1 курс / Психология / Детская_поведенческая_неврология_В_двух_томах_Том

см. на предыдущей странице действительная сепарационная тревога, обусловленная пережитым отказом от ребенка;психотравмирующая ситуация, о которой

не знают родители;часть общего тревожного расстройства у ребенка;

у детей с дисфазией развития из-за невозможности вербализовать слова прощания;страх перед ЛОР-врачом у многих детей имеет

ятрогенную природу в связи с обычно неизбежными болезненными ощущениями.

	Cопротивление переменам	7.1.10. Сопротивление переменам или новым ситуациям и людям
		достаточно распространенный симптом. Он рассматривается как
		признак сверхфокусированного расстройства внимания (СФРВ)
		или психической/когнитивной ригидности в разделе о расстрой-
		ствах внимания в главе 2.4. Психическая ригидность иногда напо-
		минает нарушения контакта у детей, которые живут в своем соб-
		ственном мире и их нельзя принудить из него выйти. Сам по себе,
		это не симптом аутизма, но он встречается у детей с аутизмом [раз-
		дел 5.3.6]. Расстройства гибкости ассоциированы с нарушениями
		префронтальных (управляющих) функций. Дети с аутизмом не
		могут справиться с переменами. Они крепко привязаны к посто-
		янству окружающей их обстановки, чего не наблюдается у детей
		с изолированным СФРВ, – у них нормальная потребность в обще-
		нии и нормальное чувство эмпатии. У детей дошкольного возраста
		следует разграничивать СФРВ и проблемы, связанные
		с усиленным физиологическим упрямством.
	Конверсионные расстройства	7.1.11. Конверсионные расстройства, которые в DSM-IV входят в
		группу соматоформных расстройств, включая головные боли, по
		определению не являются поведенческими неврологическими
		нарушениями. Кто-то может подумать об очевидно органических
		эпилептических повреждениях, расстройствах чувствительности
		или восприятия, параличах. Здесь важен дифференциальный диа-
		гноз, например с альтернирующей гемиплегией, которая будет об-
		суждаться в следующем разделе.
	Альтернирующая гемиплегия	7.1.12. Детская альтернирующая гемиплегия – неврологическое
		заболевание со следующими ключевыми симптомами: 1) парок-
	Альтернирующая гемиплегия часто дебютирует в	сизмальные двигательные нарушения с преходящей и флуктуиру-
	раннем возрасте, у детей до 1 года, в атипичной	ющей гемиплегией и/или другими симптомами; 2) исчезновение
	форме. Для нее характерно нарастание клиниче-
		двигательных нарушений во время сна; 3) умственная отсталость.
	ских проявлений в течение последующих лет жиз-
	ни, так что можно подумать о регрессе в развитии	Альтернирующая гемиплегия может наблюдаться в рамках дру-
	у ребенка. В течение нескольких лет картина	гих заболеваний и синдромов, таких как мигрень, и в этих случа-
	несколько стабилизируется. Нередко в начале	ях альтернирующую гемиплегию следует рассматривать как ко-
	заболевания имеют место повторные госпитали-
		морбидное состояние. Детские неврологи, которые глубоко изу-
	зации по острым показаниям. Данный синдром
	иногда также рассматривается как имеющий	чали данное состояние [25], рассматривают его как серьезную па-
	психологический генез (конверсия).	тологию с неоднозначным прогнозом, что в особенности касается
		психического развития, и хроническим течением {см. коммента-
		рий}. Патогенетическая основа и причины пока не установлены.

7. Нейропсихиатрические нарушения 263

Тревожные расстройства

Тревожность часто сопровождается ощущениями, усиливающими тревогу, и предшествует реакции атака/отступление. Таким образом, тревога несет адаптивную и социальную функции (регуляция взаимоотношений).

Патологическая тревога может быть или генерализованной, или специфической, как, например, сепарационная тревога или фобия собак. Но страхи, как правило, не бывают однотипными. Школьная фобия может быть проявлением генерализованного тревожного расстройства, депрессии детского возраста, страха быть обиженным, трудностей обучения или плохих отношений с учителем.

Окружение может играть роль усилителя тревоги. Страх может проявляться и в виде эквивалентов – болей в животе, головокружения. Довольно часто встречается страх перед темнотой, животными, врачами, но он может перейти и в панику. Вот почему необходимо подробное изучение анамнеза – это важно, чтобы разобраться, что означает симптом тревоги. Тревожные расстройства занимают значительное место в детской психиатрии. Для подробного знакомства с различными симптомами, социальными и психологическими факторами, а также принципами диагностики читателю рекомендуется тематическая литература, в особенности специальная публикация Silverman и Treffers [971].

