6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020

4)безводный промежуток более 18 ч;

5)в анамнезе рождение ребенка с СГБ во время беременности независимо от статуса колонизации матери при данной беременности.

В таких ситуациях при поступлении в роддом надо вводить пенициллин G внутривенно в дозе 5 млн ЕД (или 2 г ампициллина) и далее по 2,5 млн ЕД (или по 1 г ампициллина) каждые 4 ч. При аллергии к пенициллинам: цефазолин 2 г и далее по 1 г каждые 8 ч или клиндамицин (900 мг внутривенно каждые 8 ч), эритромицин (500 мг внутривенно

каждые 6 ч). При таком подходе 28% рожениц США получают антибиотикопрофилактику (пенициллин, а при аллергии к нему - эритромицин и др.).

Эффективность профилактики В-стрептококкового сепсиса при назначении пенициллина или ампициллина не менее чем за 4 ч до рождения ребенка составляет: для доношенных детей 91% и для недоношенных - 86%; эффективность пенициллинов резко снижается при их назначении матери за 2-3 ч до рождения ребенка: соответственно 47 и 38% (Fairlie T. еt al., 2013).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Назовите клинические и основные лабораторные признаки синдрома системного воспалительного ответа у новорожденных.

2.Перечислите основные предрасполагающие факторы развития сепсиса у новорожденных.

3.Назовите наиболее частых возбудителей раннего и позднего неонаталь-ного сепсиса.

4.Охарактеризуйте гипо- и гиперергические варианты сепсиса.

5.Наметьте основные направления лечения сепсиса у новорожденных.

6.Опишите профилактику стрептококкового В-сепсиса новорожденных.

Глава 15. КАНДИДОЗЫ

Снижение неонатальной смертности, особенно в группе детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, при увеличении инвазив-ности медицинских вмешательств - с длительными ИВЛ, парентеральным питанием с использованием центральных венозных катетеров, применением цефалоспоринов III-IV поколений и карбапенемов, глюкокортикоидных гормонов привело к повсеместному увеличению заболеваемости и смертности, обусловленной микозами.

Термины и определения (А.Г. Антонов, Е.Н. Байбарина и соавт., 2019)

•Микоз - распространенное инфекционное заболевание, вызванное паразитическими патогенными или условно-патогенными микроскопическими грибами. Характер течения и тяжесть заболевания микозом зависят от вида гриба, локализации очага инфекции и состояния макроорганизма.

•Кандидоз - грибковое заболевание, вызванное дрожжеподобными грибами

рода Candida. Всех представителей данного рода относят к условно-патогенным грибам.

•Кандидоз новорожденного - инфекционное заболевание органов и систем новорожденного, вызванное грибами рода Candida.

•Поверхностный (неинвазивный) кандидоз - инфекция, вызванная грибами

рода Candida, которая сопровождается избыточным ростом колоний гриба на слизистых оболочках кожи и в просвете полого органа.

• Инвазивный кандидоз - тяжелая грибковая инфекция, вызванная грибами

рода Candida, которая может проявляться кандидемией и/или вовлечением в процесс любых внутренних органов.

Наиболее частой грибковой инфекцией в неонатологии является кандидоз. Кокцидиоидомикоз, крипококкоз, гистоплазмоз, мукормикоз, аспергиллез и другие микозы у новорожденных в России встречаются исключительно редко.

Частота. M.K. Hostetter (2012) пишет, что согласно данным литературы ин-вазивные микозы регистрируют у 1-2% детей, поступивших в отделения интенсивной терапии новорожденных США, и кандидемию выявляют у 7,5% детей с массой тела при рождении менее 800 г, что в 25 раз чаще, чем у детей, родившихся с массой тела более 1500 г, а кандидемия приводит к 25% летальности. Смертность от этой инфекции среди детей с ОНМТ колеблется от 10,2 до 43% (Sims Ch.R., Ostrosky-Zeichntr L., 2013).

