5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_поликлинической_педиатрии

ния у врачей-специалистов, результаты обследования и лечения. В дальнейшем добавляются сведения о медицинских осмотрах, обследованиях и лечении, в том числе при взятии на военный учет. На девушек-подростков заполняется «Эпикриз на подростка».

Медицинское освидетельствование при постановке на воинский учет

Медицинское обеспечение юношей до их первоначальной постановки на военный учет включает:

раннее выявление функциональных нарушений, хронических заболеваний, отклонений в физическом развитии;

разработку и осуществление профилактических мероприятий в общеобразовательных учреждениях и по месту проживания с динамическим врачебным наблюдением;

систематический анализ состояния здоровья и физического развития, качества медицинского наблюдения.

Плановые профилактические осмотры юношей осуществляет амбулаторное звено учреждений здравоохранения совместно с военным комиссариатом. Комплексные осмотры проводятся на 16, 17 и 18-м годах жизни в лечебно-про- филактических учреждениях города (сельской местности) и предусматривают три этапа:

1)доврачебное исследование по скрининг-программам, лабораторное и физиометрическое обследование;

2)осмотр подросткового врача (педиатра);

3)осмотр врачами – специалистами узкой специализации.

По результатам профилактического осмотра подростковый врач дает комплексную оценку состояния здоровья юноши, включающую заключительный диагноз (основной, сопутствующий, осложнения), рекомендации по оздоровлению, лечению, режиму, питанию, поступлению или переводу в различные учреждения образования, данные о подготовке к военной службе. Юношам

сотклонениями в состоянии здоровья назначают лечебно-оздоровительные мероприятия, подростков с хроническими заболеваниями наблюдают врачи – специалисты соответствующего профиля.

При приписке к призывным участкам в межрайонные медицинские комиссии в возрасте 16 лет и при призыве к военной службе в военные силы Республики Беларусь в возрасте 18 лет юношами представляется ф. № 112/у. На юношей призывного возраста, направленных на лечение (обследование) военными комиссариатами после приписки к призывному участку и не закончивших лечение (обследование), заполняется «Лечебная карта призывника»

сотрезным талоном (ф. № 053/у).

80

Схема эпикриза на подростка

Ф. И. О.

Число, месяц, год рождения.

Адрес места жительства (места пребывания). Место учебы (работы), класс (группа).

Перенесенные заболевания (травмы, оперативные вмешательства). Аллергологический анамнез.

Находился ли ранее на диспансерном учете. Диагноз заболевания. Срок наблюдения. Проводимое лечение. Снятие с учета.

Объективные данные: антропометрия, АД, формула полового развития, щитовидная железа.

Данные комплексного осмотра педиатра, специалистов (хирурга, невролога, офтальмолога, отоларинголога, стоматолога и др.).

Дата проведения и данные обследования (лабораторные исследования, группа крови и резус-фактор). При необходимости – результаты дополнительного обследования.

Проведенные профилактические прививки (в том числе реакция Манту). Комплексная оценка состояния здоровья.

Социально-бытовая характеристика. Наследственная отягощенность.

Диагноз. Физическое развитие. Группа по физическому воспитанию. Дата.

Подпись участкового врача-педиатра и заведующего педиатрическим отделением.

Оформление медицинской документации на абитуриентов, поступающих в учреждения высшего, среднего специального и профессионально-технического образования

При выдаче медицинской справки (ф. № 1 здр/у-10) на абитуриентов, поступающих в учреждения, обеспечивающие получение высшего, среднего специального и профессионально-технического образования, и на лиц моложе 18 лет, поступающих на работу, вносятся следующие сведения: в графу «Дополнительные медицинские сведения» – даты осмотров специалистами (хирургом, офтальмологом, оториноларингологом, неврологом, гинекологом и др.) и врачом-педиатром (врачом общей практики); дата обследования (общеклинические исследования и др.). В графу «Заключение» – результаты осмотров и обследований как обобщающий диагноз врачом-педиатром (врачом общей практики). При этом диагноз указывается при получении согласия пациента (для несовершеннолетнего – с согласия его законных представителей), без согласия указывается код по МКБ-10. В графе «Врачебное профессиональное консультативное заключение» указываются профессии или специальности (направления специальностей), с учетом профессиональной направленности (например, «годен по специальности: товароведение»). Заключение врачом-

