3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Григорян_А_Г_Радиочастотная_облитерация_в_хирургическом
.pdfопевсреднейациитретибедраприконтрольномультразвуковом |
61 |
|
||
исследовании.ВгруппеРЧО |
|
|
– поналичиюилиотсутствиюреканализации.В |
|
группефлебэктомии |
|
– |
поотсутствиюБПВилиобнаружениюее |
|
резидуальныхфрагментов |
|
.РеканализацияБПВиливыявлениеее |
|
|
резидуальныхфрагмчергодпослевмешательствантовприконтрольном |
|
|
||
ультразвуковомисследованиирасценивали |
ськакнеблагоприятный |
|||
техническийисход.Благоприсходобозначенятныйческий |
|
|
||
переменА,неблагоприятныйой |
– Вномин( шк)Интенсивность.альная |
|
||
боливбедренсегментезона(проведенияомвмешательства)оценаивалась |
|
|
||
первыесуткипослеперациипо10 |
-балльнойцифровойрейтинговойшкале |
|
||
(ЦРШ)Шкала. градуирот«0»нетб)доливана«1( |
|
|
0»максимально( |
|
возможнаяболь)Интервал. 1 |
|
|
-3баллаопределенкакслабая«»боль, 4 |
-6 – |
«средняя»,≥баллов7 |
|
– «сильная»боль.ПрисравненииподгруппРЧО |
|
|
флебэктомиип рогтсеченуровняболдхоиряошегоезультата |
|
|
||
опредевбал3поЦРШл,приенсрав |
|
|
ненииподгруппРЧОсразными |
|
диавенмеждуетрамисобойв(связисходнымипоказателямиболи) |
|
– в1 |
||
балл.ПлощадьподкожныхкровпроекциоизлиянБПВнабедреий |
|
|
||
измеряласьвсм |
2 |
насуткипосле1 процедурыприменениемразмеченной |
|
|
прозрачнойполиэтилено |
|
войпленкишкала( отношений)Наличие. парестезий |
|
|
оценивалосьнаосновжалобп цниентаи |
имеющиеся зоны пониженной |
|||
чувствительностипроекцииБПВнабедре. |
|
|
|
|
Длякорректнойинтерпретации |
данныхпостроеныранговшкалые |
с |
||
дополнительнымиобозначениям |
ит( аб. 1). |
|
||
|
|
|
62 |
|
Таблица1 |
. |
|
Обозначэффектоввм шательстранговыхдляниепостроенияшкал. |
|
|
|
|
|
|
|
Переменная |
|
Положительный |
Отрицательный |
|
|
||
|
|
результат |
|
результат |
|
|
|
Техническийисход |
|
A |
|
B |
|
|
|
|
|
ФТ,облитерация, |
Реканализация,наличие |
|
|
||
|
|
отсутствиеБПВ |
|
резидуальногосегмента |
|
|
|
Больнапервыесутки |
|
A |
|
B |
|
|
|
|
|
1Меньше. илиравно3 |
|
1Больше. баллов3 |
|
|
|
|
|
баллам* |
|
|
|
|
|
|
|
2Меньше. илиравно1 |
|
2Больше. балла1 |
|
|
|
|
|
баллу** |
|
|
|
|
|
Подкожные |
|
A |
|
B |
|
|
|
кровоизлияния |
Меньше20см |
2 |
Больше20см |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||
Парестезии |
|
A |
|
B |
|
|
|
|
|
Нет |
|
Да |
|
|
|
Примечания: |
|
|
|
|
|
|
|
* - порогтсеченияуровнябо |
либалла(3)присравненииподгрупп |
|
|
|
|||
флебэктомии иРЧО |
|
|
|
|
|
|
|
** - порогтсеченуровняболбалл(1)присравнениияподгруппРЧО |
|
|
|
|
|
||
разныдиавенм. етрами |
|
|
|
|
|
|
|
Каквид |
им,комбинированнконепозволяетточ описать16 я |
|
|
|
|
|
|
исходоввмешразличнымтельствасочетание |
|
|
м компонентов:технический |
|
|
||
исход,боль,подкожныекровоизлиян,пар.ИспотезходыККТиия |
|
|
|
|
|
|
|
определеныкакхорошие», удовлетворительные« »« |
|
|
|
|
|
||
«неудовлетв»Возм. ожныерительные |
|
исходыпредставленытаблице2 |
|
. |
|
||
|
63 |
Таблица2 |
. |
Возможныекомбинациикомпонентв |
|
бинироваконечто нкеной |
|
|
(возможнвмешательстваисход)ы. |
|
|
№ |
Исход |
Оцренказультата |
|
1 |
AAAA |
хороший |
|
2 |
AABA |
хороший |
|
3 |
AAAB |
хороший |
|
4 |
AABB |
хороший |
|
5 |
ABAA |
удовлетворительный |
|
6 |
ABBA |
удовлетворительный |
|
7 |
ABBB |
удовлетворительный |
|
8 |
ABAB |
удовлетворительный |
|
9 |
BBBA |
неудовлетворительный |
|
10 |
BBAB |
неудовлетворительный |
|
11 |
BBAA |
неудовлетворительный |
|
12 |
BAAA |
неудовлетворительный |
|
13 |
BABA |
неудовлетворительный |
|
14 |
BABB |
неудовлетворительный |
|
15 |
BAAB |
неудовлетворительный |
|
16 |
BBBB |
неудовлетворительный |
|
Всеисходы |
среканализациилиобнаружрезидуальныхйнием |
|
|
фрагментбольшподкожнойв |
вены,выражболевымсиннымдромом |
, |
|
подкровоизлияниямиожнымипарестезиямипослеоперационном |
|
|
|
перасцененыиодекакудовлет.Удовлетворительнымиорительные |
|
|
|
признанырезультат |
ысблагопртехническимисх,ятнымбодолевым |
|
|
синдромом,нообширнымиподкровоизлияниямиожнымипарестезиями.