По данным W. Mendling (1998), приблизительно у 10% здоровых новорожденных на 2-4-й неделях жизни диагностируют поверхностный кандидоз

(как правило, молочницу и/или пеленочный дерматит). Согласно обзору D. Kaufman и K. Fairchild (2004), частота колонизации грибами кожи, дыхательных путей и ЖКТ в течение первых недель жизни у детей с массой тела менее 1500 г в разных отделениях интенсивной терапии новорожденных составляет 26,7-62,5%, тогда как у детей с массой тела более 1500 г - 14%. В большинстве неонатальных центров, по их данным, частота кандидасепсиса у детей с ОНМТ увеличилась с 3,8 в 1989 до 6,8% в 1998 г., и сепсис, обусловленный грибами, выявляют в этой группе детей примерно в 12% случаев поздно начинающегося неонатального сепсиса.

Совокупная частота грибкового сепсиса - от 1 до 4% всех детей, госпитализированных в ОРИТН (Benjamin D.K. et al., 2006).

Лишь 15% детей инфицируются от матерей, остальные 85% - это внутри-больничное заражение, а инфекционные процессы, вызванные Candida, составляют 10% всех случаев внутрибольничного сепсиса среди детей с ОНМТ и занимают третье место среди причин позднего неонатального сепсиса (Geraci D.M. et al., 2017). Летальность при кандидемии - 20-40%, кандидозном менингите - 50%. Согласно CDC (Centers for Disease Control and

Prevention - Центр по контролю заболеваемости США), общая заболеваемость кандидемией у новорожденных снизилась с 31,5 случая на 100 000 рождений в 2009 г. до 10,7-11,8 случая на 100 000 рождений в период между 2012 и 2015 гг. Авторы связывают это с некоторыми факторами совершенствования ухода, в том числе и за центральными венозными катетерами (ЦВК), ибо наиболее частые высевы Candida - кожа, моча, эндотрахеальная трубка, кровь, ЦВК (Thomas J. et al., 2019).

По данным экспертной группы Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ), приведенным в издании «Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций (ПДВУИ)» (2006), в настоящее время частота инфекционно-воспалительных заболеваний, обусловленных Candida spp., составляет 1530% в общей структуре инфекционно-воспалительных болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни. При этом в 40-60% случаев кандидоз остается нераспознанным или поздно диагностированным заболеванием.

В Санкт-Петербургском городском центре патологии новорожденных с середины 1980-х годов генерализованные формы кандидозов на секции диагностируют у 13-18% умерших новорожденных. При этом у 1/4-1/3 этих детей висцеральный кандидоз был расценен патологоанатомами как основное заболевание. 3/4 детей с генерализованным кандидозом были недоношенными, приблизительно половина имели врожденные пороки развития (чаще желудочно-кишечного тракта, множественные), а значит, и врожденное ИДС.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Этиология. Дрожжевые грибы Candida - факультативно-патогенные. Выделено более 10 видов, способных явиться причиной заболеваний человека (табл. 15.1). C. albicans - наиболее частый причинный фактор как ограниченных кандидозов кожи и слизистых оболочек, так и висцеральных (инвазивных) микозов у новорожденных. По данным А.С. Колбина и Н.Н. Климко (2007), C. albicans - ведущий возбудитель системных микозов у новорожденных (6175% микозов у детей с ОНМТ), C. parapsilosis - второй по частоте (от

7

до 29% микозов у детей с ОНМТ), далее идут C. glabrata, C. tropicalis и гораздо реже - C. krusei, C. lusitania, C. guilliermondii, C. dubliniensis. Нозокомиальные грибковые инфекции в отделениях неонатальной интенсивной терапии могут вызывать все Candida spp. (C. parapsilosis наиболее типичен для нозокомиально-го инфицирования), а также Malassezia furfur. При этом C. albicans достаточно часто является причиной и внебольнично возникающих заболеваний новорожденных (наиболее часто молочницы и пеленочного дерматита).

Таблица 15.1. Ассоциация вида грибов с болезнями человека и локализацией поражения

(Odds F.C., 1987)

Грибы	Рот	ВлагалищеЭндокард		Нервная	Кости и	Полиорганные
				система	суставы	поражения
С. albicans	++++++		+++	+++	+++	+++
С. glabrata	+	+	+	+	-	++
С.	+	+	++		+++	++
guilliermondi
С. krusei	+	+	++		+	+
С.	+	+	+++	+	+	++
parapsilosis
С. topicalis	+	+	++	+++	+++	+++

Примечание: «+++» - выраженная способность; «++» - способен; «+» - редко способен; «―» - не способен.

