5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

50 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

потому что финансирование отрасли практически полностью было государственным, осуществлявшимся за счет системы общего налогообложения или налогов на «прибыль» предприятий. В результате в СССР

была достигнута цель обеспечения универсальной защиты населения от обнищания вследствие болезни. Большинство медицинских услуг и лекарственных средств при стационарном лечении предоставлялось населению бесплатно, за исключением отдельных наименее важных услуг, таких как предоставление медицинских справок для целей социального страхования. Государство субсидировало лекарства, отпускаемые при амбулаторном лечении по рецепту врача, и предоставляло своим гражданам адекватную оплату больничных листов и пенсий по инвалидности. Однако повсеместно существовала практика неформальных платежей за госпитализацию и/или стационарное лечение (Knaus 1981; Sampson 1987; Davis 1988a, 1989b).

Сокращение неравенства в потреблении и предоставлении медицинских услуг. По сравнению с другими странами в СССР средний уровень потребления медицинских услуг (например, посещения и госпитализации) был достаточно высоким, однако внутри страны наблюдалось значительное региональное неравенство по показателям состояния здоровья и потребления услуг, эти показатели значительно варьировали по 15 республикам и 120 регионам, входившим в состав СССР. При этом показатели состояния здоровья значительно в большей степени варьировали по регионам, нежели чем по республиками. А различия между районами внутри областей были еще больше. Стандарты качества были также выше в элитных, ведомственных, корпоративных медицинских учреждениях и медицинских учреждениях крупных городов, по сравнению с учреждениями средних городов и сельской местности. Существуют также очевидные доказательства различий в уровне потребления услуг. Одновременно с проведенными в 1970 и 1979 гг. переписями населения советские власти провели крупномасштабные исследования состояния здоровья населения и потребления медицинских услуг. Результаты этих исследований показали, что в городах в случае заболевания около двух третьих обращались к врачу и лишь треть не обращалась (Попов 1976, Chapter V; Davis 1988b). В сельской местности наблюдалось обратное соотношение. В соответствии с ответами респондентов уровень заболеваемости значительно варьировал в зависимости от болезней. Например, жители одного сельского района не отразили только 12 % кожных заболеваний, в то время как по заболеваниям нервной системы этот показатель составил 88 %. Эти исследования подтвердили существование «айсберга заболеваемости», а также существование значительных различий в системе, в которой в принципе не было ценового барьера для потребления необходимых медицинских услуг.

Различия в качестве и потреблении медицинских услуг отражали разницу в уровнях государственного финансирования. При рассмотрении подсистем здравоохранения расходы на здравоохранение были выше среднего на все население в подсистемах элитных, ведомствен-

Понимание наследия: системы финансирования здравоохранения в СССР и странах Центральной и Восточной Европы до переходного периода

51

ных, промышленных предприятий и крупных городов и ниже среднего в подсистемах средних городов и сельских районов (Davis 1988b).

Улучшение качества медицинских услуг и повышение эффективности их оказания. Значительная неэффективность советской системы здравоохранения отражала недостатки в планировании и составлении бюджета, отсутствие стимулов для экономии или улучшения качества медицинской помощи; существование стимулов для нерационального наращивания мощностей («количественный стимул»); отсутствие конкуренции между производителями медицинских услуг и спады, вызванные неудовлетворительным функционированием дефицитной экономики. В конце 1980-х гг. в среднем на одного человека приходилось 10 посещений в год, уровень госпитализаций составлял 20 госпитализаций на 100 человек, средняя продолжительность пребывания в больнице составляла 19 дней. Такие показатели были достигнуты за счет увеличения количества медицинских учреждений, персонала и предоставляемых услуг в соответствии с экстенсивной стратегией развития и поддерживающими ее бюджетными стимулами. Обеспеченность врачами возросла с 1,5 врача на 1000 населения в 1950 г. до 4,2 в 1991 г. (по сравнению с 1,6 врача в Соединенном Королевстве), обеспеченность койками увеличилась с 5,6 до 13,1 койки на 1000 человек (по сравнению с 5,4 в Соединенном Королевстве) (Davis 2001a).

В то время как был достигнут определенный «прогресс» в плане физической мощности и количества предоставляемых услуг, в плане повышения качества и эффективности диагностических и лечебных услуг такого прогресса не наблюдалось. Эти аспекты деятельности системы здравоохранения оставались на относительно низком уровне по сравнению со странами Западной Европы. Например, риск инфицирования в советских медицинских учреждениях был выше, чем в Западной Европе (из-за отсутствия одноразовых медицинских принадлежностей), и показатели 5-летней выживаемости больных, получающих лечение от дегенеративных заболеваний, были ниже (Feshbach 1983, 1993; Davis 2001a).