Кхорошимотнезуслиб ьтатыагопртехническимисходо,ятным отсутболеситвн, иемсогодромаподкровоизлияниямиожными парестезиями.Дополнительнопроведенсравнительныйанализдинамики
7 |
|
слеперациивподгруппахФ« |
|
лебэктомия≥ |
|
|
уровняболитечениесуто |
кпо |
64 |
|
|
||
15мм»иРЧО«≥15 |
|
мм»Вкаждой. исследуемойгруппе |
|
имелись пациентыс |
|
|
выраженнбольюисотсутствиемб проекциилийБПВна |
|
|
|
бедре. |
|
|
СравнениемедиануровнейболипокритериюМанна |
|
|
|
-Уитни |
||
малоинфоприаналпрразличнойимативчзеинтеболесивностиого |
|
|
|
|
||
синдр.Такнализвозможенмайпразделениигруппнакластеры. |
|
|
|
|
||
Длярасчетовиспользовался |
статистическийпрограммныйпакет |
|
|
|||
KNIME |
(The Konstanz Information |
Miner),версияKNIME |
Desktop, |
2.5.4 |
||
[Berthold M.R., et |
al., 2007].Оценкадостобъточности |
|
емавыборки |
|
||
выпотаблицелненасопряженнчастотисхККТдостимощьюв |
|
|
|
|
||
формулыЛера.Использованыметодынепараметрическойстатистики |
|
|
|
|
||
(таблицысопряженностиоценкойпокритерχ2,рассчитаноотношениею |
|
|
|
|
||
шансовОШ)наступления( хорошегоисхода95 |
|
|
%доверительным |
|
||
интервалом.Дляоценкидинамболмежпоикидгруппами |
|
«Флебэктомия≥ |
|
|||
15 мм» |
и «РЧО≥15 |
мм»использован |
интеллектуальныйанализданных |
|
|
|
(кластерныйанализ). |
|
|
|
|
|
|
Количествокластеропредепомощьюавлгоритмаено |
|
|
«х -means» и |
|||
индексаXie |
-Beni. Насегодняшний день несуществуетоднозначногометода |
|
|
|||
опредеколичестваенияастерсоответствующейп ешениизадачи |
|
|
|
|
||
техслучаях,когдаалгоритмтревбуеткачествевходногопараметра. |
|
|
|
|
||
Экспервобсуждтатыопредносятйнии |
|
елениеколичества |
ластеровк |
|
||
видениюэксперта,выполняющегоанализ |
[Saad M.F., et al., 2012]. |
|
||||
Вмстеалгоритмсте |
«fuzzy c-means» позволяетполучитьр |
яд |
||||
значений,характеризующихачестворазбиения |
|
[Tang Y., et al., 2005; Wu K., |
||||
et al., 2005].Дляанализаоптимаколичестваьногоастеровмы |
|
|
|
|
||
использовалииндекс |
Xie-Beni, коэффициентразбиени |
яиэнтропиютаб(. 3 |
, |
|||
рис. 8). |
|
|
|
|
|
|
|
65 |
|
|
|
|
|
|
Таблица3 |
. |
Покоэффицазателиразбие,энтропииентаиядекса |
|
|
Xie-Beni при |
|
увеличенииколичествакластеровотдвухдошести. |
|
|
|
|
Количествокластер в |
Коэффициент |
Энтропия |
Индекс |
|
|
разбиения |
|
Xie-Beni |
|
2 |
0,938 |
-0,111 |
0,399 |
|
3 |
0,872 |
-0,230 |
0,586 |
|
4 |
0,823 |
-0,317 |
0,605 |
|
5 |
0,783 |
-0,402 |
0,845 |
|
6 |
0,791 |
-0,401 |
0,804 |
|
1,200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,800 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,600 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,400 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
2,5 |
3 |
3,5 |
4 |
4,5 |
5 |
5,5 |
6 |
6,5 |
-0,200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-0,400 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-0,600 |
|
Коэффициентразбиения |
|
Энтропия |
|
ИндексXie-Beni |
|
|
|
Рисунок 8.Графикразбиениякластеров. |
|
|
|
Согласнополучерасчетуиндексаному |
|
Xie-Beni, |
