5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские болезни Баранов А.А. 2009

(уртикария). Уртикарные элементы появляются при остром воспалении поверхностного сосочкового слоя дермы, сопровождаются значительным расширением капилляров и, как правило, вызывают сильный зуд.

•Пузырѐк - поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование размером 1-5 мм, исходящее из эпидермиса. В процессе эволюции пузырѐк может подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки и вскрываться, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию/депигментацию или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок.

•Пузырь - элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3-15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадаться, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию.

•Гнойничок - островоспалительное округлое образование размером от 1-2 до 10 мм с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов. В этих случаях пустула носит название фолликулярного гнойничка (фолликулита).

Вторичные морфологические элементы

• Чешуйка - скопление отторгающихся роговых пластинок эпидермиса. В зависимости от размера чешуек различают листовидное

(размер чешуек более 5 мм), пластинчатое (1-5 мм) и отрубевидное шелушение (менее 1 мм). Цвет чешуек обычно желтоватый или сероватый.

•Корка - морфологический элемент, образующийся в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корки могут быть серозными (прозрачными или сероватыми), гнойными (жѐлтыми), кровянистыми (бурыми). Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральным диатезом носят название молочного струпа.

•Эрозия - поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса.

•Ссадина - линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы.

•Лихенификация - выраженное уплотнение кожи, сопровождающееся усилением еѐ рисунка и нарушением пигментации.

•Язва - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо- и кровообращения, травмах, ранениях, ожогах, трофических нарушениях. Крупные язвенные дефекты наблюдают при инфекциях, распаде опухоли и нарушениях трофики.

• Рубец - разрастание грубоволокнистой соединительной ткани на месте нарушения целостности кожного покрова. Свежие рубцы имеют красноватый цвет, со временем бледнеют. Локализация и форма рубца позволяют судить о характере перенесѐнного повреждения или оперативного вмешательства и возможных его осложнениях. Своеобразные рубцовые изменения кожи в виде близко лежащих параллельных продольно идущих белых полос называют стриями. Обычно они вызваны перерастяжением кожи и надрывом в ней соединительнотканных волокон.

Состояние придатков кожи

При исследовании волос обращают внимание на равномерность их роста, определяют соответствие степени развития волосяного покрова на теле и его распределения возрасту и полу ребѐнка. Оценивают внешний вид волос (они должны быть блестящими с ровными концами) и состояние кожи волосистой части головы. При осмотре ногтей обращают внимание на их форму, цвет, прозрачность, толщину и целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегают к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз с особой осторожностью в участках еѐ повреждения. При пальпации кожи оценивают влажность, температуру, эластичность.

•Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела, в том числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.

•Температуру тела можно определить на ощупь, прикладывая кисть тыльной поверхностью к коже спины больного. Измеряют температуру тела обычно в подмышечной ямке. У детей раннего возраста, ослабленных больных и пациентов, находящихся в полубессознательном состоянии, температуру тела можно измерять в прямой кишке, полости рта, паховой складке. В норме температура в подмышечной ямке на 0,5-1 ?C ниже, чем в полости рта и прямой кишке, где она обычно не превышает 37,5 ?C. Температура кожи отражает температуру внутренней среды организма. При симметричной пальпации можно определить локальное изменение температуры, чаще связанное с местным воспалением.

•Эластичность определяют поверхностным собиранием кожи в складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкожно-жировым слоем - на передней поверхности грудной клетки над рѐбрами, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Эластичность кожи считают нормальной, если образуется большое количество мелких складок, расправляющихся сразу же после отнятия пальцев и не оставляющих белых полосок. Медленное расправление крупной грубой складки или появление на еѐ месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Оценка состояния стенки кровеносных сосудов

Состояние стенки кровеносных сосудов можно определить на основании симптомов жгута, щипка и молоточкового симптома.

•Симптом жгута: на среднюю треть плеча накладывают резиновый жгут таким образом, чтобы прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока (пульс на лучевой артерии должен быть сохранѐн). Через 3-5 мин при повышенной ломкости кровеносных сосудов в области локтевого сгиба и предплечья появляется петехиальная сыпь. Патологическим считают появление более 4-5 петехиальных элементов в области локтевого сгиба.

•Симптом щипка: необходимо захватить кожную складку на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами обеих рук должно

быть 2-3 мм) и смещать еѐ части поперѐк длины складки в противоположных направлениях. При повышенной ломкости кровеносных сосудов на месте щипка появляются кровоизлияния.

