3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ЮХТИН

71

ется чаще на фоне предшествующих нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. По данным клинико-рентгенологических обследований больных и на основании изучения морфологических изменении в толстой кишке при дивертикулезе Б. М. Газетов (1973) выделил два типа заболевания.

1. «Генерализованный атрофический» дивертикулез. Дивертикулы множественные, часто поражают всю левую половину толстой кишки, реже наблюдается тотальное поражение ее. Пораженный сегмент укорочен, деформирован, дивертикулы могут менять свою конфигурацию и размеры. Морфологически при данном типе наблюдается разрушение эластического каркаса толстой кишки, расширение щели по ходу сосудов, нормальный или даже атрофический циркулярный мышечный слой. Воспалительные изменения в дивертикулах наблюдаются редко.

2. «Гипертрофический» дивертикулез. Поражается главным образом сигмовидная ободочная кишка, которая при рентгенологическом исследовании значительно уже нормы, с неӀавноме р- ным зубчатым, причудливо изогнутым контуром, гаустрация неравномерная, «раздавленная».

Дивертикулы обычно небольших размеров, с длинной шейкой. В сигмовидной ободочной кишке, а также и в других отделах толстой кишки наблюдаются продолжительные сегментные спазмы. При этом типе заболевания часто наблюдаются все варианты осложнений (перфорации, кровотечения, непроходимость и др.).

Четкое разграничение двух типов заболевания встречается довольно редко. Чаще наблюда-

ется преобладание признаков «атрофичҵского» или «гипертрофического» типа дивертикулеза

ободочной кишки. Выяснение типа заболевания имеет важное значение для консервативной терапии и профилактики осложнений.

Клинически выраженный дивертикулез не имеет патогномоничных клинических симптомов и по своему течению, и в зависимости от локализации напоминает спастический колит, аппендицит, холецистит и другие заболевания органов брюшной полости.

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛЕЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

К осложнениям дивертикулеза ободочной кишки относятся: 1) дивертикулит, 2) кровотечение, 3) перфорация дивертикула, 4) образование свищей, инфильтратор и абсцессов.

Дивертикулит. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является воспаление дивертикула — дивертикулит. По данным различных авторов, это осложнение ветре чается от 10 до 60% случаев [Геселевич Е. С., 196! Гинзбург С. А., Фарбер Б. В., 1971; Малкова С. К., 197:

Horner J„ 1958; Kole, Pohl, 1973].

Еще в 1915 г. Т. С. Case обратил внимание на существенное различие между дивертикулами, не имеющими вое палительной реакции и с признаками воспаления; первы он назвал дивертикулезом, а дивертикулы с воспалитель ными изменениями — дивертикулитом.

Различают острые, подострые и хронические рецидивирующие дивертикулиты.

Острый дивертикулит характеризуется бурным развитием воспаления, высокой температурой, болям в животе. Боли имеют тупой, тянущий или схваткообразный характер и локализуются чаще слева в нижней половине живота (наиболее частая локализация дивертикулов). Такую форму течения процесса называют «левосторонним аппендицитом». Следует отметить, что боли могут локализоваться в любом отделе живота в зависимости от локализации воспалившегося дивертикула. Иногда в животе пальпируется инфильтрат. Больные жалуютс на запоры, чередующиеся с поносом, кал со слизью, иногда с примесью крови. Со стороны формулы кров отмечается сдвиг влево и лейкоцитоз. По данньн А. М. Аминева и Л. Н. Волковой (1970), боли в животе п своей силе могут напоминать острый панкреатит.

При подостром дивертикулите клиниче ские проявления могут быть слабо выражены. БОЛЬНЫМ часто выставляется диагноз сигмоидит или спастически колит.

Хронический дивертикулит характеризуется длительными и часто интенсивными болями в лево подвздошной области или в нижней половине живот; упорными запорами, которые сменяются поносами, сопрс вождающимися длительными тенезмами.

Во время обострения хронического дивертикулита бол в животе усиливаются, повышается температура тела, пс является озноб, общее состояние ухудшается. В живот может пальпироваться болезненный инфильтрат.

Различают три варианта течения хронического дивер тикулита: 1) латентный; 2) колитоподобный; 3) в виде aбдоминальных кризов [Герман С. В., 1974; Широкова К. 1' и соавт.,1975]. Диагноз хронического дивертикулита может быть поставлен лишь в том случае, если в прошлом отмечались острые приступы болезни.

Кровотечение из дивертикула ободочной кишки является грозным осложнением и наблюдается чаще всего у больных, длительно страдающих дивертикулезом. Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня. При первоначально неосложненном дивертикулезе кровотечение из дивертикула может возникнуть у больных с ги-

72

пертонической болезнью, атеросклерозом, заболеваниями сердца, болезнью крови, сахарным диабетом и при длительном применении кортикостероидов.

В зависимости от того, какой сосуд поврежден, кровотечение может быть артериальным, венозным или смешанным. Цвет крови не является диагностическим тестом и может быть алым, тем- но-красным или черно-коричневым, что связано с локализацией дивертикула и характером поврежденного сосуда. Величина кровопотери бывает различной: 1)в виде незначительной примеси крови к каловым массам (иногда скрытое кровотечение); 2) в виде массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом и иногда приводящего больного к смерти. Тяжесть кровопотери достаточно точно определяется по ОЦК и ее компонентов, гематокриту, и

по артериальному давлению, пульсу, уровню гемоглобина, числу эритроцитов.

К. П. ГраӇева, М. Г. Ашурков и Г. М. Голубкова(1981) придерживаютсятрехстепенной оценки

кровопотери: легкая, средняя, тяжелая. Легкая степень кровопотери характеризуется незначительной бледностью кожных покровов, артериальное давление в пределах 105—110 мм рт. ст., пульс до 100 ударов в 1 мин, НЬ снижен до 100— 117 г/л, эритроциты 3,0- Ю^/л, гематокрит 35%, дефицит глобулярного объема до 20%. Это бывает при интермиттирующей кровопотере в течение 1—10 сут и более.

