3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

точно высокую разрешающую способность метода, с учетом его инвазивности и нередко встречающихся технических труднос­ тей при проведении исследования, широкое применение этого метода у больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны следует признать нецелесообразным.

В диагностике и лечении хронического панкреатита важное значение имеет и возможность ретроградного контрастирова­ ния желчевыводяшей системы, позволяющая как выявить кам­ ни желчных протоков, являющиеся причиной вторичного пан­ креатита, так и диагностировать тубулярный стеноз общего желчного протока при первичном панкреатите. Наконец, рет­ роградная холангиография дает возможность обосновать целе­ сообразность и возможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии — важного метода лечения холангиогенного панкреатита, обусловленного стенозом или обтурацией БСД, а также устья главного панкреатического протока кон­ крементами.

Лапароскопия. Несколько меньшее распространение в диа­ гностике хронических поражений поджелудочной железы полу­ чил другой способ эндоскопического исследования — метод ла­ пароскопии, который в последние годы широко применяют у больных острым панкреатитом не только с диагностической, но и с лечебной целью [Савельев B.C. и др., 1983, и др.].

Одним из немногочисленных достоверных лапароскопичес­ ких симптомов хронического рецидивирующего панкреатита является обнаружение участков стеатонекроза, возникших в период обострения заболевания, иногда за несколько недель и даже месяцев до исследования. Косвенными доказательствами поражения поджелудочной железы, предположительно на почве хронического панкреатита и его осложнений, могут слу­ жить такие признаки, как смещение желудка кпереди, а так­ же признаки портальной гипертензии, в первую очередь уве­ личение диаметра венозных сосудов в желудочно-ободочной связке.

Исходя из сказанного, мы, как и большинство других хи­ рургов, не видим достаточно широких показаний для примене­ ния лапароскопии с целью диагностики собственно хроническо­ го панкреатита. Лапароскопия в последнее время находит более широкое применение у тех больных хроническим панкреати­ том, у которых поражение поджелудочной железы этиологичес­ ки связано с калькулезным холециститом, и используется как лечебный метод с целью выполнения эндоскопической холецистэктомии.

Более широкое применение лапароскопия находит в диа­ гностике рака поджелудочной железы. Предложена методика прямого осмотра передней поверхности опухолево-измененной поджелудочной железы с помощью лапароскопа [Чарухчян С.А., 1987], однако техническая сложность такого исследова-

202

ния затрудняет внедрение его в широкую клиническую практи­ ку. Поэтому в большинстве случаев лапароскопия при раке панкреатодуоденальной зоны состоит в осмотре париетальной и висцеральной брюшины, печени и желчного пузыря; при этом выявляются признаки генерализации опухоли: метастазы рака в печень, карциноматоз брюшины и др., а также признаки обтурации желчных путей: характерное для механической желту­ хи изменение цвета печени, лапароскопический «симптом Курвуазье» — напряженный и увеличенный невоспаленный желч­ ный пузырь.

В.М.Самойленко невысоко оценивает диагностические воз­ можности лапароскопии при онкологических и других хрони­ ческих заболеваниях поджелудочной железы; по его данным, чувствительность метода не превышала 47,9 %. Однако допол­ нение лапароскопии эндоскопическим дренированием желчного пузыря с последующей холецистохолангиографией значительно расширяет диагностические возможности метода, который в этих случаях не уступает ЭРПХГ, выгодно отличаясь от пос­ ледней меньшей травматичностью. Одновременно удается ре­ шить важную лечебную задачу декомпрессии блокированного опухолью билиарного тракта.

3.3.5. Ангиография

Обильное кровоснабжение поджелудочной железы из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, тесное сопри­ косновение железы с крупными артериальными и венозными стволами дают основание для применения различных методов селективной ангиографии с целью выявления патологических изменений поджелудочной железы, оценки их локализации, объема, распространенности патологического процесса, а также

сцелью выявления поражений смежных с железой органов.

Вподавляющем большинстве случаев ангиографию артерий поджелудочной железы производят по методу Сельдингера трансфеморальным доступом. Важными аспектами этой мето­ дики являются следующие.