двух-четырех |
кластеров достаточнодля |
достоверногоанализа |
.Наилучшиехарактери |
стики |
разбиениядостигаюдлядвухкластеров,однакостоитсяотметить,что |
66 |
|
значенияслаборазличаютсядлятрёх |
-четырехкластерислаботличаютсяв |
|
отзначенийдлядвухкластерговорить,чтом жетвозможности |
|
|
качественнинтерпретацииразбиенияолеей |
чемнадвакластера.В |
|
результатемыпровеанаданныхлипразбиениииначетырекластера. |
|
|
Уровеньб лиценивапроекциибольшося |
йподкожнойвенына |
|
бедрепо10 |
-балльнойцифровойрейтинговойшкале.Длявыявления |
|
факторов,влияющнаувелинтенчениех |
сивностиболевогосиндрома,было |
|
постдереворешенийоено |
|
сприменениемалгоритмаJ48. |
2.5. Материалыметодыдляморфологичоценкиизмвенеозннияской
стенкипослерадиочасоблитерацииотной Дляоценкиучастковмагистральподкожвенприклиниыхой ческом
рецидивепоРЧОсегментылеБПВудалялисьчерезминидоступвсредней третибедра.
Анализзоныреканализации:
1.Визуализациянеоваск,стрвенозктурылогенезастеиихкиой взаимоотношений – микроскопиягистологическихсрезов.
2.Подтверждениеналичия еоваскулпристеночнойз просветагненеза
облитвенырированной |
– иммуногистохимическиеметоды. |
|
|
2.1.ВыявлениеГМК |
– выявлеактиГМКнияа |
– АТAlpha |
-smooth muscle |
aktin, 1A4. |
|
|
|
2.2.Выявкобазальныхлагением намбран |
|
– АТCollagen IV, CIV 22. |
|
Вторичныереагенты : битинилированныевторичныеантителаиз |
|
||
набораLSAB+Дания);стрептавид,конъюгDako и( рованный |
|
|
|
флуокрасителемесцентным;индокарбоцианин(Cy |
|
-3) Invitrogen |
|
(США). |
|
|
|
2.3.ЯдраклетококрашеныфлуорядесценрнымасителемSytoxным |
|
|
|
Greenвконцентрации0мкм.4 |
. |
|
|
Дляфотосъемкиприанализеиммуногистохимисследованийческих67 |
|
||
примененмикроскоп |
Leica DM750 ифотокамера |
Leica ICC50 (Германия). |
|
Просмотрпрепарат,обрабполученныхизобткавраженийехмерная |
|
|
|
реконсклепртрукцияосприменениемведенаконфокальн |
|
огомикроскопа |
|
LSMипрограммного710обеспеченияZENГермания2010). (Zeiss, |
|
|
|
Дизайн:морфологсравнисследованиечтослеплениемльноекое. |
|
||
Конеточкаисследная:глубинапованияреждениякоэффициент( |
|
||
альт)венозрациистеБПВпноки1,слей |
|
2ицик3 |
ловРЧО. |
Критериивключения:первичнаянесостоятельностьбольшой |
|
||
подкожнойвены,наличиенадфасциальногоуч |
асткаБПВдлинойменее23 |
||
см иравномерныйдиаметрвенынавсе |
|
меепротяжении.Критерии |
|
исключения:наличиевариксовпоходунадфасциальногоучасткаБПВ, |
|
|
|
извитойхарактервены,перенесенныетромбофлебиты |
|
БПВ. |
|
Выполненырадиочастотнтерацияоблпоследующуд лениее |
|
||
подвтергшегосямооблитернадфаспциальноции |
|
оложенногосегмента |
|
веныу10пациентов.Длинаудаленногоучасткасоставила23 |
|
|
-25см.Средний |
диаметрнадфасциальныхучавеноставилтков7мм.±1 |
|
|
|
РадиочастотнаяоблитервыполнвсемпротяжениицияБПВласьна |
|
||
бедре,втомчислевнадфасциальномсегмен |
|
те,которыйудалялсяпо |
|
завершенииэндоваскулярнэтапаоперации.Впроцессенак жнойго |
|
|
|
маркировкинадфасциальныйучастокБПВподультразвуковымконтролем |
|
|
|
был разднас3еленгментапосм7 |
|
(всоответствиидлинойрабочейчаст |
|