81

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

педиатром (врачом общей практики) выдается только после проведения медицинского осмотра пациента. В случае выявления нарушений в состоянии здоровья педиатр направляет подростка на консультацию к врачу-специалисту, по показаниям проводятся дополнительные обследования. В графе «Срок действия справки» указывается: 6 месяцев.

Для приема подростков, достигших 18-летнего возраста, создается комиссия, состав которой утверждается приказом главного врача поликлиники для взрослого населения. Медицинская комиссия рассматривает представленную медицинскую документацию («Историю развития ребенка» (ф. № 112/у), «Вкладной лист на подростка» (ф. № 112-1/у), «Карту учета профилактических прививок» (ф. № 63/у), переводной эпикриз). Передача медицинской документации на подростков в поликлинику для взрослого населения проводится ежемесячно и оформляется «Актом передачи». К акту прилагается список подростков, которые принимаются под наблюдение организации здравоохранения (отделения) для взрослого населения.

Глава 5. ОСНОВЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Среди множества факторов, влияющих на формирование, сохранение и укрепление здоровья детей и подростков, особое значение принадлежит питанию. Рациональное питание обеспечивает оптимальный рост и развитие организма, способствует профилактике различных заболеваний и создает условия для адекватной адаптации к окружающей среде. Характер питания в раннем детстве накладывает отпечаток на дальнейшее состояние здоровья человека, так как именно в этом возрасте формируется определенный стереотип питания и закладываются типологические особенности метаболизма взрослого.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Рациональное вскармливание детей первого года жизни предусматривает обеспечение ребенка материнским молоком; при его отсутствии – современными заменителями, а также своевременное введение в рацион продуктов прикорма (фрукты, овощи, злаки, мясо, рыба и др.).

Грудное (естественное вскармливание) – это кормление ребенка грудным молоком. Грудное молоко – лучшее питание для ребенка первого года жизни, способное обеспечить оптимальное развитие детского организма. Согласно мнению экспертов ВОЗ, грудное молоко может обеспечивать половину или более всех энергетических потребностей ребенка в возрасте 6–12 месяцев и одну треть энергетических потребностей ребенка в возрасте на втором году жизни (Информационный бюллетень ВОЗ № 342, февраль 2014 г.). В отношении максимальной продолжительности замечено, что если ребенок кормится грудным молоком после двух лет, он зачастую прибегает к груди не столько для насыщения, сколько для успокоения, может стать психологически зависимым от матери и хуже справляться со стрессовыми ситуациями. Частое кормление грудью на втором году жизни ребенка может привести к уменьшению доли других необходимых продуктов питания в его рационе и стать причиной развития анемии.

Для обеспечения успешного грудного вскармливания медицинский персонал проводит работу по формированию доминанты лактации до рождения ребенка; необходимо информировать беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания.

83

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Преимущества грудного вскармливания

1.Возможность обеспечения детей всеми необходимыми пищевыми веществами, которые поступают в высокоусвояемой форме и в сбалансированных количествах, а также защитными факторами, обеспечивающими более низкую частоту заболеваний (острыми кишечными, респираторными и другими инфекциями).

2.Более низкая частота пищевой аллергии.

3.Оптимальные темпы физического развития (управление ростом, развитием и тканевой дифференцировкой через комплекс гормонов и других биологически активных веществ, поступающих с женским молоком).

4.Обеспечение адекватного пищевого поведения.

5.Правильное анатомическое формирование зубочелюстной системы, мозгового отдела черепа, а также аппарата звуковоспроизведения вследствие возникновения в ходе сосания ребенком груди матери усилий, наиболее адекватно регулирующих эти процессы.

