5 курс / Госпитальная педиатрия / Иванеев_М_Д_Основы_базисной_и_расширенной_реанимации_у_детей_Практическое

Рис. 52. Адаптердля аспирациимекония

Другие лекарственные препараты

Нет подтверждения того, что атропина сульфат, препараты кальция или натрия бикарбонат полезны при реанимации новорожденного сразу же после родов. Применение натрия бикарбоната не должно практиковаться при кратковременной СЛР новорожденного, но может быть полезно при длительной реанимации, когда другие меры малоэффективны.

Синдром мекониальной аспирации

Синдром мекониальной аспирации является одной из важных причин смертности и развития осложнений у новорожденных. Этот клинический синдром проявляется респираторным дистрессом с цианозом и нарушением механики дыхания. Типичными его осложнениями являются аспирационная пневмония, пневмоторакс и легочная гипертензия. Примерно 12% родов сопровождаются наличием мекония в околоплодных водах, однако синдром мекониальной аспирации развивается далеко не во всех случаях [31].

Околоплодные воды могут содержать небольшое количество мекония и быть жидкими, водянистыми. При значительном количестве мекония они могут быть густыми и с частицами (как гороховый суп). У младенцев, рожденных при наличии густых мекониальных вод, более часто развивается синдром мекониальной аспирации, который протекает, как правило, тяжело; при наличии жидких вод может наблюдаться более легкая форма.

Тщательное отсасывание содержимого изо рта, носа и глотки после рождения головки и перед рождением плечиков и груди снижает риск синдрома мекониальной аспирации и тяжесть его клинических проявлений. Тем не менее, несмотря на такое отсасывание, у значительного числа новорожденных (20-30%) меконий все-таки попадет в трахею вследствие внутриутробной аспирации, что подчеркивает необходимость отсасывания из трахеи после рождения. Тщательное отсасывание изо рта, носа и глотки должно выполняться у всех новорожденных при окрашивании околоплодных вод меконием, вне зависимости от того, жидкие воды или густые. Рекомендуется применение отсасывателя и толстого катетера (12F-14F), хотя может быть достаточно эффективной санация ротоглотки младенца с помощью резиновой груши.

Сразу же после рождения младенца с повышенным риском развития синдрома мекониальной аспирации и до начала каких-либо мероприятий необходимо провести отсасывание из глотки. Интубация трахеи с последующей санацией трахеи показана при угнетении сознания или при наличии плотного мекония в околоплодных водах. Эндотрахеальное отсасывание может не потребоваться, если меконий жидкий, мла-

денец активен и у него нет респираторных нарушений. Если меконий густой и вязкий, то отсасывание

следует проводить непосредственно из эндотрахеальноЙ трубки. Специальный адаптер (рис. 52) для аспирации мекония позволяет провести эффективное и безопасное отсасывание. Он вставляется между эндотрахеальной трубкой и трубкой отсоса. При достижении отрицательного давления (разряжения) эндотрахеальная трубка медленно вынимается из трахеи и проводится повторная интубация новой трубкой.

Если при отсасывании из трахеи было удалено значительное количество мекония, то для удаления его остатков следует повторить интубацию и санацию. Для отсасывания можно использовать и катетеры, введенные через эндотрахеальную трубку, однако они недостаточно широкие, и эффективность

71

эвакуации мекония при этом меньше. Когда после первичного отсасывания мекония дыхательные пути очищаются, дальнейшую санацию через эндотрахеальную трубку можно выполнять катетером, так как умеренное количество мекония может оставаться в желудке, его эвакуация показана после проведения реанимации. Однако эта процедура не является срочной, и ее следует отложить до стабилизации состояния новорожденного.

Новорожденные с синдромом мекониальной аспирации имеют повышенный риск развития пневмоторакса и персистирующей легочной гипертензии. Так как при сохраняющейся гипоксемии этот риск еще более повышается, особенно важно быстро добиться достаточной оксигенации крови у новорожденного.

Реанимация недоношенных новорожденных

Реанимация недоношенных младенцев сопряжена с особыми трудностями и риском. Вследствие осложнений, связанных с преждевременным рождением и физиологической лабильностью организма недоношенного, частота развития кардиореспираторной депрессии существенно возрастает у недоношенных и у младенцев с низкой массой тела.

