6 курс / Неонатология / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология

вызванный сепсисом, характеризуется патологическим снижением системного сосудистого сопротивления, что приводит к неадекватному распределению кровотока (дистрибутивный шок). Патологическая вазодилатация обуславливает депонирование крови и относительную гиповолемию. Кроме того, повышение проницаемости капилляров ведет к утечке плазмы из просвета сосудов, что увеличивает тяжесть гиповолемии. Наиболее часто септический шок развивается при сепсисе, вызванном энтеробактериями и стрептококками группы В. Несмотря на возможность развития у новорожденного шока другой этиологии (шок на фоне закрытия ОАП при дуктус-зависимых ВПС, шок при фето-фетальном синдроме), септический шок всегда необходимо исключить в первую очередь.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) развивается одновременно с образованием первичного септического очага. Морфологические проявления ССВР при неонатальном сепсисе включают пролиферацию тканевых макрофагов и лимфоцитарную реакцию стромы легких; гиперплазию синусовых макрофагов лимфатических узлов (этот признак непостоянно выражен в связи с незрелостью периферических органов иммунной системы новорожденных); экстрамедуллярное кроветворение в печени; очаги экстрамедуллярного кроветворения в других органах (селезенка, тимус, поджелудочная и щитовидная железа, почки и др.); интерстициальные инфильтраты из незрелых элементов миелоидного ряда в паренхиматозных органах; миелоз пульпы селезенки, лимфатических узлов, тимуса как свидетельство неспецифического ответа организма на возбудитель; акцидентальную инволюцию вилочковой железы, степень которой зависит от длительности течения сепсиса: от начальных фаз до атрофии тимуса.

302

Клиническая картина

Первичными очагами («входными воротами») при неонатальном сепсисе могут быть:

−пупочная ранка (омфалит), травмированные кожные покровы и слизистые оболочки (эрозии, язвы, стафило-, стрептодермия);

−ЖКТ (диарея, энтероколит, некротизирующий энтероколит – у недоношенных; внутрибольничные вспышки эшерихиоза, сальмонеллеза, ротавирусной инфекции);

−органы дыхания (врожденная, вентилятор-ассоцииро- ванная пневмонии);

−места инъекций (катетер-ассоциированные инфекции, сопровождающиеся инфильтратами, тромбофлебитами в несущем катетер сосуде).

Клинически заболевание протекает в форме септицемии или септикопиемии (с развитием вторичных пиемических очагов в разных органах) и прогрессирующей полиорганной недостаточности. Для сепсиса также характерно возникновение синдрома ДВС с развитием тромбоцитопении потребления, коагулопатии потребления и патологического фибринолиза.

При осмотре новорожденный ребенок «плохо дышит,

плохо ест, плохо выглядит» (мнемоническое правило трех «П»). В табл. 2.41 представлены клинико-лабораторные признаки системной бактериальной инфекции у новорожденных детей (доношенных – до 28 суток жизни, у недоношенных – с постконцептуальным возрастом менее 44 недель), характеризующиеся в целом невысокой специфичностью.

303

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 2.41

Клинико-лабораторные признаки системной бактериальной инфекции у новорожденного ребенка

[по Рооз Р. с соавт., 2011; Ионову О.В. с соавт., 2014]

	Органы	Симптомы
	и системы
	Общее	«Ребенок выглядит больным», «ребенок мне сегодня со-
	состояние	всем не нравится» (по мнению врача)
		Гипотермия (< 36 оС) или лихорадка (температура тела
		> 38,5 оС),температурныйградиент> 2 оСмеждутемпе-
		ратурой ядра тела (определяется в межлопаточной обла-
		сти при положении ребенка на спине) и стопы
	Сердечно-	Тахикардия 180 ударов/мин или брадикардия (ЧСС ме-
	сосудистая	нее10-гоперцентилядляданноговозраста)вотсутствие
	система	врожденного порока сердца, терапии бета-блокаторами,
		внешних стимулов, болевых раздражителей
		Бледность, централизация кровообращения с плохой
		кожной перфузией, симптом «белого пятна» более 3 се-
		кунд
		Артериальная гипотензия (среднее артериальное давле-
		ние менее 5-го перцентиля для гестационного возраста)
	Органы	Апноэ, тахипноэ, стонущее дыхание, брадипноэ
	дыхания	Одышка
		Нарастание потребности в кислороде, особенно у доно-
		шенного ребенка
		Легочное кровотечение
	Кожные	Бледность, сероватый колорит кожных покровов, циа-
	покровы,	ноз, желтуха
	мягкие	Петехии, кровотечения из мест инъекций
	ткани	Гнойничковые высыпания, абсцессы, омфалит, парони-
		хии, гиперемия кожи в местах уколов или по ходу стоя-
		ния катетера
		Отеки, склерема
		Выраженный сосудистый рисунок на передней брюш-
		ной стенке
	Желудочно-	Слабое сосание, отказ от пищи
	кишечный	Отсутствие усвоения питания, плоская весовая кривая
	тракт	Вздутый живот, замедленный пассаж по ЖКТ, отсут-
		ствие кишечного шума при аускультации
		Срыгивания, рвота, диарея, запор, желудочно-кишечное
		кровотечение
		Гепато-, спленомегалия