6.Тесный психоэмоциональный контакт с матерью, способствующий формированию правильных поведенческих реакций.

Вскармливание грудным молоком оказывает положительное влияние на здоровье человека не только в раннем возрасте, но и во всей последующей жизни. По данным ВОЗ, взрослые, получавшие в детстве грудное молоко, реже болеют сахарным диабетом, ожирением, атеросклерозом, раком, болезнями крови. Грудное вскармливание сохраняет здоровье кормящей матери, обеспечивая нормальное течение обменных процессов и оптимальный гормональный статус, снижает риск послеродовых осложнений и заболеваний, обеспечивает контрацептивный эффект, уменьшает риск развития рака молочной

железы и яичников.

Состав женского молока. В первые 3–4 дня после рождения ребенка грудная железа вырабатывает молозиво, представляющее собой густую жидкость, по своему составу очень близкую к тканям новорожденного. Основными отличиями состава молозива от зрелого женского молока являются: значительное содержание белка (2,3 г/100 мл против 1,1 г/100 мл соответственно)

всочетании с более низким уровнем жира (2,9 г/100 мл против 4,5 г/100 мл соответственно); более высокое содержание комплекса природных антиоксидантов – витаминов А, Е, β-каротина, цинка, селена; большое количество IgА (1,5–4 г/л). На 3–4-й день после родов начинает вырабатываться молоко (сначала раннее, затем – переходное и в дальнейшем – зрелое). Постоянный состав молоко приобретает со 2–3-й недели лактации. Содержание белка

вженском молоке составляет 0,9–1,3 г/100 мл, белковый компонент представлен в большей степени сывороточными белками и более низким уровнем казеина (80:20). Важен не только качественный состав белка, но и входящие

внего незаменимые и заменимые аминокислоты. В женском молоке отмечается высокое содержание низкомолекулярных азотсодержащих соединений:

карнитина, таурина, нуклеотидов. Таурин – аминокислота, необходимая для

84

связывания солей желчи и усвоения жиров, является нейропередатчиком

инейромодулятором для развития центральной нервной системы, оказывает мембраностабилизирующее действие, повышает фагоцитарную активность нейтрофилов. Нуклеотиды (цитидин-, уридин-, аденозин-, гуанин-, инозинмонофосфаты) оказывают иммуностимулирующее действие, способствуют росту и развитию кишечника, положительно влияют на функцию гепатоцитов. Грудное молоко характеризуется оптимальным жирно-кислотным составом, а также структурой триглицеридов и фосфолипидов, обеспечивающей их высокую усвояемость. Присутствующие в женском молоке длинноцепочные полиненасыщенные жирные кислоты класса ω-3: a-линоленовая кислота и ее производные необходимы для формирования головного мозга, нейросетчатки, для образования простагландинов, лейкотриенов. Кроме того, ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты обеспечивают антисклеротический, антиаритмический, иммуномодулирующий, противоаллергический, онкопротективный эффекты. Содержащиеся в грудном молоке ω-6 жирные кислоты поддерживают водное равновесие в организме, обладают противовоспалительным и болеутоляющим эффектами, усиливают действие инсулина для поддержания нужного уровня гликемии. Эссенциальная линолевая кислота (составляет до 18% от суммы всех жирных кислот) необходима для обеспечения адекватного роста

ииммунного ответа детей, образования арахидоновой кислоты, ее включения в состав цитомембран. Кроме того, женское молоко содержит холестерин, участвующий в становлении процессов адекватной регуляции его собственного метаболизма в организме детей и профилактике нарушений в старшем возрасте. Углеводы женского молока представлены в основном β-лактозой, которая служит субстратом для роста нормальной микрофлоры кишечника. Олигосахариды – галактоолигосахариды и фруктоолигосахариды относятся к числу факторов, определяющих бифидогенный эффект грудного молока; ряд олигосахаридов (преимущественно содержащие в своем составе фруктозу) может выступать в качестве растворимых рецепторов патогенных кишечных микроорганизмов. Ферменты грудного молока – амилаза, липазы, глюкозо-6- фосфатдегидрогеназа, протеаза обеспечивают его усвоение. Женское молоко имеет оптимальное соотношение кальция и фосфора – 2:1 (в коровьем 1:1), коэффициент усвоения кальция грудного молока составляет 60%, в то время как коровьего молока – всего 20%. В кишечнике ребенка всасывается до 70% железа, содержащегося в женском молоке, по сравнению с коровьим – 30%