Недоношенные младенцы особенно подвержены потере тепла из-за тонкого эпидермиса и подкожно-жирового слоя и более высокого соотношения поверхности тела и его массы, что является причиной повышенной теплоотдачи.

Сниженная растяжимость легких, слабость дыхательной мускулатуры и недостаточная глубина дыхания повышают вероятность необходимости вспомогательной вентиляции. Некоторые эксперты полагают, что недоношенных с исключительно низкой массой тела нужно интубировать и проводить ИВЛ, а не вспомогательную вентиляцию мешком через маску. Часто интубация показана таким младенцам для введения сурфактанта.

Незрелость головного мозга обусловливает хрупкость субэпиндемального терминального матрикса, который особенно подвержен кровоточивости в условиях гипоксии или быстрого изменения сосудистого давления и осмолярности. Поэтому при реанимации недоношенных младенцев использования гиперосмолярных растворов и быстрого введения волемических растворов следует избегать.

При ожидании преждевременных родов медицинский персонал должен быть готов к проведению интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

Постреанимационное ведение новорожденных

После успешной реанимации новорожденному требуется наблюдение в специальной палате или отделении интенсивной терапии.

Постреанимационное ведение включает в себя контроль рН и газов крови, коррекцию метаболического ацидоза, лечение гипотензии волемическими растворами или вазоактивными препаратами, соответствующую инфузионную терапию.

Так как в первые часы после реанимации у новорожденных часто наблюдаются гипогликемия и гипокальцемия, рекомендуется периодическое определение содержания сахара и кальция в крови. Рентгенография грудной клетки поможет объяснить причину тяжелого состояния новорожденного, документировать правильность положения эндотрахеальной трубки, исключить или выявить возможные осложнения, такие как пневмоторакс.

Никакая реанимация не может считаться законченной без тщательного документирования всех наблюдений и действий. Регистрация реанимационной помощи проводится в истории развития новорожденного согласно протоколу [32].

72

ЧАСТЬ 6. ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ ДЕТЕЙ С ТРАВМОЙ

Травма остается ведущей причиной смерти и инвалидизации детей [33, 34]. Принципы реанимации тяжело травмированного ребенка те же, что и при других заболеваниях, однако некоторые особенности оказания помощи при травме у детей следует подчеркнуть.

У ребенка с политравмой могут быть дыхательная недостаточность и шок одновременно, и оба эти состояния требуют быстрого и энергичного лечения. Оценка и поддержка сердечно-легочной функции является основой выбора тактики при первой помощи. Наряду с оценкой сердечно-легочной системы производится быстрое обследование груди и живота для выявления жизнеугрожаюших повреждений или состояний, влияющих на успех реанимационной помощи. Например, вентиляция, оксигенация и кровообращение будут неэффективными до устранения напряженного пневмоторакса или до остановки сильного наружного кровотечения.

Лечение жизнеугрожаюших состояний должно предшествовать проведению всех других мероприятий, необходимых при политравме.

К типичным ошибкам при проведении реанимации детей с травматическим повреждением относятся:

1)неспособность освободить воздушные пути и поддерживать их проходимость;

2)недостаточная инфузионная терапия, особенно у детей с травмой головы;

3)неспособность распознать и лечить внутреннее кровотечение [35]. Квалифицированный хирург должен принять участие в осмотре и лечении

ребенка как можно раньше. Дети с политравмой должны как можно скорее быть транспортированы а травматологические педиатрические центры.

Дыхательные пути

Несмотря на то, что у детей повреждения шейного отдела позвоночника встречаются реже, чем у взрослых, поддержание проходимости дыхательных путей должно сопровождаться иммобилизацией шейного отдела позвоночника, необходимой при транспортировке и проведении мероприятий по дальнейшей стабилизации состояния. Иммобилизация шеи может быть достигнута с помощью шейного корсета соответствующего размера. Если его нет, то голову и шею можно фиксировать с помощью мешочков с песком, которые укладываются по обеим сторонам головы, или свернутых простыней, закрепленных пластырем. Мягкие воротники не обеспечивают достаточной иммобилизации.