Candida spp. существуют в трех морфологических формах:

1)бластоспоры - дрожжевые клетки диаметром 1,5-5,0 мкм, которые могут репродуцироваться почкованием;

2)хламидиоспоры - споры с плотной двойной оболочкой диаметром 7- 17 мкм, редко обнаруживаемые при системных кандидозах;

3)псевдомицелий - нити из удлиненных клеток, являющиеся тканевой фазой, и, соответственно, чем больше этих нитей, тем инвазивность более выражена. Однако бластоспоры более вирулентны, чем мицелярная форма, и именно они начинают процесс инвазии.

F.C. Odds (1987) так охарактеризовал вирулентные свойства Candida spp. (табл. 15.2).

Таблица 15.2. Черты вирулентности у Candida spp. (Odds F.C., 1987)

Грибы	Способность	Способность	Способность	Способность к
	образовывать нити	угнетать	адгезировать к	секреции
	(псевдомицелий)	фагоцитоз	поверхностям	протеиназ
			хозяина

С. albicans		++		++	++	++
С. tropicalis		±		++	+	±
С. parapsilosis		-		+	+	±
С.		-		+	±	-
pseudotropicalis
Окончание табл. 15.2
Грибы	Способность		Способность		Способность		Способность к
	образовывать нити		угнетать		адгезировать к		секреции
	(псевдомицелий)		фагоцитоз		поверхностям		протеиназ
					хозяина
С. krusei	-		+		-		-
С.	-		-		-		-
guilliermondi
С. glabrata	-		-		-		-

Примечание: «++» - выраженная способность; «+» - способен; «±» - небольшая способность; «-» - не способен.

При этом C. albicans могут продуцировать ряд токсинов:

•эндотоксины (преимущественно гликопротеиды), образующиеся при разрушении бластоспор;

•гемолизины;

•протеолитические ферменты;

•дерматонекротоксин;

•пирогены.

У разных штаммов C. albicans способность продуцировать токсины очень варьирует, но штаммы, выделяемые при генерализованных кандидозах, отличаются от штаммов, выделенных у здоровых людей, более выраженными дерма-тонекротическими, адгезивными и гемолитическими свойствами. Несомненно, существуют госпитальные эпидемические штаммы C. albicans, но корректно их культуральные и другие особенности не описаны.

Одним из факторов патогенности грибов рода Candida является способность «к коллективному сосуществованию» - к образованию биопленок, являющихся высокоорганизованными сообществами, характеризующимися измененным спектром экспрессии генов и повышенной устойчивостью к антимикробным химиопрепаратам, фагоцитозу. Грибы рода Candida, являясь условно-патогенными микроорганизмами, вызывающими оппортунистическую инфекцию при наличии дефекта иммунитета, образуют ассоциацию и с бактериями, усиливающими агрессивные свойства грибов. При формировании микст-инфекции дрожжевые грибы находятся в симбиотических взаимоотношениях с бактериями, а также другими видами микромицетов, и особо менее чувствительны к антимикотикам.

С. parapsilosis второй после С. albicans возбудитель, способный вызывать ин-вазивный кандидоз. Candida auris впервые выделен в 2009 году. Характеризуется крайне высокой резистентностью к большинству современных антимикоти-ков. Поражает в основном пациентов с выраженным иммунодефицитом, зафиксированы случаи внутригоспитальных вспышек в отделениях неонаталь-ной реанимации, летальность, по разным источникам, от

30 до 60%.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Эпидемиология. Грибы Candida умбивалентны и распространены не только у человека, но и у других млекопитающих, птиц, хотя патогенность их для человека не доказана. Они могут быть выделены из почвы, но не из воздуха.