изаменителями грудного молока – 10%. Немаловажное значение для вскармливания ребенка имеет содержание в молоке селена, участвующего в синтезе антиоксидантного фермента глутатионпероксидазы. Дефицит селена приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований. Количество витаминов в женском молоке зависит от характера питания кормящей женщины; в нем содержатся витамины группы В, витамин А, витамины D и C.

85

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Ребенок с молоком матери получает гормоны (адренокортикотропный, тироксин, кальцитонин, пролактин, соматостатин и др.), которые предохраняют новорожденного от повышенной нагрузки на гипоталамо-гипофизарно-тирео- идную систему в период ее формирования.

Питание и режим кормящей матери. Рацион питания кормящей мате-

ри должен быть полноценным и обеспечивать поддержание собственного здоровья, достаточную по объему и продолжительности лактацию, а также сбалансированный состав грудного молока. Из-за секреции грудными железами молока, содержащего большое количество пищевых веществ – белков, жиров, углеводов и др., кормящие женщины нуждаются в восполнении этих потерь. Энергетическая ценность суточного рациона в первые полгода лактации повышается на 500 ккал, в последующие 6 месяцев – на 450 ккал. Суточное количество белка в рационе должно составлять не менее 110–120 г/сут (30–40 г белка дополнительно), из них животного происхождения – 60%. Пищевые рационы кормящих матерей также должны дополнительно включать 15 г жира, 30–40 г углеводов. Это особенно важно в первые месяцы лактации, когда ее объем может достигать 1 л и более. По мере увеличения в рационе ребенка доли продуктов прикорма (5–6-й месяц жизни ребенка и старше) объем женского молока снижается и, соответственно, уменьшается потребность матери в дополнительном количестве энергии и пищевых веществ. Количество жидкости в рационе кормящей матери должно быть не менее 2 л, включая супы, чай, соки, молоко, кефир. Одностороннее, качественно неполноценное питание сказывается на составе грудного молока. Неблагоприятно влияет на лактацию и переедание, состав молока ухудшается при перегрузке рациона легкоусвояемыми углеводами (кондитерские изделия, сахар) – количество белка при этом может снизиться в 2–3 раза. Ряд продуктов (цветная капуста, спаржа, сельдерей, чеснок, лук) придают молоку неприятный вкус. Злоупотребление такими продуктами, как огурцы, виноград, слива и чернослив, курага, инжир, могут вызвать у ребенка функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Продукты с высоким аллергизирующим потенциалом (яйца, клубника, цитрусовые, мед, какао, шоколад, пряности) употребляются в питании только с учетом индивидуальной переносимости как матерью, так и ребенком.

Для улучшения состава рациона кормящей женщины, достаточной выработки грудного молока и оптимизации его состава могут быть использованы специализированные продукты для беременных и кормящих женщин: сухие молочные смеси – «Беллакт Мама» (Беллакт, РБ), «Фемилак», «Энфамия мама», «Амалтея», белковый коктейль «Мадонна». В качестве лактогенных напитков можно рекомендовать настои семян тмина, укропа, чай с душицей, напиток из фенхеля, аниса и душицы и др.; сухие молочные смеси, содержащие травы, обладающие лактогонным действием («Лактамил» и др.). Применяются также специальные чаи с экстрактами лактогонных трав – «ХИПП», «Тип-Топ», «Хумана» и др. Для улучшения обеспеченности кормящей матери витаминами рекомендуется включать в рацион витаминно-минеральные комплексы для беременных и кормящих женщин.

