3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

ных бугров, и оно составляет примерно 10 мм рт.ст. В некоторых случаях при вынужденном длительном положении пролежневые язвы могут возникнуть в области больших вертелов, мыщелков бед! ра, пяток, лодыжек и т.д. Однако наиболее типичным местом обра! зования язв являются крестец и седалищные бугры, что составляет 60% всех пролежней (I.Leigh, G.Bennet, 1994).

Классификация и клинические проявления пролежней.

Стадия 1 – наличие эритемы.

Стадия 2 – частичное нарушение целостности кожи (эпи! дермиса, дермы или обоих слоев). Язва имеет поверхностный ха! рактер и клинически выглядит как ссадина, волдырь или неглу! бокий кратер.

Стадия 3 – полнослойный дефект кожи с воспалительными изменениями или некрозом подкожных тканей. Процесс распрос! траняется до фасции. Язва напоминает кратер.

Стадия 4 – полнослойный дефект кожи с некрозом или вы! раженными изменениями прилежащих мышц, кости или других структур.

Профилактика и лечение. Пациенты с пролежнями 1 стадии

не нуждаются в хирургическом лечении, но наличие таких язв дол! жно мобилизовать медицинский персонал на профилактику про! грессирования процесса.

После туалета при ненарушенной целостности кожи осуще! ствляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение. С целью за! щиты воспаленной кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки (прозрач! ные пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмос! феры в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию

вязву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи.

При пролежнях 2 стадии (рис. 2.57., цветной вкладыш) хи! рургическое вмешательство может быть ограничено туалетом раны

вусловиях перевязочной. При этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение. Участки кожи,

111

лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменны! ми антисептиками, для закрытия измененных участков кожи при! меняют специальные повязки.

Для заживления поверхностных повреждений кожи также могут быть использованы:

–прозрачные приклеивающиеся пленочные повязки;

–вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки;

–полупроницаемые пенопластовые повязки.

При пролежнях 3 стадии задачей лечения является удаление некроза хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания. Основой дальней! шего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаления с использованием местных антисептиков и других препаратов.

Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства), применяют:

!некролитические препараты (коллагеназа, дезоксирибонук! леаза, трипсин, химотрипсин, террилитин);

!дегидратирующие – гиперосмолярные препараты;

!средства, улучшающие микроциркуляцию (пирикарбат, три! бенозид);

!противовоспалительные средства (дексаметазон, гидрокор! тизон, преднизолон);

!стимуляторы репаративных процессов.

При пролежнях 4 стадии после иссечения некроза задачей лече! ния является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение зажи! вающей язвы. Полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде слу! чаев нецелесообразно ! не всегда удается определить границы омерт! вения тканей. Особенно важно максимально сохранить жизнеспособ! ные ткани в зоне сосудисто!нервных пучков и суставных сумок.

Помимо применяемых в 3 стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия. Для мак! симального снижения микробной обсемененности производят УЗ

112

обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с антисептиками и электрофорез антибиотиков. С целью стимуля! ции репаративных процессов воздействуют на ткани низкоинтен! сивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окруж! ности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постоянным током, грязевые аппликации и электроакупунктуру.

Если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом кон! сервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, сле! дует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения. Если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесообраз! но ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы.

Спонтанное закрытие пролежневых язв происходит лишь у незначительной части больных и в большинстве случаев с неудов! летворительными результатами. Хирургическое лечение пролежне! вых язв определяется стадией и размерами пролежня. Неправиль! но проведенное хирургическое вмешательство может лишь увели! чить площадь язвы.

113

ГЛАВА 3. РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

При лечении заболеваний, сопровождающихся гнойно вос палительными процессами мягких тканей, хирургу неизбежно при ходится решать проблему лечения гнойных ран, как случайных, так и операционных, ибо принцип лечения «ubi pus ubi evacuacio», сфор мулированный еще Гиппократом, до настоящего времени остается актуальным.

В связи с этим, представляется целесообразным привести некоторые сведения о ранах и раневом процессе, а также современ ные взгляды на патогенез раневого процесса и лечение гнойных ран.

Раной называется любое нарушение целостности кожных по& кровов, слизистых оболочек и различных органов.

