1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии

(такими, как землетрясение), большинству из нас приходится стал-

киваться относительно редко, чего не скажешь, например, о смерти

близких и любимых нами людей. Даже после более или менее эффек- тивного контроля начальных уровней депрессии взрослые люди, по-

терявшие близких и склонные к руминативному стилю, спустя шесть

месяцев с большей вероятностью переживали более высокие уровни

депрессии [Nolen-Hoeksema, Parker; & Larson, 1994].

Как указывалось в предыдущей главе, руминация имеет некоторое

сходство с попытками решить проблему — правда, фокус в данном

случае смещается на попытки минимизировать “проблему ” (например,

чистую боль не слишком тяжелой утраты), решить которую полно-

стью не представляется возможным. Руминация не только не снижает

дисфорию, но, напротив, порождает и усугубляет депрессию, а также усиливает психологическую негибкость, препятствуя потенциально эффективному решению проблемы. Таким образом, руминация приво-

дит к результатам, обратным тем, которых от нее ожидают: вместо того

чтобы способствовать поиску решения проблемы, она лишь порожда-

ет и усугубляет депрессию. В ходе двух связанных между собой иссле-

дований [Ward, Lyubomirsky, Sousa, & Nolen-Hoeksema, 2003] студенты

колледжа, склонные и не склонные к руминации, сравнивались по их оценке своих собственных планов поиска выхода из двух потенциально “проблемных” ситуаций (изменение места проживания в студенческом кампусе и изменение программы целевого обучения), а также их готов-

ности следовать этим планам. Результаты обоих исследований показа-

ли, что студенты, склонные к руминации, демонстрировали меньшую

уверенность в предложенных ими самими вариантах выхода из ука- занных “проблемных” ситуаций и меньшую удовлетворенность этими

решениями, были в меньшей степени готовы следовать этим решениям

и требовали большего времени для “размышления” над ними, прежде чем приняться за их осуществление. Коротко говоря, вместо того чтобы переходить к эффективным действиям, эти “руминаторы” демонстри- ровали даже большую психологическую негибкость и были буквально парализованы бесконечными размышлениями над возможными про- блемами, неопределенностями и собственными сомнениями.

70 Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной

Аналогичный вклад руминации в развитие депрессии задокумен- тирован еще двумя программами экспериментальных исследований.

Первое из этих исследований сравнивало дифференциальные реакции студентов колледжа, склонных к дисфории и сообщавших об уровнях депрессии, превышающих нормальные, но субклинических и оцени-

вавшихся с помощью краткой [ Beck & Веек, 1972] или регулярной форм

[Becky Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961] анкеты Beck Depression

Inventory (BDI), со студентами колледжа, не склонными к дисфории

(оценки, полученные с помощью BDI, не превышали нижних уровней

“нормального диапазона”), по мотивам, побуждающим их к румина-

ции или рассеянности. В частности, во время пребывания в румина-

ции участникам исследования предлагали направить свое внимание

на мысли, сфокусированные на эмоциях (“что могут означать ваши чув- ства”), сфокусированные на симптомах (“физические ощущения в ва-

шем теле”) или сфокусированные на самом себе (“ваш характер и кем вы стремитесь быть”), в то время как тем, кто пребывал в состоянии рассеянности, предлагали направить свое внимание на мысли, сфо- кусированные на каком-то внешнем объекте (например, “выражение лица Моны Лизы” или “грузовик с кузовом, наполненным арбузами”)

[ Lyubomirsky, Tucker, Caldwell, & Berg, 1999]. В сравнении с дисфориками,

пребывающими в рассеянности, а также с обеими недисфорическими

группами, дисфорики, пребывающие в руминации, указывают на мень- шее желание участвовать в приятных отвлекающих занятиях и пони-

женную способность вырабатывать эффективные решения межлич-

ностных проблем [ Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1993, 1995], а также

больший пессимизм относительно позитивных событий в своем буду - щем и возросшее непроизвольное вспоминание негативных событий из своего прошлого [ Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1995; Lyubomirsky,

Caldwell, & Nolen-Hoeksema, 1998]. Парадоксальный факт: дисфорики,

занимающиеся руминацией, полагают, что достигают важного пони-

мания природы своих страданий [Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1993],

но при этом в еще меньшей степени готовы фактически осуществить любые решения, которые сформулированы ими во время руминации

[ Lyubomirsky et al., 1999]. По сути, руминация ведет к еще большему

Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной 71

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

соединению с вербально сконструированным миром и менее эффек- тивному участию в жизни за пределами своего Я. К тому же, мир, скон- струированный таким образом, и проблемы, которые “населяют” его,

никак не связаны со “здесь и сейчас” и либо остались в безвозвратно

ушедшем прошлом, либо ожидают нас в устрашающем будущем.