Средняя степень кровопотери характеризуется выраженной бледностью кожных покровов, артериальное давление 90—100 мм рт. ст., пульс слабого наполнения до 120 ударов в 1 мин, НЬ 75—83 г/л, эритроциты 2,0— 2,5- 10 /л, гематокрит 25—30%, дефицит глобулярного объема от 20 до 30%. Такое состояние бывает при внезапном пассаже крови и стула при отсутствии других симптомов.

Кровопотеря тяжелой степени развивается при внезапном профузном ректальном кровотечении с быстрым наступлением слабости и шока. При этом НЬ снижается до 58—67 г/л и ниже, эритроциты 1,0—1,5- Ю^/л, гематокрит ниже 25%, артериальное давление 40— 60 мм рт. ст., дефицит глобулярного объема более 30%.

Частота кровотечений при дивертикулезе, по данным различных авторов, колеблется от 3,1 до 38,4% [Широкова К. И., Герман С. В., 1975; Стручков В. И. и др., 1977;Чегин В. М., 1978;

Swington N.. 1951; Olson R., 1968, и др.].

Диагностика локализации кровотечения очень сложна и подчас невозможна [Земляной А. Г., Басова В. Г., 1966]. Трудности диагностики связаны с наличием в просвете кишки кишечного содержимого и сгустков крови. Отправным моментом для диагноза может служить наличие в анамнезе дивертикулеза, подтвержденного рентгенологически, нормальные показатели свертываемости крови, отсутствие заболеваний прямой кишки. По данным К.П.Грачевой и соавт.

(1981), основными критериями для распознавания дивертикула как источника кровотечения служат: 1) ректальное кровотечение, отчетливо связанное с брюшным типом дыхания; 2) выявление дивертикула при ирригоскопии; 3) отсутствие признаков ректальных заболеваний при эндоскопическом обследовании; 4) исключение кровотечения из верхних отделов желудоч-но-кишечного тракта при гастродуоденоскопии.

Для уточнения диагноза необходима колоноскопия, которая позволяет выявить изменения в со-

судистом рисунке ободочной кишки, установить источник и локализацию кровотечения. Перфорация дивертикула ободочной кишки обычно происходит на фоне воспалительного

процесса в нем.

По данным литературы, частота перфораций дивертикулов различна: от единичных наблюдений

[Brassine A. et al., 1958, и др.] до 27,2% [Rowntree, 1960; Glitgeman et al„ 1963].

D. Brown и W. Toomey (1960) из 258 больных диверти-кулитом у 41 больного наблюдали перфорацию дивертикулов. F. С. Henry и соавт. (1962) среди 403 больных с осложненными дивертикулами у 27% наблюдали разлитой перитонит. Перфорация дивертикула может сопровождаться кровотечением [Ротенберг Д. И., 1955]. Описаны перфорации дивертикулов на фоне длительного лечения стероидными препаратами [Feint В., 1961; Cantor A., Shorb, 1970]. Клиническая картина перфорации дивертикула может быть различной в зависимости от характера и локализации перфорации. Прободение может произойти в свободную брюшную полость, в забрюшинную клетчатку, между листками брыжейки без каких-либо предшествующих симптомов. В первом случае развивается разлитой или местный перитонит, а иногда отмечается образование инфильтратов или абсцессов. Формирование последних чаще всего наблюдается при длительном воспалении дивертикула с переходом процесса на окружающие ткани и органы. Разнообразие локализации прободения дивертикулов и характера дальнейшего течения патологического процесса вызывает значительные трудности для установления точного диагноза. В ряде случаев обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости может внести некоторую ясность, особенно при наличии скопления газа под куполом диафрагмы и анамнестических данных о дивертикулезе ободочной кишки. Как правило, диагноз устанавливают на операции или

на вскрытии [Аминев А. М., Волкова Л. М., 1971; Bergman, 1968].

Инфильтраты, абсцессы, свищи и непроходимость кишечника развиваются чаще у больных, страдающих хроническим дивертикулитом ободочной кишки [Merz, 1956;

73

Parks, 1969]. Иногда свищи являются первым проявлением дивертикулеза ободочной кишки [Killinback, 1970]. Частота образования свищей колеблется от 1 до 22,8% [Telling W., Gruner 0., 1917; Merz, 1956; Parks, 1969].

Основной причиной образования инфильтратов, абсцессов и свищей является воспаление стенки дивертикула. Патологический процесс распространяется изнутри кнаружи, переходя со слизистой оболочки на подслизистый слой, а затем на серозную оболочку. Шейка дивертикула закрывается за счет отека и полость дивертикула оказывается замкнутой, в ней постепенно накапливается гной, который не имеет выхода. Образовавшийся абсцесс может вскрываться в брюшную полость, в просвет кишки или в полость любого рядом расположенного органа. При этом первоначально воспалительный процесс распространяется на стенку рядом расположенного органа, ткани передней брюшной стенки или забрюшинного пространства. Происходит спаяние с дивертикулом, образование воспалительных инфильтратов, а затем прорыв абсцессов и образование свищей. Описаны в литературе свищи с желчным пузырем [Газетов Б. М., Жерихова И. Д., 1972], с желудком и мочеточниками [Rankin P., Brown D.,1930], с полостью матки [Bacon H., McGregory, 1961;Clay, Tierney, 1965], с влагалищем [Bradford F., 1965], с тонкой кишкой

[Гинзбург С. А., Фарбер Б. В., 1971].

При спаянии и переходе воспалительного процесса на переднюю брюшную стенку образуются толстокишечно-кожные свищи [Majo С. W„ Blunt, 1950].

По данным Arnheim (1940), чаще всего по сравнению с другими отделами толстой кишки свищи наблюдаются при поражении сигмовидной ободочной кишки (от 1,5 до 35%).

Клиническая картина образования абсцесса и прорыва его в тот или иной орган или в свободную брюшную полость разнообразна. В последнем случае развивается либо разлитой, либо отграниченный перитонит с соответствующей симптоматикой.

При образовании межорганных свищей сначала возникает раздражение того или иного органа, куда прорывается абсцесс, с нарушением функции этого органа (иногда частичной), отмечаются умеренные боли, а затем несвойственные этим органам выделения воздуха, гноя, отделяемого с запахом каловых масс. Эти явления могут уменьшаться в момент стихания воспалительного процесса в дивертикуле и вновь усиливаться при очередном обострении воспаления.