1.Поскольку сосудистый рисунок поджелудочной железы во фронтальной проекции перекрывается сосудами желудка или телом его, целесообразно проведение селективной целиакографии на фоне раздутого желудка, для чего через желудоч­

ный зонд вводят в желудок 200 — 600 мл воздуха.

2. Поскольку в кровоснабжении поджелудочной железы участвуют в основном ветви чревного ствола и верхней брыже­ ечной артерии, то для полной оценки ангиоархитектоники под­ желудочной железы обычно необходимо выполнить два вида селективной ангиографии — целиакографию и верхнюю мезентерикографию. Исследования целесообразно производить пос­ ледовательно, реже одновременно (биартериальная ангиогра-

203

фия). В связи с тем что печеночные артерии (правая или общая) могут отходить не только от чревного ствола, но и от верхней брыжеечной артерии либо самостоятельным стволом от аорты, целесообразно прежде всего выполнять обзорную брюш­ ную двухпроекционную аортографию, чтобы сориентироваться в порядке отхождения ветвей брюшной аорты и построить план их селективной ангиографии.

3.После проведения селективной чревной ангиографии в ряде случаев желательно произвести суперселективную ангио­ графию, проводя катетер в гастродуоденальную и собственно панкреатические артерии, а при невозможности этого — в общую печеночную и селезеночную артерии, что позволяет по­ лучить достаточно высокой плотности контрастирование арте­ риальных сосудов, включая мелкие артерии, и хорошее насы­ щение в паренхиматозную фазу. При этом необходимо исполь­ зовать специально отмоделированные катетеры меньшего диа­ метра с двойной и тройной кривизной. Форма катетеров может быть различной в зависимости от того, в какую артериальную ветвь их нужно проводить.

4.Улучшению визуализации поджелудочной железы способ­ ствует применение фармакоангиографии: в артериальную фазу можно рекомендовать папавериновый тест с последующим вве­ дением контрастного вещества. При этом по реакции сосудов можно не только судить о степени выраженности и о стадии па­ тологического процесса, но и обнаружить «патологические», вновь образованные артерии, которые не имеют мышечной обо­ лочки и не реагируют на фармакологический препарат. Выяв­ ление таких сосудов обычно служит признаком опухолевого по­ ражения железы.

5.Построение программы серийной ангиографии должно быть таким, чтобы удалось захватить все фазы контрастирова­ ния поджелудочной железы: раннюю и позднюю артериальные, паренхиматозную и венозную. Программа выполнения рентге­ нограмм может меняться в зависимости от характера и степени выраженности воспалительного процесса, изменяющего ско­ рость кровотока по сосудам поджелудочной железы. Пример­ ная программа исследования может быть следующей: а) обзор­ ная брюшная аортография: прямая проекция — 6 — 8 снимков (на 1-й и 2-й секунде по два снимка в секунду, далее по 1 сним­ ку в секунду), боковая проекция — 4 снимка на 1-й и 2-й се­ кунде по два снимка в секунду; б) целиакография — 8 снимков на 1, 2, 3, 4, 8, 10, 15 и 17-й секунде ; в) верхняя мезентерико-

графия — 8 снимков на 1, 2, 3, 4, 7, 9, 12 и 14-й секунде; г) суперселективная ангиография печеночных, гастродуоденальной и панкреатических артерий — 4 — 8 снимков с частотой съемки по 1 кадру в секунду.

Количество вводимого контрастного вещества зависит от ва­ риантов ветвления магистральных стволов и емкости сосудис-

204

того русла поджелудочной железы. В связи с этим при гиперваскулярных формах панкреатита, расширенных извитых арте­ риях приходится увеличивать дозу однократного введения кон­ трастного препарата. При гипо- и аваскулярных формах забо­ левания доза контрастного вещества может быть уменьшена. В среднем при обычном варианте ветвления чревного ствола доза однократно вводимого контрастного вещества для целиакографии должна быть не менее 40 мл (из расчета 0,5 мл на 1 кг массы тела больного), для верхней мезентерикографии — не менее 30 мл. При суперселективной ангиографии доза кон­ трастного вещества зависит от калибра сосуда: в дорсальную панкреатическую артерию вводят б мл контрастного препарата, в селезеночную или общую печеночную артерию — до 20 — 30 мл. Для обзорной брюшной аортографии доза контрастного вещества составляет 40 — 60 мл.

