3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции_на_печени_Вишневский_В_А_,_Кубышкин_В_А_,_Чжао_А_В_,_Икрамов

39.Quattlebaum J.K., Quattlebaum J.K, Jr. Technic of hepatic lobectomy.// Ann.Surg.-1959-Voi.149.-P.648.

40.Rex H. Beitrage zur Morphologie der Saugerleber.

//Morph. Jahrb.-1888- 14-517.

41.Starzl Т.Е., Marchioro T.L., K.N.Von Kaaulla, G.Hermann, R.S.Brittain and W.R.Waddell "Homotransplantation of the Liver in Humans"// Surgery, Gynecology, and Obstetrics.-1963.-Vol.117.-P.659-76.

42.Surgery of (he liver and biliary tract. - London 1994-Vol.I, И. Edited by L.N.BIumgart.

43.Scheele J. Segment orientated resection of the liver: rationa-le and technique. In: Lygidakis N.J., Tytgat G.N.J, /eds/ Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies. Thieme; New York.- 1989.

44.Tung T.T La vascularisation Veirteuse du Foie et

СП ИСОК Л ИТЕРАТУ РЫ

se Applications aux Resections Hepatiques.// Hanoi, Tese1939.

45.Tanaka K., Vemolo S., Tokunaga Y. Et al. Surgical techniques and innovations in living related liver transplantation// Ann.Surg.-1993.-Vol.217.- P.82-91.

46.Wendel W. Beitrage zur Chiryrgie der Leber. // Arch.Clin.Chir.-1911.-95-887.

47.Wangensteen O.H. Primary resection of rectal ampulla for malignancy with preseravalion of sphincteric function together with futher account of primary resection of colon and recto-sigmoid and note on excision of hepatic metastasis.// Surg.Gynecol.Obstet.-1945.-Vol.81.-P.l.

48. Welch C.S."A Note on transplantation of the Whole Liver in Dogs"//Transplantation Bulletin..-1955-Vol.2.- P.54.

ГЛАВА П. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Сегментарное строение печени

Несмотря на большое количество работ по анато­ мии печени (1-10), авторы считают важным еще раз акцентировать внимание на ряде важных, с хирурги­ ческой точки зрения, вопросов анатомии печени. Све­ дения по анатомии, а также технике резекций печени являются плодом обобщения как литературных дан­ ных, так и нашего собственного опыта. Большая часть рисунков, приведенных в этой главе, является ори­ гинальными, небольшая часть (имеются ссылки) со­ здана на основе рисунков других авторов.

Говоря о сегментарной анатомии печени, следует подчеркнуть, что терминология ее отличается в анг­ лоязычных странах, Японии и Европе. Так, в США придерживаются разделения печени на 4 сегмента, при этом правая доля печени включает передний и зад­ ний сегменты, а левая — средний и боковой сегменты. В Европе придерживаются разделения печени на 8

сегментов, при этом вышеописанные сегменты на­ зываются секторами, и они дополнительно делятся на 2 сегмента (субсегменты в американском вариан­ те) (рис. 1).

Правая доля печени, в соответствии с европейс­ кой классификацией, состоит из двух секторов, при этом передний сектор включает в себя сегменты V,VIII, а задний - VI,VII сегменты, левая доля со­ стоит из среднего (переднего) сектора, включающе­ го IV и III сегменты, и бокового (заднего), состоя­ щего из II сегмента. Следует отметить, что I сегмент кровоснабжается как от правой печеночной артерии и воротной вены, так и от левой. Отток крови из это­ го сегмента происходит автономно через несколько коротких печеночных вен, впадающих непосредствен­ но в ретропеченочный отдел нижней полой вены.

Серповидная связка печени расположена на гра­ нице между IV и III сегментами печени. Анатомичес­ кие ориентиры между другими секторами печени не выражены и могут быть установлены с использова-

Рис. 1. Сегментарное строение печени по Куино

СЕГМЕHTAPHOЕ СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Рис. 2. Нижняя поверхность печени

нием дополнительных методов окраски или интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ), которое мы в своей практике широко ис­ пользуем при резекциях печени различного объема.