А. М. Аминев (1971) на основании анализа литературы, посвященной этому осложнению дивертикулеза ободочной кишки, выделил две группы свищей: 1) наружные: сигмовезикальные, ректовезикальные, сигмовагинальные, сигмоматочные, а также толсто кишечные свищи, вскрывшиеся на коже живота; 2) внутренние — толстото нкокишечные, толстотолстокишечные, толстокишечно-желудочные.

Инфильтраты в брюшной полости, возникшие в результате распространения воспалительного процесса с дивертикулов на окружающие ткани и органы, могут достигать больших размеров, сдавливать просвет ободочной кишки и вызывать явления нарастающей кишечной непроходимости, иногда рецидивирующей с типичной клинической картиной.

Частота развития кишечной непроходомости при ди-вертикулит ободочной кишки, по данным различных авторов, колеблется от 3,6 до 42% [Широкова К. И., Герман С. В., 1975;

Mosimann, Hofsteller, 1958; Wychulis A. et al„ 1967].

ДИВЕРТИКУЛЕЗ И РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Возможность малягнизации дивертикулов ободочной кишки по-разному освещается в литературе. Так, по данным J. Ponka и соавт. (1959), в 19,4% случаев рак сигмовидной ободочной кишки возникает на месте дивертикулов. Е. Spriggs и О. Магхег (1925) отмечали, что среди больных, страдавших дивертикулезом, рак встречался не чаще, чем в среднем у других больных, находившихся в той же больнице.

По данным A. Wychulis и соавт. (1967), в клинике С. Majo за 1955—1957 гг. оперировано 152 больных с дивертикулезом толстой кишки в возрасте от 30 до 84 лет. У 7 из этих больных в возрасте 57 лет и старше дивертикулез сочетался с раком, подтвержденным микроскопически. В. М. Чегин (1978) наблюдал рак у 6 больных с дивертикулезом толстой кишки, что составляет 4,8% от всех осложнений дивертикулеза. Он отмечает, что клиническая картина при сочетании дивертикулеза и рака определяется опухолью.

В настоящее время в литературе накопилось достаточно большое число наблюдений сочетания рака и дивертикулеза ободочной кишки, однако убедительных данных, указывающих на малигнизацию дивертикулов, выявить не удалось. Б. М. Газетов (1976), A. Alien (1970) также считают, что данных о перерождении дивертикулов в карциному не имеется, и объясняют сочетание рака и дивертикулеза склонностью этих заболеваний поражать сигмовидную ободочную кишку у лиц пожилого возраста.

ДИАГНОСТИКА ДИВЕРТИКУЛЕЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рентгенологическое обследование. Рентгенологическая картина дивертикулеза и дивертикулита достаточно хорошо описана многими авторами: Е. Graser (1899), Т. Case (1915, 1928), Е. Spriggs и О. Магхег (1927), С. В. Иванова-Подобед (1928), В. А. Фанарджян (1951, 1954), Е. С. Геселевич (1968) и др.

74

Рентгенологическая диагностика неосложненных дивертикулов обычно не вызывает затруднений. Дивертикулы могут быть обнаружены при пероральном приеме бария и при ретроградном заполнении толстой кишки. Особенно успешным является исследование с помощью бариевой клизмы и последующего двойного контрастирования. Е. С. Геселевич (1968) отмечает, что иногда при обычном тугом ретроградном заполнении одиночные или редко разбросанные дивертикулы не выявляют-

ся, однако после опорожнения на фоне нормального рельефа отчетливо контурируются округлые скопления бариевой взвеси (округлые пятна бария), отображающие выполненные дивертикулы. Особенно хорошо они видны при последующем раздувании воздухом опорожненной кишки, так как при этом дивертикул расширяется, а задержавшаяся в нем бариевая взвесь окаймляет его стенки в виде хорошо очерченного ободка.

Дивертикулы имеют шиловидную и грибовидную формы, продольная ось их всегда больше поперечной. Рельеф слизистой оболочки при неосложненном дивертикулезе остается неизменным. При множественном дивертикулезе всегда наблюдается выраженная деформация гаустр, сужение и укорочение кишки.

По мнению Н. У. Шнигера (1975), синдром раздражения ободочной кишки наблюдается не только при дивертикулите, но и у больных с неосложненным дивертикулезом. В особенно трудных для рентгенодиагностики случаях Е. С. Геселевич (1978) рекомендует делать прицельные снимки подозреваемого участка или многоосевую рентгеноскопию.

Рентгенологическая картина дивертикулита очень многообразна и связана с разной степенью и распространенностью воспаления дивертикулов и окружающих тканей. При дивертикулите ободочная кишка обычно находится в раздраженном состоянии; нередко имеется сочетание функциональных изменений (спазмы, растяжения, гиперсекреция и газообразование) и анатомических, вызванных самим процессом и наслаивающихся на предшествующие изменения. В острых фазах болезни дивертикулы рентгенологически обычно не выявляются, так как бариевая взвесь не может проникнуть через воспалительно суженное отверстие шейки дивертикула. В связи с этим рентгенологический диагноз может быть установлен по совокупности вторичных изменений, типичных для данного заболевания. Отмечается неравномерность гаустр и небольшое уплощение контура в окружности инфильтрированной стенки дивертикула. Наиболее постоянным и характерным рентгенологическим симптомом дивертикулита ободочной кишки является наличие поперечных, густо расположенных широких складок, напоминающих частокол или палисадник . Эта гармонеподобная складчатость возникает вследствие потери способности к нормальному растяжению и удлинению продольной мускулатуры. В большинстве случаев поражение имеет местный и эксцентрический характер, поэтому складки могут располагаться радиарно по укороченной стороне стенки кишки, чаще у края прикрепления брыжейки. Гаустры в этом участке становятся узкими и приобретают типичную форму зубьев пилы [Геселевич Е. С., 1968]. По мнению В. А. Фанарджяна (1951), зубчатость контуров объясняется наличием отечности складок слизистой оболочки.