Внезапная обструкция дыхательных путей или остановка дыхания может развиться у ребенка с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой вследствие следующих причин:

—обструкции верхних дыхательных путей вследствие западения языка, что нередко случается при коме;

—разрыва шейного отдела спинного мозга с последующей остановкой дыхания;

—ушиба среднего мозга или мозжечка.

Если пострадавший ребенок находится в коматозном состоянии или его дыхание неэффективно, то необходимы интубация трахеи и вспомогательная вентиляция легких.

Показаниями к интубации являются:

—остановка дыхания;

—дыхательная недостаточность (гиповентиляция, артериальная гипоксемия несмотря на поддерживающую оксигенотерапию);

—обструкция дыхательных путей;

—оценка по шкале комы Глазго (8 баллов и менее) (табл. 12);

—необходимость длительной вентиляции легких (например, при травме груди).

73

			Интубация трахеи у ребенка с травмой может
			представлять трудности, так как шейный отдел должен
			быть полностью иммобилизован в течение всей
			процедуры интубации. У детей до 8 лет проводится
			только оротрахеальная интубация. Если шейный отдел
			хорошо фиксирован воротником или иными
			приспособлениями, то интубацию может выполнить
			один	человек.	Если фиксации	нет и	больной
	Рис. 53. Фиксация шеи при
			возбужден, то помощник должен вы полнить
	интубации трахеи у ребенка с
			иммобилизацию шейного отдела при интубации (рис.
	травмой.		53).	Давление	на перстневидный	хрящ	снаружи

способствует лучшей визуализации входа в гортань и может облегчить интубацию в случаях, когда изменений положения шеи следует избегать.

	Шкала комы Глазго |36]		Таблица 12
Открывание глаз	Лучший вербальный ответ:		Лучший двигательный ответ
Спонтанное — 4 балла	Ориентирован —5 баллов		Выполняет команды —
На звук голоса —	Заторможен — 4 балла		6 баллов
3 балла	Бессвязные слова —3 балла		Локализует боль —
На боль — 2 балла Нет	Неразборчивые звуки —		5 баллов
ответа — 1 балл	2 балла		Отталкивает — 4 балла
	Нет ответа — 1 балл		Патологическое сгибание —
			3 балла
			Патологическое разгибание
			— 2 балла
			Нет ответа — 1 балл

Сумма баллов по шкале комы соответствует степени нарушения сознания следующим образом: 14-15 баллов — ясное сознание; 12-13 баллов — оглушение; 8-11 баллов — сопор; 8 и менее баллов — кома.

Перед интубацией трахеи всегда следует провести гипервентиляцию легких 100% кислородом мешком через маску. Если больной в сознании, то для профилактики повышения внутричерепного давления при возбуждении, беспокойстве или кашле следует ввести седативные средства и мышечные релаксанты.

Седативные препараты и мышечные релаксанты может вводить только квалифицированный специалист, знакомый с их действием и возможными осложнениями, готовый к осуществлению быстрой интубации трахеи и проведению других неотложных мероприятий для поддержания жизни.

При значительной травме лица и невозможности выполнения интубации трахеи иногда может потребоваться крикотиреотомия.

Дыхание

Эффективность вентиляции и оксигенации должна постоянно контролироваться. Если дыхательные пути проходимы и глубина дыхания достаточна, то травмированный ребенок должен получать кислород через маску в максимальной концентрации. Если самостоятельное дыхание неэффективно, то следует проводить вспомогательную вентиляцию 100% кислородом мешком через маску. Вслед за этим должна быть произведена интубация трахеи.

При первичной стабилизации состояния необходима гипервентиляция для коррекции гипоксемии, выведения излишков двуокиси углерода и поддержания умеренной гипокапнии (РаСО2 26-29 мм рт. ст.). Такая гипервентиляция уменьшит

74

респираторный ацидоз, связанный с альвеолярной гиповентиляцисй, и частично устранит метаболический ацидоз, связанный с гипоперфузией вследствие гиповолемии

ишока. Кроме того, при гипокапнии уменьшаются мозговой кроваток и кровенаполнение мозга, что очень важно в раннем периоде после черепно-мозговой травмы, когда мозговой кровоток резко повышен и быстро нарастает отек головного мозга. Однако чрезмерной гипервентиляции следует избегать, так как она может снизить мозговой кровоток до уровня ишемии ткани мозга.