Другими ориентирами, позволяющими провести границу между сегментами печени, являются круглая связка печени, ложе желчного пузыря, поперечная (воротная) борозда - место вхождения элементов во­ рот печени, место прикрепления малого сальника к печени, а также венозная связка (в ней находится облитерированная вена, соединяющая при внутриутроб­ ном развитии левый портальный ствол с левой пече­ ночной венойductus venosum) (рис. 2).

Истинная граница между правой и левой долями печени проходит по средней междолевой щели, ори-

2

Рис. 3. Схема расположения элементов сосудисто-секретор­ ных ножек печени (пояснения в тексте)

ентнром является линия Rex-CantHe, проходящая че­ рез ложе желчного пузыря по направлению к левому краю нижней полой вены. Печень покрыта брюшиной, именуемой глиссоновой капсулой, последняя в воро­ тах печени переходит на элементы печеночной триа­ ды, формируя вокруг них футляр. Это имеет большое прикладное значение, о чем будет сказано ниже. Пе­ чень фиксируется в брюшной полости внутрибрюшным давлением, а также серповидной, треугольными и венечной связками. Участки печени между листками треугольных и венечной связок печени брюшиной не покрыты, в этих местах имеется забрюшинная клет­ чатка. Важно отметить, что в заднем отделе серповид­ ной связки внебрюшинно расположены надпеченочный отдел нижней полой вены и печеночные вены.

Каждый сектор, сегмент печени имеет собствен­ ную сосудисто-секреторную ножку.

Сосудисто-секреторные ножки печени окружены соединительнотканными футлярами (1 на рис.3), пос­ ледние получили название глиссоновых футляров. Верхней структурой, находящейся в футляре, явля­ ется желчный проток (3), ниже него располагается печеночная артерия (4), позади от них лежит ворот­ ная вена (2), окруженная рыхлой клетчаткой (рис. 3).

Выделение этих ножек в пределах паренхимы пе­ чени не представляет больших технических сложнос­ тей, так как они легко отходят от окружающей их ткани.

Знание анатомии глиссоновых элементов позво­ ляет значительно облегчить выполнение резекции пе­ чени, избежать осложнений, связанных с возможно­ стью перевязки элементов к контрлатеральной доле печени при транспозиции трубчатых структур. На рис. 4 представлена схема расположения глиссоновых эле­ ментов по Launois В.

ГЛАВА II. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Внутриорганная архитектоника сосудов и протоков

Артериальное кровоснабжение печени

Печень кровоснабжается из собственно печеночной артерии, представляющей собой продолжение общей печеночной артерии после того, как от нее отходят же- лудочно-двенадцатиперстная и правая желудочная ар­ терии. Собственно печеночная артерия проходит в ле­ вом крае гепатодуоденальной связки, слева от холедоха и кпереди от воротной вены. На уровне ворот печени она делится на правую и левую печеночные артерии, при этом правая печеночная артерия идет позади обще­ го печеночного протока, и в треугольнике Кало от нее отходит пузырная артерия. Реже правая печеночная ар­ терия идет кпереди от желчного протока, В 20% случаев от собственно печеночной артерии или правой пече­ ночной артерии отходит средняя печеночная артерия к IV сегменту печени. В 4% случаев общая печеночная артерия может брать начало от верхнебрыжеечной ар­ терии, в 20% случаев имеется дополнительная левая пе­ ченочная артерия, отходящая от левой желудочной ар­ терии, в 10% — правая печеночная артерия, отходящая от верхнебрыжеечной артерии (рис. 5).

Бифуркация собственной печеночной артерии в воротах печени встречается в 80% случаев, низ­ кое деление - в 15%, в 5% случаев правая пече­ ночная артерия отходит от общей печеночной ар­ терии (рис. 6).

Тщательная ревизия перед выполнением вмеша­ тельств на верхнем этаже брюшной полости позволя­ ет в большинстве случаев выявить вышеперечислен­ ные аномалии артериального кровоснабжения и тем самым избежать случайного их повреждения.