А. М. Аминев и Л. Н. Волкова (1971) отмечают сужение шеек и деформацию дивертикулов в стадии дивер-тикулита, что связано с сужением, утолщением и ригидностью кишечной стенки в пораженном участке кишки. Л. Н. Волкова (1975) на основании рентгенологических данных выделила четыре формы дивертикулита:

1) инфильтративный дивертикулит; 2) перидивертикулит;

3) стенозирующий дивертикулит; 4) псевдотуморозный дивертикулит.

Для дивертикулита характерны функциональные сокра щения, спазмы, длящиеся в течение всего исследования. Эти спазмы рентгенологически нелегко

дифференцировать с наличием опухолевого процесса, и нередко требуется повторное динамическое обследование, позволяющее уточнить диагноз. В острой фазе дивертикулита довольно часто наблюдается значительное сужение просвета кишки вследствие резкого отека и инфильтрации слизистой оболочки, что вызывает различные степени непроходимости и появление супрастенотического расширения [Геселевич Е. С., 1968].

Рентгенологическая картина абсцесса, возникшего при дивертикулите, различна в зависимости от расположения абсцесса: внутрикишечные или находящиеся вне кишки. Рентгенологически внутрикишечные абсцессы выявляются в виде дефекта наполнения, расположенного на ограниченном участке одной из сторон стенки кишки. Дефект наполнения четко отграничен, рельеф слизистой оболочки над ним сохранен. Абсцессы, находящиеся вне кишки, но сохраняющие с ней хотя бы незначительную связь, всегда рентгенологически выявляются. При плохом дренировании полости абсцесса требуется тщательное проведение многоосевого просвечивания и

производство рентгенограмм в разных проекциях.

Эндоскопическое обследование. Ректороманоскопия не может считаться надежным методом для диагностики дивертикулов ободочной кишки.

Еще в 1939 г. L. Buie отмечал, что нечасто можно видеть при ректороманоскопии дивертикулы в сигмовид-ной ободочной кишке, но имеются косвенные признаки дивертикулеза: ограничение подвижности дистальной части сигмовидной ободочной кишки, острый ректосигмоидный изгиб, беспорядочность складок слизистой оболочки.

75

Gackman и L. Buie в 1943 г. описали ректороманоско-пические признаки дивертикулов: это небольшие углубления диаметром 0,3—0,5 см, ограниченные круговой складкой слизистой оболочки.

Применение колоноскопии значительно расширило диагностические возможности при дивертикулезе толстой кишки. Например, О. И. Зиновьев (1974) на 512 колоноскопии выявил дивертикулы у 20 человек (4,5%).

При неосложненном дивертикулезе ободочной кишки при колоноскопии дивертикулы обнаруживают по входным отверстиям (устья), которые выглядят как воронкообразные углубления округлой или овальной формы, расположенные между складками слизистой оболочки и имеют размеры от 0,2—0,3 до 1 см [Герман С. В., 1974; Зиновьев О. И., 1974].

При развитии дивертикулита изменяется окраска слизистой оболочки области дивертикула (устье окружено венчиком гиперемии), так как она вовлекается в воспалительный процесс. Задержка каловых масс в дивертикулах, отек слизистой оболочки у входного отверстия являются признаками дивертикулита [Герман С. В., 1974; Зиновьев О. И., 1974].

При хроническом рецидивирующем дивертикулите кишечная стенка ригидна, складки слизистой оболочки сглажены, устья дивертикулов отечны, у некоторых деформированы; в дивертикулярных мешках видно оформленное кишечное содержимое, каловые камни [Чегин В. М.,

1978].

При кровотечении из дивертикула после отмывания ободочной кишки от каловых масс и сгустков крови можно увидеть изменения в сосудистом рисунке кишки [Грачева К. П. и др., 1981], а иногда видна струйка крови, вытекающая из устья дивертикула.

Колоноскопия имеет не только большое диагностическое значение, но и лечебное. Во время колоноскопии можно произвести остановку кровотечения, дренировать дивертикулярный абсцесс, местно подвести необходимый препарат и т. д. Эти лечебные мероприятия нередко позволяют избежать оперативного вмешательства, поэтому в последнее время широкое распространение получила не только плановая, но и экстренная колоноскопия [Юхви-дова Ж. М. и др., 1972; Воскресенский П. К., 1975; Грачева К. П. и др., 1981; Стручков В. И. и др., 1983, и др.].

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ДИВЕРТИКУЛЕЗЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

К заболеваниям, сопутствующим дивертикулезу ободочной кишки, относится синдром Марфана [Marfan A„ 1896], заключающийся в сочетании дивертикулеза ободочной кишки с грыжами различных локализаций, что объясняется слабостью соединительнотканных и мышечных структур. Этот синдром наблюдали С. В. Иванова-Подо-бед (1928), М. Н. Розанов (1928), J. Bertrand

(1964) и др.

Дивертикулез ободочной кишки в 4—10% случаев сочетается с дивертикулами лежащих выше отделов пищеварительного тракта [Рапопорт Я. Л., Абрикосов А. И., 1957]. В. М. Чегин (1978) наблюдал дивертикулы в других частях желудочно-кишечного тракта в 5,3% случаев. Следующим сочетанием дивертикулеза ободочной кишки с другими заболеваниями является синдром Сейнта, описанный в 1948 г. Ch. F. М. Saint (1948) впервые наблюдал больных, имевших сочетание трех болезней:

дивертикулеза ободочной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и воспалительного процесса или камней желчных путей (желчного пузыря).

Синдром Сейнта в последующем описали многие авторы: Г. И. Вайнштейн (1966), Е.Palmer

(1951, 1955), В. Wissmer (1951, 1960), V. Muffand (1961), Е. Mantero (1965) и др. Большинство авторов считают, что диверти-кулез и грыжа пищеводного отверстия связаны с дегенерацией и слабостью мышечных волокон как в кишке, так и в диафрагме.