304

		Окончание табл. 2.41
	Органы	Симптомы
	и системы
	Централь-	Сонливость или повышенная возбудимость, рефлексы
	ная	новорожденных ослаблены или возникают спонтанно
	нервная	Мышечная гипоили гипертония
	система	Повышенная чувствительность к прикосновению (гипе-
		рестезия)
		Судороги, напряженные роднички
	Обмен	Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в первые сутки
	веществ	жизни, менее 1 мл/кг/ч в возрасте старше первых суток
		жизни
		Гипогликемия (менее 2,6 ммоль/л) или гипергликемия
		(более 10 ммоль/л), зарегистрированные как минимум
		дважды при соответствующей возрасту скорости по-
		ступления глюкозы
		Метаболический и респираторный ацидоз
		Повышение уровня лактата выше 2 ммоль/л
		Гипербилирубинемия, холестаз
		Тромбоцитопения (менее 150х109/л), ДВС-синдром

Сепсисразвиваетсянафонеклиническойкартиныужесуществующей патологии, характерной для периода новорожденности: респираторного дистресс-синдрома, перинатального поражения ЦНС, врожденного порока сердца, что создает дополнительные трудности в диагностике. Состояние ребенка катастрофически ухудшается, усиливаются или присоединяются нарушения сознания, сердечная и дыхательная недостаточность, дисфункциидругих органов или систем, геморрагический синдром, нарушения микроциркуляции. Возможно наличие выраженного очага инфекции, чаще всего врожденной пневмонии или гнойного менингита (для его исключения проводится люмбальная пункция). Наряду с кровоточивостью могут стремительно развиваться множественные некрозы, в том числе и некрозы стенки тонкого кишечника, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов. Развиваются брадикардия, предвестник артериальной гипотензии и септического шока.

305

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Диагностика и диагностические критерии

Диагностика сепсиса новорожденных – это комплексный анализ факторов риска, перинатального анамнеза, динамично меняющейся клинической ситуации и лабораторных тестов. В данном случае определенная гипердиагностика возможна и небудетиметьтакихсерьезныхпоследствий,какгиподиагностика и поздно начатая терапия. Клинически диагноз неонатального сепсиса основывается на следующих критериях: нарушения сознания, лихорадка или прогрессирующая гипотермия, нарушение микроциркуляции в сочетании с тахикардией или брадикардией, дыхательная недостаточность, не связанная с синдромом дыхательных расстройств или аспирацией, прогрессирующие отечный, геморрагический и желтушный синдромы, спленомегалия и шок. При наличии данных клинических симптомов диагноз сепсиса считается вероятным и должно быть начато лечение в полном объеме, однако необходим детальный анализ всех доступных лабораторных параметров, направленный на подтверждение ССВР, дисфункции важнейших органов и систем, коагуляционных нарушений.

Диагностические критерии. Диагностические критерии ССВР, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у новорожденных детей подобны, но не идентичны таковым у взрослыхидетейболеестаршеговозрастаиосновываютсянаматериалах Международного консенсуса по сепсису у детей (2005) смодификациейдлянедоношенныхдетей(табл. 2.42–2.44).

306

Таблица 2.42

Определения системной воспалительной реакции, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока

у новорожденных детей

[Goldstein B. et al., 2005; Wynn J., Wong H., 2010]

Синдром системной воспалительной реакции

Присутствие, по меньшей мере, двух из следующих четырех критериев, одинизкоторыхобязательноаномальнаятемператураиличислолейкоцитов:

–центральная (измеряется ректально, орально или через центральный катетер) температура > 38 °C или < 36 °C;

–тахикардия (ЧСС > 180 ударов в минуту) в отсутствие внешних стимулов,длительногоприемалекарств,болевогостимулаилиинойнеобъяснимый персистирующий подъем ЧСС в течение более чем 0,5–4 часа, или брадикардия (ЧСС < 100 ударов в минуту) в отсутствие назначения β-блокаторов или ВПС, или необъяснимая брадикардия;

