2 курс / Нормальная физиология / Физиология.-Шукуров-Ф.А

миокарда. Интервалы отражают изменение проводимости миокарда – чем короче интервал, тем больше проводимость. Интервал P-Q (3) отражает время необходимое для проведения импульсов от СА к желудочкам сердца, его величина от 0,12 до 0,18с. Интервал QRS (4) отражает время необходимое для охвата процессом возбуждения всех волокон миокарда, его величина от 0,07 до 0,09с. Интервал Q-T (7) отражает время в течении которого отмечается процесс возбуждения в желудочках сердца (электрическая систола), его величина от 0,37 до 0,41с. Интервал R-R (9) отражает время продолжительности одного сердечного цикла, его величина от 0,8 до 1,0с. Зная величину R-R, можно определить частоту сердечных сокращений (ЧСС). Для этого необходимо 60 разделить на длительность интервала R-R. Сегмент – это часть интервала, который находится на изоэлектрической линии ЭКГ (эта линия показывает, что в это время не регистрируется МПД). Сегмент P-Q (2) отражает время атриовентрикулярной задержки. При этом МПД не регистрируется, так как возбуждение в предсердиях закончилось, а в желудочках не началось и миокард находится в состоянии покоя (МПД отсутствует). Сегмент S-T (5) отражает время в течении которого все волокна миокарда находятся в состоянии возбуждения, поэтому МПД не регистрируется, так как регистрация ЭКГ происходит внеклеточным способом. Сегмент T-P (8) отражает время в течении которого нет возбуждения в желудочках и предсердиях, время от конца возбуждения в желудочках до начала возбуждения в предсердиях (общая пауза). На ЭКГ можно определить продолжительность возбуждения в предсердиях (1), или электрическая систола предсердий (от начала зубца Р до конца зубца Р), продолжительность диастолы предсердий (от конца зубца Р до начала следующего зубца Р - 10), продолжительность возбуждения в желудочках, или

121

электрическая систола (от начала зубца Q до конца Т), продолжительность диастолы желудочков (от конца T до начала Q - 11)

Регистрация ЭКГ осуществляется в 12 отведениях

(рис.55):

Рис.55 Стандартные и однополюсные отведения ЭКГ от конечностей.

А – три стандартные отведения от конечностей, которые обозначаются римскими цифрами: I стандартное отведение, при котором потенциал действия регистрируется между правой и левой руками; II стандартное отведение – между правой рукой и левой ногой; III стандартное отведение

– между левой рукой и левой ногой. Б– три однополюсные отведение, предложенные Вильсоном: aVR, при котором потенциал регистрируется только с правой руки; aVL – потенциал регистрируется только с левой руки; aVF – потенциал регистрируется только с левой ноги. В. Шесть однополюсных отведений от грудной клетки: V1, при котором потенциал действия регистрируется с четвертого межреберья по правому краю грудины; V2 – с четвертого

122

межреберья по левому краю грудины; V3 – по середине между V2 и V4; V4 – с пятого межреберья по среднеключичной линии; V5 – с пятого межреберья по передней подмышечной линии; V6 – с пятого межреберья по средней подмышечной линии. При этом I, aVR, V1, V2 отражают процессы, происходящие в правой половине сердца, a III, aVL, V5, V6 отражают процессы, происходящие в левой половине сердца.

Электрическая ось сердца – это условная линия, проходящая через возбужденный миокард таким образом, что по обе стороны этой линии находятся приблизительно одинаковое количество разноименных зарядов (положительных и отрицательных). Направление электрической оси сердца измеряется в градусах и зависит от позиции сердца в грудной клетке, гипертрофии миокарда правого и левого желудочков. Различают следующие позиции сердца в грудной клетке: горизонтальная позиция, когда направление электрической оси от 0 град. до +39 град.; промежуточная – направление электрической оси от +40 град. до +69 град.; вертикальная позиция сердца – направление электрической оси от +70 град. до +90 град. При умеренной гипертрофии правого желудочка направление электрической оси соответствует до -30 град, а при умеренной гиперторофии левого желудочка – до +120 град. Электрическую ось сердца можно определить при помощи векторкардиографии, а также при I и III стандартном отведении ЭКГ с использованием