Повышение прозрачности и улучшение подотчетности. Один из ключевых принципов советской политической системы состоял в том, что решения должны были приниматься руководством коммунистической партии и отчет оно должно было держать перед партийными органами, а не перед населением. В сфере здравоохранения этот принцип реализовался в том, что учреждения здравоохранения не отчитывались перед негосударственными группами. Руководители отчитывались за постатейное использование бюджета своих медицинских учреждений или всех учреждений, относящихся к зоне их ответственности в рамках соответствующей административно-территориальной единицы. Границы ответственности за функционирование системы в целом, за взаимодействие между подсистемами и — в более широком плане — ответственность за здоровье населения не были четко определены. Предпринимались значительные усилия, направленные на обеспечение непрозрачности процесса принятия решений. Система государственной цензуры не допускала публикацию ключевой ин-

52 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

формации о функционировании системы здравоохранения. В период перестройки государственная политика гласности («открытость») привела к незначительным улучшениям в отношении прозрачности сектора здравоохранения. Несмотря на эту попытку, сама структура системы дискредитировала эти усилия (Field 1967; Hough and Fainsod 1979; Knaus 1981; Davis 1988b; Ellman 1995).

Повышение эффективности управления системой финансирования здравоохранения. Поскольку бюджеты здравоохранения были отражением планов развития системы здравоохранения на каждом административном уровне, а финансовые потоки механически определялись системой планирования количественных показателей, вопрос эффективности в управлении системой финансирования не считался важным. В ретроспективе, однако, очевидно, что существовало значительное дублирование управленческих функций, связанных с финансированием и оказанием услуг населению в городских районах (например, между городскими и областными органами управления здравоохранением). В силу характера политической и экономической системы, в рамках которых функционировал сектор здравоохранения, эти особенности управления не рассматривались в качестве проблемы.

ii. Деятельность систем финансирования здравоохранения стран СЭВ и Югославии с точки зрения достижения целей

Справедливость финансирования с точки зрения обеспечения универсальной защиты от финансового риска. На ранней стадии социалистического развития финансирование здравоохранения в странах ЦЕ значительно различалось. Правительства уделяли приоритетное внимание медицинскому обслуживанию государственных служащих и городских жителей, в результате чего на самозанятых и сельских жителей легло тяжелое бремя самофинансирования. Со временем охват населения услугами здравоохранения расширялся, что привело к существенному сокращению неравенства в финансировании здравоохранения. Как и в СССР, во всех странах ЦЕ была достигнута цель обеспечения универсальной защиты населения от обнищания вследствие болезни путем бесплатного предоставления большинства медицинских услуг и медикаментозного лечения в стационарах, субсидирования лекарств, отпускаемых по рецепту врача при амбулаторном лечении, и адекватной оплаты больничных листов и пенсий по инвалидности. Во всех странах пациенты и их семьи регулярно осуществляли неформальные платежи в денежной и натуральной форме работникам государственных медицинских учреждений, что до определенной степени снижало справедливость финансирования (Kaser 1976; Miskiewicz 1986; Sampson 1987; Healy and McKee 1997; Kunitz 2004; Lewis 2006).

Сокращение неравенства в потреблении и предоставлении медицинских услуг. В начале периода коммунистического правления в менее развитых системах здравоохранения Албании, Болгарии, Польши, Румынии и Югославии наблюдались значительные вариации в ко-

Понимание наследия: системы финансирования здравоохранения в СССР и странах Центральной и Восточной Европы до переходного периода

53

личестве и качестве предоставляемых услуг. Различия между медицинскими услугами, оказываемыми городским и сельским жителям, были особенно выраженными. Более развитые системы здравоохранения Чехословакии, ГДР и Венгрии характеризовались более низким уровнем неравенства, но им был причинен сильный урон во время войны. По мере расширения социалистическими правительствами охвата населения бесплатными, финансируемыми государством медицинскими услугами снижалось региональное неравенство между республиками, областями и районами. Например, в Югославии обеспеченность врачами (составлявшая в 1984 г. в среднем по стране 100) в менее развитых регионах (Босния и Герцеговина, Косово, Македония и Черногория) выросла с 45 в 1952 г. до 75 в 1984 г., в то время как в более развитых регионах (Хорватия, Сербия, Словения и Воеводина) снизилась со 125 до 115 (Parmalee 1989, стр. 178–183).