Многие из результатов, которые были получены в ходе эксперимен- тального исследования влияния руминации на дисфорических студен-

тов колледжа, согласуются с результатами соответствующего исследо-

вания, участники которого страдали клинической депрессией. Было показано, что из двух компонентов, которые составляют руминацию,

склонность к аналитическому мышлению и оценочному фреймингу способствует вспоминанию целой категории автобиографического

материала лицами, страдающими клинической депрессией [Watkins &

Teasdale, 2001]. Например, вместо того чтобы вспомнить какую-то кон-

кретную ошибку из своего прошлого (например, когда-то он забыл сво- евременно отправить в налоговые органы свою декларацию о доходах),

человек вспоминает целую категорию своих прошлых ошибок, напри-

мер “Каждый раз я забываю сделать то одно, то другое”.

В ходе последующего исследования депрессивные и недепрессивные его участники целенаправленно погружались либо в “аналитическое”, либо в “экспериенциальное” самофокусирование на своих психологи- ческих экспириенсах и телесных ощущениях [ Rimes & Watkins, 2005].

“Аналитическое” состояние делало упор на оценочной составляющей

руминации: участникам предлагалось подумать о “причинах, значении

и последствиях каждого симптома/ощущения” (р. 1676); тогда как в “экс-

периенциальном” состоянии участникам предлагалось просто сосредо- точиться на переживании каждого симптома/ощущения. Хотя “экспери- енциальное” состояние не было в явном виде концептуализировано как процедура, подобная осознанию (майндфулнесс), оформление его подоб- ным образом представляется вполне оправданным, учитывая его акцент на “простой фиксации” симптомов/ощущений. Эти два типа самосфо-

кусированного мышления оказывают эквивалентное, но несуществен-

ное влияние на негативные самооценки и дисфорическое настроение недепрессивных участников исследования. Напротив, аналитический,

72 Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной

руминативный тип самофокусирования был единственным из двух, ко-

торый повышал самооценки бесполезности/некомпетентности и дисфо-

рическое настроение среди группы клинически депрессивных участни-

ков исследования.

Подытоживая сказанное, следует отметить, что расширяющийся кор-

пускорреляционных/перспективных,а такжеэкспериментальныхиссле- дований с недепрессивными, дисфорическими и депрессивными участ-

никами позволил сделать вывод о руминации как ключевом факторе, который ведет от дисфории к депрессии. В этом отношении руминация

занимает столь же центральное положение в отношении клинической депрессии, какое занимает беспокойство в отношении генерализован-

ной тревоги [Watkins, Moulds, Mackintosh, 2005]. Недавно проведенное

сравнение этих двух процессов позволяет сделать вывод о том, что они могут различаться по своему содержанию (т.е. конкретные руминатив-

ные мысли могут отличаться от конкретных беспокойств) и по своей

относительной временной сфокусированности (руминация в большей степени сосредоточена на прошлом, а беспокойство — на будущем), но при этом они выполняют аналогичные функции экспериенциального

избегания [Watkins et al.]. Точнее говоря, беспокойство, по-видимому ,

представляет попытку умерить неприятное физиологическое возбуж- дение, которое является частью экспириенса тревоги [Borkovec, Ray, & Stober, 1998], тогда как руминация связана с непродуктивными попыт- ками избавиться от дисфории, разобравшись в ее причинах [ Holowka,

Salters-Pedneault, & Roemer, 2005; Smith, Hughes, & Alloy, 2006]. Однако

оба процесса представляются в равной степени способными трансфор-

мировать естественным образом возникающие психологические реак-

ции в травматические экспириенсы, вызывающие грязную боль.

“Самоценность” как оценка “ценности жизни”

Как было показано выше, одним из последствий руминации является усиление самообвинений, самокритики и других форм негативной са-

мооценки [ Lyubomirsky et al., 1999; Rimes & Watkins, 2005]. Концептуали-

зированное Я, которое возникает при этом, рассматривается человеком

как ущербное и неполноценное (например: “Со мной что-то не так”, “Я

Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной 73

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

не заслуживаю счастья”, и т.п.). Убогая концептуализация своего Я и свя-

занные с ней аффективные экспириенсы уже давно признаются как одна

из определяющих характеристик депрессии. Согласно Беку [Л. Т Веек 1967], уничижительное представление о себе составляет одну треть

“когнитивной триады”, которая олицетворяет депрессивное мышление,

а “ощущение собственной никчемности” (р. 327) и “низкая самооценка”

(р. 349) относятся, согласно DSM-IV (1994), к числу критериев тяжелого

депрессивного эпизода и диагноза дистимического расстройства, соот-

ветственно.

