5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1.Определение степени развития мышечной системы.

2.Определение тонуса мышц.

3.Определение силы мышц.

4.Определение формы и размера головы.

5.Методика пальпации головы.

6.Характеристика родничков, методы оценки.

7.Порядок и сроки прорезывания молочных зубов.

8.Определение формы, размеров, окружности грудной клетки. Методика измерения эпигастрального угла.

9.Рахитические деформации грудной клетки и методы их выявления.

10.Определение резистентности грудной клетки.

11.Методы определения физиологических и патологических изгибов позвоночника.

12.Дифференциальная диагностика рахитического и туберкулёзного «горба».

13.Методика определения «рахитических браслетов», «нитей жемчуга».

14.Определение длины, формы и пропорции конечностей.

15.Клинические симптомы врождённого вывиха тазобедренных суставов.

16.Определение объёма движений суставов. Оценка биологического возраста ребёнка.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Выберите один правильный ответ

1. БОЛЬШОЙ РОДНИЧОК ЗАКРЫВАЕТСЯ К

1)одному месяцу

2)3-му месяцу

3)6-му месяцу 4)12-ти месяцам

5)8-ти месяцам

2.ПРОРЕЗЫВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ К

1)1 году

2)2 годам

3)2,5 годам

4)3 годам

5)4 годам

3.ПЕРВЫЕ ЗУБЫ У РЕБЕНКА ПРОРЕЗЫВАЮТСЯ В ВОЗРАСТЕ

22

1)2 месяцев

2)3-4 месяцев

3)5-6 месяцев

4)6-8 месяцев

5)9-10 месяцев

4.У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

1)преобладает тонус мышц-разгибателей

2)преобладает тонус мышц-сгибателей

3)во время сна мышцы расслабляются

4)во время сна мышцы не расслабляются

5)чувствительность к электрическому току повышена

5.В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ФОРМИРУЕТСЯ ШЕЙНЫЙ ЛОРДОЗ

1)2 – 3 месяца

2)4 – 5 месяцев

3)6 -7 месяцев

4)8 – 10 месяцев

5)10 – 12 месяцев

6.ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ПОЯВЛЯЕТСЯ

1)на 2-3 день жизни

2)на 1-2 день жизни

3)на 5-6 день жизни

4)на 4-5 день жизни

5)на 7-10 день жизни

7.ОСОБЕННОСТЬЮ КОЖИ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА ЯВЛЯЕТСЯ

1)покрыта сыровидной смазкой

2)имеет толстый эпидермис

3)имеются внутрикожные кровоизлияния

4)имеет сниженную эластичность

5)имеется «физиологическая бледность»

8.ОСНОВНАЯ ФУНКЦИЯ БУРОЙ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

1)механическая защита жизненно важных органов

2)несократительный термогенез

3)основное энергетическое депо

23

4)сохранение тургора

5)гормонпродуцирующая

9.ПЕТЕХИЯМИ НАЗЫВАЮТ

1)множественные сосудистые пятна размером 1-2 мм.

2)многочисленные пятна величиной от 5 до 10 мм.

3)многочисленные пятна величиной от 10 до 20 мм.

4)многочисленные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм.

5)множественные мелкоточечные геморрагии

10.КАКОЙ ПЕРВИЧНЫЙ ЭЛЕМЕНТ ВОЗНИКАЕТ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

1)узел

2)пузырек

3)волдырь

4)пятно

5)пузырь

11.МЕСТНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ БЫВАЕТ

1)при воспалении суставов

2)при спазме сосудов

3)при поражении центральной нервной системы

4)при поражении периферической нервной системы

5)при общем повышении температуры

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЗДОРОВОГО РЕБЁНКА

Клиническое обследование органов дыхания у здоровых детей состоит из изучения семейной легенды (генеалогии), анамнеза жизни, проведения объективного обследования ребенка и оценки данных дополнительных методов исследования.

При осмотре верхних дыхательных путей оценивается характер дыхания (у здорового ребенка оно свободное носовое), тембр голоса (ясный, звонкий), крик (громкий).

О с м о т р н о с а проводят в положении сидя или в положении лежа на спине (у детей раннего возраста). Левой рукой голову ребенка несколько запрокидывают назад, а пальцем правой руки приподнимают кончик носа, осматривая слизистую наружных носовых ходов.