3.1.КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

1.По причине возникновения:

операционные (преднамеренные) раны;

случайные раны.

Операционные раны наносятся с лечебной целью в условиях, при которых риск развития послеоперационных осложнений минимален.

Все остальные раны (бытовые, производственные, боевые, криминальные) относятся к случайным. Общим для них является то, что все они наносятся вопреки воле больного, всегда контами нированы микроорганизмами и при этом всегда существует риск развития ранних раневых осложнений.

2. По виду повреждающего фактора:

термические;

лучевые;

химические;

механические;

комбинированные (при наличии нескольких видов повреждаю щих факторов).

3. По течению воспалительного процесса:

острые;

хронические.

К хроническим относятся раны, возникающие при нарушении артериального или венозного кровообращения трофические язвы или от локального давления пролежни (рис. 3.1., цветной вкладыш).

114

4.По локализации воспалительного процесса:

раны головы;раны шеи;

раны туловища;раны конечностей;

раны внутренних органов;сочетанные.

5.По глубине проникновения:

поверхностные;

проникающие (без повреждения или с повреждением внутрен них органов).

6. По характеру повреждения:

резанные;

колотые;

рваные (рис. 3.2., цветной вкладыш);

размозженные ;

ушибленные;

рубленные;

укушенные.

7.По характеру раневого канала:

сквозные;слепые;

касательные.

8.По степени микробной обсемененности:

асептические (как правило, операционные);

контаминированные (обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения – к ним относятся все случайные раны и часть операционных ран);

инфицированные (раны с признаками гнойно воспалитель ного процесса). Они подразделяются на первичные (образовавшие ся после операций по поводу острых гнойных процессов) и вто ричные (нагноившиеся в процессе заживления).

Более детальная классификация ран представлена в таблице 3.1.

3.2. ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Заживление первичным натяжением – идеальный вариант за

живления, поскольку в процессе эволюции эта форма регенерации во всех своих проявлениях достигла высшей степени совершенства (М.И. Кузин и соавт., 1990).

115

Таблица 3.1.

Классификации ран

По

происхождению

По виду повреждающего фактора

операционные				Случайные
		бытовые		производственные			боевые
							трофические
							язвы
механические	термические		химические	лучевые	комбинированные		венозные,
							артериальные,
							от локального
							давления

По числу ран

одиночные

множественные

раны головы, шеи,

сочетанные - раны

Анатомически

туловища,

раны внутренних органов

нескольких внутренних

конечностей

органов

Следующие 4 классификации относятся к механическим ранам.

По характеру повреждения

резаные

боль умеренная, кровотечение и зияние значительные, окружающие ткани не повреждены

боль и наружное кровотечение незначительны, зияние отсутствует, окружающие ткани не

колотые

повреждены, возможно повреждение глубоко лежащих структур, внутренние кровотечения,

анаэробная инфекция

ушибленные

выраженная боль, наружное кровотечение небольшое, широкая зона некроза тканей

размозженные

все признаки ушибленных ран + раздавливание глубоколежащих тканей, переломы костей

рваные

характеризуются скальпированием кожи на протяжении

рубленые

сочетают свойства резаных и ушибленных, значительная боль, умеренное кровотечение,

сопровождаются повреждением глубоколежащих тканей и костей

укушенные

наиболее сильно контаминированы, часто сопровождаются гнойной или гнилостной

инфекцией

имеют существенные отличия от других ран: наличие 3 зон повреждения (раневой канал, зона

прямого травматического некроза, зона молекулярного сотрясения), раневой канал может

иметь непрямой ход, всегда имеется высокая степень контаминации

По виду

повреждающего

пулевые

Осколочные

ранения дробью

фактора делятся

на:

огнестрельные

низкоскоростные -

чаще прямой

По скорости

раневой канал и

высокоскоростные - извилистый раневой канал,

умеренный объем

повреждающего

выраженные повреждения

повреждений,

агента:

различных органов и тканей

отсутствует зона

молекулярного

сотрясения

По характеру

раневого

сквозные

Слепые

касательные

канала

По сложности

простые - с повреждением кожи,

сложные - с повреждением внутренних органов,

подкожной клетчатки и мышц

костей, магистральных сосудов и нервных стволов

проникающие

По отношению к

с повреждением

без повреждения

непроникающие

полостям тела

внутренних

внутренних органов

органов

асептические - только

контаминированные - все случайные

инфицированные (гнойные)

По степени

операционные, быстро

раны, а также часть операционных

обсемененности

заживают первичным

ран, обсемененных микрофлорой, но

первичные

вторичные

натяжением

без признаков нагноения

Нанесение раны сопровождается совокупностью последовательных местных и общих реакций организма.