86

Определяющим фактором полноценной лактации является режим «свободного вскармливания», когда младенца прикладывают к груди с такой частотой и в такое время суток, когда он активно требует кормления. При этом возможны интервалы между кормлениями от 1 до 4 часов, без соблюдения ночного перерыва, а частота прикладывания к груди может составлять 12–20 раз в сутки. Длительность кормления новорожденного ребенка на момент становления лактации обычно составляет 20 минут и более. Преимуществом свободного вскармливания для новорожденного является обеспечение более полного насыщения и спокойствия младенца благодаря возможности употребления большего объема грудного молока и пищевых веществ, что обеспечивает более быстрое восстановление физиологической потери массы тела после рождения. Преимущества свободного вскармливания имеются и для матери. В частности, кормящая мать может не ограничивать себя в жидкости в первые дни после родов (в пределах 1,5–2 л); быстро проходящие лактостазы наблюдаются в 3 раза реже, чем у матерей, кормящих детей по часам. Период от свободного режима до относительного регулярного занимает от 10 суток до 1 месяца, при этом продолжительность кормления сокращается до 10–15 минут. По окончании периода новорожденности необходимо устанавливать режим кормлений. Здоровых доношенных детей следует кормить 6 раз в сутки через 3,5 часа

сночным перерывом 6–6,5 часа. Вялососущим детям с низкой массой тела и недоношенным назначают 7 кормлений в сутки с интервалом 3 часа. С 4,5–5 месяцев, с момента введения прикорма, ребенка следует кормить 5 раз в сутки

сночным перерывом 8 часов.

Для обеспечения хорошей лактации кормящей матери наряду с рациональным питанием необходимо обеспечить полноценный отдых, сон не менее 8 часов ночью и около 1–2 часов днем, спокойную обстановку, прогулки с ребенком на свежем воздухе. Кормящие женщины не должны выполнять тяжелую физическую работу. Большую роль в становлении и поддержании полноценной лактации играет психологическая установка женщины и окружающих лиц на грудное вскармливание – «доминанта лактации».

Детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, следует допаивать водой: при бурной прибавке массы тела, высокой температуре окружающей среды, низкой относительной влажности воздуха в жилом помещении, приеме матерью накануне кормления обильной жирной пищи. По рекомендации врача-педиатра назначаются детские травяные чаи:

монокомпонентные заварочные чаи в фильтр-пакетах, включающие укроп, фенхель или ромашку – старше первого месяца жизни;

монокомпонентные и поликомпонентные заварочные чаи в фильтр-паке- тах (не более пяти видов трав и сухих плодов) – детям старше 4 месяцев жизни; гранулированные чаи на основе сахаров (глюкозы, фруктозы) с включением экстрактов одного или нескольких (не более пяти) видов трав и сухих

плодов – детям старше 4 месяцев жизни.

Методы определения адекватности лактации и способы расчета объема питания, необходимого детям. Оценка адекватности лактации крайне важ-

87

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

на и требует тщательного наблюдения за поведением ребенка, частотой мочеиспусканий, прибавкой массы тела, характером стула.

Признаки недостаточности лактации:

беспокойство ребенка и крик во время и сразу после кормления; низкая прибавка массы тела;

редкие мочеиспускания с выделением небольшого количества концентрированной мочи; cкудный редкий стул;

необходимость в частых прикладываниях к груди; совершение ребенком во время кормления грудью много сосательных движений при отсутствии глотательных;

беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик; отсутствие остатков молока у матери при сцеживании после кормления

ребенка.

Основное заключение о недостаточном количестве молока может быть сделано после проведения контрольного взвешивания после каждого кормления в течение суток.

В первые 10 дней жизни необходимый объем молока можно определить по формуле Зайцевой или формуле Финкельштейна.

Формула Зайцевой:

V = 0,02∙m∙n,

где V – суточный объем, m – масса тела при рождении, n – день жизни ребенка. Формула Финкельштейна: n∙70 (если масса тела при рождении 3200 г

иниже); n∙80 (если масса тела при рождении более 3200 г).