264

Встречается с одинаковой частотой у пациентов мужского и женского пола, генетическая предрасположенность отсутствует. Неизвестно, следует ли рассматривать альтернирующую гемиплегию как статическую энцефалопатию.

7.1.13. Тревога, панические расстройства, фобии, навязчивый страх и депрессия входят в число самых частых симптомов и начинаются в детском возрасте. Несмотря на то что достаточно часто ссылаются на тревожное настроение, тревожность не относится к расстройствам настроения. В своей обычной форме тревога в качестве симптома может существовать изолированно или в рамках синдрома, такого как ОКР [см. раздел 7.1.5] либо других форм избегающего поведения. Таким образом, тревога неспецифична как симптом {см. комментарий}.

По DSM-IV тревожные расстройства включают панические расстройства, фобии, ОКР, острое или посттравматическое стрессовое расстройство, генерализованное тревожное расстройство и тревогу в связи с соматическими заболеваниями или наркоманией.

º Тревожное расстройство может быть вызвано неврологическим заболеванием, особенно вследствие вовлечения височной доли или нейромедиаторных нарушений.

Далее приводится несколько наблюдений.

7-летний мальчик с ночными и дневными приступами паники, сопровождавшимися зрительными галлюцинациями, первоначально расцененными как парасомнии. После ряда попыток с помощью ночного видео-ЭЭГ-мониторинга удалось зарегистрировать эти приступы и была выявлена височная эпилепсия с локализацией очага в левой височной доле. На МРТ была выявлена кортикальная дисплазия в переднемедиальных отделах коры височной доли и миндалевидного тела [509]. Известно, что при стимуляции миндалевидного тела усиливается тревожность.

У детей с генерализованным тревожным расстройством увеличены правая часть и общий объем миндалевидного тела [238]. Изменения в области миндалевидного тела могут вызывать агрессию. Для изучения нейроанатомии миндалевидного тела см. раздел 1.3.4, том I. О роли изменений со стороны миндалевидного тела при аутизме см. раздел 5.7.

Норадренергическая система играет важную роль в мотивации и тревоге, а серотонинергическая система участвует в регуляции сна, тревоги и агрессии. Повышенная серотонинергическая активность ассоциирована с тревожностью и ОКР. Это объясняет эффективность при тревожных расстройствах некоторых антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, таких как флувоксамин. Те же препараты эффективны в лечении обсессивных тревожных расстройств [см. ОКР, 7.1.5] и депрессии [следующий раздел].

У детей с тревожными расстройствами – и часто с СФРВ – имеются высокий уровень серотонинергической активации и сильная система торможения поведения. Система, тормозящая поведение, регулируется норадренергической и серотонинергической системами. Такие дети очень боятся наказаний и значительно реагиру-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Депрессия

1.Депрессия – это состояние, основным симптомом которого является подавленность. При большом депрессивном расстройстве это состояние представлено униполярным расстройством настроения. При биполярном расстройстве сниженное настроение чередуется с периодами мании. Чем младше дети, тем сложнее с уверенностью поставить точный диагноз. Дети реагируют на окружение значительно острее, чем взрослые, и врожденные особенности направленности их настроения могут скрываться под влиянием обстоятельств. Кроме того, расстройства развития, такие как ГРДВ, синдром Туретта, ОКР, могут ослаблять или усиливать основную направленность настроения. В силу сочетания или генетических предпосылок эти расстройства являются коморбидными по отношению друг к другу, что затрудняет диагностику.

У многих детей с депрессией имеется сопутствующая психопатология.

2.Davidson [229] утверждает, что опыт, а не восприятие эмоций проявляется через поведение сближения и избегания, и это сопровождается балансом активации левой и правой лобных долей. Вероятно, существует левосторонняя лобная система сближения, которая регулирует указательную жестикуляцию, и правосторонняя система избегания, которая локализуется в лобной и передних отделах височной доли. Рефлексивное поведение у детей, как признак поведенческого торможения, приводит к избеганию новых ситуаций, медленной адаптации и, часто, тревоге. У таких детей активация лобных отделов слева меньше, чем справа. Избегание после встречи с негативным воздействием может привести к депрессивноподобным состояниям у детей с уже имеющейся низкой левосторонней активацией. Это считается предрасполагающим признаком для дефектов в системе сближения и может говорить о депрессии.