Candida spp. - условно-патогенные возбудители из группы оппортунистических инфектов (от лат. opportunis - выгодный, удобный), вызывающих клинически выраженные инфекционно-воспалительные процессы лишь при иммунодефицитах и колонизации поврежденных тканей. Candida spp. при обследовании обнаруживают в небольшом количестве у 30-40% здоровых взрослых в ротовой полости, у 20-90% - в желудочнокишечном тракте, во влагалище - у 10% здоровых небеременных женщин, но у 30% беременных - на 40-й неделе беременности (Mendling W., 1998). Приблизительно в 80% случаев вагинальный кандидоз обусловлен C. albicans (Mendling W., 1998). При угрозе прерывания беременности частота обнаружения C. albicans в отделяемом влагалища - у 65-75% обследованных. Согласно А.С. Колбину и Н.Н. Климко (2007) частота инвазивного кандидоза у детей с ОНМТ колеблется от 2 до 6%, но может достигать 12 и даже 32%.

Время и путь инфицирования новорожденного - интранатально при прохождении по инфицированным родовым путям матери. В то же время возможно и внутриутробное антенатальное инфицирование при заглатывании плодом или контакте его кожи с инфицированными околоплодными водами, куда C. albicans попадает восходящим путем из родовых путей.

Как нозокомиальная инфекция Candida spp. могут передаваться через руки персонала (основной путь!), клеенки, соски, интубационные трубки, аппараты для ИВЛ, сосудистые катетеры. От ребенка к ребенку C. albicans передается только через руки персонала, инструментарий, предметы ухода.

Предрасполагающие факторы

1.Кандидоз органов мочеполовой системы матери, особенно в последнем триместре беременности.

2.Сахарный диабет у матери.

3.Множественные врожденные пороки развития.

4.Очень низкая масса тела при рождении.

5.Нейтропении и другие иммунодефициты как первичные наследственные, так и приобретенные при внутриутробной гипоксии, тяжелой асфиксии, внутриутробных вирусных инфекциях, сепсисе.

6.Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия (кар-бапенемы, гликопептиды, цефалоспорины III-IV поколений в сочетании с аминогликозидами и др.), особенно per os.

7.Кортикостероидная терапия.

8.Центральные венозные и артериальные катетеры (более 7 дней).

9.Длительная эндотрахеальная интубация (ИВЛ более 5 дней).

10.Абдоминальные хирургические операции при «больших» врожденных аномалиях

(грыжа пупочного канатика, гастрошизис, диафрагмальная грыжа, врожденная непроходимость, мальротации и др.).

11. Нарушения целостности кожного покрова и слизистых оболочек - спинномозговые грыжи, ожоги, раны, эрозии, язвы, длительное нахождение ребенка в мокрых пеленках, некротизирующий энтероколит.

12.Парентеральная гипералиментация, особенно жировыми эмульсиями, гипертоническими растворами Глюкозы♠, гипергликемия.

13.Эндокринные заболевания - врожденный сахарный диабет, гипопара-тиреоз, врожденные дисфункции коры надпочечников.

14.ВИЧ-инфекция.

15.Для орального кандидоза (молочницы) - рвоты и срыгивания.

16.Для кандидоза ЖКТ - допаивания Глюкозой♠.

Патогенез. Подчеркивается возможность транзиторной кандидемии без висцерального кандидоза после хирургических операций, у детей с сосудистыми катетерами, а также вероятность обнаружения Candida spp. в секретах бронхов и трахеи при отсутствии данных о наличии легочного кандидоза у новорожденных, находящихся на длительной ИВЛ. Отсюда вывод - выделение Candida spp. с любой поверхности или из любого секрета организма не является бесспорным доказательством кандидоза.

Инкубационный период неизвестен.

Конкретные механизмы, ответственные за трансформацию кандиданоси-тельства в инвазивный кандидоз (т. е. болезнь, вызванную Candida spp.), до сих пор не ясны. Установлено отсутствие убедительной связи между наличием и титром антител к грибам и развитием кандидоза, его тяжестью. В плазме крови выявлен антикандидозный фактор, не являющийся антителом. Ан-тикандидозная активность плазмы новорожденных ниже, чем у взрослых (повышается до уровня у взрослых к 6-8 мес жизни). Общепризнанно, что у новорожденных кандиданосительство гораздо чаще трансформируется в болезнь - кандидоз, - чем у взрослых. Причину этого видят в низкой способности макрофагов новорожденного продуцировать γ-интерферон, недостаточной

переваривающей Candida spp. активности макрофагов и нейтрофилов, несовершенстве барьеров, особенностях гормонального фона и иммунитета новорожденных.