Однако, как и в СССР, по-прежнему существовало значительное неравенство между богатыми и бедными регионами страны. Большинство центральных правительств в целях регионального выравнивания перераспределяло финансовые потоки, выделяя больше средств неблагополучным регионам. В экономически более развитых странах, таких как Чехословакия и Венгрия, эти усилия были достаточно успешными (Kaser 1976; Буренков, Головтеев и Корчагин 1979). В Югославии, однако, не было существенного перераспределения средств между территориальными ФМС, и в этом контексте было трудно значительно сократить (не говоря уже о том, чтобы ликвидировать) региональное неравенство. Например, в 1984 г. подушевые расходы на медицинское страхование варьировали от минимального уровня 4995 динаров в Косово до максимального 13 875 динаров в Хорватии, при этом обеспеченность врачами варьировала от 0,9 врача на 1000 человек в Косово до 2,5 в Сербии (Parmelee 1989). Различия между городом и селом в предоставлении медицинской помощи, особенно если принять во внимание качество, были существенными в большинстве стран, что объяснялось приоритетностью городов в плановой экономике и нежеланием врачей жить в деревне. Вполне вероятно, что эти различия оставались значительными в течение всего командного периода (Kaser 1976; Davis 1988b; Parmalee 1989).

Другие различия были связаны с подсистемами здравоохранения. Как правило, качество оказания услуг в элитных медицинских учреждениях со временем приближалось к западноевропейским стандартам, тогда как в общественных территориальных медицинских учреждениях оно было значительно ниже среднего для западных стран уровня. Таким образом, разрыв между элитным и общественным здравоохранением в странах ЦЕ в 1980-е гг. только увеличивался. Закрытые для общественного доступа ведомственные и промышленные системы здравоохранения также имели более высокие стандарты оказания медицинской помощи, чем использовавшиеся в открытых территориальных подсистемах здравоохранения стандарты.

54 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Улучшение качества медицинских услуг и повышение эффективности их оказания. На качество медицинской помощи в странах ЦЕ негативно повлияла низкая заработная плата и низкое стимулирование работников здравоохранения, хроническая нехватка многих основных ресурсов, недостаточность инвестиций в основные фонды и медленный технологический прогресс в биомедицинской сфере. В результате качество медицинской помощи было ниже, чем в Западной Европе. Однако между странами ЦЕ, регионами, подсистемами и секторами здравоохранения существовали значительные различия в качестве медицинской помощи. Как правило, качество медицинской помощи было самым высоким в ГДР и Чехословакии и самым низким в Албании, Болгарии и Румынии. Что касается СССР, экономически более развитые страны предоставляли лучшую медицинскую помощь, чем более бедные страны. По мере накопления экономических трудностей в 1980-х гг., дефицит усиливался, ухудшалась деятельность системы здравоохранения и снижалось качество предоставляемой медицинской помощи.

Выявленные в СССР проблемы эффективности функционирования системы здравоохранения и причины их возникновения были также характерны и для систем здравоохранения в странах ЦЕ. Эти страны полагались на экстенсивную стратегию развития, предусматривающую рост числа врачей, больничных коек и других основных ресурсов. В Болгарии, например, обеспеченность койками увеличилась с 7,7 койки на 1000 человек в 1970 г. до 9,7 в 1989 г. Число врачебных посещений на одного человека было высоким по международным стандартам: в 1980 г. этот показатель составлял 10,2 в Чехословакии, 6,9 в Румынии, 5,9 в ГДР, 5,7 в Польше, 5,4 в Венгрии и 5,0 в Болгарии. Средняя продолжительность госпитализации в странах ЦЕ была высокой (по стандартам 2007 г.) и колебалась от 11,8 дня в Румынии до 15,0 дня в Венгрии, но по тем временам незначительно отличалась от уровня этого показателя в странах Западной Европы (в 1989 г. этот показатель составлял 12,5 дня во Франции и 14,8 дня в Соединенном Королевстве) (Kaser 1976; Буренков, Головтеев и Корчагин 1979; Davis 2001a, Приложение А). В амбулаторном секторе соотношение врачей к среднему медицинскому персоналу было высоким, что привело к замене первых на последних. Врачи неэффективно выполняли роль «диспетчеров», что привело к чрезмерным направлениям пациентов к более дорогим врачам — узким специалистам и в больницы (Saric and Rodwin 1993). В большинстве стран предоставление медицинских услуг населению увеличивалось непрерывно до середины 1980-х гг. Однако из-за природы дефицитной экономики этот рост стал отражением «количественного стимула».