Вентиляция легких нарушается при закрытом напряженном пневмотораксе, открытом пневмотораксе, гемотораксе или повреждениях грудной клетки. Вследствие чрезвычайной податливости грудной клетки симптомы, характерные для травмы груди

итяжелых внутригрудных повреждений, могут быть не отчетливо выражены у детей. Возможность таких повреждений надо иметь в виду и проводить соответствующие экстренные мероприятия, если есть указания на травму груди и живота или признаки нарушения вентиляции легких.

При искусственной вентиляции легких у детей с травмой может быть вздутие живота вследствие попадания воздуха в желудок. Значительное вздутие живота ограничивает движения диафрагмы и повышает риск рвоты и аспирации. Для уменьшения этой опасности следует установить желудочный зонд. Однако у детей с тяжелой травмой лицевого скелета, переломом верхней челюсти или основания черепа следует использовать введение зонда только через рот из-за потенциальной опасности проникновения зонда в полость черепа.

Кровообращение

Поддержка кровообращения у ребенка с травмой подразумевает остановку наружного кровотечения, оценку и поддержку системной гемодинамики и восстановление объема циркулирующей крови. Для остановки внутреннего кровотечения может потребоваться вмешательство хирурга. При значительной кровопотере гемотрансфузия крайне важна для восстановления кислородтранспортной способности крови и внутрисосудистого объема. Неспособность выявить и остановить внутреннее кровотечение является основной причиной предотвратимых смертей детей с множественными повреждениями [35]. Поэтому быстро должны быть проведены оценка и стабилизация системной гемодинамики и консультация хирурга.

Остановка наружного кровотечения должна быть проведена немедленно путем непосредственного давления на рану(ы). Давящие повязки более эффективны, чем объемные, которые могут вобрать большие объемы крови и уменьшают давление на саму рану. Слепое накладывание гемостатических клипс противопоказано, а жгут не следует применять, за исключением случаев травматической ампутации с неуправляемым кровотечением из крупного сосуда. Открытые или закрытые переломы трубчатых костей также могут сильно кровоточить; поврежденные конечности следует иммобилизировать в анатомическом положении транспортными шинами.

Признаки шока могут быть выражены сразу же или развиваться постепенно. Если острая кровопотеря составляет более 15% ОЦК, то быстро развиваются признаки циркуляторной недостаточности (тахикардия, снижение наполнения периферического пульса, замедление наполнения капилляров, похолодание конечностей).

Артериальная гипотензия у детей может не развиться, пока кровопотеря не составит 25-30% объема циркулирующей крови [37]. Ее появление свидетельствует о развитии декомпенсированной стадии шока.

Требуется постоянное тщательное наблюдение за гемодинамикой ребенка и, если имеются ее нарушения, следует немедленно провести противошоковую терапию. Симптомы шока сначала могут быть умеренными и трудно отличимыми от клинических проявлений, характерных для реакции на боль и страх.

Следует быстро наладить надежный сосудистый доступ. Два коротких катетера

75

на игле устанавливаются в периферические вены, желательно верхних конечностей, так как для детей более характерны повреждения нижних конечностей. Если внутривенный катетер установить не удается, у детей младше 6 лет вполне приемлем внутрикостный доступ. Если и этот метод не удается осуществить, опытный специалист может выполнить чрескожную катетеризацию бедренной вены или венесекцию на лодыжке. Эффективность инфузионной терапии у детей зависит от объема введенной жидкости, скорости введения и от состава инфузионной среды.

Если системная перфузия неадекватна, имеется умеренная гиповолемия, но АД находится в пределах нормы (компенсированный шок), то требуется быстрое возмещение жидкости в объеме 20 мл/кг массы тела изотоническим раствором натрия хлорида. Если системное кровообращение не улучшается, можно назначить внутривенно дополнительное болюсное введение в объеме 20 мл/кг массы тела солевого или коллоидного раствора. Переливание крови показано при сохранении признаков шока после введения двух болюсов кристаллоидных растворов.