• Молоточковый симптом: не вызывая болевых ощущений, постукивают молоточком по грудине. Симптом положителен в случае появления на коже ребѐнка геморрагий.

Дермографизм

Для оценки состояния тонуса кровеносных сосудов кожи исследуют местный дермографизм. Для этого кончиком ногтевой стороны пальца с небольшим нажимом проводят несколько штрихов на коже груди или живота. В норме через 5-20 с появляется белая полоса (белый дермографизм, характеризующий симпатическое влияние), сменяющаяся через 1-10 мин красной полосой (красный дермографизм, характеризующий парасимпатическое влияние), сохраняющейся не более 2 ч. При отклонении времени появления или сохранения того или иного дермографизма говорят о симпатикотонии или ваготонии соответственно.

Другие исследования

При необходимости применяют ряд специальных методов, в частности биопсию кожи или еѐ патологических образований. Для уточнения этиологии инфекционного поражения делают мазки, отпечатки и соскобы. Иммунологическую реактивность оценивают по выраженности кожных реакций на введение туберкулина или других антигенов (Аг), при проведении кожных аллергологических проб.

Изменения кожи, возникающие в период новорождѐнности

• Физиологическая эритема : сразу после рождения возникает бледность, быстро сменяющаяся гиперемией кожи с небольшим цианотическим оттенком. Физиологическая эритема более выражена у недоношенных

новорождѐнных, достигает максимума в течение 1-2 дней, а затем уменьшается, оставляя после себя мелкое шелушение.

•Токсическая эритема - полиморфные высыпания в виде папул, реже пустул, окружѐнных розовым венчиком, возникающие на 3-5-й день после родов. Через 2-3 дня после появления сыпь бесследно исчезает.

•Мраморность кожных покровов часто возникает у новорождѐнных вследствие несовершенства регуляции сосудистого тонуса.

•Синдром Арлекина наблюдают у новорождѐнных при морфофункциональной незрелости. Он проявляется резкой разницей в цвете

обеих половин тела в положении новорождѐнного на боку. При этом нижняя половина выглядит гиперемированной, верхняя - бледной, а разграничительная линия идѐт точно по середине тела. Синдром сохраняется в течение нескольких дней или недель.

•Монголоидные пятна (пятна светло-серого или голубоватого цвета) наблюдают у новорождѐнных негроидной, монголоидной, изредка и европеоидной рас на коже крестца, задней поверхности бѐдер, голеней, спины и плеч. Они возникают в результате скопления пигментных клеток в глубоких слоях кожи.

•В первые месяцы жизни на коже носа и соседних участках лица у детей обнаруживают мелкие бело-жѐлтые образования (milia), представляющие собой кисты сальных желѐз.

•Физиологическая гипербилирубинемия новорождѐнных. У большинства новорождѐнных на 2-3-й день жизни появляется желтуха, исчезающая к 7-10- му дню. Она связана с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени (недостаточность глюкуронилтрансферазы), превращающих несвязанный (свободный) билирубин крови в связанный (растворимый).

•Потница - дерматоз, обусловленный замедленным испарением пота у детей, в частности при перегревании. При этом происходит закупорка протоков потовых желѐз, и на туловище появляются множественные прозрачные пузырьки без периферического венчика.

•Пелѐночный дерматит вызывается воздействием физических, химических, ферментативных и микробных факторов при неправильном использовании пелѐнок или подгузников. Места наиболее частой локализации - кожа промежности и бѐдер.

Семиотика поражений кожи

БЛЕДНОСТЬ КОЖИ

Диффузную бледность кожи, видимых слизистых оболочек и конъюнктив чаще всего наблюдают при анемии. Кроме того, она может быть вызвана

нарушениями периферического кровообращения: склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, заболеваниями почек, а также перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс) и депонирования крови в сосудах внутренних органов.

При некоторых заболеваниях, сопровождающихся анемией, кожа приобретает своеобразный оттенок: зеленовато-бледный (алебастровый) при хлорозе, бледный с землистым оттенком при злокачественных новообразованиях, грязновато-жѐлтый («кофе с молоком») при подостром инфекционном эндокардите.

Кожа может быть бледной у здоровых детей астенической конституции с глубоким расположением подкожных кровеносных сосудов или слабым их развитием, а также при склонности к вазоспазму.

ГИПЕРЕМИЯ КОЖИ

Гиперемия кожи может быть связана с двумя основными причинами:

•расширением периферических кровеносных сосудов, что наблюдают при лихорадочных состояниях, перегревании, после приѐма вазодилататоров, при воспалении кожи, ожогах, нервно-психическом возбуждении, физическом перенапряжении;

•увеличением содержания Hb и эритроцитов в единице объѐма крови (эритроцитоз, полицитемия); при этом своеобразный багровый оттенок сочетается с лѐгкой синюшностью.

