5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Романчук СДВГ у детей

расстройство, в котором главные этиологические факторы являются биологическими, а прогностические - социальными. Положительное влияние семьи на ребенка - тот главнейший фактор, который может предупредить возникновение вторичных проблем и содействовать полноценному развитию и самоактуализации ребенка. Однако влияние семьи может быть и отрицательным и соответственно определять прогноз будущего ребенка. Выделено по меньшей мере несколько отрицательных прогностических семейных факторов: неадекватные методы поведенческого контроля и дисциплины со стороны родителей, наличие психических расстройств у родителей, дисфункциональные супружеские отношения, агрессивное/антисоциальное поведение родителей (Barkley, 1996. С. 151). Помощь ребенку с СДВГ возможна лишь при условии помощи его семье в преодолении тех специфических трудностей, с которыми она сталкивается.

Эта глава была сфокусирована преимущественно на особых трудностях, с которыми сталкивается в своем опыте семья с гиперактивным ребенком. Тем не менее важно помнить, что опыт воспитания ребенка с особыми потребностями, и в частности гиперактивного, несет в себе и много положительных возможностей, о которых часто говорят сами родители. Статистически повышенные показатели специфических проблем в семьях детей с СДВГ не должны приводить к стереотипному восприятию этих семей как патологических или дисфункциональных. Как и каждая семья, семья ребенка с СДВГ может иметь свои трудности, и свои сильные стороны, и положительный опыт. Многие родители отмечают опыт личностного роста, открытие особого смысла жизни, любви, более глубокого единства и взаимной поддержки между членами семьи - как следствие столкновения с испытаниями и опытом их преодоления...

Выводы

• Главные прогностические факторы СДВГ, вопреки его

89

биологической природе, социальны - в частности, прогноз дальнейшего развития ребенка в значительной мере определяется характеристиками семьи.

•Существует сильное двустороннее влияние как семьи на ребенка, так и ребенка на семью - это влияние имеет как отрицательные, так и положительные аспекты.

•Исследования показали повышенные показатели стресса у родителей детей с СДВГ, занижение самооценки, в частности в сфере родительства, и более высокую распространенность депрессии. Часты также супружеские конфликты и нарушения отношений между родителями и ребенком.

•Статистически повышен и риск определенных психических расстройств у родителей - наличия СДВГ, а также расстройств настроения, антисоциального поведения, личностных расстройств, интеллектуальной недостаточности, зависимости от алкоголя и др. Это касается далеко не всех родителей и не должно быть основанием к их предубежденному восприятию.

•Для многих семей большой проблемой является социальная изоляция и отрицательное взаимодействие с социальным окружением.

•В особом внимании нуждается не только ребенок с СДВГ, но и его братья и сестры, которые сталкиваются со специфическими трудностями и часто имеют опыт негативного взаимодействия, а соответственно и риск нарушения отношений с братом или сестрой

сСДВГ.

•Семейный контекст ребенка с СДВГ очень важен также и с точки зрения обеспечения эффективных клинических вмешательств: обследование ребенка необходимо всегда проводить в семейно-центрированном фокусе; семья должна быть активно вовлечена в процесс терапии ребенка, а часто и сама нуждается в специфической помощи.

•Важно не патологизировать семью и осознавать, что, как сам ребенок с СДВГ может иметь много положительных черт, так и опыт его воспитания для многих родителей может быть

90

положительным, содействовать личностному развитию, единению и взаимной поддержке между членами семьи.

Целостное видение ребенка с СДВГ

Первую часть книги, в которой обсуждается природа СДВГ, описываются особенности этого расстройства, обусловленные им трудности (для самого ребенка и для его ближайшего социального окружения), хочется подытожить отдельной главой. Цель этой главы - помочь преодолеть взгляд на ребенка лишь сквозь призму ярлыка-диагноза, а риск такого видения, к сожалению, достаточно велик. Между тем каждый ребенок - это целая вселенная, более того, вселенная, которая расширяется, находится в беспрерывном развитии...