Системные кандидозы - всегда «вторая» инфекция, и у подавляющего большинства новорожденных с генерализованными (диссеминированными) кан-дидозами до их развития были тяжелые бактериальные или внутриутробные инфекции. Несомненно, в увеличении частоты инвазивных кандидозов у новорожденных в настоящее время в нашей стране определенную роль играют участившиеся дефекты питания их матерей во время беременности.

Предрасполагающие факторы к возникновению генерализованных и висцеральных кандидозов приведены выше.

Адгезия Candida spp. опосредуется интегриновыми аналогами гриба, которые распознают соответствующие лиганты на поверхности эпителия. Инвазия Candida spp. происходит за счет протеаз и фосфолипаз во время распада бла-стоспор гриба или трансформации их в псевдомицелий, мицелий. Согласно З.О. Караеву и соавт. (1987) выявление псевдомицелия или ростовых трубок при цитологическом исследовании мазков из ротовой полости новорожденного указывает на высокую (90%) вероятность развития кандидаинфекции. Последняя часто распространяется по протяжению с вовлечением соседних участков слизистых оболочек, кожи или даже смежных органов (глотки и пищевода, гортани, трахеи и т. д.). Однако для возникновения висцеральных форм кандидоза у новорожденных основное значение имеет гематогенное распространение возбу-

дителя. При кандидемии грибы могут оседать в различных органах - у новорожденных чаще в мозге и почках, реже в легких, печени, селезенке (образуются абсцессы). Условием для формирования абсцесса обычно является предшествующее кандидаинфекции

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

поражение органа - врожденный или приобретенный порок или дефект развития, деструктивный (бактериальной или другой этиологии) патологический процесс + наличие факторов высокого риска генерализации кандидаинфекции. Например, формирование абсцесса в головном мозге у новорожденных часто наблюдается при пороках развития мозга, сформированных кистах после тяжелого отека мозга, кровоизлияний, внутриутробной инфекции. При этом входными воротами для Candida spp. при кандидозных менинго-энцефалитах могут быть дефекты кожи на месте люмбальных пункций, эрозии в нижней трети пищевода, сосудистые катетеры. Пороки развития почек часто приводят к формированию в них кандидаабсцессов. Мицеллярные поражения могут локализоваться и в сосудистой стенке, и именно вокруг них начинают образовываться милиарные или более крупные абсцессы. Помимо абсцессов, для кандидоза характерны гранулематозные поражения, которые могут обнаруживаться не только на коже, но и во внутренних органах, а при врожденном кандидозе - и в пуповине. При внутриутробном кандидозе, кроме того, типичен диффузный плацентит с кариорексисом. Сформированный кандидаабсцесс в мозге или почках может служить источником периодического или постоянного поступления Candida spp. в кровь и приводить к формированию очагов в других органах, костях, суставах или развитию диссеминированного кандидоза (кандидасепсиса).

Клиническая картина. За рубежом у новорожденных выделяют следующие клинические формы кандидоза:

•врожденный кандидоз;

•приобретенные кожно-слизистые кандидозы;

•поверхностный кандидоз;

•висцеральные кандидозы (инвазивный кандидоз);

•острый диссеминированный кандидоз (кандидасепсис) или кандидемию;

•хронический диссеминированный кандидоз (гепатолиенальный канди-доз, встречается у детей с онкогематологическими заболеваниями).