При интерпретации полученных ангиограмм необходимо не только последовательно разбирать все фазы контрастирования, но и анализировать состояние всех участков сосудистого русла поджелудочной железы. На первых снимках в раннюю артери­ альную фазу необходимо проанализировать ход и расположе­ ние основных крупных артерий, участвующих в кровоснабже­ нии железы: чревного ствола, общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Особого внимания заслужива­ ют гастродуоденальная артерия, ее ход, наличие смещений, су­ жений, неравномерностей просвета, неровности контуров, а также такие артерии, как дорсальная, большая и хвостовая панкреатические артерии и артерии головки поджелудочной железы.

В позднюю артериальную фазу необходимо изучить состоя­ ние сосудистого внутрипанкреатического русла, оценить сте­ пень его обогащенности или обедненности, характер ветвления сосудов, наличие патологических артерий, состояние артери­ альной сети как в области головки, так и тела поджелудочной железы, обращая особое внимание на наличие ампутаций, ок­ клюзии, неровности контуров или же воронкообразных измене­ ний, клубковидных образований. Необходимо сравнивать со­ стояние внутрипанкреатических и внепанкреатических ветвей, так как в ряде случаев изменения сосудов могут быть возрас­ тными или обусловленными атеросклерозом.

При оценке капиллярной (паренхиматозной) фазы необхо­ димо внимательно изучить размеры железы, ее контуры, интен­ сивность контрастирования, выявить наличие гнездных скопле­ ний контрастного вещества, гомогенность или негомогенность накопления контрастного препарата в эту фазу, а также ско­ рость его вымывания. При анализе венозной фазы прохожде­ ния контрастного вещества необходимо обратить внимание в ь первую очередь на отхождение селезеночной вены, ее изгибы, плотность и равномерность ее контрастирования, наличие пере-

205

тяжек, вдавлений, облитерации и стенозов, а также оценить со­ стояние селезенки, наличие и степень выраженности обходных венозных путей оттока по желудочно-сальниковым венам. В эту же фазу желательно еще раз уточнить взаимоотношение поджелудочной железы и окружающих ее органов. В части случаев увеличение железы и ее отделов сопровождается сме­ щением почек, желчного пузыря, мочеточников, а также самого чревного ствола.

При интерпретации ангиограмм, выполненных с целью диа­ гностики заболеваний поджелудочной железы, мы учитываем и оцениваем следующие изменения артерий: их стеноз, деформа­ цию, извитость, ампутацию и неровность контура. Согласно нашим наблюдениям, стенозирование крупных артерий: селезе­ ночной, гастродуоденальной — отмечается в единичных случа­ ях хронического панкреатита, как осложненного, так и не ос­ ложненного кистообразованием, а также рака поджелудочной железы. При стенозе селезеночной артерии на почве рака кон­ тур сосуда был неровным, зазубренным. Неровность контура селезеночной артерии являлась важным диагностическим при­ знаком, позволявшим в отдельных случаях установить диагноз рака корпорокаудального отдела железы, отдифференцировав его от хронического панкреатита, а также высказать мнение о нерезектабельности опухоли. Чаще, при наиболее тяжелых из­ менениях поджелудочной железы, отмечалось стенозирование интрапанкреатических сосудов среднего размера, причем у ряда больных хроническим панкреатитом возникали сужения в нескольких участках артерий, которые таким образом могут принимать четкообразный вид.