ют на них {об активирующей и тормозящей поведение системах см. комментарии в 2.3.3}.

Страхи у детей могут быть вызваны приемом лекарственных препаратов, например, гормонов щитовидной железы или противомалярийным препаратом лариамом.

расстройства настроения

7.2. В данном разделе будет очень кратко рассмотрена проблема депрессии. Существует обширная литература по поводу депрессии и ее нейромедиаторных механизмов, при этом можно отметить, насколько они противоречивы. Недавно хороший обзор был опубликован Goodyer [413].

Как и тревога, депрессия – не простой и однозначный симптом {комментарий 1}. Определение и принципы диагностики до конца не уточнены. Патогенетические факторы чрезвычайно разнообразны. Существует широкий круг психологических и биологических причин депрессии, которые усиливают друг друга и часто бывают трудно различимы. Только опытный психиатр или психолог может быть полностью знаком с разными аспектами депрессии. Эндогенные расстройства (биполярное расстройство, большое депрессивное расстройство и дистимическое расстройство) редко встречаются у детей до подросткового возраста или остаются нераспознанными. У детей преобладают психогенные, реактивные и соматогенные причины. Соматогенные нарушения связаны с хроническими заболеваниями и нарушениями развития.

Такие события, как потеря любимого человека, неудачи, обиды, нанесенные другими, или болезнь, могут быть патогенными факторами. Предрасполагающими факторами служат ангедония (потеря ощущения радости, удовольствия от жизни), особенности темперамента, когнитивного стиля, регуляции аффекта и др. Болезнь члена семьи или депрессия у одного из родителей – также факторы риска. Если депрессией страдает родитель, то в ее генезе играют роль генетические, эмоциональные факторы и роль примера, который находится перед глазами ребенка. Если у ребенка отмечены депрессия или депрессивные реакции, то нужно учесть следующие значимые органические или иные причины:

Баланс активации левой и правой лобных долей, который играет роль в формировании поведения сближения и избегания. Склонность к избеганию – предпосылка для депрессивного поведения {комментарий 2}.

Депрессия проявляется в пубертатном периоде у детей с нейропсихиатрическими расстройствами (ГРДВ, синдром Туретта, ОКР, синдром Аспергера, нервная анорексия). Это верно и для детей с дисфазией развития, которые не могут должным образом выразить себя, быстро среагировать в соответствии с обстоятельства-

ми и чувствуют себя непонятыми. То же самое касается девочек с нераспознанным синдромом дефицита внимания [раздел 2.4 (1)]. В некоторых случаях ГРДВ с преобладанием нарушений внимания не диагностируется и у мальчиков.

7. Нейропсихиатрические нарушения 265

3. У 20% из 262 детей с ГРДВ до 12 лет была выявлена мания. У 98% детей с маниакальным состоянием имеется ГРДВ. Дети с манией исключительно раздражительны и эйфоричны; депрессия встречается у них отнюдь не редко.

James и соавт. [526] описывают 6 детей с тяжелой множественной патологией и циклотимией. Дни изоляции (избегания контактов), сомноленции, летаргии и раздражения у них чередовались с днями, сопровождавшимися эйфорией, энергичным и гиперактивным поведением с очень непродолжительным сном. Авторы предполагают у этих детей биполярное расстройство. Применение мелатонина оказывало влияние лишь на нарушенный сон.

Сезонное аффективное расстройство у детей недавно описано Göpel и Marcus [414]. Заболевание начинается с 6 лет как «зимняя грусть». Известно о существовании связи между расстройствами питания и ГРДВ. Среди симптомов могут отмечаться депрессивное и дисфоричное настроение, потеря интереса, желание спать, набор веса, ощущение недостатка энергии и усталость, нарушения внимания и уровня активности.

Депрессия встречается у детей с гипотиреозом и заболеваниями паращитовидных желез. Депрессия встречается после инфекционных заболеваний – микоплазменной инфекции, мононуклеоза, гриппа. Депрессию при этом сложно отличить от симптомов, обусловленных высокой утомляемостью, которой сопровождаются эти заболевания.