Осмотр п о л о с т и р т а у детей младшего возраста проводят в конце объективного обследования. При этом медицинская сестра или мать сажают ребенка на колени, фиксируя руки и ноги. Врач, придерживая голову ребенка

24

левой рукой, при помощи шпателя последовательно осматривает слизистую оболочку десен, щек, языка, затем, надавливая на язык, оценивает состояние миндалин и глотки.

При о с м о т р е г р у д н о й к л е т к и : определяется ее форма (у новорожденных форма грудной клетки приближается к цилиндрической, с возрастом она приобретает форму усеченного конуса и боковые размеры начинают превалировать над передне-задними).

Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания определяется по равномерности движения лопаток и положению плечевого пояса; тип дыхания (грудной, брюшной или смешанный) — по преимущественному участию в акте дыхания грудной клетки или живота). Ориентировочно — по величине экскурсии грудной клетки — определяется глубина дыхания.

Ритм дыхания оценивается по регулярности дыхательных движений (по равномерности интервалов между актами вдоха и выдоха).

Подсчет числа дыханий производят либо визуально на расстоянии, либо рукой, положенной на переднюю поверхность грудной клетки или живота; у новорожденных и грудных детей подсчет дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок не заметил подсчета. Определяется отношение пульса к дыханию. На первом году жизни на одно дыхание приходится 2,5—3 пульсовых волны, у детей старше года — 3,5— 4 волны, т. е. дыхательно-пульсовой коэффициент у детей первого года жизни будет равен 1 : 2,5—3, а у детей старше года — 1 : 3,5—4.

Методом п а л ь п а ц и и оценивается состояние мягких тканей грудной клетки (толщина кожной складки определяется на симметричных участках — в подключичных, аксиллярных областях, ниже углов лопаток — путем захватывания кожной складки указательным и большим пальцами обеих рук одновременно. Тонус трапециевидных мышц определяется путем их ощупывания всеми пальцами обеих рук одновременно).

Резистентность грудной клетки исследуют путем сдавления ее обеими руками спереди назад и с боков. При этом создается ощущение эластичности, податливости грудной клетки.

Голосовое дрожание определяется путем наложения ладоней на симметричные участки грудной клетки, а затем предлагают ребенку произнести слова, содержащие букву «р» («раз, два, три», «сорок три»), маленького ребенка обследуют во время крика. На симметричных участках грудной клети голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой, причем в верхних участках громче, в нижних — слабее.

П е р к у с с и ю различают посредственную и непосредственную. Непосредственная перкуссия производится выстукиванием согнутым 3-м пальцем по ребрам и межреберьям грудной клетки или методом щелчка — указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего. Этот метод перкуссии чаще применяется при исследовании детей младшего

25

возраста.

П о с р е д с т в е н н а я или о п о с р е д о в а н н а я перк у с с и я — перкуссия пальцем по пальцу. Плессиметром служит II фаланга среднего пальца левой кисти, которая плотно прижимается к исследуемому месту. Перкуссионный удар следует производить движением только кисти. Удары должны быть одинаковой силы, быстрые и короткие.

В зависимости от поставленной цели используют перкуссию, разную по интенсивности: различают перкуссию громкую (с нормальной силой перкуторного удара), тихую и тишайшую. При громкой перкуссии в колебание вовлекаются ткани на участке радиусом 4—7 см, при тихой — 2—4 см.

При перкуссии необходимо держать ребенка таким образом, чтобы его плечи и лопатки находились на одном уровне. Перкуссию передней поверхности грудной клетки у новорожденных и детей первых месяцев жизни проводят в положении лежа на спине, задней поверхности грудной клетки — в положении лежа на животе или на ладони левой руки врача, большой палец которой проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные пальцы — на боковой поверхности грудной клетки справа; при этом применяется метод непосредственной перкуссии.

У детей раннего возраста (первых 3 лет жизни) перкуссию проводят в положении сидя на столе, руки поддерживают на уровне плечевого пояса ребенка.

Старших детей перкутируют в положении стоя. При перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок должен опустить руки вдоль туловища; при перкуссии задней поверхности грудной клетки ребенку предлагают скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед; при перкуссии боковых поверхностей

— поднять руки на голову.

Сравнительной перкуссией оценивается харак тер перкуторного звука над анатомически одинаково расположенными участками правого и левого легкого: спереди — над и под ключицами, с боков — по подмышечным линиям, сзади — по паравертебральным и лопаточным линиям. Палец-плессиметр на всех проекциях легких, кроме межлопаточной области, располагается параллельно ребрам, в межлопаточной области — параллельно позвоночнику.