При анализе ангиограмм следует оценивать степень васкуляризации железы. При хроническом панкреатите могут наблю­ даться как гиперваскуляризация с богатым сосудистым руслом железы, расширенными артериями, большим количеством доба­ вочных артериальных сосудов в теле поджелудочной железы (рис. 31), так и аваскулярные зоны в железе с дефектами на­ полнения и контрастирования, с наличием стенозов крупных артериальных ветвей, например гастродуоденальной артерии. Наличие гиперваскуляризации характерно для начальной ста­ дии развития панкреатита. В этих случаях артерии поджелу­ дочной железы могут быть нормальными или несколько расши­ ренными, иногда они извиты. Количество сосудов на единицу поверхности увеличивается," они образуют мощные сосудистые сети, хорошо контрастируемые на фоне раздутого желудка и иногда напоминающие ангиоматоз. В ряде случаев этот рисунок может быть хаотично изменен, появляются клубковидные обра­ зования мелких артерий третьего и четвертого порядка. Все мелкие веточки, в норме мало выраженные, при панкреатите образуют мощную сосудистую сеть, хорошо и отчетливо вид­ ную в раннюю и позднюю артериальную фазы.

206

Рис. 31. Целиакограмма, поздняя артериальная фаза. Хронический панкре­ атит, гиперваскулярная форма.

При опухолях поджелудочной железы преимущественно от­ мечается ее гиперваскуляризация: иногда на фоне сниженного кровоснабжения железы обнаруживаются участки гиперваскуляризации, что со значительной долей вероятности свидетель­ ствует в пользу опухолевого поражения железы (рис. 32).

Демонстративными ангиографическими изменениями явля­ ются смещение, деформация, извитость артерий. Смещения и дугообразные деформации артериальных сосудов, как бы оги­ бающих округлые образования (рис. 33), наблюдаются при кистах, а также кистозных опухолях поджелудочной железы. При увеличении головки железы гастродуоденальная артерия смещается влево или, чаще, вправо, в зависимости от локализа­ ции патологического процесса в железе. При увеличении дистальной части поджелудочной железы смещается селезеночная артерия, образуя дугу выпуклостью кверху с большим радиу­ сом кривизны. При этом могут оттесняться левая почка и моче­ точник внизу и латерально.

Наиболее частым видом смещения крупных сосудов, по нашим наблюдениям, было умеренное дугообразное смещение гастродуоденальнои артерии вправо, отмеченное как у больных хроническим панкреатитом, не осложненным кистами, так и при раке головки поджелудочной железы. При кистах железы эти смещения были выражены значительно больше и касались

207

Рис. 32. Целиакограмма. Рак тела поджелудочной железы. Сужение, дефор­ мация и неровность контуров селезеночной артерии. Очаговая гиперваскуляризация тела железы.

также и других артерий, в частности селезеночной, а также чревного ствола, который смещался кверху.

Извитость артерий чаще отмечалась, по нашим наблюдени­ ям, у больных с гиперваскулярной формой хронического пан­ креатита, а также при его осложнении кистами; реже этот при­ знак встречался при раке поджелудочной железы.

При оценке состояния интрапанкреатических артерий обра­ щают внимание на участки расширения их и образование пато­ логической сосудистой сети. Расширение мелких артерий мы наблюдали главным образом у больных с опухолями поджелу­ дочной железы, значительно реже при хроническом панкреати­ те. У отдельных больных была выявлена патологическая сосу­ дистая сеть, представляющая собой участок с множеством мел­ ких извитых и деформированных интрапанкреатических арте­ рий. Такие изменения наблюдали как при доброкачественных опухолях поджелудочной железы — инсулиномах, так и при раке поджелудочной железы. У 4 больных раком железы была выявлена окклюзия или ампутация артерий мелкого и среднего диаметра, обнаружение данного признака рассматривалось как довод в пользу опухолевого характера процесса в поджелудоч­ ной железе, поскольку окклюзия артерий ни в одном случае не была обнаружена при хроническом панкреатите.

208

Рис. 33. Аортограмма, артериальная фаза. Киста головки поджелудочной железы. Бессосудистая зона в области головки поджелудочной железы, оги­ баемая артериальными сосудами — ветвями чревного ствола.

В паренхиматозную фазу при хроническом панкреатите, не осложненном кистами, распределение контрастного вещества в железе обычно было равномерным. Контуры поджелудочной железы были неровными, бугристыми, но четкими, а изображе­ ние органа неинтенсивным. У 2 больных панкреатитом отмеча­ лось неравномерное контрастное изображение железы, контуры четко не определялись, что заставило заподозрить опухоль под­ желудочной железы. Однако во время операции это не под­ твердилось. При кистах в паренхиматозную фазу определялся участок гиповаскуляризации железы. В случаях рака поджелу­ дочной железы чаще удавалось получить только слабоконтраст­ ное изображение железы; контуры ее были неровными и диф­ ференцировать их удавалось не всегда. Однако значительных принципиальных отличий изображения поджелудочной железы в паренхиматозной фазе при хроническом панкреатите и при раке поджелудочной железы обнаружено не было.