Покраснение кожи также отмечают при отравлении угарным газом, метиловым спиртом, антифризом, атропином, препаратами опия. Ограниченная гиперемия кожи щѐк («лицо матроны») характерна для экзо- и эндогенного синдрома Иценко-Кушинга. Местная гиперемия возникает в области очагов воспаления кожи и подлежащих тканей.

НАРУШЕНИЕ ПИГМЕНТАЦИИ КОЖИ

Гиперпигментация кожи может возникать в результате избыточного накопления в ней естественных пигментов или отложения патологических окрашивающих веществ.

•Бронзовое окрашивание кожи, вызванное увеличением отложения в ней меланина, наблюдают при хронической надпочечниковой недостаточности, хронической малярии и дефиците витамина РР (пеллагре). Оно появляется в первую очередь на открытых частях тела и в местах, подвергающихся трению (например, естественные складки).

•Гиперпигментация возникает при нарушении обмена железа (гемохроматоз), порфиринов гема (кожная порфирия), тирозина (алкаптонурия), отравлениях мышьяком, серебром или золотом.

•Пигментные пятна сохраняются некоторое время после инфекционных экзантем (например, кори).

•В детском возрасте иногда развивается пигментная крапивница. Механическое раздражение участка кожи при ней приводит к появлению волдыря, оставляющего после себя коричневое пятно.

•С рождения у ребѐнка могут быть пигментные («родимые») пятна. Необходимо помнить о склонности клеток-носителей меланина к злокачественному перерождению.

•Появление очагов гипер- и гипопигментации характерно для склеродермии.

•Полное отсутствие пигмента наблюдают при врождѐнной аномалии - альбинизме. Для витилиго характерна очаговая депигментация в виде белых пятен различной формы и размеров.

•Очаги гипопигментации могут возникать при интоксикациях марганцем и ртутью, на месте ожогов и на месте разрешившейся сыпи.

ЖЕЛТУШНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Желтуха возникает при пропитывании кожных покровов и слизистых оболочек билирубином при увеличении его концентрации в крови. Гипербилирубинемия возникает при поражении печѐночной паренхимы, обтурации или сдавлении извне общего жѐлчного протока, а также при усиленном гемолизе эритроцитов. В первую очередь появляется иктеричность склер, мягкого нѐба и нижней поверхности языка.

Физиологическая желтуха новорождѐнных обычно возникает на 2-3-й день жизни и исчезает к 7-10-му дню. Более раннее появление желтухи (на 1-2-й день жизни) или медленное еѐ исчезновение свидетельствует о патологии.

•Повышение в крови конъюгированного билирубина возникает при сепсисе, ВУИ, неонатальном гепатите, атрезии и гипоплазии жѐлчных ходов (при этом иктеричность приобретает зеленоватый оттенок).

•Повышение в крови неконъюгированного билирубина возникает при ГБН (в этом случае иктеричность бывает умеренно выраженной и сочетается с бледностью кожи, что придаѐт ей лимонно-жѐлтый оттенок), при нарушении транспорта билирубина на фоне выраженной гипоксии и ацидоза, при гипоальбуминемии у недоношенных новорождѐнных. Конъюгация билирубина может нарушаться при гипогликемии, гипотиреозе, кишечной непроходимости. Желтуха также возникает при некоторых нарушениях обмена веществ - галактоземии, непереносимости фруктозы, тирозинемии, муковисцидозе,

недостаточности а1-антитрипсина, гликогенозах, болезни Гоше. У детей старшего возраста желтуху чаще всего вызывает вирусный гепатит, значительно реже - врождѐнные нарушения метаболизма билирубина (синдромы Криглера-Найяра, Жильбера), синдром Дубина-Джонсона и др.

Ложная желтуха может возникать при нарушении обмена каротина с задержкой его превращения в витамин А или при избыточном поступлении в организм каротиноидов с пищевыми продуктами (морковь, цитрусовые, тыква, яичные желтки). При этом никогда не окрашиваются склеры и слизистые оболочки, а желтеют только ладони и подошвы.

ЦИАНОЗ

Цианоз - синюшная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, возникающая либо диффузно, либо на ограниченном участке тела в результате увеличения количества восстановленного Hb в периферической крови, имеющего более тѐмный цвет. Этот симптом прежде всего заметен на тех участках кожи, где эпидермис тонкий, содержит мало пигмента и имеется хорошо развитая капиллярная сеть (ногтевые ложа, губы, мочки ушей, кончик носа, слизистая оболочка полости рта). Различают три вида цианоза: центральный, периферический и местный.

