раневого заживления длится на 3-4 сут меньше, чем при наложении традиционных марлевых повязок. Аналогичные результаты были полу­ чены и при других клинических исследованиях. Например, при сравнении скорости заживления участков биопсии оказалось, что через две недели зажили 100% ран, перевязываемых гидроколлоидными повязками и лишь 63% ран, перевязываемых марлевыми повязками. Влияние этих повязок на глубокие раны было аналогичным, хотя различие в сроках заживления оказалось большим. In vivo на раневое зажив­ ление при использовании гидроколлоидных повязок потребовалось на 7-9 сут меньше, чем при наложении марлевых повязок. Среднее время заживления глубо­ ких ран составляет 20 сут при использовании пленочных повязок и 26 сут — при наложении марлевых мазевых повязок.

При изучении процесса заживления хронических ран, таких как язвы нижней конечности и пролежни, результаты оказались такими же, как при исследовании острых ран. В большинстве клинических исследований язвы, леченные гидроколло­ идными повязками, заживали в более короткие сроки по сравнению с таковыми вследствие применения традиционной марлевой повязки.

3. Справочник хирурга

3 4	Инфекция и рана

Установлено, что пациенты с донорскими участками кожи при лечении их по­ вязками DuoDERM испытывали достоверно меньшую боль, чем при лечении анало­ гичных ран традиционными повязками. При многих исследованиях установлено, что боли в случае применения гидроколлоидных, окклюзионных повязок уменьша­ ются. Это, как считается, дополнительное преимущество обусловливается наличием влажной среды на границе раздела фаз раневая поверхность/повязка, предотвра­ щающая высыхание нервных окончаний и способствующая уменьшению степени травмирования раневой поверхности при смене повязок.

Таким образом, в настоящее время установлено, что при наличии влажной ране­ вой поверхности заживление раны ускоряется. Влажная среда, создаваемая влагоудерживающими повязками, содействует активизации защитных механизмов и фор­ мированию оптимальной клеточной популяции макрофагов, необходимой для за­ живления раны. Эти клетки продуцируют факторы роста, способствуя тем самым ускорению ангиогенеза, фибринолиза и процессов раневого заживления.

Однако окклюзионные влагоудерживающие повязки следует применять с осто­ рожностью у ослабленных, тяжелых пациентов и при наличии иммунодефицитного состояния, так как при этом может активизироваться раневая инфекция.

Несмотря на то, что еще много вопросов, связанных с применением повязок предстоит изучить, использование уже имеющихся данных о процессе раневого за­ живления в целом и о влиянии повязок на этот процесс, в частности, поможет в лечении пациентов с ранами различного генеза.

Сперва собирать факты и только после этого связывать их мыслью.

Аристотель

Глава II

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА РАНЕВОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ

Проиесс раневого заживления подвержен влиянию различных факторов внешней среды (влажность, температура, напряжение кислорода), нутриентов (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы), медика­ ментов, используемых как системно, так и местно в ране, бактерий, шовного материала и т.д.

ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

На процесс раневого заживления оказывают влияние различные факторы внешней среды. Некоторые из них могут быть использованы для оптимизации за­ живления ран.

Влажность

Покрытые раны эпителизируются намного быстрее, чем подверженные высыха­ нию. В тех случаях, когда раны оставлены без покрытия, миграция эпителиальных клеток должна происходить под струпом. В условиях, когда рана покрыта, поверх­ ность ее остается влажной и эпителиальные клетки в состоянии мигрировать быст­ рее, в результате чего ускоряется эпителизация раневой поверхности.

Влажность в открытой ране может создавать повязка. Герметичная окклюзионная повязка, например, при использовании полиэтиленовой пленки, будет поддер­ живать влажность, и сохранять тепло над раневой поверхностью. Однако такая по­ вязка будет способствовать активизации воспалительного процесса и нагноения в ране, так как на поверхности раны может накапливаться серозный экссудат и быть подходящей средой для размножения микрофлоры. Кроме того, такая повязка будет вызывать мацерацию кожи вокруг раны.

Более выгодно применение повязки, обеспечивающей обмен газа между ране­ вой поверхностью и окружающим пространством. Поэтому наиболее применимы полуокклюзионные повязки, которые посредством микропор и абсорбирующего ма-

3 6	Инфекция и рана

териала поглощают экссудат из раны и создают достаточную влажность. При этом повязка должна быть легко проницаема для водяного пара, газов воздуха и препят­ ствовать бактериальной контаминации.

Некоторые хирурги не считают обязательным применение повязок для закры­ тия послеоперационных ран и оставляют их открытыми. Однако когда ушитая рана предоставлена высыханию, формируется струп, что вынуждает эпителиаль­ ные клетки мигрировать под него, и вызывает формирование продольной борозды вдоль раны. Эти последствия сохраняются в течение нескольких месяцев до мо­ мента завершения ремоделирования послеоперационного рубца. Покрытие такой раны после ушивания полупроницаемой прилипающей пленкой обеспечивает до­ статочную гидратацию заживающей раны в период эпителизации, в результате чего имеет место поверхностная и более быстрая миграция эпителиальных кле-

< ток. При этом послеоперационный рубец получается менее углубленным и более косметичным.