Да, с одной стороны, важно признавать СДВГ как реальное расстройство, сопровождающееся пожизненными ограничениями определенных функций. Попытки минимизировать его, свести лишь к «потребности ребенка в движении» могут привести к недооценке значительных проблем будущего развития ребенка и препятствовать своевременному применению эффективных вмешательств. С другой стороны, многое зависит от того, какое значение мы придаем термину «расстройство», как мы воспринимаем ребенка с нарушениями психологического развития. Восприятие ребенка с СДВГ как «дефективного», «неполноценного», стигматизация, предубежденное отношение к нему как к неисправимому, «злому» по характеру, генетически запрограммированному на агрессивность и антисоциальность представляет большую опасность как для ребенка, так и для общества. К счастью, сегодня заметна тенденция к отходу от отрицательно окрашенной лексики и замене ее терминами, которые отражают особые нужды таких детей и скорее подчеркивают их

91

потребность в особой помощи, чем акцентируют неполноценность («дети с особыми потребностями», «дети с интеллектуальными ограничениями»). Эти изменения в терминологическом поле отображают тенденцию к восприятию ребенка прежде всего как человека, который имеет свои сильные стороны, возможности, который является не «дефективным», а скорее особенным, как и каждый ребенок, и при этом имеет свои ограничения в определенной сфере, а значит, нуждается в особой помощи.

Как уже не раз отмечалось, СДВГ - это «невидимые ограничения», они не так заметны, как, например, при ДЦП, а потому дети с СДВГ не рассматриваются как инвалиды и не пользуются социальными льготами. Тем не менее это не должно вводить в заблуждения и приводить к недооценке биологически обусловленных ограничений ребенка в сфере развития контроля над собственным поведением и необходимости поддержки и помощи. Как для детей с ДЦП нужно адаптировать среду, чтобы по возможности свести к минимуму имеющиеся ограничения в движении (например обеспечить свободу передвижения для детей и взрослых в колясках, построив пандусы и другие специальные приспособления), так и для детей с СДВГ необходимо адаптировать среду - учебную, семейную и т. п. - для минимизации поведенческих проблем и риска развития вторичных осложнений. Наиболее эффективны те виды помощи, которые оптимизируют среду и компенсируют дефицит самоконтроля у ребенка за счет более интенсивного внимания, более четких «рамок», последовательных поощрений и наказаний и т. д. Суть любого расстройства развития состоит в том, что, вопреки немалым потенциальным способностям ребенка, есть определенные дефициты, которые ликвидировать невозможно, но можно реально уменьшить их отрицательные последствия, подобрав эффективные адаптационные и компенсационные средства.

Чрезвычайно важно осознавать, что поведение ребенка, его психологическое развитие, хотя и имеет безусловно биологическую почву, является следствием комплексного взаимодействия

92

биопсихосоциальных факторов. Не существует никакой «запрограммированности» детей с СДВГ на развитие антисоциального или агрессивного поведения. Биологические особенности обусловливают лишь трудности в соблюдении установленных правил и развитии контроля, и это создает определенные проблемы, но личность ребенка формируется только во взаимодействии с социальной средой, и это во многом определяет прогноз его дальнейшего развития. Поэтому родители должны понимать: хотя дети с СДВГ и требуют дополнительных усилий в воспитании, но именно родители своей последовательностью, мудростью, любовью и преданностью ребенку могут в полной мере помочь ему расти, развиваться и самоактуализироваться. Важно воспринимать ребенка с СДВГ целостно, а это возможно лишь при условии осознания многообразия и важности взаимодействия всех биопсихосоциальных факторов. Вселенная ребенка расширяется и развивается не только согласно определенной внутренней программе, но и в беспрерывном взаимодействии с другими мирами - других людей вокруг, общества в целом...

Необходимо отметить социальное значение проблемы СДВГ, учитывать важность макросоциальных факторов. Помощь ребенку с СДВГ будет неполной, если речь идет лишь о реабилитации ребенка и его семьи - чрезвычайно важна также реабилитация общества - как в плане образования, уменьшения предубеждений, так и в плане необходимых реформ в сферах образования, охраны психического здоровья, политики в отношении поддержки семьи и многих других областях. Социальный вес вопроса СДВГ весьма велик: дети с этим расстройством потенциально могут быть совершенно полноценными, активными членами общества, однако они представляют и группу риска, и без оказания соответствующей помощи могут развиваться по негативному сценарию и отрицательно влиять на здоровье общества в целом, усугубляя такие проблемы, как зависимость от алкоголя и наркотиков, криминальные действия, насилие, агрессивное поведение,

93

безработица и др. Поэтому именно в этом месте хочется еще раз повторить слова Ахмеда Окаши, приведенные в эпиграфе, о том, что «будущее нашего общества определяется тем, какое внимание мы уделяем проблеме охраны психического здоровья детей сегодня». Во многих странах действуют национальные программы оказания помощи детям с СДВГ, в такой программе нуждаются и все страны бывшего СССР.