Врожденный кандидоз наблюдается у детей любого гестационного возраста, характеризуется сочетанным или изолированным поражением кожи и легких и выявляется в течение первых часов - суток жизни (у доношенных в течение первых 2-3 дней). На коже туловища, конечностей появляется макулопапулез-ная сыпь на эритематозном фоне. Типичны гранулемы (множественные желто-сероватые папулы диаметром 1-3 мм) пуповины. Кроме того, могут быть обнаружены и пустулы, везикулы, микроабсцессы, в том числе на ладонях и стопах. Отмечается стадийность экзантем - макулопапулезные, везикулопустулезные и десквамативные, эрозивные поражения. Появление стадийности, увеличение активности кожного патологического процесса, ухудшение общего состояния с вовлечением внутренних органов, мозга обычно наступает на фоне 2-3-дневной антибиотикотерапии. При отсутствии антибиотикотерапии кожные поражения могут исчезнуть без всякого лечения. Кандидозный стоматит (молочница)

бывает не всегда, но возможны паронихии, онихии. На фоне парентеральной антибиотикотерапии у больного развиваются висцеральные поражения: менингит, остеомиелит, пневмония, эзофагит и др. Если у доношенных детей диссе-минация грибов при врожденном кожном кандидозе и отсутствии инъекций и десквамативных и эрозивных поражений кожи - маловероятна, то у детей с ОНМТ при кожном кандидозе - очень высок риск развития инвазивных генерализованных форм микоза и летальности, даже на фоне системной антифун-гальной терапии (Kaufman D., Fairchild K., 2004).

Поражения легких в первые дни жизни при врожденном кандидозе у детей с ОНМТ тела при рождении наблюдаются как в сочетании с поражениями кожи (дерматит, напоминающий ожог I степени с последующим десквама-тивным шелушением кожи, поверхностными эрозиями), так и без них. Для таких детей характерен длительный безводный промежуток, хориоамнио-нит у матери и длительное использование ею до беременности механических противозачаточных средств. Без специфической терапии дети с поражениями легких при врожденном кандидозе довольно быстро погибают. Поражения мозга, других внутренних органов при врожденном кандидозе отсутствуют, ибо Candida spp. внутриутробно распространяется лишь по протяжению. Плод внутриутробно инфицируется грибами из околоплодных вод, но не трансплацентарно.

Приобретенные кожно-слизистые кандидозы

Молочница (кандидозный стоматит) - самая частая форма поверхностного кандидоза у новорожденных. Источник инфицирования - обычно матери (носители вагинального или кишечного Candida spp.), но могут быть и соски, а также другие предметы ухода в отделении. Максимальную частоту кандидозно-го стоматита отмечают у детей в начале 2- й недели жизни. Для молочницы характерны белые или беловато-сероватые творожистые налеты на слизистой оболочке щек, губ, десен, языка, а иногда и на мягком нёбе, задней стенке глотки (кандидозный фарингит). При массивных налетах нарушено сосание. Налеты снимаются с трудом, иногда после этого или их самостоятельного отделения видны округлые изъязвления, которые никогда не кровоточат.

Диагноз может быть подтвержден после окраски мазков, фиксированных в 10% растворе калия гидроксида.

Пеленчатый дерматит (монилиаз) - локальная кожная кандидозная инфекция, развивающаяся примерно у 4-6% новорожденных, характеризующаяся появлением везикул, папул и пустул на эритематозной основе вокруг ануса, пупка, в области ягодиц, паховых, подмышечных и шейных складок, половых органов, между пальцами. До развития монилиаза в этих областях были опрелости. Поражения могут сливаться, изъязвляться, но кровотечений из эрозий нет. Источник Candida spp. - фекалии ребенкакандиданосителя. Стойкий к лечению монилиаз может быть первым признаком иммунодефицитных состояний, эндокринопатий. Нередко сочетается с кандидозным стоматитом. Использование подкладных клеенок, органических, синтетических пеленок повышает вероятность развития монилиаза.

D. Kaufman и K. Fairchild (2004) на основании данных литературы подчеркивают, что у 6- 8% детей с ОНМТ развивается кожно-слизистый кандидоз (обычно на 2-3-й неделе жизни), и диссеминированные формы в дальнейшем развиваются в 32-70% случаев.

