3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Синдром Мириззи Глебова А.В

91

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Работа основана на анализе результатов лечения 71 пациента с СМ, которые были оперированы за период с 1995 по 2012 гг. Среди пациентов было 57 женщин (75%) и 19 мужчин (25%). Все больные были в возрасте от 24 до 91 года, средний возраст составил 69,5+7,9 лет. Большинство обследуемых находились в возрасте старше 60 лет: 13 мужчин (17,1%) и 46 женщин (60,5%).

При работе с пациентами была использована предложенная нами классификация СМ.

Тип I - сдавление общего желчного протока извне конкрементом, вклиненным в шейку желчного пузыря или пузырный проток;

Тип II – наличие холецисто-билиарного свища;

Тип IIа – холецисто-билиарный свищ с вовлечением до 1/5 окружности желчного протока («точечный» дефект);

Тип IIb – холецисто-билиарный свищ с разрушением до ½стенки желчного протока.

Тип IIc – холецисто-билиарная фистула с вовлечение более половины окружности холедоха.

Среди оперированных с первым типом СМ было 22 пациента, со IIa типом – 29, IIb типом – 13, II с - 7 больных. При I типе СМ острый холецистит наблюдался у 9 больных (40,9%), хронический - у 13 (59,1%). У пациентов с холецистохоледохеальным свищом с вовлечением до 1/3 окружности холедоха острый холецистит отмечен у 11 (37,9%), хронический – у 18 (62,1%), с СМ IIb типа острый – у 4 (30,8%) пациентов, хронический – у 9 (69,2%). Все больные со IIс типом СМ были с хроническим воспалением желчного пузыря.

В связи с тем, что диагностика СМ до операции крайне трудна и нередко окончательный диагноз устанавливался только во время операции или после повреждения внепеченочных желчных протоков, возникала необходимость в

92

улучшении дооперационной диагностики СМ. Учитывая то, что наиболее частое осложнение ЖКБ, с которым приходится проводить дифференциальную диагностику при СМ, является холедохолитиаз, в работу включены пациенты с этой патологией, которые и составили группу сравнения для вычисления ДК. В нее вошли 112 пациентов с холедохолитиазом. Все больные были оперированы. Отбор пациентов был случайный, дискретный. Среди пациентов было 78 женщин (69,6%) и 34 мужчины (30,4%). Все больные были в возрасте от 28 до 79 лет, средний возраст составил 65,3+5,7 лет.

УЗИ брюшной полости было выполнено всем пациентам. В экстренном порядке в стационар поступили 78% больных, им выполнено УЗИ брюшной полости в течение первых двух часов от момента поступления. Также в течение двух суток производилось контрольное исследование. Остальным пациентам – в течение первых суток. По данным УЗИ брюшной полости признаки СМ были заподозрены у 19 пациентов (26,7%). Это были больные только со II типом СМ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) была выполнена 29 (40,8%) пациентам. Еще трем больным не удалось канюлировать большой дуоденальный сосочек (БДС) по причине наличия парапапиллярного дивертикула у одного больного и невыраженности продольной складки у двух других. Еще у двух пациентов контрастировали только Вирсунгов проток и исследование было прекращено. Таким образом, ЭРХПГ удалось выполнить только 24 (82,8%) больным.

При помощи ЭРХПГ диагноз до операции был поставлен 17 пациентам (58,6%). Среди этих больных у двух выявлен СМ 1 типа, у 27 – 2 типа. Диагноз СМ основывался на следующих признаках: расширение проксимальных отделов наружных желчных протоков, наличие патологического соустья между желчным пузырем и общим желчным протоком, сдавление холедоха извне в верхней трети, гладкие контуры стенок холедоха, сужение (стриктура) гепатикохоледоха в области впадения пузырного протока. По данным ЭРХПГ определить тип СМ до операции не представлялось возможным.

93

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) выполнили 23 пациентам. Больным сначала проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости, затем МРХПГ. На основании данных МРХПГ строили трехмерную реконструкцию желчного дерева. По данным трехмерной модели МРХПГ диагноз СМ установлен у 14 больных из 16 (чувствительность метода – 77,8%, специфичность –73,3%). Преимуществом компьютерной модели является возможность её поворота и оценки в любой плоскости. Также важным фактором является неинвазивность исследования.

Во время операции выполняли или интраоперационную холангиографию (n=26) или фиброхолангиоскопию (ФХС) через холедохотомическое отверстие (n=10). При интраоперационной холангиографии в двух случаях снимки оказались неинформативными. ФХС более эффективный метод исследования желчных протоков, так как позволяет визуально осмотреть внутрипеченочные протоки до сегментарных, сам холедох и его дистальные отделы вместе с ампулой фатерова соска. Техническое выполнение данной процедуры требует меньше интраоперационного времени, чем холангиография.