Температура

Температура среды, окружающей рану, также имеет значение для процесса ра­ невого заживления. Доказано, что гипотермия способствует уменьшению прочнос­ ти раны, нанесенной немедленно вслед за воздействием пониженной температуры на 5-й послеоперационный день. Вероятно, это вызвано нарушением микроцирку­ ляции в тканях раны.

Меняющаяся экспозиция холода оказывает заметное отрицательное влияние на раневое заживление. При проведении тензиометрических исследований полнослойных абдоминальных ран у кроликов, содержащихся при различной температу­ ре, не найдено значительного различия в прочности ран на 10 сут после операции. Вероятно, снижение температуры окружающей среды оказывает влияние на зажив­ ление поверхностных кожных ран, а не глубоких. Однако понижение температуры тела экспериментальных животных вызывало уменьшение прочности и в глубоких ранах. Отсюда можно сделать вывод -г- необходимо избегать понижения температу­ ры окружающей среды по отношению к хирургическим пациентам.

Напряжение кислорода

Кислород играет большую роль в процессе раневого заживления, поскольку рана потребляет повышенные его количества. Травма капилляров снижает дос­ тавку кислорода в рану и получается, что потребности в кислороде для репарации максимальны, в то время как сниженная локальная микроциркуляция не в состоя­ нии их обеспечить. Минимальное р02, необходимое для заживления, неизвестно, хотя измерениями установлено, что репликация фибробластов требует р02 около 30-40 мм рт. ст. Для коллагенового синтеза требуются более высокие значения р0г.

Глава II. Влияние различных факторов на раневое заживление

37

Исследования показали, что скорость пролиферации эпителиальных клеток в ранах прямо пропорциональна р02 в ране. Кислород способен ускорять формирова­ ние коллагена. Коллаген не может синтезироваться фибробластами, если не проис­ ходит гидроксилирования минимальных количеств пролина и лизина. Также пока­ зано, что недостаток кислорода может приводить к формированию недостаточно гидроксилированного коллагена, что впоследствии ослабляет прочность раны. До­ казано ускорение эпителизации ран при использовании гипербарической оксигенации и замедление эпителизации у собак на высоте 3000 м над уровнем моря. По­ вышение напряжения кислорода ускоряет эпителизацию ран, но при этом не на­ блюдается влияния на контракцию раны.

Известно, что раны в ишемизированных тканях инфицируются легче, чем в хо­ рошо васкуляризированных. Показано, что инфекционный процесс в таких случаях может уменьшаться при возрастании запасов кислорода. Предполагается, что ло­ кальная гипоксия может препятствовать функционированию оксидазной системы лейкоцитов, которая ответственна за генерацию перекиси водорода и радикалов кислорода, необходимых для уничтожения многих микробов. Очевидно, что бакте­ рия, фибробласт и фагоцит конкурируют за кислород в ране. Инфекция развивается в ране в том случае, когда число бактерий становится достаточным для уменьшения запасов кислорода ниже критического уровня. Из этого следует вывод для клиники о целесообразности использования полупроницаемых повязок, которые могли бы обеспечить обмен газов в ране, использования ГБО при хронических ранах и язвах, особенно с элементами ишемии.

НУТРИЕНТЫ

Раневое заживление более эффективно происходит у пациентов, получающих адекватное питание. Напротив, у плохо питающихся индивидуумов, хронических больных заживление ран происходит хуже и больше риск осложнений в течение и после операции. При плановых операциях больных можно подготовить к предстоя­ щему оперативному вмешательству, улучшив их питание.

В процессе репарации возрастает потребление аминокислот, углеводов, липидов, макро-, микроэлементов, воды и 02, чем в процессе нормального распада и пост­ роения ткани в обычных условиях. Обеспечение регенерирующих тканей необхо­ димыми пластическими и энергетическими соединениями зависит от имеющихся в наличии экзо- и эндогенных источников, скорости их диффузии через капилляры и в экстрацеллюлярном пространстве, а также от расстояния, которое эти субстанции должны преодолеть до места их использования. Очевидно, что фактором, способ­ ствующим эффективному течению репаративных процессов, будет быстрое и адек­ ватное образование новых кровеносных сосудов в тканях раны — «неоангиогенез», как части процесса репарации.

з а	Инфекция и рана

Белки

При значительной травме, обширном оперативном вмешательстве или выра­ женном инфекционном процессе белковый метаболизм меняет свою направлен­ ность в сторону отрицательного азотистого баланса с возрастанием выделения азота с мочой. Такие изменения белкового метаболизма крайне нежелательны при хирургических вмешательствах. Однако даже небольшие раны требуют хорошего субстратного обеспечения и нормального белкового метаболизма для оптималь­ ного раневого заживления. Показано, что фиброплазия нарушалась в ранах экс­ периментальных животных, находящихся на диете с низким содержанием белка. Также установлено, что при дефиците белка нарушается неоангиогенез, фибробластическая пролиферация, синтез протеогликанов, коллагена, страдает также раневое ремоделирование. При длительно существующем дефиците белка возмож­ ны вторичные отеки вследствие гипоальбуминемии, что еще в большей степени нарушает фиброплазию.