Кровоснабжение печени из системы воротной вены

Воротная вена образуется в результате слияния се­ лезеночной вены с верхней брыжеечной веной поза­ ди перешейка поджелудочной железы, имеет диаметр до 1,0 см и идет косовертикально по направлению х воротам печени. В некоторых случаях воротная вена может иметь поперечное положение. Очень редко она может располагаться кпереди от двенадцатиперстной кишки, что, как правило, сопровождается другими аномалиями в результате незавершенного поворота органов в процессе внутриутробного развития. Ворот­ ная вена располагается в гепатодуоденальной связке позади холедоха и собственной печеночной артерии, она окружена рыхлой клетчаткой, поэтому ее выде­ ление не представляет технических сложностей.

Вворотах печени воротная вена делится на правый

илевый стволы, при этом правая воротная вена явля­ ется продолжением основного ствола, протяженность ее составляет от 1,0 до 3,0 см. Дальше происходит деле­ ние правой воротной вены на переднюю и заднюю секторальные вены, которые делятся соответственно на сегментарные ветви к V, VIII и VI, VII сегментам печени. Левая воротная вена значительно протяженнее правой и состоит из поперечного участка (pars transversa), проходящего параллельно основанию IV сегмента и вертикальной части ( pars umbilicalis), на­ ходящейся в пупочной щели. Поперечный участок вены продолжается в вену II сегмента, вертикальная часть левой портальной вены заканчивается так называемым синусом Рекса, куда впадает облитерированная пупоч­ ная вена, идущая в свободном крае круглой связки печени. От левого края вертикальной части левой пор­ тальной вены отходят вены к III сегменту печени, от правого края — вены к IV сегменту.

Рис. 4. Схема расположения сегментарных и субсегментарных Глиссоновых ножек печени (по Launois В.}

1 4

Рис. 5. Наиболее частые варианты артериального крово­ снабжения печени (по Iwatsuki и Starzl 1989 1 - правая пече­ ночная артерия, 2- левая печеночная артерия, PVворотная вена, СНАобщая печеночная артерия)

При выполнении больших резекций печени следует учитывать возможность транспозиции правого переднего или заднего секторального ствола воротной вены в ле­ вую воротную вену, что встречается в 20% случаев. Во избежание случайной перевязки правых стволов ворот­ ной вены во время левосторонней гемигепатэктомии перевязку левой печеночной ножки необходимо произ­ водить как. можно дальше от конфлюэнса.

Вне- и внутрипеченочные желчные протоки

Внутри печеночные протоки сопровождают ветви внутрипеченочных артерий и воротной вены, нахо-

ВНУТРИОРГАННАЯ АРХИТЕКТОНИКА СОСУДОВ И ПРОТОКОВ

дясь в верхней части печеночных триад. В 90% случа­ ев правый и левый печеночные протоки объединяют­ ся в 2 см от паренхимы печени в области ворот, реже бифуркация прикрыта основанием IV сегмента пече­ ни. Место слияния печеночных протоков находится выше уровня слияния правой и левой печеночных артерий и воротной вены. В 15% случаев сегментар­ ные желчные протоки впадают в правый печеночный проток вне печени, значительно реже это бывает с левой стороны. Транспозиция внутрипеченочных жел­ чных протоков справа налево встречается в 30% слу­ чаев. Отток желчи из I сегмента печени осуществляет­ ся через мелкие желчные протоки в правый и левый печеночные протоки, последние резко расширяются при опухоли Клатскина, что следует иметь в виду при выполнении реконструктивного этапа операции пос­ ле резекции гепатикохоледоха. Детальная информация о желчных протоках может быть получена лишь при прямых методах контрастирования, что особенно важ­ но при реконструктивных вмешательствах.

Анатомия печеночных вен и расположение борозд печени

Отток крови из печени происходит по печеноч­ ным венам. Основными являются правая печеночная, средняя и левая печеночные вены, которые распола­ гаются на границе секторов печени (рис. 7).

Правая печеночная вена располагается между пра­ вым задним и передним сектором печени, дренирует сегменты VI и VII и частично V,VHI, при этом она проходит между передней и задней правыми глиссоновыми ножками (Рис. 8).