При обследовании пациентов с СМ до операции в ряде случаев столкнулись с тем, что при наличии признаков, указывающих на данное осложнение ЖКБ, они не были учтены врачами диагностики и хирургами и не поставлен соответствующий диагноз. Были выделены наиболее информативные признаки диагностики СМ, необходимо было рассчитать их диагностическую значимость. Для этого использовали статистико-математический метод Кульбака. В отличие от других вероятностных методов математической статистики он является надежным и не требует применения специальной электронно-вычислительной техники. Поэтому доступен для практического использования в условиях клиники. Так как чаще всего у этих пациентов был поставлен диагноз холедохолитиаз, то соответственно взята также группа для сравнения с этим осложнением ЖКБ.

Обследованы пациенты с холедохолитиазом (n=112). Был изучены жалобы, анамнез заболевания и перенесенные ранее абдоминальные хирургические

94

вмешательства, наличие сопутствующей соматической патологии, данные физикального обследования. Всем больным провели лабораторные осследования по общепринятым методикам. Также пациенты обследованы при помощи современных инструментальных методов исследования, таких как УЗИ брюшной полости (n=112), КТ брюшной полости (n=18), ЭРХПГ (n=35), МРХПГ (n=28).

При исследовании двух сравниваемых групп (пациенты с СМ и с холедохолитиазом) были отобраны признаки, наиболее значимые для постановки диагноза.

Информативность всех изучаемых признаков оценивалась по формуле Кульбака, которая исходит из разности в частотах встречаемости каждого конкретного признака в двух сравниваемых оппонентных группах (в данном исследовании это пациенты с ЖКБ, осложненной СМ и холедохолитиазом). При нахождении критерия информативности Кульбака (I) более 0,5 вычисляли ДК. Положительный ДК от +1 до +13 соответствовал риску интересующего признака от 55 до 95%. Соответственно ДК с отрицательным знаком от -1 до -13 снижает степень возникновения риска признака с 45 до 5%. При использовании метода Кульбака шаги значений диапазонов диагностических коэффициентов являются заданными величинами.

При анализе клинических методов больных с ЖКБ выделены наиболее информативные признаки (p<0,05). Было оценено значение каждого из них в вероятность наличия СМ.

Признаки были объединены в группы:

4)клинико-анамнестические;

5)сонографические;

6)на основе данных МРХПГ.

Среди анамнестических признаков наиболее информативными оказались такие признаки, как длительность ЖКБ в анамнезе более 7 лет (ДК=+3), приступы болей до 3-4 раз в год (ДК=+2), периодическое пожелтение кожных покровов или потемнение цвета мочи (ДК=+5), чувство дискомфорта в правом подреберье в течение нескольких месяцев (ДК=+3), периодические ознобы (ДК=+3).

95

К информативным сонографическими признакам, свидетельствующим о высоком риске наличия СМ у пациента, относятся сморщенный желчный пузырь (ДК=+8), расширение внутрипеченочных протоков при нормальном диаметре дистального отдела холедоха (ДК=+12), крупный конкремент в пузырном протоке (ДК=+8), крупный конкремент в верхней трети холедоха (ДК=+10).

Наиболее информативными дифференциально-диагностическими признаками при МРХПГ являются: сужение гепатикохоледоха в проксимальных его отделах (ДК=+10), гладкость контуров стенки холедоха на уровне его сужения (ДК=+5), наличие протяженного пузырного протока, содержащего конкременты (ДК=+12), дефект наполнения холедоха, общий с желчным пузырем (ДК=+15), расширение проксимальных отделов холедоха при наличии нормального размера дистального его отдела (ДК=+6).

Вышеперечисленные признаки были отобраны для составления диагностической таблицы. Основанием для отбора послужил уровень информативности более 0,5.

Для составления диагностической таблицы были определены информативность и диагностические коэффициенты наличия или отсутствия выбранных признаков у пациентов с СМ.

С помощью диагностической таблицы вычисляли сумму баллов диагностических коэффициентов (ДК) по каждому из признаков у обследуемых больных. Затем проводили сравнение суммы баллов с заданными по формуле А.Вальда уровнями дифференцирующих порогов А (+13 баллов) и В (-13 баллов), позволяющих отнести пациента к той или иной группе с вероятностью 95%.

После обследования пациента, зная информативные клиникоинструментальные признаки, необходимо посчитать суммарное значение диагностических коэффициентов. В случае наличия признаков с высокой вероятностью СМ, значение суммарного ДК будет большим или равным +13. Таких пациентов следует отнести к группе больных с СМ (вероятность >95%).

Если же у больного имеется сочетание признаков с низкими или отрицательными значениями ДК, то суммарное значение ДК находится в

96

диапазоне ДК < -13. Такого пациента следует отнести к группе с холедохолитиазом. Если сумма диагностических коэффициентов располагается в диапазоне от -13 до +13, пациент относится к группе риска наличия СМ.