Jay Giedd [390] отмечает, что биполярное расстройство у многих маленьких детей остается нераспознанным, так как начинается с маниакальной фазы, которая расценивается как ГРДВ. Wozniak отметил значительное пересечение симптомов ГРДВ с маниакальной фазой биполярного расстройства {комментарий 3}.

Лечение биполярного расстройства зависит от клинической картины и сопутствующей патологии. Очень важно установить сотрудничество с пациентом. При фармакотерапии эти факторы всегда должны играть роль в процессе лечения. Хороший обзор опубликовали James и Javaloyes [525]. Препарат для лечения может быть выбран из различных групп в зависимости от клинической картины. Особое место отводится стабилизаторам настроения.

1. В раннем детском возрасте следует рассматривать психозы в рамках психозов развития, которые включают инфантильный аутизм и другие ранние психотические расстройства, которые вместе можно отнести к первазивным расстройствам развития с началом в детском возрасте

(DSM-IV). В дошкольном и младшем школьном возрасте эти расстройства продолжают рассматриваться как первазивные расстройства развития (ПРР) – общее название, которое включает типичный аутизм и аутистические синдромы, такие как синдром Аспергера. В DSM-IV расстройства, отличающиеся от типичных аутистических, относятся к «первазивным расстройствам развития, неуточненным» (ПРР-Н). ПРР и ПРР-Н – очень широкие понятия.

266

психотические расстройства

7.3. На сегодняшний день детские психозы классифицируются в соответствии с DSM-IV. Основным критерием данной классификации служит возраст начала заболевания {комментарий 1}. Следует четко разграничивать первазивное расстройство развития (ПРР) и редкие синдромы, которые проявляются примерно в одинаковом возрасте, такие как детская шизофрения, а также более распространенный пограничный синдром [см. ниже о пограничном синдроме].

У подростков встречаются также органические психозы и преходящие реактивные психозы, возникающие по причине инвалидности, несчастной любви, сексуального насилия или иной глубокой психологической травмы, а также на фоне употребления наркотиков.

Ранние психозы, или психозы развития (ПРР с началом в детстве), характеризуются отсутствием бреда, галлюцинаций и расстройств

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2. Голландский психиатр Frijling-Shreuder, проводящий дифференциацию между психозами и неврозами (345), рассматривает пограничный синдром в качестве «застывшего» на симбиотической стадии по Mahler. В настоящее время расстройство привязанности, или симбиотическая стадия, рассматривается только в качестве фактора риска. Пограничный синдром тоже иногда рассматривается как легкий аутизм. Однако он представляет иное расстройство, при котором проявляются аутистикоподобные черты. Дети с этим синдромом находятся в пограничном состоянии между нормой и элементами психоза. Они демонстрируют неприемлемое поведение и отсутствие эмпатии, параноидальны и склонны к панике. Их настроение нестабильно и они живут с хроническими тревогами. У них бывают причудливые фантазии, приближающиеся к мегаломании, и соответствующие интересы и хобби. Это часто приводит к социальной изоляции. Следует различать отсутствие эмпатии у этих детей и бесцеремонное поведение у некоторых детей с ГРДВ, расстройством поведения или аутизмом. Исследования МКРР проводились в Нидерландах Van der Gaag и соавт. [1098], Buitelaar и Van der Gaag [126].

мышления, как это бывает при психозах у молодых взрослых пациентов. Тем не менее их характеризуют серьезные нарушения в социальных контактах, аутистические проявления, например стремление к неизменности, странные движения, речевые расстройства, гипоили гиперчувствительность к стимулам. Наряду с этим могут отмечаться неадекватные эмоции, страхи, паника и даже аутоагрессия. У этих детей имеется и неврологическая пато-

логия, но это не типично. Данная группа включает симбиотический психоз, описанный Mahler.

Психозы, возникающие у младших школьников, можно классифицировать следующим образом:

1) Более продолжительные психотические состояния с вероятно стойкими функциональными церебральными расстройствами (шизофрения и пограничный синдром, типичные и атипичные расстройства аутистического спектра, психозы при умственной отсталости).