общие реакции

Повышение основного обмена, катаболизма, температуры; лейкоцитоз, синдром интоксикации

организма

и пр. Продолжительность — 4-5 суток в отсутствие осложнений.

местные реакции

Включают 3 основных процесса: образование коллагена фибробластами, эпителизацию и

- собственно

тканевое стяжение, ведущие к восстановлению целостности покровов тела. Заживление ран

заживление

внутренних органов имеет особенности, зависящие от их морфологического строения, но

раны

всегда происходит с образованием соединительнотканного рубца.

116

Этот процесс протекает без нагноения и образования види мой межуточной ткани с последующим развитием линейного рубца. Заживление первичным натяжением возможно в ранах с жизнеспо собными краями и при отсутствии раневой инфекции. Типичным примером такого заживления служат операционные раны. Заживле ние первичным натяжением возможно при наложении на рану пер вичных или отсроченных швов (рис. 3.3., цветной вкладыш).

Заживление вторичным натяжением – происходит через нагно ение с образованием видимой соединительной ткани и последую щим развитием грубого рубца. Наблюдается при развитии раневой инфекции и наличии обширных дефектов тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны (рис. 3.4., цветной вкладыш).

Заживление под струпом – происходит в поверхностных ра нах при сохраненном ростковом слое коже. Регенерация эпидер миса происходит под струпом, состоящим из фибрина и формен ных элементов крови (рис. 3.5., цветной вкладыш).

3.3. ПАТОФИЗОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Приступая к лечению гнойных ран, хирург может рассчиты вать на успех только при абсолютной уверенности правильного понимания физиологии раневого процесса и патогенетическом подходе к лечению.

Особенностями раневого процесса являются: фазность, пре&

емственность и неразрывность.

Любые раны заживают по общим законам, которые настоль ко неизменны, что их можно отнести даже не к медицинским, а общебиологическим. На практике это означает, что никакими лечеб ными способами изменить патогенез раневого процесса невозмож но, а усилия врача должны быть направлены лишь на максималь ное укорочение его за счет сокращения отдельных фаз. Следует помнить, что идеальным вариантом заживления раны является за живление первичным натяжением (рис. 3.6., цветной вкладыш).

В связи с этим, в процессе патогенетического лечения, хи рурги должны стремиться не столько к стимуляции процесса за живления, сколько бороться с отклонениями от идеального вари анта его течения.

Раневой процесс – сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей и направ

117

ленный на их заживление (Б.М.Даценко и соавт., 1995). В ходе его имеют место деструктивные и восстановительные изменения тканей, образующих рану и прилегающих к ней. Эти изменения пытались упо рядочить и классифицировать многие выдающиеся хирурги.

Классификацияраневого процесса должна отражать фазность его течения, неразрывность фаз и переход одной фазы в другую (рис. 3.7.).

Сроки течения каждой фазы – экссудации, воспалительной инфильтрации, очищения раны и ее репарации определить зара нее практически невозможно. Стабильной остается последователь ность смены этих фаз, каждая из которых характеризуется опреде ленными функциональными и морфологическими изменениями, протекающими в ране и окружающих тканях (М.И.Кузин и соавт., 1990; Б.М.Даценко и соавт., 1995).

Выделение отдельных фаз и стадий воспалительного процес са носит условный характер, так как невозможно провести строгую грань между окончанием одной фазы и началом другой (И.В.Да выдовский, 1969). Ученые по разному определяют содержание каж дой фазы, характеризуя их с точки зрения профиля своего исследо вания. Морфологи в течении раневого процесса различают стадию воспаления, макрофагальной реакции и стадию формирования гра нуляционной и соединительной ткани; патофизиологи – стадии альтерации, экссудации и пролиферации.