треугольника	Эйнтховена.		Треугольник		Эйнтховена
образуется	путем	соединения		точек	регистрации

стандартных отведений ЭКГ. При этом стороны треугольника соответствуют стандартным отведениям. При помощи треугольника Эйнтховена можно определить относительную величину вольтажа зубцов, которая связана с направлением электрической оси сердца, зависимая от позиции сердца в грудной клетке. Для определения направления

123

электрической оси сердца определяют алгебраическую сумму амплитуды зубцов R и S (мм) в I и III стандартном отведениях. Полученную сумму R1 и S1 откладываем на стороне треугольника, соответствующего I стандартному отведению, а сумму RIII и SIII на стороне треугольника, соответствующего III стандартному отведению. Из полученных точек опускаем перпендикуляр до их пересечения. Затем соединяем центр треугольника с полученной точкой за счет перекреста двух перпендикуляров

– это и будет направление электрической оси сердца

(рис.56).

Рис. 56 Определение позиции сердца по направлению к электрической оси (Эл).

Для определении электрической оси сердца используем ЭКГ в I и III стандартном отведении и треугольник Эйнтховена. Определяем алгебраическую сумму зубца SI и RI (+4) и алгебраическую сумму SIII и RIII (0). В соответствующих отведениях треугольника Эйнтховена откладываем полученные суммы. Из этих точек восстанавливаем перпендикуляр, соединяем центр треугольника с точкой пересечения двух перпендикуляров – это и есть направление электрической оси сердца. В нашем примере электрическая ось соответствует около +35О, следовательно позиции сердца в данном случае горизонтальная.

124

Вопросы для повторения

А1

1.Интервал P-Q на ЭКГ отражает: 1)возбуждение в предсердиях; 2)возбуждение в желудочках;3)время проведения возбуждения от предсердий до желудочков;4)период реполяризации в желудочках миокарда

2.Зубец Т на ЭКГ отражает: 1)возбуждение в предсердиях; 2)возбуждение в желудочках;3)время проведения возбуждения от предсердий до желудочков;4)период реполяризации в желудочках миокарда

3.Зубцы Q,R,S и T на ЭКГ отражают: 1)возбуждение в предсердиях; 2)возбуждение в желудочках;3)время проведения возбуждения от предсердий до желудочков;4)процесс реполяризации в желудочках миокарда

4.Интервал QRS на ЭКГ отражает: 1)время распространения возбуждения по волокнам миокарда желудочков; 2)процесс деполяризации и реполяризации в желудочках; 3) процесс реполяризации в желудочках миокарда; 4)электрическая систола желудочков.

5.Интервал Q-Т на ЭКГ отражает: 1)длительность электрической систолы желудочков; 2)время возбуждения в предсердиях; 3)длительность одного сердечного цикла; 4)только процесс деполяризации в желудочках

А2

1.Интервал R-R на ЭКГ отражает: 1) процесс деполяризации, реполяризации и поляризации; 2)время возбуждения в предсердиях; 3)длительность одного сердечного цикла; 4)только процесс деполяризации в желудочках

2.Во время сегмент P-Q отмечается: 1)процесс поляризации в предсердиях; 2)процесс поляризации в миокарде; 3) процесс реполяризации в желудочках сердца; 4)процесс деполяризации в желудочках сердца

3.Сегмент S-T на ЭКГ отражает: 1)процесс поляризации в предсердиях; 2)процесс поляризации в желудочках сердца; 3) процесс деполяризации в желудочках сердца; 4) процесс деполяризации и реполяризации в желудочках сердца

125

4. Во время сегмент происходит: 1) процесс поляризации в предсердиях; 2)процесс поляризации в желудочках; 3) диастола желудочков; 4)процесс деполяризации в желудочках сердца

17. По направлению электрической оси сердца можно определить: 1)наличие гипертрофии левого желудочка; 2)ЧСС; 3)наличие гипертрофии миокарда обеих желудочков; 4) наличие гипертрофии миокарда правого желудочка