Короткие и преходящие психотические состояния, токсические психозы и токсические энцефалопатии обычно развиваются на органическом фоне. Немецкий термин «органический психосиндром» ((Hirn)organishes Psychosyndrom) {см. комментарий в разделе 7.1} употребляется в широком смысле, когда речь идет об отклонениях в поведении и отставании в обучении, сформировавшихся в результате различных органических церебральных повреждений. Это общее название, а не диагноз. Важно различать острый органический психосиндром (внезапная реакция экзогенного типа, согласно Bonhoeffer, которую также называют делирием или токсической энцефалопатией) и хронический органический психосиндром, который включает раннюю детскую и посттравматическую энцефалопатию. Старый термин «минимальное мозговое повреждение» тоже относится к этой группе. Более подробно см. обзор Gollnitz [408].

Пограничный синдром или пограничное расстройство личности

(ПРЛ), часто называемый шизоидным типом личности или шизотипией, первоначально рассматривался как латентный психоз [935]. Он был более глубоко изучен в 1970-е годы [78].

2) Термин множественные комплексные расстройства развития

(МКРР) стал применяться в связи с широким разнообразием клинических проявлений {комментарий 2}. Не существует типичной неврологической картины и четких неврологических проявлений. Согласно исследованию, проведенному в Нидерландах Mejer [688], ПРЛ входит в спектр расстройств и его следует отнести к спектру депрессий. Причина проста и очевидна. На первом году жизни ребенка произошло нечто, вызвавшее нарушения привязанности. Однако многие дети с данным синдромом, часто это девочки, которые подвергались длительному сексуальному насилию или другим формам насилия, вследствие этой травмы имеют эндокринные нарушения в форме расстройства стрессорной системы. У них отмечаются крайне низкие уровни выработки пролактина после серотонинергической провокации. Гипотоламо-гипофизарно-адре- наловая система также реагирует патологически. После провокации система дает гиперреакцию с возрастанием уровня кортизола

7. Нейропсихиатрические нарушения 267

	в ответ на легкий стресс. Это было описано Rinne [877]. Серо-
	тонинергическая система непрямым образом вовлечена в реак-
	ции на стресс; в некоторых случаях положительный терапевтиче-
	ский эффект дают селективные ингибиторы обратного захвата
	серотонина.
	Можно считать пограничное расстройство личности особой фор-
	мой посттравматического стрессового расстройства с началом в
	раннем возрасте.
	Шизофрения в своей классической форме, характеризующейся
	бредом и галлюцинациями, крайне редко встречается у детей,
	перекрывается другими нарушениями развития и не сопровожда-
	ется типичной неврологической симптоматикой. Существует ряд
	неврологических гипотез, которые требуют подтверждения. Шизо-
	френия не встречается у детей до возраста 6 лет, гораздо более
	вероятно ее начало в возрасте 12 лет. В период от 13 до 17 лет про-
	исходит резкое нарастание ее симптомов. Шизофрения чаще
	(в 2–2,5 раза) встречается среди мальчиков, чем девочек, и начи-
	нается раньше у мальчиков (Remschmidt, личное сообщение).
	Существуют предвестники аутизма, но такого рода аутистические
	симптомы не носят специфического характера. В этом случае
	вполне уместен французский термин autism schizophrenique. Чем
	раньше начать лечение, тем лучше прогноз, но проблема заклю-
	чается в ранней постановке диагноза.
Церебральная патология	7.3.1. Длительные психозы встречаются у детей в случаях цереб-
и психотическая декомпенсация	ральных изменений с локализацией в левом или правом больших
	полушариях, но они не являются типичными и не могут рассма-
	триваться в качестве прямого следствия этих нарушений. Дети с
	невербальным расстройством обучения (правополушарный син-
	дром), вероятно, более склонны к развитию психотической де-
	компенсации, чем дети с речевыми нарушениями. Одним из при-
	меров этому служит велокардиофациальный (или Шпринтцена)
	синдром [раздел 7.1.5]. Хотя у детей с церебральными поражения-
	ми психозы встречаются редко, врожденная или рано приобре-
	тенная церебральная патология может вызывать психотическую
	декомпенсацию. Когнитивные нарушения, расстройства речи,
	неспособность формулировать свои потребности, нарушения со-
	циальных навыков, сопровождающиеся неправильным развити-
	ем языка тела и изоляцией, которую часто испытывают такие
	дети, наряду с соответствующей реакцией со стороны окружаю-
	щих – все вместе эти факторы играют свою отрицательную роль
	в формировании психоза.
	1) Необходимо разграничивать психоз и височную эпилепсию
	[327] с иктальными сумеречными состояниями. Психозам при ви-
	сочной эпилепсии в основном предшествуют врожденные гематы,
	но эти психозы редко встречаются у детей. Для развития психоза
	требуется много времени [1055].
	2) У детей с расстройствами функций правого полушария могут
	наблюдаться отклонения в поведении, как, например, у пациен-
	тов с первазивным расстройством развития с началом в детском
	возрасте по DSM-IV. Прозопагнозия, плохое понимание выраже-

