3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Гидрорассечение

Режущая водная струя - это продвинутая технология, в которой используется вода под высоким давлением, действующая как острый инструмент. В прошлом гидрорассечение использовалось в хирургии роговицы и при холецистэктомии. В лапароскопической операции частичной нефрзктомии генератор гидроструи (Muritz 1000, Euromed Medizintechnik, Шермвин, Германия) был использован для создания тонкой струйки воды под большим давлением (30 атм), которая быстро разделяла почечную паренхиму, сохраняя сосудистую сеть, которая затем могла быть коагулирована и отделена с помощью обычного электроприжигания (5).

ГЕМОСТАЗ

Электроприжигание

Электроприжигание - основной способ гемостаза при лапароскопическом рассечении. Чрезмерное кровотечение даже из мелких венозных сосудов может быстро замутнять хирургическое поле, мешая обнаруживать правильные плоскости рассечения. Хирургия ретроперитонеальных структур требует манипуляций в тесной близости к сегментам кишечника. При ретроперитонеальном подходе кишка идентифицируется довольно трудно, но она находится в этой области рассечения и подвержена термальному повреждению. Более половины лапароскопических повреждений кищечника, о которых сообщается в литературе, являются результатом неудачного электроприжигания. Термальное повреждение можно предупредить за счет строгого наблюдения за местами контакта в ходе рассечения. (6).

Однополюсное электроприжигание

Однополюсное электроприжигание - это наиболее часто используемый сегодня в хирургии способ. В однополюсном контуре активный электрод располагается на операционное участке, а обратный электрод - это вывод заземления. Следовательно, ток проходит через тело пациента, замыкая контур (рис. 1-18).

Рис. 1-18. В однополюсном контуре активный электрод располагается на операционном участке, а обратный электрод - это вывод заземления. Следовательно, ток проходит через тело пациента, замыкая контур.

1-активный; 2-обратный

Форма волны может быть постоянной или переменной (разрез или коагуляция), представляет собой низкий ток с высокий напряжением. Хирургу следует избегать наложения однополярного электричества на протоко-подобные пряди ткани, соединенные с кишкой. Повышение температуры от электроприжигания на этих мелких полосах при коротких импульсах энергии может приводить к отмиранию ткани на сегменте кишки (7). Нераспознанные повреждения кишки могут также происходить из-за паразитных (побочных) выбросов энергии из мест разрыва непрерывности изоляционного покрытия или емкостной связи вдоль ствола инструмента или троакара. Эти повреждения могут происходить вне поля зрения хирурга (рис. 1-19. (8).

Использование однополюсных инструментов и устройств для мониторинга с активными электродами сводит до минимума вероятность нераспознанного термального повреждения из-за недостаточности изоляции, непосредственно связи и емкостной связи. Когда устройство для мониторинга, например, система активного электродного мониторинга (Electroscope, Inc., Булдер, Коннектикут), выявляет паразитную энергию, система дезактивирует электрохирургический генератор, поскольку может произойти повреждение тканей.

Рис. 1-19. Повреждения могут происходить вне поля зрения хирурга из за разрывов непрерывности изоляционного покрытия или емкостной связи вдоль ствола инструмента или троакара.

1-правая почка; 2-восходящая ободочная кишка

Биполярное электроприжигание

При биполярном электроприжигании функции активного электрода и обратного электрода совершаются на месте хирургического вмешательства между кончиками инструментов. Форма волны постоянная, ток низкий, и напряжение низкой. Только ткань, захваченная зажимом, включена в электрический контур. Риск повреждения от побочной (паразитной) хирургической энергии в такой системе сведен к минимуму, (рис. 1-20)

Рис. 1-20. В биполярном контуре функции активного электрода и обратного электрода совершаются на месте хирургического вмешательства между кончиками инструментов. Только ткань, захваченная зажимом, включена в электрический контур.

1-обратный 2-активный

Рис. 1-21. Коагуляция аргоновым пучком использует свойства электрохирургии и струи аргонового газа для улучшения эффективности тока. Аргоновый газ ионизирован электрическим током, что повышает его проводимость по сравнению с воздухом.

1 -коагулятор аргоновым пучком

Рис. 1 -22. Два лапароскопических ультразвуковых устройства для рассечения ткани (UltraCision System (Ethicon Endo-Surgery, Цинциннати, Огайо) и AutoSonix System (Autosuture, Норфолк, Коннектикут)) В обеих системах используется деталь 5- 10-мм, со стволом, приспособленным для проведения ультразвуковой вибрации со скоростью приблизительно 55 000 в секунду, вызывая денатурацию белка. В результате обеспечивается гемостаз и рассечение ткани при температуре, намного более низкой, чем температура обычного электроприжигания. В брюшную полость выделяется не дым, а водяной пар.