Артериальная гипотензия при травме (декомпенсированный шок) указывает на острую кровопотерю в объеме более 25-30% ОЦК и на необходимость срочной инфузионной терапии и гемотрансфузии. Если ребенок не отвечает улучшением состояния на переливание 50 мл/кг массы тела изотонического кристаллоидного раствора, то необходима срочная гемотрансфузия и (или) хирургическое вмешательство.

Цельная кровь назначается в виде болюса в дозе 20 мл/кг или переливается эритроцитная масса в объеме 10 мл/кг, подогретая до температуры тела, с добавлением изотонического раствора натрия хлорида (1 : 1).

Если, несмотря на остановку наружного кровотечения и инфузионную терапию, шок сохраняется, скорее всего, имеется внутреннее кровотечение. При этом требуются повторная гемотрансфузия, срочная консультация хирурга и дополнительное хирургическое обследование. Для своевременной диагностики внутренних кровотечений у детей с травмой консультация хирурга должна быть проведена как можно скорее.

У детей с черепно-мозговой травмой интенсивная инфузионная терапия должна продолжаться до ликвидации проявлений шока. Пока внутрисосудистый объем не восстановлен, перфузионнос мозговое давление может быть снижено, что приводит к ишемии и может усугубить травматическое повреждение мозга. После восстановления ОЦК и системной гемодинамики введение жидкости следует ограничить из-за опасности возникновения гиперволемии и нарастающего отека мозга.

Изолированная черепно-мозговая травма редко приводит к значительной кровопотере и шоку, хотя повреждения кожи головы могут сопровождаться обильным кровотечением. Если у ребенка с черепно-мозговой травмой имеются признаки шока, но нет наружного кровотечения, то следует исключить наличие внутреннего кровотечения.

К симптомам внутрибрюшного кровотечения вследствие разрыва органа относятся напряжение передней брюшной стенки, вздутие живота, не проходящее после постановки желудочного зонда, и признаки шока.

Изолированные переломы длинных трубчатых костей или костей таза также могут вызывать значительную кровопотерю, но такие переломы редко приводят к выраженному дефициту ОЦК и декомпенсированному шоку.

Угрожающие жизни повреждения груди

Хотя тяжелые травмы грудной клетки не характерны для детей, некоторые внутригрудные повреждения, включая напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс, массивный гемоторакс, тампонаду сердца и ушиб органов грудной клетки, могут представлять серьезную угрозу для жизни.

76

Грудная клетка детей исключительно податлива, поэтому тяжелая закрытая травма может не сопровождаться переломом ребер или другими очевидными проявлениями травмы. Таким образом, если имеются указания на травму, внутригрудные повреждения должны быть заподозрены и исключены. Наличие перелома ребер у детей указывает на тяжелую травму груди и делает весьма вероятной травму ткани легких, печени или селезенки [38].

Напряженный и открытый пневмоторакс наиболее часто вызывают нестабильное состояние при травме груди. Напряженный пневмоторакс обусловлен нарастающим скоплением воздуха в плевральной полости вследствие клапанного дефекта легкого и происходит от проникающей травмы груди или острой баротравмы при закрытой травме. При напряженном пневмотораксе у ребенка развиваются признаки тяжелого респираторного дистресса, набухание шейных вен и смешение трахеи в противоположную сторону. Повышенная звучность перкуторного тона, снижение экскурсии грудной клетки и ослабление дыхательных шумов отмечаются на стороне повреждения и будут особенно очевидны при вентиляции под положительным давлением. Системное кровообращение значительно нарушено из-за смещения средостения, перегиба верхней и нижней полых вен, сопровождающегося нарушением венозного возврата.

Экстренные действия при напряженном пневмотораксе заключаются в декомпрессии плевральной полости с помощью прокола толстой иглой и затем в дренировании плевральной полости. Если имеются признаки респираторного дистресса или шока, то декомпрессия должна выполняться незамедлительно до рентгенологического подтверждения пневмоторакса. Декомпрессия выполняется толстым коротким катетером на игле, который вводится перпендикулярно поверхности грудной клетки во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии по верхнему краю III ребра.