Центральный цианоз

Центральный цианоз возникает в результате недостаточной оксигенации крови в лѐгких при различных заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся дыхательной недостаточностью. На ранних стадиях заболевания цианотичную окраску приобретают губы, язык, твѐрдое нѐбо и периферические участки тела, а затем цианоз становится диффузным при тѐплых на ощупь конечностях. Диффузный (тотальный) цианоз развивается при уменьшении дыхательной поверхности лѐгких (пневмония, ателектаз, пороки развития лѐгких), при нарушении проходимости верхних дыхательных путей (асфиксия) и бронхов (бронхиальная астма, обструктивный бронхит), затруднении альвеолярно-капиллярной диффузии кислорода (пневмосклероз, саркоидоз, альвеолит), скоплении в плевральных полостях жидкости или воздуха, слабости дыхательных мышц.

У детей первого года жизни тотальный цианоз часто возникает при повреждении ЦНС (нарушении мозгового кровообращения, судорогах), асфиксии, синдроме дыхательных расстройств (СДР), нарушениях дыхания (ателектаз, круп, аспирация, пневмоторакс).

Наиболее выраженный цианоз тѐмно-синего или фиолетового цвета возникает при некоторых ВПС с артериовенозным шунтированием крови («синие пороки»), когда в большой круг кровообращения попадает венозная кровь.

Цианоз тѐмно-вишнѐвого или пурпурного цвета может быть признаком повышенного содержания в крови ребѐнка патологических форм Hb, например метгемоглобина, при употреблении продуктов и воды с повышенным содержанием нитратов и нитритов, отравлении анилином, при врождѐнной метгемоглобинемии, при приѐме сульфаниламидов, сульфопиридинов.

Общий цианоз может появиться вследствие капиллярного стаза. Последний наблюдают при шоке, резком обезвоживании (профузная диарея, неукротимая рвота), кровоизлиянии в надпочечники, острых

инфекционных болезнях, сопровождающихся коллаптоидным состоянием.

Общий цианоз можно наблюдать при эпилептическом припадке. Даже если судороги не были замечены, цианоз с потерей сознания может быть единственным диагностическим признаком эпилепсии.

Периферический цианоз

Периферический цианоз (акроцианоз) появляется при замедлении кровотока на периферии, в результате чего единица объѐма крови отдаѐт тканям больше кислорода, чем обычно, поэтому в оттекающей венозной крови повышено содержание восстановленного Hb. Вначале синюшную окраску приобретают губы, язык, твѐрдое нѐбо, ногти, а затем щѐки, кончик носа, ушные раковины, подбородок, концевые фаланги пальцев кистей и стоп (конечности при этом холодные на ощупь). Акроцианоз развивается при поражении миокарда (миокардит, кардиомиопатия), экссудативном перикардите и пороках сердца.

Местный цианоз

Ограниченный (местный) цианоз может развиться в результате нарушения венозного оттока вследствие тромбоза или сдавления извне крупного венозного ствола (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами и т.д.). При синдроме верхней полой вены появляется цианоз верхней части туловища, лица, шеи и верхних конечностей, а при нарушении проходимости нижней полой вены - нижней половины туловища и нижних конечностей. Цианоз кистей и стоп возникает при синдроме вегетативной дистонии (СВД) у подростков, при синдроме Рейно.

НАРУШЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ КОЖИ

Крупные язвенные дефекты кожи наблюдают при некоторых инфекциях (туберкулѐз, актиномикоз) и нарушениях трофики. Трофические язвы возникают при хронической недостаточности кровообращения, при заболеваниях спинного мозга и периферических нервов, облитерирующем или тромботическом поражении магистральных артерий конечностей, васкулитах и васкулопатиях. Глубокие изъязвления (пролежни) появляются на ягодицах, крестце, лопатках и пятках у больных, вынужденных длительно и неподвижно лежать на спине.

Рубцы на коже могут помочь в ретроспективной диагностике ветряной оспы, туберкулѐзного поражения (глубокий втянутый рубец), сифилитической гуммы (рубец звѐздчатой формы). Распространѐнные фиброзно-атрофические очаги свойственны склеродермии. Наиболее часто выявляют послераневые и послеоперационные рубцы, иногда трансформирующиеся в келоидные.