С. Miiller (1948) пытался объяснить патогенез дивертикулеза и камней желчного пузыря запорами. В. М. Чегин (1978) указывает, что сочетание дивертикулеза с синдромом Сейнта встречается в 14% случаев. Холелитиаз широко распространен, поэтому сочетание его с такими редкими заболеваниями, как грыжа пищеводного отверстия и дивертикулез ободочной кишки, все же иногда возможно, скорее не как патогенетически связанный симпто-мокомплекс, а как случайное сочетание. В связи с этим отдельные авторы предлагают это сочетание назвать псевдосимптомом [Аминев А. М., 1971].

Кроме сочетания дивертикулеза ободочной кишки и рака, в литературе имеются сообщения о сочетании дивертикулеза и полипоза ободочной кишки [Вегеп-baum S. L„ Berenbaum Е. R.,

1965, и др.].

Описаны сочетания дивертикулеза с синдромом Элер-са — Данлоса — чрезмерная эластичность кожи и ненормальная растяжимость суставов, связанные с врожденным заболеванием соединительной ткани и эластических волокон [Brombart М., 1952]. По мнению А. М. Аминева (1971), сочетание дивертикулеза толстой кишки со слабостью мышечной и соединительной тканей не случайное явление. Возможно, у людей среднего и пожилого возраста, имеющих какую-либо патологию со стороны соединительной ткани и опорно-двигательного аппарата, дивертикулез толстой кишки встречается чаще, чем это принято считать. В связи с этим А. М. Аминев призывает тщательно обследовать таких больных рентгенологически, особенно, если они предъявляют жалобы, относящиеся к органам брюшной полости.

76

ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛЕЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Лечение неосложненного дивертикулеза ободочной кишки тесно связано с его профилактикой. Случайно обнаруженный при рентгенологическом исследовании ди-вертикулез ободочной кишки, по мнению многих авторов, не подлежит лечению. Однако коль скоро дивертикулез уже обнаружен, необходимо приступать к профилактике дальнейшего развития дивертикулов и тем более осложнений.

В основе профилактики и консервативного лечения дивертикулеза лежит правильное рациональное питание. По мнению Homer (1952), необходимо избегать употребления грубой пищи и не допускать задержки стула. Из рациона должны быть исключены раздражающие, грубые, а также вызывающие усиленную перистальтику виды пиши [Аминев А. М., 1971]. По мнению Г. 3. Хостикоева и А. М. Тихонова (1976), важное место в лечении дивертикулеза занимает бесшлаковая диета, достаточная по объему; слабительные средства, в ряде случаев холино-литики, эубиотики, антибиотики.

Необходимо отметить, что большинство авторов отрицательно относятся к применению слабительных средств при дивертикулезе, поскольку они усиливают перистальтику, повышают внутрикишечное давление и могут способствовать увеличению числа и объема дивертикулов и проникновению в них инфекции [Аминев А. М., 1971; За-ремба А. А., 1978; Majo С., 1950; Case J., Shea, 1958, и др.]. А. М. Аминев (1971) считает, что в основе борьбы с запорами должно быть соблюдение диеты, содержащей продукты преимущественно растительного происхождения — они раздражают кишечник, вызывают перистальтику. При появлении запоров лучше применять не слабительные, а клизмы, и не простые очистительные, а с дезинфицирующими средствами — раствором перманганата калия, риванола, фурацилина и др. Такого же мнения придерживается А. А. Заремба (1978), который рекомендует питание с большим количеством овощей и фруктов, регулирующих деятельность желудочно-кишечного тракта. Кроме того, он придает важное значение поддержанию хорошего мышечного тонуса (активный отдых, занятия спортом, обязательная утренняя гимнастика и др.). Из пищевого рациона должны быть исключены острая, пряная пища и алкогольные напитки. При запорах пред почтительны клизмы с теплыми антисептическими растворами или дополнительные клизмы с 60—100 мл рыбьего жира или вазелинового масла.

Лечение неосложненного дивертикулеза, но в стадии с клиническими проявлениями то же самое, но с дополнением симптоматического лечения: применения спазмоли-тиков (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.), витаминотерапия (витамины группы В и аскорбиновая кислота), тепло на живот.

Лечение дивертикулита

При правильно установленном диагнозе простого неосложненного дивертикулита проводят консервативное лечение [Аминев А. М., 1971; Герман С. В., 1974; Че-гин В. М., 1978; Albright H„ Leonardo R., 1951, и др.]. Консервативное лечение дивертикулита должно быть направлено на быстрое купирование воспалительного процесса. Для этого рекомендуют постельный режим, создание функционального покоя для желудочно-кишечного тракта. Полностью исключают холодную пищу. Пища легкоусвояемая или голод на 1—2 сут и парентеральное питание с последующим переходом на питание без клетчатки с полноценными, легкоусвояемыми продуктами, витаминотерапия (группа В, аскорбиновая кислота). Широко применяют спазмолитики. Для борьбы с запорами и как противовоспалительную терапию — клизмы с теплыми антисептическими растворами или теплые масляные клизмы. Для восстановления моторики толстой кишки используют вазелиновое масло (борьба с образованием плотных каловых масс, которые могут травмировать участок воспаления). Применяют антибиотики широкого спектра действия всочетании с сульфаниламидами; при необходимости — детоксикационную и десенсибилизирующую терапию; местно — холод.

О хороших результатах рано начатого консервативного лечения у 50—91% больных с дивертикулитом без гнойных осложнений сообщают К. С. Малкова (1971), Л. Н. Волкова, Б. М. Газетов (1976), Deucher (1957) и др. В. М. Чегин (1978), проводя консервативную терапию, получил хорошие результаты у 72,7% больных с острым неосложненным дивертикулитом и у 95,7% больных с хроническим неосложненным дивертикулитом в период обострения. Однако некоторые хирурги считают, что в стадии обострения дивертикулита ободочной кишки или после него показано оперативное вмешательство [Patterson С., 1951, 1955; McMillan P., 1955, и др.]. При хроническом дивертикулите ободочной кишки И. М. Иноятов и Г. 3. Хо-стикоев (1972)

77

применяют консервативное лечение, но при его неэффективности рекомендуют резекцию пораженного отдела.