Еще раз подчеркнем важность целостного видения ребенка с СДВГ: СДВГ - лишь один из аспектов его существования. В каждом ребенке столько индивидуального, столько неповторимых особенностей - способностей, талантов, сильных сторон; у каждого свои возрастные задачи развития, свой неповторимый жизненный путь. И, безусловно, помочь ребенку мы можем лишь тогда, когда видим конкретно его во всей его целостности, уникальную личность в неповторимом социальном контексте, а не «типичный случай СДВГ». Целостное видение ребенка является предпосылкой эффективной помощи родителям: ведь часто подобная задача возникает перед специалистом и в работе с родителями - помочь им расширить фокус восприятия ребенка, увидеть его положительные стороны и способности, а не только проблемное поведение. Ведь, раскрывая положительные стороны ребенка и развивая его способности, мы помогаем формированию его нормальной самооценки и успешной социальной интеграции - два чрезвычайно весомых прогностических фактора.

СДВГ - парадоксальное расстройство. Оно не только создает ребенку проблемы, но и дает определенные сильные стороны и положительные качества. Обусловленная СДВГ слабость импульс­ контроля зачастую предотвращает возникновение типичных для многих людей проблем с чрезмерным самоконтролем, сдержанностью, чрезмерной «зацикленностью» на прошлом или будущем, недостатком спонтанности, эмоциональности и открытости в отношениях. Многие родители отмечают, что в определенных ситуациях особенности ребенка дают ему особые возможности и становятся скорее положительными

94

характеристиками.

К положительным качествам детей с СДВГ (понятно, что мы говорим обобщенно, без учета индивидуальных различий, в силу возможности вторичных нарушений психологического развития эти черты проявляются не у всех детей) можно прежде всего отнести их искренность, сердечность, непосредственность в отношениях. То, что в одних ситуациях воспринимается как чрезмерная раскованность, может развиться в такую хорошую черту, как открытость, коммуникабельность, отсутствие сильной стеснительности или шаблонности в общении. Дети с СДВГ часто характеризуются как честные, непосредственные, настоящие. Эти черты придают им социальную привлекательность в общении и частично могут компенсировать их социальные и коммуникативные дефициты. Слабость системы торможения, контроля может также содействовать развитию особых способностей детей в тех сферах, где нужны быстрые, творческие, непосредственные реакции, и может стать их сильной стороной, способствуя развитию креативности, спонтанности, умения действовать нешаблонно, импровизировать. Многие самоактуализированные взрослые с СДВГ отличаются творческими способностями, нестандартным подходом к решению проблем, именно им приходят в голову смелые, «немыслимые» идеи, которые могут оказаться действительно эвристическими. Высокий уровень активности детей и взрослых с СДВГ при условии интегрированного развития личности может проявляться в таком положительном аспекте, как энергичность, энтузиазм, неисчерпаемая жажда жизни и деятельности. При условии фокусирования энергии на том, что интересно и важно, это будет приводить к высокой производительности труда. Если человека с СДВГ заинтересовать, «зажечь» каким-то делом, он может отдаться ему полностью, всецело посвящая ему себя.

«Узкое окно внутреннего времени» также имеет и свои преимущества. В частности, оно дает возможность жить «здесь и сейчас», не сожалеть чрезмерно ни о прошлом, ни о будущем,

95

полностью отдаваться той реальности, которая есть в данный момент, - глубоко ощущать настоящий миг и полностью жить в нем. И хотя, без сомнения, детям с СДВГ важно учиться действовать, опираясь на прошлый опыт и думая о последствиях, тем не менее во многих жизненных ситуациях не менее важно уметь полностью «погружаться» в настоящее. В современном мире мы часто настолько озабочены тревогами о будущем или переосмыслением прошлого, что просто расходимся с настоящим, оно пролетает мимо нас, будто пейзажи за окном автомобиля, мчащегося на большой скорости. Порой мы просто не замечаем жизни, не видим, как проходят весна, лето, осень, зима, как проходят мимо нас люди, события, годы... И возможно, жизнерадостность, умение жить и чувствовать сегодня - это дар детей с СДВГ.