В 25% случаев имеются средняя и нижняя правая печеночные вены, осуществляющие дополнительный дренаж из VI,VII сегментов печени, этот факт необ­ ходимо учитывать при проведении мобилизации пра­ вой доли печени.

Рис, 6. Варианты деления собственной печеночной артерии

1 5

ГЛАВА II. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Рис. 7. Схема прохождения печеночных вен (1 - правая пече­ ночная вена, 2 - средняя печеночная вена, 3 - левая печеноч­ ная вена. 4 - вена от III сегмента в крае пупочной щели, 5—

вена к IV сегменту, 6 - вена к V и иногда - VI сегменту)

Левая печеночная вена расположена между левым передним (IV, III сегменты) сектором и левым зад­ ним сектором (II сегмент). В медиальный край левой печеночной вены впадает вена от III сегмента и в 50% случаев вена, проходящая в левом крае пупочной щели, по которой оттекает кровь от III и IV сегмен­ тов. В заднем отделе внутрипеченочно в медиальный край левой печеночной вены впадает средняя пече­ ночная вена (рис. 7).

Средняя печеночная вена расположена по ходу главной печеночной щели между левой и правой до­ лями печени (рис. 7). Отдельным стволом средняя пе­ ченочная вена впадает в нижнюю полую вену край­ не редко, в 3% случаев. С левой стороны в среднюю печеночную вену впадает вена от IV сегмента, пос­ ледняя имеет саггитальный ход. В правый край вли­ вается вена, расположенная в поперечном направ­ лении, дренирующая V и, в ряде случаев, VI сег­ менты печени. В заднем отделе срединной вены с правой стороны впадает вена от VIII сегмента пече­ ни. Расположение печеночных вен и, соответствен­ но, печеночных щелей вариабельно, что диктует не­ обходимость проведения интраоперационного ульт­ развукового исследования для точной разметки их местоположения.

Классификация резекций печени

Классификация операций на печени основана на учете сегментарного строения печени, а также характере выполнения операций. При этом назва­ ния операций и обозначаемый ими объем опера­ ций отличается в англоязычных странах и Европе, что отражено в табл.1. В 2000 г. в г. Brisbane (Авст­ ралия) была принята единая терминология резек­ ций печени.

К неанатомическим резекциям печени относят ре­ зекции, выполняемые вне границ сегментов и сек-

Рис. 8. Схема расположения правой печеночной вены	Рис. 9. Схема плоскостей для выполнения различных
	вариантов резекции печени

1 6

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ

Рис.10

Рис.11

Рис.12

	Рис.13	Рис.14		Рис.15
	торов печени. Таковыми являются периопухолевая ре­		правосторонняя гемигепатэктомия, 2 — правосторон­
	зекция, краевая резекция печени, частичное удале­		няя расширенная гемигепатэктомия, 3 —левосторон­
	ние сегмента печени. В литературе можно также встре­		няя лобэктомия, 4 - левосторонняя гемигепатэкто­
	тить такие названия, как портальная резекция пече­		мия, 5 — левосторонняя расширенная гемигепатэк­
	ни (типичные резекции печени по ходу глиссоновых		томия, 6 — резекция правого заднего сектора
	триад печени), кавальная резекция печени (по ходу		(SVI+SVII)-
	печеночных щелей, соответствующих расположению		Использование единой анатомической классифи­
	печеночных вен). В дальнейшем мы будем пользо­		кации резекций печени позволяет легко сравнивать
	ваться европейской классификацией резекций пече­		результаты вмешательств в разных клиниках, гово­
	ни, основанной на сегментарной анатомии печени		рить на одном языке, когда речь идет о варианте
	по Куино.		операции на печени. В России и Западной Европе
	При выполнении резекции печени различного		используется Европейская классификация операций
	объема необходимо учитывать расположение печеноч­		на печени, основанная на сегментарной анатомии
	ных вен, что отражено на рис. 9.		по Куино, что соответствует рекомендациям Тер­
	Плоскость разделения ткани печени должка про­		минологического Комитета Международной ассо­
			циации	гепатопанкреатобилиарных хирургов
	ходить в 5 мм кнутри или кнаружи от соответствую­
			(IHРВА).(См. прил.2).
	щей печеночной вены. Так, по линии 1 выполняется
				Таблица 1
	Классификация резекций печени
	Европейская			Американская
	Правосторонняя расширенная гемигепатэктомия		Правосторонняя трисементэкгомия(1,1У,У,У1,VI1,УШ)
	(IV,V,VI,VII,VIII +- I), рис.10
	Правосторонняя гемигепатэктомия (V,VI,VII,VIII)		Правосторонняя лобэктомия (V,VI,VII,VIII)
	Рис.11
	Левосторонняя расширенная		Левосторонняя трисегментэктомия (I,II,III,IV, V,VIII)
	гемигепатэктомия(11,П1,1У, V,VIII +- I), рис.12
	Левосторонняя гемигепатэктомия (II,III,IV+-I), рис.13		Левосторонняя лобэктомия (II,III,IV+-I)
	Левосторонняя лобэктомия (левосторонняя кавальная		Левосторонняя боковая сегментэктомия
	лобэктомия) - (II,III), рис.14 Бисегментэктомия II+III
	Сегментэктомия (указываются номера сегментов)		Субсегментэктомия
	Не анатомическая резекция печени (Краевая резекция печени, периопухолевая резекция, энуклеация), рис.15