Рассчитано количество исследуемых пациентов для диапазона ДК СМ и холедохолитиаза (ДК <-13 и ДК >+13) и диапазона «неопределенности» (12 <ДК

<+12).

Среди больных основной группы подавляющая часть 18 (94,7%) вошла именно в значимые для принятия решения диапазоны ДК. Только один оказался в диапазоне «неопределенности». В итоге, мы получили подтверждение эффективности применения метода Кульбака в дифференциальной диагностике СМ и холедохолитиаза. Применив этот метод ретроспективно к больным контрольной группы, выявлено, что чувствительность метода составила 86,5% (45 больных вошли в диапазон значимости, то есть суммарное значение ДК у них составило 13 и более).

В результате, для принятия решений по выбору хирургической тактики следует опираться на информативные диагностические критерии (клиникоинструментальные) и диапазоны ДК, значимые для принятия этого решения. Таким образом, с достоверной точностью (р<0,05) можно предположить наличие синдрома Мириззи у конкретного пациента. Применение метода не связано с какими-либо техническими сложностями. Напротив, имея таблицы со значениями ДК для каждого информативного признака и располагая значимыми диапазонами для принятия решений (ДК < -13 и ДК >+13), можно опираться на предложенный метод. Таким образом, высокой степенью вероятности наличия СМ до операции является значение ДК >+13 (риск 95% и более). Низкой степенью являются значения ДК <-13 (риск 5% и менее).

Всем пациентам с СМ основной группы (n=19) до операции рассчитывали ДК, то есть вероятность наличия у них СМ. Операцию выполняли в дневное время, оперировал опытный хирург, готовый выполнить необходимый объем операции, вмешательство сразу начинали с лапаротомии и у оператора была настороженность выявления СМ.

97

При лечении пациентов с СМ I типа в контрольной группе у 7 больных была выполнена конверсия доступа, что явилось тактической ошибкой вследствие нехватки данных дооперационной диагностики. Послеоперационный койко-день контрольной и основной группы пациентов с СМ I типа составил в среднем 12+2 и 8+2 соответственно. В контрольной группе среди пациентов с СМ IIa типа у 9 из них была выполнена конверсия доступа. Послеоперационный койко-день контрольной и основной группы пациентов с СМ IIа типа составил в среднем 23+2 и 12+2 соответственно. Таким образом, у пациентов основной группы значимо снижается средний койко-день (р<0,05), уменьшается количество осложнений, в том числе у пациентов основной группы не произошло повреждение холедоха.

Среди больных с СМ IIb типа в контрольной группе у 7 была выполнена конверсия доступа. Послеоперационный койко-день контрольной и основной группы составил в среднем 14+2 и 12+2 соответственно, что не имеет статистически значимого различия. Таким образом, для пациентов с СМ IIb типа показано проведение лапаротомии, субтотальную резекцию желчного пузыря, восстановление целостности холедоха тканями желчного пузыря.

Среди пациентов с СМ IIс типа в контрольной группе у 2 больных была выполнена конверсия доступа. Послеоперационный койко-день контрольной и основной группы пациентов с СМ IIс типа составил в среднем 15 и 14 соответственно, что не имеет статистически значимого различия.

В основной группе частота осложнений статистически ниже, чем в контрольной (p<0,05): в контрольной – 23,1%, в основной – 15,8%.

Наиболее тяжелым осложнением лапароскопической холецистэктомии при СМ в контрольной группе явилось интраоперационное повреждение холедоха, что у трех пациентов замечено во время операции, у одной больной – в раннем послеоперационном периоде.

При сравнении ближайших послеоперационных результатов основной и контрольной групп, отмечено, что применяя методику оценки признаков диагностической информативности по Кульбаку и, в соответствии с ней, выбирая

98

хирургическую тактику, происходит не только значительное улучшение дооперационной диагностики, но и снижение травмы внепеченочных желчных протоков во время операции (p<0,5), уменьшение послеоперационного койко-дня.

Миниинвазивные вмешательства при СМ имеют ограниченное применение ввиду наличия, как правило, крупного конкремента, расположенного в проксимальных отделах желчного протока и высокого риска осложнений, таких как панкреатит, кровотечение из места пункции печени. Однако, применение ЭПСТ возможно при наличии холедохолитиаза, как один из этапов хирургического лечения СМ. Лапароскопическая холецистэктомия повышает риск травмы холедоха при наличии СМ.

Учитывая высокую чувствительность дооперационной диагностики статистико-математического метода Кульбака для пациентов с СМ, предложен алгоритм лечения:

1)при наличии признаков высокой вероятности СМ, значение суммарного ДК будет большим или равным +13. В таких случаях больного следует относить к группе наличия СМ (вероятность >95%) и следует выполнять «открытое» хирургическое вмешательство для полноценной дифференцировки анатомических структур и предупреждения повреждения холедоха.