С10-го дня подсчет суточного количества молока проводят объемным или калорийным методом.

Объемный метод (метод Гейбнера и Черни): суточный объем пищи, не-

обходимый ребенку со средним физическим развитием, в возрасте от 10 дней до 2 месяцев составляет 1/5 массы тела, от 2 до 4 месяцев – 1/6 массы тела, от 4 до 6 месяцев – 1/7 массы тела, от 6 до 8 месяцев – 1/8 массы тела, от 8 до 12 месяце – 1/9 массы тела.

Калорийный (энергетический) метод расчета питания основан на физио-

логической потребности ребенка в энергии: на 1 кг массы тела ребенок должен получать в сутки в I полугодии жизни 115 ккал, во II полугодии – 110 ккал. При расчете питания любым способом необходимо помнить, что его суточный объем у детей первого полугодия жизни не должен превышать 1000 мл, во втором полугодии – 1000–1100 мл. Рассчитанный объем питания не включает жидкость (соки, чай, вода).

Искусственное и смешанное вскармливание

Искусственное вскармливание ребенка первого года жизни следует рассматривать как «метаболический стресс». Установлена связь между искусственным вскармливанием и повышенным риском возникновения ожирения, диабета, кардиоваскулярных и других заболеваний. В связи с этим перевод ребенка на искусственное вскармливание должен быть максимально обосно-

88

ванным. Искусственным считают вскармливание, при котором грудного молока нет совсем или его количество составляет 1/5 от суточного объема пищи ребенка. Смешанным называют кормление ребенка грудным молоком в количестве не менее 1/5 от суточного объема в сочетании с детскими молочными смесями. При смешанном вскармливании ребенка в периоде новорожденности сохраняется режим свободного вскармливания. Основное правило докорма искусственными заменителями грудного молока – введение после кормления грудью. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, представлены в табл. 5-1.

Таблица 5-1. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах

для детей первого года жизни (в сутки)

Показатели	0–3 месяца	4–6 месяцев	7–12 месяцев
Энергия, ккал/кг массы тела	115	115	110
Белки, г/кг массы тела	2,2	2,6	2,9
Жиры, г/кг массы тела	6,5	6	5,5
Углеводы, г/кг массы тела	13	13	13

П р и м е ч а н и е. Таблица составлена по данным (Постановление Министерства здраво - охранения Республики Беларусь от 20.11.2012 г. № 180).

При организации искусственного вскармливания в рационе детей в качестве основного продукта следует использовать современные адаптированные молочные смеси промышленного производства. Смеси дают стерильными и подогретыми до 35–40 ºС. Суточный объем питания рассчитывается объемным или калорийным методом на фактическую массу тела ребенка. При выборе наиболее адекватной молочной смеси необходимо учитывать индивидуальную переносимость смеси, возраст и состояние здоровья ребенка, функциональные возможности желудочно-кишечного тракта, социально-экономи- ческие и материальные условия семьи.

Для искусственного и смешанного вскармливания применяют смеси на основе коровьего молока, соевого молока, белковых гидролизатов. Согласно заключению Научного Комитета по питанию Европейского сообщества, для производства заменителей грудного молока может быть использовано не только коровье, но также козье молоко (2012 г). В питании детей раннего возраста используют смеси как на основе цельного козьего молока, так и на основе сывороточных белков. Последние отличаются более высоким содержанием бета-лактоглобулина, что часто ассоциируется с развитием аллергии. По составу белковый компонент молочных смесей на основе цельного козьего молока максимально приближен к грудному молоку: отличается низким уровнем αS1-казеина и преобладанием β-казеина, содержит фракцию небелкового азота с высоким уровнем нуклеотидов, таурина и свободных аминокислот. Большие молекулы казеина при переваривании образуют более мягкий сгусток, что обеспечивает оптимальное переваривание белков козьего молока.

89

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/