2 - 2908	1 7

ГЛАВА II. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альперович Б.И. «Хирургия печени и желчных	дицина»,-	1967.-298 с.
путей».-1997.-Томск.- 605 с.	14. Belgihiti J.CIavien P.A.Gadzijev et al. The Brisbane
2. Булынин В.И.,Глухов А.А. Резекция печени:П-	2000 terminology of liver anatomy and resections.//HPB
рименение новых технологий.- Воронеж: Издатель­	2000-Vol.2-P. 333-339.
ство Воронежского университета,1995.-108 с.	15. Cantlie J. On a new arrangement of the right and left
3. Веронский Г.И. Анатомо-физиологические ас­	lobes of the liver .// Proc.Anat.Soc.Great Britain Ireland
пекты резекции печени.- Новосибирск.- 1983.- 185	-1898-VoU2.-P.4.
с.	16. Couinaud C. Lobes et segments hepatiques: notes
4. Вишневский В.А. Совершенствование методов	sur architecture anatomique et chimrgicale du foie.//Presse
хирургического лечения очаговых поражений печени.	Med.-1954.-105-310.
Докт. Дисс.- Москва.- 1990 г.-359с.	17. Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure
5. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. «Нестандартные	of the intrahepatic bile ducts. Anatomical and technical
ситуации при операциях на желчных путях».-1987.-	study.- Paris.- 1981.
Медицина.-1987.- 335 с.	18.Goldsmith N.A.,Woodburne				R.T. The		surgical
6. Гальперин Э.И.,Мочалов A.M. Пальцевое чрес-	anatomy	pertaining	to	liver		resection.
печеночное выделение сосудисто-секреторных ножек	// Surg.Gynecol.Obstet.- 1957.-Vol.105.-P.310.
долей и сегментов при анатомических резекциях пе­	19.Hjortsjo CH . The topography of the intrahepatic
чени. // Хирургия.-1986.-N7.- С.3-9.	duct system.//Acta Anat.(Basel).-I951-VoI.ll.- 1951.
7. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций	20. Healey J.E., Schroy P.C. Anatomy of the biliary
на печени.- Москва.-«Медицина».- 1975.- 200 с.	ducts within the human liver: analysis of the prevailing
8. Забродская В.Ф. Желчные протоки в сегментах	pattern of branchings and the major variations of the biliary
печени.// Хирургия.-1963.-JS68.-С.46-54	ducts.//Arch. Surg.-1953.-Vol.66.-P.599.
9. Островерхое Г.Е., Зотолокин В,Д. Принципы	21.Iwatsukl S., Sheahan D., Starzl T. The changing
анатомических долевых резекций печени .- Москва.-	face of hepatic resection.//		Current		problems		in
«Медицина»- 1984.- 144 с.	Surgery. - 1989 - Vol. 25N5,- P.281-379
Ю.Репин Ю.М. Сегментарное строение печени.	22. Launois В., Jamieson G.G. Modern Operative
//Вестник хирургии.- 1962.-№3.-С. 151-153.	Techniques in Liver Surgery.- Churchhill Livingstone.-
11. Тунг. Т. Хирургия печени. Перевод с фаранцузс-	1993.- 152 p.
кого.- Москва.- 1967.- 239	23. Surgery of the liver and biliary tract. -						London
12.Умбрумянц О.А. бработка сосудов и желчных	1994-Vol.1, II. Edited by L.N.Blumgart.
протоков при резекциях печени.// Клиническая хи-	24. Tung T.T La vascularisation Veineuse du Foie et se
рургия.-1968.-№2.-С.1-6.	Applications aux Resections Hepatiques.// Hanoi, Tese-
13. Шапкин B.C. Резекция печени.- Москва.- «Ме­	1939.