С «узким окном времени» связана и способность быстро «отходить», не держать зла, не погружаться надолго в прошлые обиды и негативные переживания. Еще одно позитивное качество детей с СДВГ - это их смелость, отвага, которые во многих случаях позволяют им действовать мужественно, бесстрашно - как настоящим героям (но вспомним, что иногда при чрезмерной рискованности, отсутствии целесообразной осторожности это может иметь и негативные последствия).

Отсутствие чрезмерного долгосрочного прогнозирования дает детям с СДВГ мужество рисковать, быстро реагировать на события и возможности. В зрелом возрасте это также дает им возможность ловить те быстротечные шансы фортуны, которые другие люди часто упускают, слишком долго колеблясь и взвешивая все «за и против». А отсутствие стремления к подробному анализу, долгому интеллектуальному осмыслению информации открывает многим детям и взрослым с СДВГ лучший доступ к интуитивному знанию, ощущению. Интуиция - это действительно большой дар и важнейший способ познания.

Эмоциональность, экспрессивность детей с СДВГ также во многих ситуациях может рассматриваться как положительная черта

96

- их отзывчивость, веселый характер, энергия, позитивная театральность, умение веселить других может стать основой социального успеха, как в отношениях с близким окружением, так

ив профессиональной самореализации.

Вконсультировании родителей детей с СДВГ мы часто прибегаем к метафоре садовника и дерева: садовник не может изменить природу молодого деревца - акация не может стать вербой, а сосна тополем. Но мудрый, заботливый садовник беспокоится о дереве, чтобы оно не заболело, не было повреждено ненастьем и развилось согласно своей природе, чтобы в назначенное время принести плоды. Так и забота о детях с СДВГ должна исходить из веры, что они имеют свой неповторимый дар, который является частью их уникальной индивидуальной природы,

изадача родителей - разглядеть зародыши ценных плодов, чтобы взлелеять их и помочь им созреть.

Выводы

• Хотя использование диагностических категорий важно во многих аспектах, оно порождает и риск стигматизации детей с СДВГ, восприятие их исключительно через призму ярлыкадиагноза.

• Существует опасность предубежденного восприятия ребенка с СДВГ как неисправимого, с плохим характером, генетически

запрограммированного	на агрессивность	и антисоциальность.
• Биопсихосоциальная	модель является	основой целостного

видения ребенка с СДВГ и фундаментом для комплекса диагностических и терапевтических мер.

•Модель «невидимых ограничений» имеет большую клиничес­ кую ценность и помогает лучше осознавать особые потребности детей с СДВГ и содействовать большей толерантности социального окружения по отношению к их поведенческим особенностям.

•Проблема СДВГ имеет большое социальное значение и требует реабилитации общества в целом, принятия реформ и целенаправленного комплекса мероприятий на государственном уровне. От эффективности и своевременной помощи детям с СДВГ

97

и их семьям зависят возможность решения многих социальных проблем в государстве, а также социальное здоровье нации в целом.

• Особенности темперамента ребенка с СДВГ дают ему шанс развить много положительных личностных качеств, которые могут стать основой его позитивной самооценки, социального и профессионального успеха.

Часть II Диагностика и терапия

Первым шагом в помощи детям с СДВГ должно быть признание биологической обусловленности ограничений в сфере самоконтроля и соответственно снятие обвинений с детей и их родителей. Вместе с тем мы должны осознать важность создания для ребенка компенсирующей среды, постоянной поддержки и помощи. Выраженность проблем и ограничений ребенка обусловлена не только самим СДВГ, но и характером взаимодействия ребенка с социальным окружением. Изменение ожиданий, подходов, воспитательных методов родителей и учителей может радикально изменить степень обусловленных СДВГ ограничений жизни ребенка.

Russell Barkley

Диагностика СДВГ

Грамотная, основательная диагностика является чрезвычайно важной предпосылкой эффективной помощи ребенку с СДВГ. Речь идет не только о подтверждении диагноза расстройства, но и о комплексном, глубинном понимании каждой индивидуальной ситуации - без достижения этого невозможна ни одна успешная терапевтическая программа.

Диагностический процесс при СДВГ довольно сложен, требует времени, высокого уровня компетенции и мультидисциплинарной команды специалистов. Он имеет несколько базовых целей:

98