По мнению Б. М. Газетова (1976), консервативное лечение дивертикулита толстой кишки не гарантирует профилактику осложнений. Deucher и соавт. (1975) утверждают, что нужно как можно раньше ставить показания к операции при дивертикулите толстой кишки для снижения числа экстренных операций.

А. Г. Земляной и Ю. А. Земляной (1984) указывают, что консервативное, лечение не всегда обеспечивает длительный эффект, не предупреждает рецидивов, не предотвращает развития тяжелых осложнений (перфорация, кровотечение и др.). Однако на определенном этапе оно позволяет избежать операции. Неудачи оперативного лечения острых осложнений связаны с тем, что доопера-ционный диагноз устанавливается редко.

До настоящего времени на страницах печати как у нас, так и за рубежом, широко обсуждается допрос о показаниях к оперативному лечению неосложненных и осложненных форм дивертикулеза ободочной кишки и единодушного мнения по этому поводу еще нет. Не определены объем хирургического вмешательства, сроки и характер операции.

Единодушны все авторы только в одном, что при перфорации дивертикула и разлитом перитоните показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства решается индивидуально в зависимости от операционных находок, срока перфорации, общего состояния и возраста больного, а также от квалификации хирурга. Так, В. П. Петров и соавт. (1976) при перфорации дивертикула ободочной кишки с разлитым перитонитом применяют резекцию пораженного отдела ободочной кишки с двуствольной колостомией и операцию Гартмана. Такая тактика является более рациональной.

Ряд хирургов рекомендуют одномоментную первичную резекцию с наложением анастомоза [Madden J., 1969;Tagart, 1969]. Другие отстаивают двухмоментные [Иоселиани Г. Д., Бокерия Р.

И., 1974; Roxburgh et al., 1968] и трехмоментные операции (Schweizer et al., 1974; Rugtiv, 1975].

Трехмоментное оперативное вмешательство включает на первом этапе трансверзостомию, на втором — резекцию пораженного отдела с колостомией, на третьем этапе — ликвидацию колостомы.

Browne и соавт. (1970) и Kole и соавт. (1973) считают, что при перфорации дивертикула с разлитым перитонитом показано ушивание перфоративного отверстия и проксимальная колостомия. При перфорации кишки в неподвижной части И. Лит-тман (1970) рекомендует на лежащую выше подвижную часть кишки наложить искусственный задний проход, а перфорационное отверстие дренировать и ввести вокруг него тампоны.

Необходимо отметить, что в условиях разлитого калового перитонита одномоментная резекция толстой кишки с наложением первичного анастомоза чрезвычайно опасна в связи с возможной несостоятельностью швов. В связи с этим, если уж и производить такую операцию, то с обязательным наложением разгрузочной колостомы в прокси-мальном отделе кишечника. В последнее время применяют также дренирование толстой кишки резиновой трубкой, введенной через задний проход выше места анастомоза, с одновременным дренированием верхних отделов же-лудочно-кишечного тракта введением зонда через нос.

Лечение кровотеченй при дивертикулезе ободочной кишки

Лечение кровотечений из дивертикулов ободочной кишки представляет значительные трудности в связи со сложностями диагностики вообще и с определением точного места кровоточащего дивертикула в частности.

В литературе описаны повторные колотомии для обнаружения кровоточащего сосуда. Вмешательства редко приводили к успеху [Mejer Т., 1960; Salvati et al„ 1967].

Тактика хирурга при кровотечении из ободочной кишки любого происхождения первоначально сводится к консервативным мерам, которые включают покой, холод на живот, применение всех современных кровоостанавливающҸх средств, переливание крови и других кровоостанавливающих растворов. Одновременно с этим идет установление диагноза и по возможности уточняется локализация кровоточащего дивертикула, хотя это и очень трудно.

В последнее время возлагают большие надежды на колоноскопию, но нужно помнить, что в экстренных случаях эндоскопист сталкивается с тем, что ободочная кишка может быть заполнена

каловыми массами, смешанными со сгустками крови и жидкой кровью. Отмывание ободочной кишки может быть длительной процедуӀой и не всегда оказывается эффективным из-за посто-

янного поступления кишечного содержимого, а возможно и крови из лежащих выше отделов. И даже если ободочная кишка хорошо отмыта, не всегда через эндоскоп удается обнаружить кровоточащий дивертикул. При обнаружении кровоточащего дивертикула эндоскопист оказывается в затруднительном положении и не всегда может применить все имеющиеся современные средства эндоскопической остановки кровотечения, так как через узкую шейку дивертикула часто не может увидеть кровоточащий сосуд.

В том случае, если коагулирование производят вслепую, то коагулированная ткань может быстро отпасть и кровотечение начнется с новой силой.

78

Несмотря на все изложенное выше, большинство не-профузных кровотечений из дивертикулов ободочной кишки удается остановить путем применения всего комплекса консервативных мероприятий в сочетании с лечебной ко-лоноскопией.

К. П. Грачева и соавт. (1981) предложили, с их точки зрения, самый надежный метод местной остановки кровотечения из дивертикула ободочной кишки с помощью специального толстокишечного зонда-обтуратора. Зонд-обтуратор состоит из газоотводной трубки длиной 150— 180 см, внутри которой проходит резиновая трубка маленького диаметра для накачивания воздуха в резиновый баллон, прикрепленный к газоотводной трубке дистальнее ее отверстия. Резиновый баллон имеет длину до 20 см. Зонд-обтуратор прикрепляют к колоноскопу и доводят его до предполагаемого участка кровотечения. Накачивают воздухом баллон, который сдавливает сосуды стенки кишки. Проводник удаляют, чтобы на стенке не было пролежней, периодическҸ через каждые l'/2—2 ч распускают баллон на 30 мин. Через газоотводную трубку удаляют кишечное содержимое и вводят различные необходимые для данного случая лекарственные препараты. По сообщению этих авторов, кровотечение было остановлено у 43 больных с первой попытки, а у 5 — со второй. Одновременно с местным гемостазом проводилась общая гемостатическая терапия и возмещение утраченной крови.