Повышение прозрачности и улучшение подотчетности. В болееортодоксальныхкоммунистическихстранахЦЕ(Албания,Болгария, Чехословакия, ГДР и Румыния) отношение государства к прозрачности и подотчетности было таким же негативным, как и у Советского правительства. Управление системой здравоохранения в Венгрии и Польше было более открытым, тем не менее ограничения, налагаемые их коммунистическими политическими системами, означали, что предоставление информации об условиях и процессе принятия решений в сфере

Понимание наследия: системы финансирования здравоохранения в СССР и странах Центральной и Восточной Европы до переходного периода

55

здравоохранения было лишь немногим лучше, чем в доперестроечном

СССР. В Югославии, наоборот, уделялось повышенное внимание подотчетности на местном уровне. Как уже упоминалось выше, медицинские учреждения находились в ведении советов рабочих, и общинные организации медицинского страхования вовлекали в процесс принятия решений как поставщиков, так и потребителей медицинских услуг. Вместе с тем в результате существовавшего усиленного косвенного бюрократического контроля возможность обсуждать вопросы, касающиеся фундаментальных моментов уровня прозрачности и подотчетности, была ограниченной даже в самой открытой социалистической стране (Parmalee 1989; Saric and Rodwin 1993). Во всех странах применяемые инструменты подотчетности (т.е. скорее контроль ресурсов, нежели чем достижение и улучшение результатов) были аналогичны используемым в СССР, структурная фрагментация также была препятствием для четкого определения направлений подотчетности (Hough and Fainsod 1979; Kornai 1992; SchÖpflin 1993).

Повышение эффективности управления системой финансирования здравоохранения. В большинстве стран ЦЕ, развитие систем здравоохранения определялось централизованным планированием, а бюджеты здравоохранения играли подчиненную роль. Как и в СССР, в данном контексте это означало то, что эффективность управления системой никого особо не волновала (т.е. неэффективность структуры была налицо, но ее последствия не признавались). Фрагментация югославской системы — с многочисленными небольшими страховыми организациями (общинного уровня) — была основным источником неэффективности и почти наверняка способствовала постоянным финансовым проблемам системы, несмотря на сравнительно высокий уровень государственного финансирования. В Венгрии реформы по внедрению нового экономического механизма снизили роль централизованного планирования и попытались сделать бюджеты здравоохранения более влиятельными. Но из-за системных препятствий и растущих экономических трудностей эта реформа не добилась особого успеха.

E. Организационное и функциональное наследие и контекст перестройки

Характеристики и деятельность систем финансирования здравоохранения в СССР и странах ЦЕ в начале переходного периода являлись наследием командной эры. Они были продиктованы политикой и экономической системой (см. раздел В) и олицетворяли приоритеты коммунистической элиты, государственной собственности, централизованного контроля, обязательного планирования, неценового нормирования, пассивных денег и неактивных бюджетов. В начале 1990-х гг. в странах ЦЕ/ВЕКЦА произошли революционные изменения в политической, социальной и экономической сферах. Это изменило общую ситуацию в их секторах здравоохранения (что привело, например, к новым политическим приоритетам, новой финансовой реально-

56 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

сти и внедрению рыночной экономической системы), ухудшило показатели состояния здоровья населения, изменило правительственные цели в сфере здравоохранения и его финансирования и стимулировало проведение многочисленных реформ здравоохранения25. Основные моменты организационного и функционального наследия прошлого, а также основные факторы меняющегося во время перестройки контекста представляют собой «отправную точку» для понимания опыта реформ, который анализируется в остальной части этой книги.

i. Организационное наследие: системы финансирования здравоохранения на заре перестройки

Структуру системы финансирования здравоохранения можно охарактеризовать с точки зрения организации функциональных обязанностей (например, сбор средств) и ключевых направлений политики (например, права на получение бесплатной медицинской помощи). В дополнение к отдельным характеристикам конкретных функций и политик понимание этих систем также требует общей «межфункциональной» оценки. С этой точки зрения можно выделить два обобщенных типа организации финансирования системы здравоохранения: (1) тот, что существовал в СССР, в большинстве стран — членов СЭВ и в Албании, и (2) тот, что существовал в Югославии (и в определенной степени в ГДР). Во всех странах системы могут быть охарактеризованы наличием децентрализованной структуры и кажущимся децентрализованным принятием решений (в регионах, городах, на предприятиях), хотя на самом деле местные руководители имели сильно ограниченные возможности для маневра. Они зависели от централизованного планирования и контроля, но структурно были разделены.