У здоровых детей перкуторный звук над проекцией легких не везде одинаков. Справа под углом лопатки он короче из-за близко расположенной печени. Слева опереди над полулунным пространством Траубе, которое отграничено сверху — нижней границей сердца, справа — печенью, слева — селезенкой, снизу — левой реберной дугой, перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за близости желудка, содержащего воздух.

Топографической перкуссией определяют верх нюю и нижнюю границы легких.

При исследовании нижней границы перкуссию проводят сверху, спускаясь вниз по межреберьям, справа — по средне-ключичной, передней

26

подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям, слева — по передней подмышечной, средней

подмышечной, задней подмышечной,	лопаточной, околопозвоночной
линиям.

Верхняя граница легких у детей грудного и младшего возраста не определяется, так как верхушки не выходят за ключицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клетки и относительно короткой шеи.

У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Перкуссию проводят от ключицы вверх, касаясь концевой фалангой пальца-плессиметра наружного края грудино-ключично- сосцевидной мышцы, до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2—4 см от середины ключицы. Отметку «граница» проводят по стороне плессиметра, обращенной к ясному звуку.

Сзади перкуссию ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне 7 шейного позвонка.

При определении, состояния воздушности легочной ткани (полей Кренига) палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапециевидной мышцы и от этой точки проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления перкуторного звука. Полученное расстояние между двумя дальними точками и есть ширина полей Кренига. У здоровых детей она составляет 4—5 см.

Подвижность легочного края оценивается по перемещению нижней границы легких до и после глубокого вдоха и полного выдоха и равна разнице между границами легких при полном вдохе и полном выдохе; выражается в сантиметрах. Подвижность легочного края у детей раннего возраста определяется при крике ребенка.

Перкуссией определяется состояние внутригрудных лимфатических узлов.

Лимфатические узлы в области бифуркации трахеи симптом (симптом Кораньи) определяются непосредственной перкуссией по остистым отросткам снизу вверх, начиная с 7—8 грудных позвонков. У здоровых детей раннего возраста притупление перкуторного звука отмечается на 2—3 грудных позвонках, у детей дошкольного возраста — на 3—4 грудных позвонках.

При оценке состояния лимфатических узлов переднего средостения (симптом чаши Философова) перкуссия проводится по передней поверхности грудной клетки в первом или втором межреберьях поочередно с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). У здорового ребенка укорочение перкуторного звука определяется у краев грудины.

Состояние бронхопульмональных лимфатических узлов (симптом Аркавина) оценивается при проведении перекрестной перкуссии по

27

передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечной впадине (палец-плессиметр располагается параллельно ребрам). У здоровых детей укорочения перкуторного звука не выявляется.

Аускультация легких осуществляется путем герметичного прикладывания фонендоскопа на симметричные участки грудной клетки над проекцией всей легочной ткани. Оценивается характер дыхательных шумов, производится их графическая запись (пуэрильного, везикулярного, бронхиального дыхания). Бронхофония — проведение голоса по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Выслушивание производится у старших детей во время произнесения ребенком слов; «кис-кис», «раз, два, три», у маленьких детей — во время крика. У здорового ребенка голос выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках грудной клетки.

Функциональная проба, применяемая для оценки состояния органов дыхания у детей Проба Штанге — Генча — с задержкой дыхания заключается в определении времени, в течение которого ребенок способен задерживать дыхание после трёх глубоких вдохов (проба Штанге) или после полного выдоха (проба Генча). У здоровых детей длительность задержки дыхания составляет: в возрасте 6-7 лет – 16-30 c, 8-15 лет – 32-48 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки дает возможность оценить состояние легочной ткани, плевры, корней легких. Рентгенологический метод позволяет вести динамическое наблюдение за течением заболевания.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография используются для уточнения локализации, размеров, глубины, формы и протяженности патологического процесса в легких.

Бронхография – метод исследования бронхов после заполнения их рентгеноконтрастным веществом. После анестезии слизистой оболочки носоглотки вводят катетер через нос. Под рентгенологическим контролем катетер попадает в левый или правый главный или долевой бронх, затем вводят контрастное вещество. Бронхография позволяет обнаружить патологические изменения в виде расширения бронхов (бронхоэктазы), врожденные или приобретенные поражения бронхов.

Флюорография – метод рентгенологического исследования с фотографированием на пленке. Метод применяется для массовых обследований при диспансеризации.