Длительное время в клинической практике пользовались классификацией И.Г.Руфанова (1954). Она подразделяет течение раневого процесса на две фазы. В первой фазе – гидратации гель переходит в золь, рана очищается от мертвых тканей; в этот период

Рис. 3.7. – Схема длительности фаз заживления раны: 1 фаза воспаления, 2 фаза регенерации и пролиферации, 3 фаза реорганизации рубца и эпителизации

118

в ней развиваются сложные патофизиологические, биохимические

иферментативные процессы. Вторая фаза – дегидратации, регене рации, гранулирования – характеризуется дегидратацией тканей. Недостатком этой классификации является то, что в ее основу по ложен лишь один из многих признаков заживления, не являющийся наиболее существенным.

Более обоснованной с клинических позиций являются клас сификации, предложенные С.С.Гирголавом (1956) и R.Ross (1968), которые рассматривают воспалительный процесс в ране в виде трех последовательных фаз: воспаления (подготовительный период), ре генерации (пролиферации) и оформления (реорганизации) рубца.

Сходство с описанной, имеет классификация В.И.Стручкова

исоавт. (1975), в которой так же выделены три стадии: стадия воспа ления, стадия образования и созревания грануляционной ткани, но третья фаза заживления определена как стадия эпителизации.

Наиболее удачной является классификация М.И.Кузина (1990), в которой выделены следующие основные фазы:

первая фаза воспаления, разделенная на два периода: пери од сосудистых изменений и период очищения раны (от погибших тканей);

вторая фаза регенерации, образование и созревание грану ляционной ткани;

третья фаза образование и реорганизация рубца.

Разделение фазы воспаления на два периода акцентирует па

тогенетическую направленность лечебных мероприятий в первой стадии раневого процесса – купирование воспалительных измене ний и ускорение очищения раны.

Реорганизация рубца и эпителизация являются основными компонентами, завершающими течение раневого процесса, и со вмещение их представляется вполне оправданным. Предлагаемая классификация наиболее точно отражает основные этапы течения раневого процесса, самые существенные его особенности, опреде ляет строгую патогенетическую направленность лечения соответ ственно определенной фазе заживления.

На сегодняшний день имеется так же классификация, Б.М.Даценко и соавт. (1985), согласно которой различают три пос ледовательные фазы течения раневого процесса:

первая гнойно некротическая фаза, клинически характери

119

зующаяся наличием некротических тканей и гнойного содержимого

вране, края которой отечны и инфильтрированы;

вторая фаза грануляций, клинически проявляется очищени ем раны от гнойно некротического секвестра и образования в ней грануляционной ткани, постепенно выполняющей полость раны;

третья фаза эпителизации, характеризующаяся эпители зацией раневой поверхности и реорганизацией (склерозировани ем) рубца.

Общим для большинства классификаций является выделение

втечение раневого процесса трех основных фаз: воспаления, реге нерации и эпителизации.

Фаза воспаления включает в себя сосудистые реакции (вазо констрикцию, сменяющуюся вазодилатацией), экссудацию с вы ходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элемен тов крови в зону повреждения, выпадение фибрина, отек и инфиль трацию окружающих тканей. Фибрин подвергается лизису, за счет чего происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов. Фаза начинается сразу после ранения и в отсут ствие осложнений продолжается в среднем 4 5 суток.

Фаза регенерации характеризуется миграцией фибробластов, образованием коллагена, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Клинически происходит уменьшение экссудации и отека, заполнение грануля ционной тканью всего раневого дефекта. Продолжительность фазы с первых суток после получения раны в течение 2 4 недель, в зави симости от размеров раны и состояния поврежденных тканей.

Фаза эпителизации не может быть четко разграничена по вре мени и отделена от второй фазы. Эпителизация начинается одно временно с образованием грануляционной ткани и, как правило, происходит от краев раны. Данный процесс может продолжаться до нескольких месяцев в зависимости от состояния регионарного кровообращения, иммунитета, анемии, сопутствующих заболева ний, степени микробной контаминации.

С позиций общей патологии раневой процесс представляет собой частный случай воспаления, проявляющегося сочетанием местных деструктивно воспалительных изменений и общих реак ций (И.В.Давыдовский, 1952).

Общие проявления раневой инфекции во многом обусловле

120