Советская система интегрировала оказание услуг и финансирование в иерархическом процессе бюджетирования. В частности, функции аккумулирования и закупки были интегрированы с оказанием услуг. Это означало то, что в действительности на каждом административном уровне существовали свои «системы здравоохранения», а также подсистемы (например, элитная, ведомственная, корпоративная). Сбор доходов управлялся отдельно, но процедура централизованного распределения в действительности превратила отдельные решения по распределению ресурсов в одно (от сбора доходов до их аккумулирования, от покупателей до производителей, и внутри производителей — по ресурсам). Следствием этого стала система, характеризующаяся существенным дублированием ответственности за управление финансовыми ресурсами и предоставление услуг населению. Наиболее часто это встречалось в городах, в которых, например, существовали и были доступны для местного населения городские и областные учреждения

25Информацию о состоянии здоровья и развитии систем здравоохранения в начале перестройки см. ЮНИСЕФ 1994 г.; Heleniak 1995; Chelleraj et al. 1996; Goldstein et al. 1996; Cornia and Paniccia 2000; Ellman 2000; Davis 2001b; Европейское региональное бюро ВОЗ 2008.

Понимание наследия: системы финансирования здравоохранения в СССР и странах Центральной и Восточной Европы до переходного периода

57

здравоохранения. Организация системы по уровню государственного управления не способствовала внедрению планирования на основе численности населения.

Хотя частично югославская система была аналогична системе СССР

(в частности, относительно небольшая часть системы финансировалась из государственного бюджета), в основном она была организована совершенно по-другому. В частности, функции сбора доходов, аккумулирования и закупки были объединены и организованы на уровне каждой общины. В результате относительный объем средств, доступных для покупки услуг, стал прямым отражением относительного экономического благополучия общины. Упреждения оказания услуг были административно отделены от системы финансирования, хотя, как уже отмечалось выше, были существенные бюрократические, политические и нормативные ограничения на уровень того, насколько страховые фонды могли осуществлять стратегические закупки.

Сбор доходов и источники финансирования. В большинстве стран (за исключением Югославии и ГДР) основным источником средств были государственные бюджеты. Низкая приоритетность сектора здравоохранения отражалась в низкой доле расходов на здравоохранение как в общих бюджетных расходах, так и в ВВП. В Югославии преобладание целевых взносов работников, исчисляемых в процентах от заработной платы, и работодателей, собираемых общинными ассоциациями медицинского страхования, означало, что объем финансирования вместе с долей финансирования здравоохранения в общих бюджетных расходах государства определялся на основе формул взносов. В результате этого отличающегося сочетания источников финансирования уровень государственного финансирования югославского сектора здравоохранения не стал «жертвой» явно второстепенного значения, уделяемого здравоохранению в советской экономической системе, хотя наложенные на него ограничения усилились в 1980-е гг. из-за экономического кризиса в этой стране. Во всех странах осуществлялись частные платежи за получение медицинских услуг, выступающие в роли соучастия граждан в финансировании здравоохранения. Но вероятнее всего, что большая часть частных расходов граждан осуществлялась в виде неформальных платежей.

Объединение средств в пулы. Важным структурным наследием была фрагментация объединения средств в пулы, поскольку функции аккумулирования и закупки были объединены в рамках одного агентства. Тот же принцип применялся и к структуре закупок. В большинстве стран (опять же за исключением Югославии и ГДР) пулы фрагментировались по двум направлениям. Основной формой была организация пулов на административных уровнях управления. Каждый уровень управлял пулом средств для «своих собственных» учреждений, а также выделял средства нижестоящим уровням управления в иерархическом порядке. Так как более низкие уровни входят в состав более высокого уровня (например, города географически располагаются в пределах области), пулы частично совпадали, что приводило к дублированию

58 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ответственности систем, существующих на одной территории, за оказание медицинской помощи (на практике это наблюдалось в большей степени в городах, чем в сельской местности). Второй формой фрагментации было наличие отдельных пулов закрытых для общественного доступа подсистем здравоохранения: элитных, ведомственных и крупных корпоративных систем, как правило, организованных на национальном или республиканском уровнях.