Б

1.Удлинение интервала RR сопровождается брадикардией, потому что при этом уменьшается длительность сердечного цикла: 1)ВНН; 2)ВВН; 3)ВВВ; 4)ВНВ

2.Интервал QT отражает длительность одного сердечного цикла, потому что при этом отмечается процесс деполяризации и реполяризации миокарда желудочков:1)ННВ; 2)НВВ; 3)ННН; 4)НВН

3.Сегмент РQ отражает время распространения возбуждения от предсердий до желудочков, потому что при этом отмечается атриовентрикулярная задержка:1)ВНН; 2)НВН; 3)ННН; 4)ВНВ

4.Интервал QRS отражает процесс реполяризации в желудочках, потому что при этом происходит распространение возбуждения по волокнам миокарда желудочков: 1)ВНВ; 2)ВВН; 3)НВН; 4)ННН

5.Сегмент ST соответствует процессу деполяризации в желудочках, потому что при этом происходит спад возбуждения:1)ВНВ; 2)НВН; 3)НВВ; 4)ВНН

В

1.Состояние миокарда во время сегмента ST (13)

2.Состояние миокарда во время сегмента TР (11)

3.Состояние миокарда во время зубца Т (13)

4.ЧСС при удлинении интервала RR (11)

5.Интервал от конца Т до начала Q (8,10)

Д

1.Интервал … отражает … распространения … по волокнам … …

2.При … … … отмечается тахикардия, а при … … … - брадикардия

3.Интервал … это время электрической …, при котором отмечается процесс … и … в миокарде желудочков

126

4.Сегмент … свидетельствует о том, что все … миокарда … охвачены процессом …, поэтому МПД не …, так как регистрация … происходит …

5.Чем длиннее интервал …, тем … ЧСС, так как при этом … длительность

…… цикла

Е

1.Скорость записи ЭКГ 25мм/сек. Расстояние от одного R до другого в одном случае 20мм, а в другом 32мм. Рассчитать интервал RR, ЧСС и сделать заключение.

2.Высота зубцов R и S в первом стандартном отведении 10 и 4 мм, а в третьем – соответственно 6 и 3 мм. Используя треугольник Эйнтховена, определить направление электрической оси и сделать заключение.

3.Скорость записи ЭКГ 25мм/сек. Расстояние сегментов PQ,ST и TP соответственно 2мм, 4мм и 7мм. Рассчитать длительность атриовентрикулярной задержки, время деполяризации всех волокон миокарда желудочков и общей паузы.

Свойства сердечной мышцы. МПД кардиомиоцита и клеток различных отделов проводящей системы.

Сердечная мышца обладает 4-мя свойствами:

возбудимостью, проводимостью, сократимостью и автоматизмом. Особенность возбудимости сердечной мышцы обусловлено особенностью МПД кардиомицита, в котором различают следующие фазы (рис. 56):

На рисунке Б отмечен МПД в синоатриальном узле (СА) проводящей системы сердца и состоит из следующих фаз: медленной диастолической деполяризации (МДД - 9), который начинается во время диастолы желудочков (2); деполяризации, который начинается от критического уровня деполяризации (-60) и достигает нулевого уровня, т.е. в отличии от МПД кардиомиоцита здесь отсутствует овершут; реполяризации, который начинается от нулевого уровня и

127

достигает уровня -70. При возникновении пика МПД (11) возникает импульс в СА, на который миокард реагирует возникновением систолы. Таким образом, продолжительность от начала МДД (2) до пика МПД (11) соответствует диастоле желудочков (14). От пика МПД (11) до начала следующего МДД соответствует систоле желудочков (15).

Рис. 56. Мембранный потенциал действия в миокарде (А), в синоатриальном (Б) и атриовентрикулярном (В) узлах.