Поверхностный кандидоз

Кандидоз половых органов (вульвовагинит, баланопостит) обычно сочетается с кандидозом кожи и ее придатков (монилиазом). При вульвовагините преддверие влагалища поражается реже вульвы: характерны гиперемия и отечность слизистой оболочки, налеты в виде бело-серых пленок крошковидной консистенции, белые или желтоватые выделения. Баланопостит чаще осложняет течение фимоза - появление беловатых налетов и выделений на фоне отека пре-пуциальной складки и изредка эрозий, трещин.

Онихии и паронихии - кандидозные поражения ногтей (ногти теряют блеск, деформируются, крошатся, становятся желтоватыми и грязно-серыми) и ногтевых валиков (гиперемия, отечность и припухлость их, скопление в них гноя, ибо часто наслаивается и бактериальная инфекция).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Энтероколит - редкое, но возможное поражение, особенно у детей после хирургических операций на желудочно-кишечном тракте в связи с врожденными пороками развития и др. Клиническими признаками энтероколита являются диарея, отставание в прибавках массы тела, увеличение (растяжение) живота. Стул может быть водянистым, иногда напоминающим «рисовый отвар», содержать прожилки крови.

Подозрение на кандидозное поражение кишечника возникает, когда диарея упорна, результаты бактериологического обследования стула отрицательны и других причин диареи (признаков мальабсорбции) не находят. Обнаружение в стуле нитей мицелия гриба и в посевах Candida spp. позволяет говорить об инвазивном поражении кишечника.

Висцеральный кандидоз (инвазивный кандидоз)

Кандидоз пищевода (кандидозный эзофагит) возникает у детей с обильным кандидозным стоматитом при нисходящем распространении по протяжению Candida spp. обычно при зондовом питании. У детей первых месяцев жизни проявляется анорексией, затруднениями при глотании, цианозом в момент кормления, срыгиваниями, рвотой. При эзофагоскопии слизистая оболочка пищевода гиперемирована, покрыта беловатыми налетами, просвет пищевода сужен (вплоть до развития стеноза), подвижность снижена (ригидность). Возможна аспирация, развитие симптомов стридора. Следует подчеркнуть, что, как и при других формах кандидоза, большое значение имеют предшествующие (до наслоения Candida spp.) поражения слизистой оболочки пищевода - травмы пищевода зондами, гипоксические изменения и др.

Легочный кандидоз. Изолированные кандидозные поражения дыхательных путей (ларингиты, трахеиты и бронхиты) у новорожденных не описаны, хотя, возможно, и встречаются. Более того, М. Блюм и И. Флайн (1972) обнаружили

Candida spp. в 6,5% трахеальных аспиратов детей, родившихся от матерей с кандидозными поражениями половых органов, но без каких-либо данных, подтверждающих наличие кандидозного воспалительного процесса в дыхательных путях ребенка. В литературе есть описания кандидоза легких у новорожденных с упорным кандидозным стоматитом, но все же считается, что правилом при кандидозных пневмониях является гематогенный занос Candida spp. в легкие. Это доказывается обнаружением инфицированных грибком тромбов в легочных артериях. Такие пневмонии особенно часты у детей с ЭНМТ при рождении; развиваются они в конце первого месяца жизни. В отделениях интенсивной терапии Candida spp. обычно высевают из мокроты у детей, длительно получавших антибиотики широкого спектра действия и находящихся на продленной эндотрахеальной интубации. Особенностями таких детей являются обилие вязкой желтовато-беловатой мокроты, кислородозависимость, склонность к обструктивным расстройствам дыхания, очаговые изменения на рентгенограмме легких, «жесткость» легких. Если одновременно у больного имеются и другие кандидозные очаги (на коже, слизистых оболочках) или выделяют Candida spp. из крови, то диагноз кандидоза легких в структуре дис-семинированного кандидоза сомнений у врача не вызывает. Однако если этого нет, то диагноз кандидоза легких становится затруднительным. Специфических клинических и рентгенологических признаков кандидоза легких нет. Согласно З.О. Караеву и соавт. (1987) кандидоз легких у новорожденных может проявляться как очаговая пневмония, плевропневмония или инфильтративно-деструктивные поражения, имеющие тенденцию к хроническому течению. Клинически у детей отмечают анорексию, рвоту, «мраморность» кожного покрова, фебрильные кратковременные повышения температуры тела, одышку, сильный, временами приступообразный кашель. При аускультации легких обнаруживают обилие разнокалиберных влажных хрипов, а при перкуссии - мигрирующие день ото дня участки укорочения перкуторного тона и его разрежения из-за мигрирующих ателектазов. Типичны поражения плевры, возможно также развитие деструктивных процессов с