–тахипноэ (ЧДД > 50 в минуту – у детей в возрасте 0–7 дней жизни, > 40вминуту–удетейввозрасте8–28днейжизни)иодышкаилинеоб- ходимость в ИВЛ при остром процессе, не связанном с нейромышечными заболеваниями или воздействием общей анестезии;

–число лейкоцитов увеличено или снижено по сравнению с возрастной нормой или > 10 % незрелых нейтрофилов, или нейтрофильный индекс > 0,2, или С-реактивный белок > 10 мг/л (табл. 2.44)

Инфекция

Предполагаемая или доказанная – высев возбудителя, гистологическое или на основании ПЦР подтверждение инфекции, вызванной любым патогеном,иликлиническиесиндромы,ассоциированныесвысокойвероятностью инфекции. Доказательство инфекции включает в себя позитивные находки, или клиническое объяснение методов визуализации, или лабораторных тестов (лейкоциты в стерильных жидкостях организма, перфорация внутреннего органа, рентгенографические данные, подтверждающие наличие пневмонии, петехиальная, или пурпурная сыпь)

Сепсис

ССВРвприсутствиииликакрезультатпредполагаемойилидоказанной инфекции

307

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 2.42

Тяжелый сепсис

Сепсис плюс одно из нижеперечисленного: кардиоваскулярная орган- наядисфункция,илиострыйреспираторныйдистресс-синдром,илидве и более дисфункции других органов и систем (табл. 2.43)

Септический шок

Сепсис и кардиоваскулярная органная дисфункция (табл. 2.43)

Таблица 2.43

Критерии органной дисфункции у новорожденных детей

[Goldstein B. et al., 2005; Wynn J., Wong H., 2010]

Кардиоваскулярная дисфункция

Несмотря на назначение изотонического раствора внутривенно болюсно > 40 мл/кг в течение часа (> 10 мл/кг у детей с гестационным возрастом при рождении < 32 недель):

–падение артериального давления (гипотензия) менее 5 возрастного перцентиля, или систолическое давление снижено на 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы, или систолическое артериальное давление < 65 мм рт. ст. у детей в возрасте 0–7 дней; < 75 мм рт. ст. в возрасте 7–28 дней), или среднее артериальное давление < 30 мм рт. ст.;

–или необходимость в вазопрессорах для поддержания артериального давления в пределах нормы (допамин > 5 мкг/кг/мин или добутамин, адреналин или норадреналин в любой дозировке);

–или два из пяти нижеперечисленных симптомов:

1) необъяснимый метаболический ацидоз, дефицит оснований

> 5,0 мэкв/л;

2)увеличение содержания лактата в артериальной крови более чем в 2 раза от нормального

3)олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/ч);

4) удлинение времени капиллярного наполнения более чем на 4–5 секунд;

5) разница между центральной и периферической температурой > 3 °C

Респираторная дисфункция

–PaO2/FiO2 < 300 в отсутствие порока сердца синего типа или наличия сопутствующей патологии легких (у недоношенных новорожденных FiO2 следует ограничивать, чтобы избежать осложнений, включая БЛД и ретинопатию недоношенных);

–илиPaCO2 >65ммрт.ст.или20ммрт.ст.сверхобычногосодержания

PaCO2;

–или доказанная необходимость в кислороде или FiO2 > 50 % для под-

держания SpO2 > 92 %;

– или необходимость в инвазивной или неинвазивной ИВЛ

308

Окончание табл. 2.43

Неврологическая дисфункция

Острое изменение неврологического статуса

Гематологическая дисфункция

–число тромбоцитов < 80 000 клеток в мл или их снижение на 50 % от наивысшего уровня, наблюдаемого за последние 3 дня;

–или международное нормализованное отношение > 2

Почечная дисфункция

– креатинин плазмы крови более чем в 2 раза выше возрастной нормы или его двукратное увеличение от базового уровня

Печеночная дисфункция

– АЛаТ вдвараза превышает верхнюю границу нормы для данного возраста или на 50 % выше исходного значения у данного пациента

Таблица 2.44

Лабораторные гематологические и биохимические маркеры ССВР

ибактериальной инфекции у новорожденных детей

[Goldstein B. et al., 2005; Ионов О.В. и др., 2014;

Сепсис…, 2017; Овсянников Д.Ю. и др., 2019]