На рисунке В отмечен МПД в атриовентрикулярном узле (АV) проводящей системы сердца и состоит из следующих фаз: медленной диастолической деполяризации (МДД - 10), который начинается во время диастолы желудочков (3); деполяризации, который начинается от критического уровня деполяризации (-60) и достигает нулевого уровня, здесь также отсутствует овершут; реполяризации, который начинается от нулевого уровня и достигает уровня -70. При возникновении пика МПД (12) возникает импульс в АV, на который миокард реагирует возникновением систолы. Таким образом, продолжительность от начала МДД (3) до пика МПД (12) соответствует диастоле желудочков (16). От пика МПД (12)

128

до начала следующего МДД соответствует систоле желудочков (17).

Из рисунков Б и В видно, что МПД в СА узле отличается от МПД в АV узле только различной скоростью МДД: скорость МДД в СА (7) больше, чем скорость МДД в АV (8), поэтому автоматизм СА узла значительно (в 1,5-2 раза) выше, чем автоматизм в АV. У здорового человека с учетом влияния на сердце блуждающего нерва в СА узле в 1мин возникает 6080 имп/мин, а в АV узле – 40-45 имп/мин. При возникновении импульсов в СА в нижележащих отделах проводящей системы (АV-узел, пучек Гисса, ножки Гисса, волокна Пуркенье) импульсы не возникают – они проводят до миокарда желудочков импульсы, возникающие в СА узле.

На рисунке А видно, что МПД кардиомиоцита состоит из следующих фаз: ф. деполяризации (1), ранней, или быстрой, реполяризации (б), плато (в) и поздней, или медленной, реполяризации (г). Фазам МПД соответствуют следующие фазы возбудимости миокарда: 1, б, в (13) соответствует абсолютной рефрактерной фазе, когда миокард не реагирует на дополнительные раздражения. Продолжительность этой фазы соответствует длительности систолы и первой трети диастолы; г (5) соответствует относительной рефрактерной фазе возбудимости, в эту фазу миокард реагирует на дополнительное раздражение в результате возникает экстрасистола; г(6) соответствует супернормальной фазе возбудимости (экзальтации).

На МПД кардиомиоцита различаю деполяризацию,

раннюю, или быструю реполяризацию, плато и позднюю, или медленную реполяризацию. Следует отметить на высокий уровень МПП сердечной мышцы - -90мв. В кардиомиоцитах имеются быстрые натриевые каналы (как и в скелетных мышцах), открытие которых способствуют быстрой деполяризации (1 фаза МПД) и медленные натрийкальциевые каналы. При открытии этих каналов (открытие

129

происходит при изменении МПП до –40мв) в миокардиоцит начинают входить ионы натрия и кальция. Это пораждает достижение пика МПД – деполяризацию с явлением овершута. Процесс реполяризации осуществляется в три приема: 1) происходит ранняя, или быстрая реполляризация

– она обусловлена заходом в клетку ионов хлора; 2) период «плато» за счет входа в клетку ионов натрия и кальция по медленным натрий-кальциевым каналам. Одновременно в этот период открываются калиевые каналы и катионы калия начинают выходить из клетки – число входящих в клетку катионов кальция и натрия соответствует числу выходящих ионов калия, в результате чего мембранный потенциал «застывает» на месте – возникает плато МПД; 3) поздняя, или медленная реполяризация при этом поток выходящих катионов калия становится заметно сильнее, чем поток входящих ионов натрия и кальция, так как медленные натрий-кальциевые каналы закрываются. Во время быстрой деполяризации, ранней реполяризации и «плато» происходит инактивация быстрых натриевых каналов, поэтому в эти фазы МПД мышца находится в фазе абсолютной рефрактерности и не способна реагировать на раздражение. Длительность МПД миокардиоцита желудочков достигает 330 мс.: 270 мс приходится на абсолютный рефрактерный период, 30 мс. – на относительный рефрактерный период и 30 мс – на супернормальный период возбудимости. Наличие такой длительной абсолютной рефрактерной фазы чрезвычайно важно – благодаря этому сердечная мышца не способна к тетаническому сокращению. В скелетных мышцах длительность абсолютной рефрактерной фазы очень незначительна и в 20 раз меньше, чем в кардиомиоците.

Проводящая система сердца и его электрическая активность. Проводящая система сердца включает следующие элементы (рис. 57.):

130