В период полового созревания, особенно у девочек, на коже нижней половины живота, бѐдер, ягодиц, молочных желѐз появляются белые полосы на фоне растяжения кожи (стрии). При болезни или синдроме Иценко-Кушинга, длительном лечении глюкокортикоидами у больных образуются аналогичные рубцы, более широкие и глубокие, имеющие своеобразную фиолетовую окраску.

ИЗМЕНЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ КОЖИ

•При гидроцефалии расширяется венозная сеть на волосистой части головы, при увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов - в верхней части спины. Выраженный венозный рисунок на грудной клетке в виде «головы Медузы» может появляться при хронических бронхолѐгочных заболеваниях, застойных явлениях в системе воротной вены, при циррозе печени.

•Иногда кожные капилляры образуют так называемые сосудистые звѐздочки. Они появляются при хронических заболеваниях печени, циррозе, нередко сочетаются с красными (печѐночными) ладонями и стопами.

•Телеангиэктазии могут образоваться на коже и слизистых оболочках уже в раннем детстве и сочетаться с некоторыми другими врождѐнными аномалиями (например, болезнь Рандю-Ослера).

•Часто у детей находят сосудистые образования - гемангиомы - бледноили ярко-красного цвета полиморфные пятна, образованные расширенными капиллярами, иногда выступающие над поверхностью кожи.

•У некоторых больных на коже туловища и конечностей можно наблюдать своеобразный сетчатый или древовидный рисунок синюшно-красного или лилового цвета - ливедо. Его появление связывают с тромбозом мелких вен кожи.

ШЕЛУШЕНИЕ

Характер шелушения кожи имеет определѐнное диагностическое значение.

•Пластинчатое шелушение кожи пальцев, ладоней и стоп возникает при скарлатине на 2-й неделе после начала заболевания.

•Листовидное шелушение эпидермиса на ладонях и подошвах развивается у больных, перенѐсших псевдотуберкулѐз и болезнь Кавасаки.

•Пластинчатое шелушение возникает при дисгидрозе вследствие усиленной потливости. Образующиеся при этом заболевании мельчайшие наполненные серозным содержимым пузырьки на пальцах рук и ладонях разрываются, вызывая грубое шелушение кожи.

•Пластинчатое шелушение на подошвах можно наблюдать у тяжелобольных детей, длительно находящихся на постельном режиме. При этом кожа покрывается трещинами и грубо слущивается.

•Мелкочешуйчатое шелушение возникает при гипотиреозе, некоторых инфекционных заболеваниях (например, при кори).

•В сочетании с сухостью кожи шелушение наблюдают при гиповитаминозе А, группы В, при дистрофиях, ихтиозе.

•Шелушение может возникать при некоторых воздействиях на кожу с лечебной целью, например, после применения горчичников, скипидарных обѐртываний, различных мазей, паст, после смазывания кожи спиртовым раствором йода.

•Нарушение ороговения вплоть до образования роговых щитков, трудно снимаемых при соскабливании, отмечают при ихтиозе.

НАРУШЕНИЕ ВЛАЖНОСТИ КОЖИ

Повышенная влажность кожи развивается при перегревании ребѐнка (особенно детей раннего возраста), при высокой лихорадке, физическом и эмоциональном перенапряжении, сильных болях, эпизодах гипогликемии, тиреотоксикозе. Гипергидроз подмышечных впадин и ладоней возникает при нарушении вегетативной регуляции (это больше относится к детям пре- и пубертатного возраста).

Сухость кожи может быть следствием уменьшения потоотделения (гипогидроз) или снижения продукции кожного сала (ксероз) . Гипогидроз возникает при обезвоживании, а ксероз - при хронической интоксикации, дистрофии, гиповитаминозах А и РР, ихтиозе, гипотиреозе.

ИЗМЕНЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ КОЖИ

Общее повышение температуры (гипертермия) возникает при лихорадке, местное повышение - при острых воспалительных поражениях кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов.

Общее понижение температуры (гипотермия) возникает при переохлаждении, недостаточности кровообращения, острой сосудистой недостаточности, гипотиреозе, а местное понижение - при спазме кровеносных сосудов (при СВД, синдроме Рейно).

НАРУШЕНИЕ ЭЛАСТИЧНОСТИ КОЖИ

Снижение эластичности кожи возникает при быстро наступившем обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея и т.п.), глубоких степенях дистрофии, длительно текущих тяжѐлых инфекциях, заболеваниях кожи (склеродермии), гипотиреозе.

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ У новорождѐнных и детей первого года жизни в связи с анатомофизиологическими особенностями кожи различные заболевания часто сопровождаются образованием везикулярных и буллѐзных элементов.