Открытый пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки, приводящего к свободному двустороннему движению воздуха между поврежденным легким и атмосферой. Вследствие уравнивания внутригрудного и атмосферного давления нарушается эффективная вентиляция. Это приводит к смещению средостения в противоположную сторону при каждом дыхательном движении. Так как средостение чрезвычайно мобильно в детском возрасте, открытые травмы грудной клетки («засасывающие») могут быть фатальны. К счастью, они редки.

Лечение дыхательной недостаточности, связанной с открытым пневмотораксом, заключается в герметизации раны и вентиляции легких под положительным давлением. После наложения повязки следует дренировать плевральную полость.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большая часть смертей, связанных с травмой у детей, происходит до поступления в больницу [39]. Начальная стабилизация состояния пострадавшего требует срочною лечения дыхательной недостаточности, шока и жизнеугрожающих повреждений грудной клетки. Одновременно следует фиксировать шейный отдел позвоночника. Быстрая оценка сердечно-легочной функции, первичные приемы поддержания проходимости дыхательных путей и налаживание сосудистого доступа необходимы для большинства пострадавших. Иногда бывает необходимо выполнить декомпрессию напряженного пневмоторакса или крикотиреотомию.

Последовательность действий при первичной оценке и стабилизации состояния ребенка с множественными повреждениями и дыхательной недостаточностью приведена ниже. Важность ранней гемотрансфузии и срочной консультации хирурга нельзя недооценивать. Проходимость дыхательных путей должна поддерживаться наряду с иммобилизацией шейного отдела позвоночника. Значительное число предотвратимых смертей связаны с безуспешным поддержанием проходимости

77

дыхательных путей, а не с травмой позвоночника.

Неотложная помощь ребенку с множественными повреждениями:

1.Наладить проходимость дыхательных путей путем выведения нижней челюсти при фиксации шейного отдела позвоночника.

2.Тщательно очистите ротоглотку.

3.Если ребенок в сознании и эффективно дышит, то дайте 100% кислород через

маску.

4.Если у ребенка нарушено сознание или есть нарушения дыхания, то проводите гипервентиляцию мешком с маски 100% кислородом.

5.Если ребенок без сознания или у него имеется дыхательная недостаточность, то при оротрахеальной интубации применяйте прием Селлика.

6.Поддерживайте проходимость дыхательных путей с помощью тщательной санации или установки орофарингеального воздуховода.

7.Остановите наружное кровотечение. Если требуется, то начните СЛР.

8.Осмотрите грудную клетку на наличие напряженного/открытого пневмоторакса; если имеется — устраните его.

9.Установите венозный доступ; определите группу крови и резус-фактор

больного.

10.Если есть признаки нарушения системной гемодинамики, быстро введите 20 мл/кг изотонического кристаллоидного раствора.

11.Фиксируйте шею полужестким воротником или устройством фиксации

головы.

12.Введите желудочный зонд для декомпрессии желудка.

13.Если сохраняются признаки шока или сильного кровотечения, введите второй болюс кристаллоидного раствора и проведите гемотрансфузию.

14.Вызовите детского хирурга.

78

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Дементьева Г.М., Колонтаев А.С., Малышев В.С., Рюмина И.И. Первичная и реанимационная помощь новорожденным.— М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.— 80 с.

Зильбер А.П. Этика и закон в медицине критических состояний // Этюды критической медицины.— Т. 4.— Петрозаводск: ПетрГУ, 1998.-- 560 с.

Михайлов ЮМ., Налитов В.Н. Протоколы действия для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи.— СПб., 1997.— 87 с.

Михайлов Ю. С. Основные принципы и методы сердечно-легочной реанимации; Методические указания.— СПб., 1996.

Руксин В.В. Основы неотложной кардиологии,— СПб.: АООТ Эвэланш, 1994.

283 с.

Цыбулькин Э.К. Принципы оказания первой медицинской помощи детям // Скорая медицинская помощь.— 2000.— Т. 1,№ 1. С. 16-25.

Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах.— СПб.: Питер, 1998.—

217с.

Шабалов Н.П., Любименко В.А., Пальчик А.Б., Ярославский В.К. Асфиксия новорожденных.— М.: МЕДпресс, 1999.— 372 с.

79