последующими легочными кровотечениями, кистами, кавернами. Очаговые изменения или генерализованные уплотнения легких на рентгенограммах иногда напоминают симптом «падающего снега». При клиническом анализе крови обычны: резкое повышение СОЭ, анемия, лейкопения. Очень типично постепенное увеличение потребности в кислороде и необходимость в более «жестких параметрах» ИВЛ для поддержания нормального кислородного насыщения крови. К сожалению, диагноз «легочный кандидоз» нередко ставят лишь на секционном столе. При жизни диагностика возможна только на основании сопоставления анамнестических и клинических данных с результатами микологического обследования - особенно важна регулярная микроскопия и посевы бронхиальных секретов.

Кандидоз мочевыделительной системы (цистит, уретрит, пиелонефрит с гидронефрозом, абсцессы почек) у новорожденных обычно осложняет течение врожденных пороков мочевыводящих путей. В то же время подчеркивается, что

при кандидасепсисе вовлечение почек отмечено более чем у половины детей. Кандидоз мочевыделительной системы может не иметь клинических симптомов и выявляется лишь при исследовании мочи, но может и проявиться внезапно возникшей острой почечной недостаточностью, гипертензией, обнаружением плотных масс в почках при УЗИ. Описаны новорожденные с двусторонней обструкцией мочеточников скоплением мицелия гриба в виде «грибного шара» и развитием гидронефроза. Возможны как ограниченные поражения лишь мочевого пузыря, так и множественные кортикальные абсцессы почек, сосочковые некрозы. В диагностике почечных поражений очень важны повторные ультразвуковые обследования наряду с систематическими микологическими анализами мочи. Разные авторы обнаруживали Candida spp. в моче у 6-12% детей с очень низкой массой тела, но не всегда это свидетельствует об инвазивном кандидозном поражении мочевыводящих путей или почек. По Дж. Балей (1991), у детей, у которых обнаружен C. albicans в моче, в 39% случаев имеются кожно-слизистые поражения и лишь в 15% - инвазив-ные, висцеральные, диссеминированные формы кандидоза.

По мнению ряда зарубежных авторов, инвазивный кандидоз мочевыводя-щих путей может быть диагностирован только тогда, когда Candida spp. получили из мочи после надлобковой пункции.

Гепатит. Хотя обычно гепатит - проявление системного кандидоза, но он возможен и как осложнение энтероколита. Поражение печени может быть в виде гранулем и микроабсцессов, т. е. гранулематозного гепатита. Описаны больные с неонатальным кандидозным гепатитом, осложнившимся механической желтухой. Характерен умеренный подъем активности трансаминаз, щелочной фосфатазы. Случаи изолированного кандидозного гепатита при отсутствии других кандидозных поражений не описаны. У детей с онкогематоло-гическими заболеваниями выделяют также хронический диссеминированный кандидоз (ХДК) или гепатолиенальный кандидоз. Кандидозные поражения глаз (эндофтальмит) - всегда следствие гематогенного проникновения возбудителя; их находят у 50% новорожденных с канди-дасепсисом. Начинается эндофтальмит хориоретинитом с дальнейшим постепенным вовлечением в процесс стекловидного тела. Типично обнаружение в стекловидном теле «пушистых белых шаров». У всех детей с подозрением на кандидасепсис должна быть проведена офтальмоскопия.

Кандидоз костно-суставной системы (остеомиелит, артрит) - проявление подострого или вялотекущего кандидасепсиса. Поражаются крупные трубчатые кости и суставы. Местные изменения над очагами поражения обычно невелики, и столь же нечетки признаки ограничения движений в пораженной конечности. Нередко поражения впервые диагностируют случайно при рентгенологическом исследовании. Процесс протекает длительно с очагами массивной деструкции костной ткани, хотя функциональная

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/