радиочастотногокатетера). |
|
Этоп зволилопровестиморфологическийанализ |
|
сегментовБПВпослевоздействияразличнымколичестциклоРЧО. вом |
|
|
|
Схемапровмешательстваеденногопредставленарисунке9. |
|
|
|
68
Рисунок9Схемапро. вмешательстваеденного |
|
|
|
Вмешательстпроводилосьпутемпрод |
женияк |
атетера дляРЧОс( |
|
длинойрабочейчастим7 |
|
)отдистальнойточкирефлюксапо |
|
надфасцисегментуБПВдоальномуфе |
|
нофеморальногосоустья.Конец |
|
катетерапозиционировалсясм2отместавпаден |
|
ияБПВвбедреннуювену. |
|
Местная тумесцентнаяанестезияр |
астворомS. Lidocainiразведенного0,05%, |
|
|
спомощьюS. NaClОбъемрастворасреднем0,9%составлял300. |
|
-400мл,из |
|
расчетамл/см10 |
вены.Анестезияпровпостояннымодилась |
|
|
ультразвуковымконтролем.Походунадфасциальногоучасткабольшой
подкожнойвены |
, |
парестезий, |
|
сцельюпрофилактикиож развитияговжи |
69 |
||
растворанестетикадо |
|
полнительновводилсяподкожнор( |
ис. 10). |
РисунокУльтразвуковая10. |
картинапарава |
зальнойтумесцентной |
|
анестезии надфасциальногоучасткабольшойподкожнойвеныкатетером.В |
|
||
– режим,поперечныйсрез. |
|
|
|
Облитерацияприустьевогоотделаинтрафасциальногосегмента |
|
||
сафвенпроводиласьынойстандартномрежимесоответствии |
|
|
|
рекомендациямипроизводителя |
– 2циклавоздейсприустьевомвияделе |
||
идалеепоодномуциклу.Обработ |
|
канадфаучасткациальногоафенной |
|
вены:первыйсегментобрабатывалсяцикломвоздействия1 |
|
|
|
продолжительностьюсекунд20,второй |
– 2цикламивоздействиях(220 |
||
секунд),третий |
– 3цикламивоздействия(3х20секунд). |
|
|
Позавершении |
процедурывыполнялись4 |
проколакожи |
|
соответственноразметкенадфасциальногоучастка |
|
вены.ВыведениеБПВ |
|
выполнялосьпомощьюкрючков |
|
-флебоэилига,кстракторовурые |
|
использовалиськачестведержалок« » ( |
ис. 11)Венаподтягивалась. за |
||
лигатурыпослеудалялась.овател но |
|
Такаятехнологияудаления |
|
надфасциальноговенозногосегментапозволминегомизироватьла
травматизацию.Участокнадфасположенциальноварикозного |
70 |
|
измененногоствболподкожнойьшойавеныдистальнееточкивенесекции |
, |
|
неподветермооблитерацгавшийся |
ии, удалялсяпотехнологии |
|
минифлебэктвкаческонтр.Проколывеушивалисьляжми |
|
|
монофиламнитью.Послпериопнтннесопроврацийдонныйждался |
|
|
парестезиямиожогамипаравткпослезанейпроведенияьныхтрех |
|
|
цикловРЧОн |
адфасциальногоучасткаБПВ |
. |
РисунПр11выделения.оцесскнадфасциальногосегментабольшой |
|
||
подкожнойвеныпосле |
|
радиочасоблитерацииотной |
. |
ДляизготовлениясреудаленныхсегментовБПВдлинойпосм7 |
|
||
былииспользованыцентручдлисткисм2. ойые |
|
Их помещалив |
|
отдельныепробирки,фиксвц ровалинк |
-этанол-формальдегиде, |
||
обезвоживализаливали |
парафинобщеспособомринятым |
.Оценка |
|
препаратовпроводиласьопытнымэкспертомвслепуюпрепараты( были |
|
||
пронумерованыбез |
указанколичестц РЧОклоя). ва |
|
|
Дляанализаданных |
использовалисьметодынепараметрической |
||
статистики. |
Оценкадостобъематочностивыборки |
– формулаЛера. |
|
Межгруппосравнениеглубиныповроеенозстежденучетомкойия