268

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Поведение одного пациента периодически было очень странным, агрессивным, настороженным, сопровождалось гиперактивностью, прилипчивостью, непослушанием. До 4 лет его речь состояла только из отдельных звуков. В 7 лет у него все еще были проблемы с морфологией, синтаксисом и семантикой как на импрессивном, так и экспрессивном уровне. Во время теста на дихотическое прослушивание определялась левосторонняя латерализация и удавалось получить лишь несколько ответов. У него определялся хороший зрительный и пространственный гнозис, он прекрасно чувствовал и запоминал ритмы и мелодию, в устной речи отмечалась избыточная просодия, имела место легкая гиперлексия. Периодические состояния психотического регресса могли быть результатом левополушарной дисфункции с нарушением межполушарных связей, что отчасти объясняло преобладание функций правого полушария.

ния лица, отсутствие просодии в речи и анозогнозия с эстетической агнозией могут отмечаться как аутистические проявления. Причудливая речь при дисфункции правого полушария может походить на психотическую манеру речи, а анозогнозия в отношении собственного поведения может напоминать отсутствие эмпатии [раздел 5.2.1] 3) У некоторых детей под влиянием определенных обстоятельств

функциональное расстройство левого полушария приводит к психотической декомпенсации. Семилетнему ребенку с дисфункцией левого полушария, подтвержденной изменениями на ЭЭГ, наличием дисфазии развития, идеомоторной диспраксии и неполной праворукости, был поставлен диагноз пограничного психотического развития {комментарий}. Такая же картина наблюдалась у мальчика 8 лет.

4) Мы наблюдали аномалии мозолистого тела у четырех детей с психотической декомпенсацией. У двоих пациентов это напоминало психозы при легкой умственной отсталости. Первому пациенту был поставлен диагноз пограничного психоза, а второму – расстройство личности с депрессией и паранойей. У двоих детей рецидив психоза произошел в пубертате. Мало что можно с уверенностью сказать о взаимосвязи между аномалиями мозолистого тела и картиной психоза. У всех этих детей имелись также полушарные нарушения.

Короткие психотические состояния

1.Химические вещества, соли, инсектициды и передозировка лекарственных средств, например барбитуратов, салицилатов, антидепрессантов, противоэпилептических препаратов, антигистаминных средств или метилфенидата, могут вызвать делирий. Атропин также может вызывать делирий [109]. Амфетамины и метилфенидат могут спровоцировать дискинезии или усилить их, если они были латентными.

Субклиническая форма синдрома Туретта может манифестировать. Эти вещества могут вызывать параноидальный галлюцинаторный психоз. У некоторых детей преходящий делирий вызывается наркозом и седативными препаратами.

2.Острая перемежающаяся порфирия – одна из порфирий; является редким наследственным заболеванием с передачей по доминантному типу, формой нарушения синтеза гема.

Среди провоцирующих порфирию лекарственных препаратов в литературе указываются [571]: амфетамины, антиконвульсанты (барбитураты, карбамазепин, дифенилгидантоин, примидон, вальпроат натрия) и клонидин.

К потенциально порфириногенным препаратам относятся [571]: амитриптилин, имипрамин, клоназепам, диазепам, оксазепам, паральдегид и петидин.

7.3.2. Делирий характеризуется нарушением сознания, спутанностью, бредом или галлюцинациями, нарушениями памяти и внимания, дезориентацией, бессвязной речью и возбуждением, сопровождающимися тревожностью или сонливостью. Если маленький ребенок дезориентирован во времени, месте и собственной личности, то прежде всего следует подумать об интоксикации {комментарий 1}. У подростков причинами делирия могут стать алкоголь, амфетамины, кокаин, конопля, опиаты и другие галлюциногены. Метаболическая аутоинтоксикация, вызванная редко встречающейся порфирией, также может давать картину психоза. Гипогликемия тоже может приводить к сумеречному состоянию. Иногда его причиной может быть мигрень.

º Короткие психотические эпизоды могут развиваться в связи с острыми причинами, а более длительные психозы могут указывать на начало заболевания ЦНС:

Опухоли мозга редко вызывают психотические реакции у ребенка, которые, тем не менее, могут встречаться при опухолях лобной доли.