	Маркер	Возраст	Пороговое значение
			(cut-off)
	Лейкоцитоз	0–7 дней	> 30–34×109/л
		8–28 дней	> 19,5×109/л
	Лейкопения	0–7 дней	< 10×109/л
		8 –28 дней	< 5×109/л
	Нейтрофилез	1–2 дня	> 20×109/л
		3–7 дней	> 10×109/л
		8–28 дней	> 7×109/л
	Нейтропения	0–2 дня	< 3×109/л
		3–7 дней	< 2×109/л
		8–28 дней	< 1,5×109/л
	Лимфопения	0–7 дней	< 3×109/л
		8–28 дней	< 2×109/л
	Увеличение количества юных	0–2 дня	> 5×109/л
	форм нейтрофилов	3–28 дней	> 1,5×109/л
	Нейтрофильный индекс*	0–5 дней	≥ 0,2–0,25
		6–28 дней	≥ 0,2
	С-реактивный белок	0–28 дней	> 10 мг/л

309

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

			Окончание табл. 2.44
	Маркер	Возраст	Пороговое значение
			(cut-off)
	Прокальцитонин	0–6 часов	> 2 нг/мл
		6–12 часов	> 8 нг/мл
		12–18 часов	> 15 нг/мл
		18–30 часов	> 21 нг/мл
		30–36 часов	> 15 нг/мл
		36–42 часов	> 8 нг/мл
		42–72 часа	> 2 нг/мл
		4–28 дней	> 0,5–0,95 нг/мл

Примечание: * отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов.

Лабораторные маркеры бактериальной инфекции.

Определение концентрации С-реактивного белка, прокальцитонина (табл. 2.44), ИЛ–1, ИЛ-6, ИЛ–8, ФНОα позволяет более обоснованно говорить о диагнозе неонатального сепсиса. Для диагностически значимого изменения уровня С-реактив- ного белка требуется 10–12 часов. Этот чувствительный показатель, но его использование невозможно в первые часы инфекции, однако в плане мониторинга эффективности лечения и определения сроков антибактериальной терапии он имеет большое прогностическое значение.

Интерпретацияуровняпрокальцитонина в сыворотке или плазме крови сложнее, поскольку здоровые новорожденные первых 2 дней жизни имеют повышенный уровень этого вещества. Индуцированная продукция прокальцитонина под действием бактериальных липополисахаридов и провоспалительных цитокинов наблюдается при системном бактериальном воспалении и обусловлена повышенным синтезом как в С-клетках щитовидной железы, так и в паренхиматозных клетках внутренних органов, мышечной и жировой ткани. Последние не имеют ферментов, расщепляющих прокальцитонин, и его концентрация резко возрастает при сепсисе за 6–12 часов. У новорожденных физиологический высокий

310

уровень прокальцитонина обусловлен многофокусной колонизацией условно-патогенными микроорганизмами и наблюдаетсяпервые48часов,достигаяуровня21нг/млкконцупервого дня жизни. В этой ситуации при подозрении на сепсис исследование следует повторять каждые 6–12 часов и ориентироваться на контрольные диапазоны для новорожденных. Помимо диагностических целей прокальцитонин используется для мониторинга тяжести состояния новорожденного, прогнозаи эффективноститерапии(см.параграф3.3).Вотно- шенииИЛ-6иИЛ-8пороговымизначениямиявляютсяуровни более30пг/млиболее70пг/млсоответственно.Нерутинными исследованиями являются тест определения нейтрофильных СD64, ИЛ-1, липополисахарид-связывающего белка, адреномедуллина.

Этиологическая диагностика. Безусловное подтвер-

ждение диагноза возможно при наличии первичного септического очага и метастатических пиемических очагов с единым возбудителем, однако позитивная культура определяется не всегда,тольковполовинеслучаевраннегонеонатальногосепсиса и только у 3–8 % новорожденных с поздним сепсисом.

Материал для гемокультуры должен быть отобран до начала стартовой антибактериальной терапии/терапии иммуноглобулинами или перед сменой препарата. Правила забора пробы крови для культивирования включают в себя тщательную дезинфекцию кожных покровов перед забором пробы крови, ранний отбор материала при появлении клинических проявлений сепсиса, отбор необходимого объема крови для культивирования. Если биологическая жидкость содержит < 4 колониеобразующих единиц (КОЕ) в мл, то использование объема крови 0,5 мл и менее уменьшает вероятность диагностики бактериемии. В то же время требуется только 0,25 мл крови, содержащей примерно 10 КОЕ в мл E. coli или стрептококков группы В, чтобы однозначно установить наличие патогенных микроорганизмов. Большое значение имеют последующее исследование пробы крови в

311

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/