2)у пациента имеется сочетание признаков с низкими или отрицательными ДК, суммарное значение ДК «попадает» в диапазон ДК меньше -13. Такого пациента следует относить к группе больных с холедохолитиазом, тогда необходим принятый в этом случае подход к лечению. Допустимыми вариантами являются лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией и/или эндоскопическое удаление конкрементов из холедоха.

3)пациенты, у которых суммарное значение ДК попадает в группу сомнительных результатов, то есть ДК находится в диапазоне от -13 до +13, в этом случае необходима высокая настороженность в отношении СМ. В ряде случаев возможно применение диагностической лапароскопии.

Таким образом, для принятия решения по выбору хирургической тактики предлагаем опираться на наиболее информативные диагностические критерии

99

(клинико-инструментальные) и диапазоны ДК. В результате, с достоверной точностью (р<0,05) можно предполагать наличие СМ и, основываясь на этом, применять либо «классическую» хирургическую операцию, либо лапароскопическую холецистэктомию и ЭПСТ, как это выполняют при холедохолитиазе. Применение метода не связано с какими-либо техническими сложностями. Напротив, имея под рукой таблицы со значениями ДК для каждого информативного признака и располагая значимыми диапазонами для принятия решений (ДК < -13 и ДК >+13), врач-хирург может уверенно опираться на предложенный метод.

Среди больных со всеми типами СМ обследовано 57 (80,3%), среди них 40 пациентов контрольной группы и 17 основной. У больных оценено наличие жалоб, состояние желчных протоков по данным ультразвукового исследования брюшной полости, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии брюшной полости. Пациенты, прослеженные в отдаленном послеоперационном периоде, были оперированы с 1995 по 2012 гг. Средняя продолжительность наблюдения составила 7,2 + 3,5 лет, минимальная продолжительность наблюдения составила один год, максимальная – 17 лет.

Таким образом, в отдаленные сроки после операции результаты в контрольной группе результаты лечения по количеству гастроэнтерологических жалоб и развитию послеоперационных осложнений хуже, чем в основной. Эта разница отмечена преимущественно за счет пациентов с травмой внепеченочных желчных протоков во время операции. Что еще раз подчеркивает значение предоперационной диагностики СМ, а также необходимость выбора правильной хирургической тактики.

Больные основной (n=17) и контрольной (n=40) групп с СМ, обследованные в отдаленные сроки после операции, были опрошены для изучения качества жизни с использованием общего опросника SF-36 и специфического гастроэнтерологического GSRS. По данным общего опросника SF-36 в обеих группах пациентов отмечены невысокие показатели средних значений по всем параметрам. Что, по нашему мнению связано со средним возрастом в обеих

100

группах больных 71,2+9,8 лет. На качество жизни пациентов старшей возрастной группы в значительной степени оказывает сопутствующая патология сердечнососудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата. По четырем из пяти шкал специализированного опросника (здесь меньшие значения отражают лучший результат) получены статистически значимые свидетельства лучшего качества жизни, связанного с состоянием органов брюшной полости в основной группе пациентов. Отмечено, что различие в группах обусловлено преимущественно за счет пациентов контрольной группы с травмой внепеченочных желчных протоков.

Таким образом, в связи с хорошими и удовлетворительными результатами лечения 76,5% пациентов основной группы и 67,5% контрольной группы, можно рекомендовать выбранный объем операции пациентам с СМ в зависимости от морфологических изменений внепеченочных желчных протоков. При I типе СМ требуется только холецистэктомия, наружное дренирование холедоха. При II типе патологии выбор интраоперационной тактики зависит от степени разрушения холедоха, то есть насколько стенка холедоха вовлечена в холецистохоледохеальный свищ. У больных со IIа типом СМ при дефектах гепатикохоледоха до 1/5 его окружности («точечный» дефект) рекомендована холецистэктомия, разобщение холецисто-холедохеального свища, ушивание дефекта холедоха, наружное дренирование последнего через отдельный холедохотомический разрез. При дефектах до ½ необходима пластика желчного протока оставленной стенкой желчного пузыря или кишечной стенкой. При разрушении более половины стенки протока необходимо накладывать билиодигестивный анастомоз, в том числе на сменных транспеченочных дренажах.

При I типе СМ требуется только холецистэктомия, наружное дренирование холедоха. При II типе патологии выбор интраоперационной тактики зависит от степени разрушения холедоха, то есть насколько стенка холедоха вовлечена в холецисто-холедохеальный свищ. У больных со IIа типом СМ при дефектах гепатикохоледоха до 1/5 его окружности («точечный» дефект) рекомендована