РЕТРАКЦИЯ Абдоминальные ретракторы могут оказать большую помощь в ситуациях, когда

органы должны быть смещены, чтобы обеспечить лучшую визуализацию в процессе иссечения. Стандартные щипцы-зажимы могут перфорировать орган, который с их помощью собирались только отодвинуть в сторону. Некоторые ректракторы доказали свою полезность при хирургии ретроперитонеума. В ретракторе-фене скрыто несколько приспособлений, которые можно проводить через стандартный троакар, а затем раскрывать, чтобы обеспечить обширную поверхность для ретракции (рис. 1-24.) Ретраетор PEER (Jarit Surgical Instruments, Хотхорн, НьюЙорк), который продается в виде 5- и 10-мм конфигураций, раскрывается после проведения через троакар, чтобы обеспечить ретракцию во многих разнообразных ситуациях (рис. 1-25). Ретрактор Diamond Flex Triangie (Genzyme Surgical Products, Тукер, Джорджия) - это 5-мм устройство, которое можно провести через стандартный троакар. После того как оно будет введено в брюшную полость, рукоятку можно сжать, за счет чего потянется кончик в изогнутый под углом, треугольной формы, что обеспечит ретракцию. Шовная нить на прямой игле может использоваться, когда есть необходимость осуществить временную ретракцию на структуру типа почки, мочеточника или части сальника. Во-первых, игла продвигается вперед через брюшную стенку под прямым контролем зрения, и проводится через или под структуру, подлежащую ретракции. Затем прямая игла проводится назад через

брюшную стенку, и две нити поднимаются и фиксируются с помощью гемостата (рис. 1-27).

Рис. 1-23. A. Ligasure (Valleylab., Boulder, СО), специализированная система электрохирургического инструмента-генератора, разработанная для надежной герметизации ткани и кровеносных сосудов. Просвет сосуда облитерирован, поскольку коллаген и эластик в стенке сосуда сливаются с образованием постоянной герметизации. В. Зона герметизации должна затем быть рассечена стандартными лапароскопическими ножницами. 1-зона герметизации (сварного соединения)

Коагуляция аргоновым пучком

Коагуляция аргоновым пучком использует свойства электрохирургии и струи аргонового газа для улучшения эффективности тока. Аргоновый газ негорюч и инертен, поэтому его можно безопасно использовать в присутствии электрического и хирургического тока. Аргоновый газ ионизирован электрическим током, что повышает его проводимость по сравнению с воздухом. Обладающая высокой проводимостью струя газа обеспечивает эффективный путь подачи тока к ткани, приводя к гемостазу. В процессе коагуляции аргоновым пучком давление внутри брюшной полости может быстро увеличиваться выше желательного уровня. Поэтому в процессе коагуляции порт для инсуффляции должен быть открыт (рис. 1-21).

Ультразвуковая технология

Новый инструмент для лапароскопического рассечения использует ультразвуковую энергию для достижения точного разреза и коагуляции. В настоящее время продаются два устройства, UliraCision System (Ethicon Endo-Surgery, Цинциннати, Огайо) и AutoSonix System (Autosuture, Норфолк, Коннектикут). Обе системы используют лапароскопическую деталь 5- 10-мм, со стволом, приспособленным для проведения ультразвуковой вибрации со скоростью приблизительно 55 000 в секунду. Вибрация вызывает нагревание, которое боле точно локализуется на кончике вибрирующего ствола, чем с обычным злектрокаутером, при температуре от 50 до 100 °С, что намного ниже температуры электрокаутера. В продаже имеются различные-конфигурации, включая крючки, ножницы и тупые зонды. Когда ткань сдавливается между двумя концами ножниц, кровеносные сосуды закрываются, и вибрация вызывает внутриклеточное испарение воды. Белки денатурируют в ткани, и образуются сгусток протеина, закупоривая кровеносный сосуд. Гемостаз и разделение ткани происходит при температурах ниже тех, что при обычном электроприжигании, и без значительного рассеяния тепла. В брюшную полость выделяется не дым, а водяной пар (рис. 1-22).

Система LigaSure

Была разработана специализированная система злектрохирургического инструмента-генератора, LigaSure System, (Valleylab., Boulder, CO), которая надежно герметизирует ткань и кровеносные сосуды до 7 мм в диаметре в процессе лапароскопии или открытой хирургии. Генератор подает постоянную форму волны низкого напряжения, с высокой силой тока и пульсирующую злектрохирургическую энергию на ткань между губками (концами) инструмента. Ткань находится под заранее определенным давлением, устанавливаемым уникальными концами инструмента/Просвет сосуда облитерирован, поскольку коллаген и эластик в стенке сосуда сливаются с образованием постоянной герметизации. Зона герметизации должна затем быть рассечена стандартными лапароскопическими ножницами, (рис. 1-23).

Рис. 1 -24. В ретракторе-фене скрыто несколько приспособлений, которые можно проводить через стандартный троакар, а затем раскрывать, обеспечивая широкую поверхность для ретракции. 1-правая почка; 2-печень.

Рис. 1-25. Ретрактор PEER (Jarit Surgical Instruments, Хотхорн, Нью-Йорк), который продается в виде 5- и 10мм конфигураций, раскрывается после проведения через троакар, чтобы обеспечить ретракцию во многих разнообразных локализациях, включая почки, печень, селезенку и кишечник.

Рис. 1-26. Ретрактор Diamond Flex Triangle (Genzyme Surgical Products, Тукер, Джорджия) - это 5-мм устройство, которое можно провести через стандартный троакар. После того как оно будет введено в брюшную полость, рукоятку можно сжать, за счет чего потянется кончик в изогнутый под углом, треугольной формы, обеспечивая обширную поверхность для ретракции.

Рис. 1-27	/ /	и	эыть осуществлена без создания дополнительного
участка д	'	П	ють необходимость во временной ретракции, через

брюшную uit£my мижно провести прямую иглу под прямым контролем зрения (продолжение иллюстрации на след. странице). 1-мочеточник; 2-праэая почка; 3~игла Кейта.

Рис. 1-27. Продолжение. В. Игла проводится через или под структурой, подлежащей ретракции. С. Игла вынимается обратно через брюшную стенку, и две нити фиксируются с помощью гемостата.