209

Рис. 34. Целиакограмма, венозная фаза. Киста тела и хвоста поджелудоч­ ной железы. Расширение, смещение вниз и деформация селезеночной вены.

При изучении возвратных спленопортограмм у большинства больных хроническим панкреатитом, как неосложненным, так и осложненным кистами, обнаруживалось расширение селезеноч­ ной вены, усиление венозной коллатеральной сети, что указы­ вало на наличие регионарной портальной гипертензии. Селезе­ ночная вена была также значительно расширена и у больных раком дистального отдела поджелудочной железы. В одном случае панкреатита была обнаружена полная окклюзия селезе­ ночной вены и значительное увеличение размеров селезенки, а отток крови осуществлялся через развитую сеть коллатераль­ ных вен. Кисты поджелудочной железы сопровождались сме­ щением селезеночной вены, но во всех случаях неопухолевого поражения железы вена сохраняла ровность контуров, хотя и была несколько деформирована (рис. 34). При раке поджелу­ дочной железы у ряда больных выявлены локальная неров­ ность, нечеткость контура селезеночной вены, что было призна-

210

ком прорастания вены опухолью. Однако в большинстве случа­ ев рака железы состояние контура селезеночной вены не позво­ ляло заподозрить опухолевый процесс.

При анализе диагностической информации, получаемой при выполнении ангиографического исследования, установлено, что по существу это исследование практически не позволяет полу­ чить прямых ангиографических признаков хронического пан­ креатита, проявлениями которого на ангиограммах в большин­ стве случаев была гипоили гиперваскуляризация поджелудоч­ ной железы, увеличение размеров и неровность контуров желе­ зы в паренхиматозную фазу, умеренная деформация и изви­ тость панкреатодуоденальных артерий. В венозную фазу возни­ кали расширение и деформация селезеночной вены, признаки регионарной портальной гипертензии. На основании совокуп­ ности данных признаков может быть установлен факт пораже­ ния поджелудочной железы, оценена тяжесть патологического процесса, но дифференцировать панкреатит от рака поджелу­ дочной железы часто затруднительно.

Большое значение имело также выявление стеноза чревного ствола, что позволяло не только установить причину панкреа­ тита, но и определить лечебную тактику. Следует подчеркнуть, что правильно методически выполненная брюшная ангиогра­ фия (в боковой или косой проекции) дает возможность не только выявить стеноз чревного ствола в области его устья, но и оценить степень стеноза, обнаружить постстенотическое рас­ ширение сосуда и в конечном итоге дифференцировать абдоми­ нальный ишемический синдром от клинически сходного с ним хронического панкреатита.

Более характерная ангиографическая картина наблюдается при кистах поджелудочной железы. Крупные кисты вызывали смещение артерий вплоть до чревного ствола. Селезеночная, а иногда воротная вены также могли смещаться крупной кистой. Однако указанные признаки возникали лишь при крупных кис­ тах, а также кистозных опухолях железы. При мелких и сред­ них кистах ангиографическая картина была выражена слабо и интерпретация ее сложна. В паренхиматозную фазу косвенным признаком кисты поджелудочной железы является наличие гиповаскуляризованного участка на фоне изображения железы.

По сравнению с хроническим панкреатитом рак поджелудоч­ ной железы вызывает больше изменений ангиоархитектоники в виде грубой деформации, извитости и окклюзии мелких арте­ рий, с образованием патологических сосудов, признаками сдавления и вовлечения в процесс крупных артериальных и веноз­ ных сосудов. Только выявление данных признаков позволяло уверенно дифференцировать рак от панкреатита. Необходимо подчеркнуть, что достоверные ангиографические признаки рака поджелудочной железы обычно определяются лишь в III и осо­ бенно в IV стадии распространенности опухоли, при выходе ее

211