Ранние стадии прогрессирующих заболеваний (таких как лейкодистрофия), влекущих за собой деменцию, могут манифестировать с картины психоза.

При черепно-мозговых травмах нередко можно наблюдать постконтузионный делирий. Ребенок плохо понимает, что происходит вокруг, ажитирован, с ним сложно общаться. Делирий также встречается при хронических субдуральных гематомах.

Энцефалиты, особенно вызванные вирусом простого герпеса [961], могут вызывать рецидивирующие короткие психозы. Параинфек-

7. Нейропсихиатрические нарушения 269

ционный острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) может начинаться с острого психоза [727].

Психозы могут иметь место при синдроме Клейне-Левина [раздел 7.1.7]

Нарколепсия – наследственное заболевание с передачей по доминантному типу [1069], которое проявляется у мальчиков после 10 лет; характеризуется приступами сна с гипнагогическими галлюцинациями [2].

Диффузный церебральный артериит при узелковом полиартери-

ите иногда сопровождается спутанностью сознания и галлюцинациями [1026].

Психиатрические синдромы описаны при туберозном склерозе [508].

неврологическое обследование в детской психиатрии и обращения к детскому неврологу

7.4. Дети с нарушениями контакта и расстройствами поведения, а также пациенты с детскими психозами должны лечиться у детского психиатра. Однако, если имеются основания предполагать, что симптомы могут быть вызваны, например, интоксикацией, эпилепсией, расстройствами развития, неврологическими заболеваниями или нарколепсией, следует назначить неврологическое обследование. Этот вопрос обычно решает детский психиатр.

Из сказанного в предыдущих разделах должно быть ясно, что неврологическое и нейропсихологическое обследование [см. гл. 2 и 3 в т. I] имеют значение для понимания причин нарушений поведения ребенка. Тем не менее неврологическое обследование даст результат только в том случае, если будет сфокусировано на ребенке и нарушениях его развития. Специалист, проводящий такое обследование, должен разбираться в клинической нейропсихологии и работать в тесном взаимодействии с психологом, имеющим подготовку в этой области. Даже более того, нейропсихиатрически ориентированный детский психиатр может сам провести такое обследование.

º Существуют ли специальные указания и методические рекомендации по неврологическому обследованию детей, имеющих психические отклонения? Категоричных указаний на этот счет нет, но существует ряд показаний, которые следует иметь в виду.

Дети с остро развившимся психотическим поведением, напоминающим делирий, часто страдают одним из заболеваний, рассмотренных выше. При дифференциальном диагнозе следует помнить о возможной психогенной природе острого психоза, связанного с психотравмой. Если причиной является интоксикация и состояние ребенка быстро улучшается, то при этом нет необходимости прибегать к неврологическому обследованию.

Дети с длительными и хроническими психозами и находящиеся в пограничном состоянии часто госпитализируются. Им следует провести подробное неврологическое и нейропсихологическое обследование, чтобы обнаружить и начать лечить любые органи-

270

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ческие повреждения и сопутствующие нейропсихологические отклонения, послужившие основой психоза. Начинать делать это следует до того, как будут сформулированы психодинамические и социальные либо психологические гипотезы. Это относится к детям с некоторыми синдромами, описанными в гл. 7, и к детям с невербальным расстройством обучения (см. таб. 6-II).

º Когда специалист имеет дело с детьми с проблемами поведения непсихотического характера, ему важно помнить о возможности неврологических или полушарных нарушений, если в анамнезе по данным психологического или психиатрического обследования имеются указания на одно из приведенных ниже состояний:

дисфазия развития, нарушения речи или трудности ее понимания могут свидетельствовать о психических расстройствах, особенно это касается маленьких детей [см. гл. 3];

дисгармоничная структура профиля интеллекта, как в паттерне ACID [см. комментарий 2 в разделе 1.3.1]. Помимо проблем, связанных с обработкой и интеграцией зрительной и сенсомоторной информации, у детей, находящихся в психиатрических стационарах, часто встречаются нарушения памяти и запечатления. Для них характерны ригидность при решении проблем и ограниченная способность к адаптации;

нарушения невербальных контактов, прозопагнозия, плохо развитая способность распознавания эмоций по выражению лица и рецептивная диспросодия приводят к расстройствам контактов и нарушениям, связанным с социальной сферой (раздел 5.3.5);

ГРДВ (раздел 2.4);

если говорить о ранней диагностике психических нарушений, то следует сосредоточиться прежде всего на дошкольниках, которые демонстрируют нарушения, упоминавшиеся в 7.3.1 (1–4).