Таким образом, большинство хирургов считают, что основным методом лечения кровотечений из дивертикулов ободочноҹ кишки должен быть консервативный метод только в исключительных случаях при невозможности остановить кровотечение, при профузных или повторных кровотечениях показано оперативное

вмешательство, хотя и оно не всегда приводит к успеху [Газетов Б. М., Же-рихов И. Д„ 1972; Чегин В. М., 1978; Taylor R. et. al„ 1969; Mavrantonis S., Lourantos, 1973, и др.].

Если во время операции не удается найти кровоточащий дивертикул, а это встречается часто [Late, 1953;Davis J., 1962; Anderson W., 1964, и др.], то для облегчения поисков места кровотечения R. W. Zollinger (1968) рекомендует производить операционную ангиографию, чтобы избежать «слепой резекции ободочной кишки».

Основным методом оперативного вмешательства является резекция соответствующего участка ободочной кишки, а при необходимости правосторонняя, левосторонняя или субтотальная колэктомия. Каждый раз при выборе объема операции необходимо учитывать общее состояние больного и величину кровопотери. Только в этом случае можно получить обнадеживающие результаты.

Лечение инфильтратов, абсцессов, свищей и непроходимости кишечника при дивертикулезе ободочной кишки

Как уже было отмечено, все эти осложнения диверти-кулеза являются по сути дела прогрессирующим развитием дивертикулита, когда процесс переходит с дивертикула на окружающие ткани, вызывает образование абсцессов, а потом и свищей или так суживает просвет кишки, что возникает непроходимость кишечника. В связи с этим в первую очередь для лечения подобных осложнений применяют весь комплекс противовоспалительной и антибактериальной терапии как местного, так и общего действия:

постельный режим, холод на живот, на область имеющегося инфильтрата, применение антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидов, спазмолитиков, де-токсикационная терапия, десенсибилизирующая терапия, голод на 1—2 сут с применением парентерального питания или бесшлаковая, легкоусвояемая диета, лечебные клизмы с теплыми антисептиками, вазелиновым маслом, облепиховым маслом, отваром ромашки, обезболивающие свечи. При развитии явлений частичной кишечной непроходимости к перечисленной терапии добавляют введение растворов электролитов для коррекции и профилактики нарушений водно-электролитного баланса. В. М. Чегин (1978) рекомендует введение 15 мл 4% раствора хлорида калия; перистона, 5% раствора глюко-)ы с инсулином, 10 мл панангина; 100—150 мл 0,25% раствора новокаина и паранефральную блокаду.

Во время проведения консервативной терапии этих осложнений больной должен находиться под постоянным наблюдением хирурга, так как отсутствие эффекта и дальнейшее развитие воспаления могут потребовать экстренного хирургического вмешательства.

При благополучном течении процесса инфильтрат может рассосаться, мелкие абсцессы — опорожниться в полость кишки, а частичная кишечная непроходимость может разрешиться. Не всегда консервативная терапия оказывается результативной и тогда больной подлежит оперативному лечению.

При хроническом дивертикулите в период ремиссий основное значение отводится рациональной диете. Рекомендуется диета № 4. Полностью должны быть исключены острые раздражающие блюда, алкоголь.

В. М. Чегин (1978) в период ремиссий получил хороший эффект в лечении при применении эубиотиков: мексазы или мек-саформа в течение 2—4 нед и биологических препаратов — колибактерина по 2—3 дозы и бифидумбактерина по 5 доз, натощак, в течение l'/2—2 мес. Из слабительных автор рекомендует регулакс, вазелиновое масло, ревень, крушину. При субатрофической и атрофической слизистой оболочке ободочной кишки производят лечебные масляные

79

клизмы, а при экссудативных явлениях — вяжущие с 1 % раствором танина или отваром ромашки.

Показания и методы оперативного лечения дивертикулеза ободочной кишки и его осложнений

В литературе имеется много различных мнений относительно показаний к оперативному лечению дивертикулеза и его осложнений. Мнения часто противоречивы. Одни хирурги более радикальны, другие — более консервативны. Показания для операции более или менее ясны при экстренных ситуациях. Много сложнее определить показания к операции в плановом порядке. На основании многочисленных данных литературы и собственного клинического опыта А. М. Аминев (1971) рекомендует следующие показания для хирургического вмешательства при остром дивертикулите и его осложнениях.

1.Острый перфоративный дивертикулит с прогрессирующим течением (преимущественно ушивание места перфорации, дренаж).

2.Межкишечный абсцесс на почве перфоративного дивертикулита с прогрессирующим течением (дренаж).

3.Свищи, оставшиеся после пенетрации и перфорации дивертикулов в соседние органы (инди-

видуальный подход в зависимости от тяжести течения и состояния больного). Производят рассечение свища, ушивание отверстия, по возможности без резекции органов. Операцию необходимо выполнять в холодном периоде.

4.Непроходимость кишечника на почве воспалительного инфильтрата или спаечного процесса (удаление суженного участка путем одномоментной, по возможности экономной резекции).

5.Упорный хронический дивертикулит с частыми обо-стрениями, постоянным болевым син-

дромом, длительное время не поддающийся консервативному лечению (резекция пораженного участка кишки также путем одномоментной операции).

6. Невозможность клинически дифференцировать от злокачественных новообразований (также производят одномоментную резекцию).

А. М. Аминев (1971) является сторонником одномоментной резекции ободочной кишки. Сторонниками планового хирургического лечения дивертикулеза ободочной кишки являются О. К. Скобелкин и соавт. (1979), Ю. А. Земляной (1981).

В. М. Чегин (1978) разделил показания к экстренному оперативному лечению и плановым операциям.

Показания к экстренным операциям: деструктивные формы дивертикулита; наличие разлитого или диффузного перитонита; неразрешающаяся кишечная непроходимость.

Показания к плановым операциям: хронический дивертикулит с частыми рецидивами, подозрение на рак, по-липоз и дивертикулит.

По данным В. М. Чегина (1978), послеоперационные осложнения наблюдались как при экстренных, так и плановых операциях у 15,1% больных. Общая послеоперационная летальность составила 18,2%, а летальность среди оперированных по неотложным показаниям 33,3%. В 84,1 % случаев дивертикулеза ободочной кишки, осложненного воспалением и кровотечением, консервативная терапия дает хорошие результаты. В. Д. Федоров и соавт. (1983) сообщили о 16% осложнении после резекции ободочной кишки с летальностью 10%.