ГЛАВА III

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

Современная хирургия печени была бы невозмож­ ной при отсутствии большого спектра инструменталь­ ных и лабораторных методов диагностики. Ниже пе­ речислены наиболее часто используемые нами мето­ ды диагностики:

1.Анализ данных физикального обследования.

2.Изучение данных лабораторных методов обсле­ дования (биохимические показатели, коагулограмма, опухолевые маркеры).

3.Ультразвуковое исследование и цветное дуплек­ сное картирование.

4.Исследование желудочно-кишечного тракта (эн­ доскопическое и рентгенологическое).

5.Спиральная компьютерная томография с внут­ ривенным болюсным усилением.

6.Ангиографическое исследование.

7.Биопсия печени.

8.Прямые методы контрастирования желчных протоков.

9.Гепатосцинтиграфия.

10.Оценка функциональных резервов печени. 11.Заключение о резектабельности образования

печени и операбельности больного, а также о необ­ ходимости комбинированного лечения (химиотерапевтическое воздействие в доили послеоперационном периоде).

12. Предоперационное планирование и стадирование.

В большинстве случаев показания к плановым опе­ рациям на печени возникают при опухолевых и кистозных поражениях печени.

Целью обследования пациентов с новообразова­ ниями печени является установление нозологической принадлежности опухоли в соответствии с междуна­ родной классификацией болезней, стадии процесса, а также резектабельности образования и операбель­ ности больного.

В данной главе будут освещены общие вопросы дифференциальной и топической диагностики, ко­ торые будут детализированы в последующих главах монографии.

Физикальное обследование

При сборе анамнеза больного с заболеваниями пе­ чени необходимо в первую очередь акцентировать вни­ мание на наличие в анамнезе хронических заболева­ ний печени, перенесенных заболеваний, таких как гепатит В, С, злоупотребления алкоголем. Носительство австралийского антигена повышает риск возник­

новения первичного рака печени в 7 раз. Предраспо­ лагающими моментами для возникновения ряда за­ болеваний является отравление афлотоксином, при­ ем гормональных контрацептивов. На большом коли­ честве исследований было доказано, что сочетание HbsAg-носительства и положительная реакция мочи на афлотоксин повышают риск возникновения пер­ вичного рака печени в 59 раз (11). Немалую роль иг­ рает возраст больных, пол и национальность. Так, пер­ вичный рак печени стоит на первом месте при ее оча­ говых поражений среди выходцев из Юго-Восточной Азии (Япония, Китай, Вьетнам), Африки (Мозам­ бик). Болезнь чаще поражает лиц среднего возраста мужского пола (25). Наши данные свидетельствуют, что 80,4% больных с ГЦР были молодого и среднего возраста, при этом соотношение мужчин и женщин составило 1,7 : 1. а частота сопутствующего цирроза печени составила 23,9%. Наиболее частым заболева­ нием печени у детей до 7 лет является гепатобластома, у женщин молодого и среднего возраста - гемангиома. аденома или фибронодулярная гиперп­ лазия печени. Так, 86,3% наших больных с доброка­ чественными новообразованиями печени были жен­ щины преимущественно молодого и среднего возра­ ста (84,5%).