Ö О синдромах с дисморфическими признаками см. гл. 6.

7. Нейропсихиатрические нарушения 271

8.отставание и регресс в психомоторном развитии

Разделы и таблицы		Для диагностики, лечения и определения прогноза заболевания
8.1.	Терминология	важно дифференцировать врожденные статические энцефалопа-
	и основные понятия	тии и энцефалопатии, обусловленные прогрессирующими заболе-

8.1.1.Большой дефицит, малый дефицит ваниями ЦНС. Клиническая картина статических энцефалопатий

и минимальная мозговая	более или менее стабильна, их причинами могут быть ранние маль-
дисфункция	формации и поражения ЦНС, хромосомные нарушения, которые

8.1.2.Инфантильная энцефалопатия, могут сочетаться с дисморфическими признаками. Отметим: стати-

	детский церебральный паралич	ческие энцефалопатии не всегда связаны с однократным повреж-
8.1.3.	Псевдозадержка развития	дением ЦНС или единственным пороком ее развития. Не исключе-
8.1.4.	Кто и когда ставит диагноз	на и роль метаболических нарушений, которые вызывают наруше-
	умственной отсталости	ние развития мозга и, как следствие, статическую энцефалопатию.

8.2.Статические энцефалопатии Прогрессирующие энцефалопатии обусловлены заболеваниями,

8.3.	Регресс в развитии	носящими прогрессирующий характер, в результате чего состояние
8.3.1.	Опухоли головного мозга	ребенка неуклонно ухудшается. Его развитие может подвергаться
8.3.2.	Нарушения циркуляции	регрессу или останавливаться. В разделе 8.4 пойдет речь о роли
	спинномозговой жидкости	детского невролога в ведении пациентов с такими синдромами.
8.3.3.	Параинфекционные и другие	Что касается причин, то примерно в 80% всех случаев отставаний
	клинически гетерогенные	в развитии они имеют эндогенный характер (генетический или
	заболевания	хромосомный). Такой же показатель применим для расстройств

8.3.4.Наследственные дегенеративные развития, в том числе дисфазий, аутизма и ГРДВ. Подтверждение

	заболевания	диагноза (по этиологии) происходит примерно в половине случаев
8.3.5.	Нейрокожные синдромы	умственной отсталости у детей. Недавние исследования, прове-
8.3.6.	Нейрометаболические	денные в Нидерландах Van Karnebeek и соавт., подтверждают
	или церебральные	важную роль цитогенетического метода в процессе диагностики.
	метаболические заболевания	Hagberg отмечает, что на долю таких известных синдромов, как
Таб. 8-I. Заболевания и расстройства ЦНС,		синдромы ломкой Х-хромосомы, Дауна, Вильямса, Прадера–
	сопровождающиеся нарастающей	Вилли, Ангельмана и Ретта, приходится примерно 40% всех при-
	неврологической симптоматикой	чин умственной отсталости.
	и нарушениями в развитии	Поскольку нейробиологические нарушения влекут за собой как
8.4.	Что входит в задачи	медицинские, так и в более широком смысле социальные послед-
	детского невролога?	ствия для ребенка и его семьи, на враче лежит ответственность за
		постановку диагноза и своевременное выявление интеллектуальной
		недостаточности у ребенка. Ребенок, посещающий специальное
		учебное заведение для детей с серьезными проблемами в области
		обучения, как правило, имеет ту или иную степень умственной от-
		сталости. Довольно часто случается, что ребенок не был обследован
		специалистом для выяснения этиологии заболевания и определения
		тактики лечения. Безусловно, ребенок заслуживает большего.
		Широкий круг вопросов, связанных с умственной отсталостью,
		остается за рамками рассмотрения этой проблемы в данном изда-
		нии. В этой книге с позиций поведенческой неврологии подробно
		рассматриваются особенности детей дошкольного и младшего
		школьного возраста. Безусловно, для постановки диагноза детям
		с умственной отсталостью требуются навыки клинического мыш-
		ления, тщательное обследование и умение правильно интерпре-
		тировать полученные результаты.

272

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/