Некоторые аминокислоты играют особенно важную роль в процессе раневого заживления. Нарушение заживления ран у крыс с дефицитом белка в значительной степени корригируется дачей серосодержащих аминокислот — метионина и цистеина, которые ускоряют фибробластическую пролиферацию и образование коллаге­ на. Цистеин известен как важный компонент конечного пептида внутриклеточной молекулы проколлагена.

Необходимо отметить, что для оптимальной раневой репарации требуются все аминокислоты. Кроме того, белковая недостаточность может оказывать и непрямой эффект на раневое заживление. Показано, что некоторые иммунные реакции ингибируются при белковом дефиците. Клеточные иммунные механизмы и определен­ ные функции лейкоцитов (фагоцитоз) нарушаются в условиях белкового дефицита и недостаточного обеспечения калориями. В связи с этим в условиях белкового де­ фицита пациенты подвержены большему риску развития раневой инфекции и за­ держке раневого заживления.

Углеводы и жиры

Нарушения обмена углеводов и жиров оказывают как прямой, так и непрямой эффект на раневое заживление. Без адекватного количества глюкозы не может быть получено достаточного количества энергии лейкоцитами и фибробластами. Пря­ мой эффект заключается в нарушении процесса раневого заживления и снижения толерантности к развитию инфекции. Непрямой эффект заключается в нарушении утилизации аминокислот при наличии энергетического дефицита, что оказывает неблагоприятное влияние на раневое заживление.

Диабет является наиболее частым заболеванием, при котором имеет место на­ рушение или замедление раневого заживления вследствие нарушений углеводно­ го обмена и метаболизма жиров. При нелеченом диабете возрастает энергетичес-

Глава II. Влияние различных факторов на раневое заживление

3 9

кий дефицит в тканях и наблюдается неспособность молекул глюкозы проникать в клетки, как при аэробных, так и анаэробных условиях обмена. Также дефицит инсулина нарушает отложение коллагена в ранах даже при отсутствии микроваскулярной патологии.

Значение жирных кислот в раневом заживлении и развитии инфекции еще не раскрыто полностью. Тем не менее, известно, что липиды входят в состав клеточных мембран и поэтому их дефицит может оказывать неблагоприятный эффект на репаративные процессы в ране.

Витамины

Витамин С. Витамины играют важную роль в раневом заживлении. Лучше все­ го известна роль витамина С, при дефиците которого возникает цинга. При дефици­ те аскорбиновой кислоты нарушается фибробластическая функция. При электрон­ ной микроскопии обнаружены нарушения в рибосомах и эндоплазматическом ретикулюме фибробластов. Гидроксилирование лизина и пролина в процессе коллагенового синтеза требует аскорбиновой кислоты, кислорода, а-кето-глютарата и Fe2+. Все они действуют в связи с лизил- и пролилгидроксилазами — энзимами, ко­ торые катализируют эти реакции.

При отсутствии аскорбиновой кислоты эти энзимы остаются в неактивной фор­ ме, а негидроксилированные протеины являются субстратом для протеолиза. При­ знаками нарушения формирования коллагена являются плохое раневое заживле­ ние и ломкость капилляров. У скорбутных морских свинок неинфицированные ра­ невые дефекты способны заживать в нормальные сроки, однако это происходит бла­ годаря процессам раневой контракции, являющейся функцией миофибробластов и не требующей образования коллагена.

Витамин С также играет роль в толерантности к инфекции. В исследованиях, ставших классическими, Е. Meyer и М.В. Meyer (1944) показали, что при подкожной инъекции золотистого стафилококка скорбутным морским свинкам абсцессы у них возникают чаще, чем у нормальных свинок. Это происходит вследствие нарушения коллагенового синтеза и как результат нарушения процессов отграничения при раз­ витии инфекции.

Кроме того, в условиях дефицита аскорбиновой кислоты нарушаются функции нейтрофилов, так как этот витамин требуется для превращения кислорода в пере­ кись водорода. В лейкоцитах перекись водорода действует как антибактериальный фактор и помогает образованию других бактерицидных агентов. Комплементзависимые иммунные реакции также угнетаются при дефиците витамина С, так как ас­ корбиновая кислота необходима для синтеза ряда компонентов комплемента.

Убедительных данных, доказывающих, что дополнительная дача витамина С ус­ коряет раневое заживление, когда тканевой уровень его нормален, нет. Однако у тяжелобольных и травмированных пациентов может быстро развиваться дефицит аскорбиновой кислоты, так как она не запасается в заметных количествах. Поэтому