Бронхоскопия- метод исследования трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа, представляющего собой полую трубку с осветительным прибором или бронхоскопа с волокнистой оптикой. При бронхоскопии возможно взятие кусочка ткани (биопсия) для гистологического исследования. Лечебная бронхоскопия применяется для удаления инородных тел, отсасывания патологического содержимого бронхов (гноя, крови), промывания для введения лекарственных

28

веществ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ Спирография проводится аппаратом с замкнуто циркуляцией воздуха.

Методика требует активного участия ребенка и применяется у детей 5 лет и старше. Метод дает возможность оценить функцию легких, определить основной легочный обьем, жизненную емкость легких, функциональную остаточную емкость легких и др.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование мокроты. Оценивают количество мокроты, общий вид

(серозный, гнойный, кровянистый). Проводится микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.

Исследование плевральной жидкости проводится при возникновении плеврита для выяснения патологического процесса. Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экссудат) и невоспалительной (транссудат). Оценивают относительную плотность жидкости, содержание в ней белка, проводится цитологическое и бактериолоческое исследование.

Методы диагностики респираторной аллергии.

Детям с бронхиальной астмой проводят кожные скарификационные, внутрикожные и провокационные пробы со специфическими аллергенами, определяют содержание Ig E в сыворотке крови.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1.Возрастные особенности органов дыхания у детей (носа, придаточных пазух, глотки, трахеи, бронхов, легких).

2.Границы легких у детей.

3.Проекция долей легких на грудной клетке.

4.Частота дыхательных движений у детей различного возраста.

5.Сегментарное строение легких.

6.Нормальный характер дыхательных шумов у детей различного возраста.

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Клиническое обследование детей с патологией органов дыхания состоит из изучения: жалоб, анамнеза болезни, семейной легенды (генеалогии), анамнеза жизни, объективного обследования ребенка и оценки данных дополнительных методов исследования.

При анализе комплекса жалоб можно установить, поражение каких отделов респираторной системы имеется у данного ребенка, а данные анамнеза болезни

29

дополнят общее представление о развитии патологического процесса. При сборе anamnesis morbi необходимо выяснить:

-особенности начала болезни (острое, постепенное, обострение хронического процесса) и предполагаемые причины (переохлаждение, контакт

сбольным ОРВИ, воздействие какого-либо аллергена и др.);

-последовательность появления клинических симптомов и их динамику;

-как часто ребенок болеет ОРВИ, бронхитами, были ли в анамнезе

пневмонии, их продолжительность и эффективность проводимой терапии; - не был ли ребенок в контакте с больным туберкулезом и каковы

результаты туберкулиновых проб по туберкулограмме (т. е. ежегодные результаты реакции Манту);

-аллергический анамнез (проявления атопического дерматита в раннем возрасте, аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыльцу цветов и другие аллергены);

-наследственную отягощенность, семейного анамнеза по заболеваниям органов дыхания (пороки развития респираторной системы, муковисцидоз, бронхиальная астма и др.).

Объективное обследование больного проводят в соответствии с методикой, изложенной в разделе «Здоровый ребенок». В процессе обследования необходимо выделить главные симптомы болезни, комплекс которых — синдром — отражает клиническую картину определенной нозологической формы заболевания и тяжесть состояния ребенка.

Тяжесть состояния детей при поражении органов дыхания чаще обусловлена дыхательной недостаточностью и интоксикацией. Критериями тяжести состояния являются:

— сознание (сопорозное, коматозное);

— поведение (возбуждение, угнетение);

— положение (вынужденное - ортопное, на «больном» боку, выраженная мышечная гипотония у ребенка раннего возраста);

— окраска кожи (цианоз, бледность);

— интенсивность крика (слабый, не кричит);

— синдром дыхательной недостаточности.

Семиотика поражения верхних дыхательных путей

Острые заболевания верхних дыхательных путей составляют большую полиэтиологическую группу, объединяемую локализацией процесса. В эту группу входят как легкие формы заболевания (ринит, фарингит), так и крайне тяжелые (истинный — дифтерийный — круп и ложный круп при вирусной инфекции) со значительной летальностью.

В 95% причиной всех заболеваний верхних дыхательных путей являются вирусы (грипп, парагрипп, аденовирусы, коксаки и др.).

Из всех синдромов поражения верхних дыхательных путей наиболее часто встречаются: синдром ринита (табл. 5) и синдром ложного крупа (табл. 6).

30