Опухоли печени не имеют специфической симп­ томатики. Большинство жалоб связано с сопутствую­ щим циррозом печени или осложнениями, свидетель­ ствующими о далеко зашедшем процессе и, как пра­ вило, неоперабельности больных. Важным для ран­ ней диагностики является поиск синдрома малых при­ знаков (повышенная утомляемость, чувство диском­ форта, общее недомогание, ухудшение аппетита и т.п.) Уже на основании первичного осмотра больно­ го можно составить представление о характере и об­ ширности поражения печени. Такие проявления, как асцит, желтуха, варикозное расширение вен передней брюшной стенки и пищевода, истощение, лихорад­ ка, увеличение периферических лимфоузлов, пери­ ферические отеки, пальпируемая плотная и значи­ тельно увеличенная печень, как правило, свидетель­ ствуют о нерезектабельности опухоли ввиду ее обшир­ ности, а также об отдаленном метастазировании. Сле­ дует подчеркнуть необходимость получения полной информации о состоянии легких, сердечно-сосудис­ той системы, почек, а также тщательного обследова­ ния желудочно-кишечного тракта с целью выявления первичной опухоли или признаков ее рецидива при метастатическом поражении печени. В ряде случаев показано радиоизотопное сканирование скелета, а также компьютерная томография малого таза (речь

2"

1 9

ГЛАВА III. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

прежде всего идет о метастазах рака прямой кишки в печень).

Лабораторные методы диагностики

Изменения в общих анализах крови, биохимичес­ ких показателях, коагулограмме могут свидетельство­ вать о далеко зашедшем процессе. В первую очередь необходимо оценить степень тяжести этих наруше­ ний, так как это влияет на лечебную тактику и вари­ ант лечебного воздействия. При возникновении бо­

лезни на фоне сопутствующего диффузного заболе­ вания печени (чаще всего цирроза) мы пользуемся классификацией Child и Child-Pugh (9). Большое зна­ чение имеет учет варианта сдвига в гемокоагуляиии, что влияет на предоперационную подготовку больно­ го. Система гемостаза напрямую связана с функцией печени, так как большинство факторов коагуляции синтезируется в гепатоцитах, а ретикулоэндотелиальная система играет важную роль в клиренсе активи­ рованных факторов. Острые и хронические заболева­ ния печени проявляются снижением уровня витамин К-зависимых факторов коагуляции (протромбин,

Таблица 2 Количественные критерии тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе

		Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень	Норма
	Длительность	до 7	7-14	>14	-
	желтухи в днях
	Общий билирубин	до100	100-200	>200	20,5
	мкмоль/л
	Молекулы средней
	массы /по	до 0,3	0,3-0,5	>0,5	0,24
	Габриэлян/
	Т* макс.Мин.	до 50	50-60	>60	до 25
	А/Г коэффициент	>1,2	1,2-0,9	<0,9	1-2
	Эхоплотность	12-15	15-19	<12	12-18
	печени в дб.**

Примечание: дополнительными факторами риска являются возраст больных старше 70 лет, высокий блок желчных путей, наличие признаков гнойного холангита, а также опухолевой генез желтухи.

*Тмакс . - максимальное накопление в печени I -131.

**Гистограммы эхоплотности печени оцениваются качественно и количественно.

				Таблица 3.
Бальная оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе
Баллы	1		2	3
Длительность желтухи в днях	< 7		7-14	> 14
Общий билирубин, мкмоль/л	< 100		100-200	> 200
Альбумин/глобулиновый коэффициент	> 1.2		1.2-0.9	< 0.9
Наличие неврологической симптоматики	0		Слегка выражены	Выраженная (пресо-
				порозное состояние)
				Т а б л и ц а 4
Степень тяжести механической желтухи и вероятность неблагоприятного исхода заболевания
Степень тяжести желтухи	Количество баллов			Общая летальность
Легкая		4-5		0
Средняя		6-8		10.5%
Тяжелая		9-12		42.9%

2 0