В Югославии объединение средств в пулы также было значительно фрагментировано, но в другой форме. Медицинское страхование предусматривало объединение средств в небольшие пулы на уровне общин, с ограниченными механизмами перераспределения между ними, хотя незначительная часть общих бюджетных средств все же направлялась на поддержку бюджетов страховых фондов, расположенных в более бедных регионах. Кроме того, крупные предприятия могли создавать свои собственные отдельные пулы. Другие бюджетные средства, предназначенные на финансирование здравоохранение (по сравнению со страховыми взносами их доля относительно мала), выделялись пулам, организованным для финансирования элитных и ведомственных подсистем, созданным по существовавшей в СССР схеме.

Закупка и отношения покупатель–производитель. Организация процесса закупок была фрагментирована в том же порядке, что

иобъединение средств. Во всем регионе закупка была пассивной операцией, жестко установленной централизованно планируемыми нормами, ориентированными на увеличение мощности и количества предоставляемых услуг. Хотя «покупатели» были на многих уровнях (например, на уровне области, города, района), они все следовали единому своду правил. Даже в Югославии, где с точки зрения структуры существовало разделение функций закупки и предоставления услуг, процесс закупки в основном возрастал, и правительство определяло уровни занятости и заработной платы. По всему региону руководители медицинских учреждений имели очень ограниченный контроль над решениями о внутреннем распределении ресурсов, бюджеты были негибкими

ине допускалось перераспределение расходов между статьями бюджета, не было никаких реальных стимулов к внедрению инноваций и повышению эффективности. Коммунистическая партия и государственные директивы и правила серьезно ограничивали возможности руководителей взимать плату за медицинские услуги, реструктуризировать производственные процессы с целью повышения эффективности (например, сокращать рабочую силу) и получать ресурсы, которые они считали наиболее подходящими.

Права на получение бесплатной медицинской помощи. Гарантированные государством бесплатные медицинские услуги включали в себя широкий набор услуг с ограниченными формальными со-плате- жами. Тем не менее неформальные платежи, вероятно, были широко распространены, так как права на получение бесплатной медицинской помощи в большинстве стран не были связаны с уровнем выделяемых ресурсов. Другой реальностью устанавливаемого набора бесплатной

Понимание наследия: системы финансирования здравоохранения в СССР и странах Центральной и Восточной Европы до переходного периода

59

медицинской помощи являлось то, что фактическое наличие услуг (количество и качество) значительно отличалось для различных групп населения, определялось политическими и экономическими характеристиками (партийная элита, промышленные рабочие, крестьяне) и территориальными факторами (городские и сельские районы, области).

ii. Функциональное наследие: достижения и проблемы в конце командной эры

Справедливость финансирования с точки зрения обеспечения универсальной защиты от финансового риска. Это было, пожалуй, самым большим достижением коммунистической системы финансирования здравоохранения. В общем, каждая из стран гарантировала универсальную финансовую защиту своему населению (т.е. очень маловероятно, что многие люди были вынуждены жить в нищете в связи с необходимостью платить за медицинские услуги). Несмотря на наличие неформальных платежей и ограниченных формальных со-пла- тежей, преобладало государственное финансирование, предлагая относительно справедливое распределение бремени финансирования системы.

Справедливость в потреблении услуг, связанная со справедливостью распределения расходов на здравоохранение. Несмотря на всеобщий охват, сохранялось существенное неравенство расходов на здравоохранение и услуг, доступных для населения. В СССР и большинстве стран СЭВ-6 было два основных источника неравенства расходов на здравоохранение (и, следовательно, в количестве и качестве услуг). К первому относится существование закрытых для общественного доступа подсистем (например, элитной, ведомственной, корпоративной), которые финансировались в разной степени. Второй — более важный с точки зрения наследия — разница между городскими и сельскими поселениями. Второй тип неравенства возникал исходя из иерархической организации систем финансирования и оказания услуг по административным уровням управления, был подкреплен бюджетными стимулами, что привело к концентрации ресурсов и средств в городских районах. Существовала градация качества/количества, идущая сверху до низу: столица страны, столица территории или республики (применимо к СССР и Чехословакии), столица области/региона, малые города

исельские районы/малые округа.

ВЮгославии неравенство в уровне подушевых расходов на здравоохранение и наличия/качества услуг изначально определялось применяемыми механизмами финансирования системы (взносы на ОМС), фрагментацией пулов на общинном уровне без механизмов средств между пулами и недостаточностью бюджетных средств, выделяемых на выравнивание. В результате уровень подушевых расходов на здравоохранение (и, следовательно, доступность услуг) был прямым отражением экономического положения общины.