В последнее время стала привлекать к себе внимание операция, предложенная М. Reilly в 1964 г. Автор предложил при стенозирующем дивертикулите ободочной кишки производить продольное рассечение циркулярного мышечного слоя сигмовидной ободочной кишки наподобие операции пилоропластики при пилоростенозе. Операция Рейли направлена на устранение спазма путем продольного рассечения гипертрофированных волокон свободной ленты (teniae Liberae) вплоть до подслизистого слоя. На края рассеченных мышечных волокон накладывают кетгутовые швы в поперечном направлении, что устраняет сегментацию сигмовидной ободочной кишки и способствует снижению внутрикишечного давления.

В1973 г. Hodgson предложил поперечное рассечение свободных лент в зоне расположения дивертикулов.

ВНИИ проктологии выполнено 16 серозомиотомий:

у10 больных в качестве самостоятельного метода лечения и у 6 — как дополнение к рекон- структивно-восстановительным операциям и сегментарным резекциям ободочной кишки [Федо-

ров В. Д. и др., 1983].

Показанием к серозомиотомий в качества основного хирургического пособия является клинически выраженный дивертикулез ободочной кишки, не поддающийся длительному консервативному лечению.

80

При выполнении этой операции необходимо выявление характера моторной активности толстой кишки и определение внутрикишечного давления методом баллонографии и методом открытого катетера, а также с помощью микробаллончика.

Для уменьшения послеоперационных осложнений при обширных резекциях ободочной кишки А. Г. Земляной и Ю. А. Земляной (1984) предложили производить выключение левой половины ободочной кишки или субтотальное выключение ободочной кишки, создавая асцендосигмоидный анастомоз или трансверзосигмоидный анастомоз, который для прочности прикрывался муфтой из терминальной части подвздошной кишки. По данным авторов, послеоперационный период протекает легко, а в отдаленные сроки, которые не превышают 4 лет, ни одному из 10 больных с такими операциями пока не пришлось производить второй этап операции для радикального удаления выключенного участка кишки. Несмотря на удовлетворительные результаты, по мнению этих авторов, делать окончательные выводы об эффективности этой операции преждевременно.

В заключение необходимо отметить, что при дивертикулезе ободочной кишки и его осложнениях выбор метода операций зависит от локализации дивертикулов, распространенности процесса. Одномоментные операции при экстренных ситуациях опасны, поэтому более целесообразны двух-, а иногда и трехэтапные операции. Применение в настоящее время колоноскопии в сочетании с лапароскопией открывает новые возможности в лечении различных осложнений при дивертикулезе ободочной кишки.

Глава 6 БОЛЕЗНЬ КРОНА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

В. В. Crohn и соавт. (1932) описали болезнь, которая поражала терминальный отдел тонкой кишки, и назвали ее региональный илеит, но уже 2 года спустя, в 1934 г., Colp выявил подобные же изменения в толстой кишке. В дальнейшем по мере накопления фактов обнаруживалось, что процесс может локализоваться во всех отделах желудочно-кишечного тракта, начиная от пищевода и кончая прямой кишкой [Легар И. П., Кащеев И. Я., 1966; Fahimi H. D. et al., 1963; Morson В. С., 1964;Turina M. et al., 1968, и др.].

В литературе это заболевание известно под различными названиями: регионарный колит, гранулема кишечника, гранулематозный колит, проктоколит Крона, болезнь Крона толстой кишки и др. В последнее время большинством исследователей в мировой литературе принято называть это заболевание независимо от локализации процесса по имениавтора, т. е. — болезнью Крона. Если раньше считалось, что болезнь Крона толстой кишки это редкое заболевание, то в последнее время отмечается значительное учащение случаев болезни Крона. По данным M. X. Левитана и А. В. Дубинина (1980), количественное соотношение больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона ранее составляло 8:1, а в настоящее время уменьшилось до 1,1:1. A. M. Dawson (1978) сообщает, что за последние 10 лет частота этого заболевания возросла более чем в 5 раз. Согласно данным разных авторов, от 50 до 66% всех случаев болезни Крона приходится только на тонкую кишку и от 10 до 40% — на сочетанные поражения тонкой и толстой кишки [Левитан M. X. и др., 1980]. Изолированно толстая кишка поражается приблизительно в 25% случаев [Keffler L., 1976]. Болезнь Крона толстой кишки в 60—70% случаев сопровождается поражением аноректальной и перианальной областей [Lockhart-Mum-mery H. E„ Morson В.

С., 1964].

Болезнь Крона развивается преимущественно у людей среднего возраста и большей частью у лиц мужского пола [У санов А. П., 1978]. По данным Monk и соавт. (1969) и Greenstein и соавт. (1975), в США болезнью Крона чаще болеют женщины.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ КРОНА

Этиология и патогенез болезни Крона до настоящего времени окончательно не изучены. Существует много теорий происхождения болезни Крона. Сам В. В. Crohn считал причиной болезни закупорку лимфатических сосудов кишечника. По наблюдениям J. Williams (1964), LennardJones и В. С. Morson (1969), закупорка лимфатических путей не играет ведущей роли в возникновении болезни Крона.

Инфекционная теория также не может объяснить развитие болезни Крона, так как при посевах из стенки кишки при болезни Крона высевались различные микробы:

анаэробный стафилококк, кишечная палочка, зеленящий стрептококк и др. [Fisher Е., Lurmann E., 1933].

В то же время в последние годы большое внимание уделяется грамотрицательным псевдотуберкулезным бактериям рода Yersinia enterocolitica, особенно серотипа 0:8 и их роли в этиологии болезни Крона. В настоящее время установлена лишь причинная связь между микробами этого рода и острым регионарным энтеритом. При хронической форме болезни Крона не удалось доказать этиологическую роль этих микроорганизмов [Левитан M. X., 1980].

По мнению ряда исследователей, болезнь обусловлена общей гноеродной инфекцией, главным образом стрептококковой [Черепашенец M. Р., 1956; Караванов Г. Г., Фильц О. В., 1962].