С точки зрения ACT, Я, которое оценивается как никчемное, лишенное

ценности, является концептуализированным Я, т.е. Я, построенным из

сети самоотносимых реляционных фреймов. Некоторые из этих фрей- мов являются и описательными, и “фактическими” по своей природе

(например, “Я — сорокалетняя замужняя женщина”), тогда как другие

являются заведомо оценочными (например, “Я никчемный человек”).

Ущербное концептуализированное Я как таковое не считается пробле-

матичным и вряд ли способно усугублять психологическую негибкость в отсутствие слияния с ней. К сожалению, определенная степень сли-

яния может ассоциироваться с любым типом негативной самооценки.

Это особенно проблематично, когда связь и идентификация с ущерб- ным концептуализированным Я настолько прочны, что психологиче-

ский контакт с трансцендентным ощущением собственного Я, по сути,

заблокирован. Посредством фреймов координации и комбинаторного

логического следования, если “Я (возможное Я как контекст) равняется

“я” (концептуализированное Я ) и “я равняется никчемный”, то “Я рав-

няется никчемный». Коротко говоря, когда возникает такое слияние, то

у нас нет альтернативного типа самоэкспириенса и точки зрения, с ко-

торой бессодержательное и трансцендентное ощущение собственного Я может “просто фиксировать” содержание нашей жизни, в том числе со-

держание концептуализированного Я.Напротив, когда наше ощущение

“самости” становится ощущением “самости” путем слияния с ущерб-

ным концептуализированным Я, негативная самооценка воспринима-

ется не просто как некое психологическое событие (то есть, “У меня есть мнение/оценка, что я никчемный человек”), но как непреложный

74 Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной

факт (“Я действительно никчемный человек”). Вырабатывается пси-

хологическая негибкость, а депрессия все больше укореняется по мере

того, как реагирование на оценочный самоотносимый фрейм происхо-

дит в той же манере, как и на фрейм, описательный по своей природе.

Люди, страдающие депрессией, могут признавать очевидную жела-

тельность изменения концептуализированного Я, но они также могут осознавать, что попытки человека изменить собственную самооценку так же тщетны, как попытки человека изменить свой возраст или свое

прошлое. ACT для лечения депрессии не пытается улучшить самооцен-

ку человека или его самоконцепцию. Это вызвано вовсе не тем, что до-

стижение таких целей может оказаться чрезвычайно сложной (и, может быть, практически непосильной) задачей, а тем, что такая стратегия,

даже если бы она могла привести к успеху , считается необязательной.

Вместо того чтобы заниматься реабилитацией концептуализированно- го Я, с которым слились депрессивные клиенты, упор делается на вы- работке экспериенциального контакта с трансцендентным ощущением своего Я как контекста, из которого самоотносимые мысли и чувства могут рассматриваться как независимые от своего Я.

Второй тип проблемного слияния, в котором участвует концептуа-

лизированное Я, это слияние между самоценностью и ценностью жиз-

ни. Низкая “ценность” концептуализированного Я — ее функция сти-

мула — в более общем случае может переноситься на ценность жизни

посредством фрейминга эквивалентности (такого, что “самоценность”

равняется "ценности жизни”). Когда это происходит, обесценивается

сама жизнь, которая может быть “поставлена на паузу ” до тех пор, пока не будет приведено в порядок концептуализированное Я.Этот процесс,

возможно, лучше всего демонстрируется клиентами, которые указыва- ют в качестве своей главной терапевтической цели “улучшение отноше- ния к самому себе”.

Пример из практики

Показательным примером в этом отношении может быть один из моих недавних клиентов, сформулировавший такую цель. Этот клиент, которому было далеко за сорок, рассказал мне, что на протяжении почти

Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной 75

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

всей своей сознательной жизни он пытается побороть негативную само- оценку , которая лишь временно смягчается после достижения им кон-

кретных внешних целей. Такими целями было получение степеней бака-

лавра и магистра, недавнее повышение в должности, а также признание его заслуг начальником после успешного выполнения достаточно слож- ного задания на работе. Он испытывал лишь кратковременный подъем самооценки, после чего вскоре наступал еще больший ее спад. После

каждого очередного личного достижения этому клиенту казалось, что

для простого поддержания своего новообретенного уровня самооценки

перед лицом возросших ожиданий — как со стороны самого себя, так

и со стороны окружающих его людей — ему нужно ставить перед собой

еще более сложные и амбициозные цели. Кроме того, его потенциальные

потери в случае, если он не сможет оправдать эти возросшие ожидания, возрастали пропорционально росту сложности и амбициозности его це- лей. То, как он жил и видел свою жизнь, все более тесно срасталось с его

новообретенным, но весьма хрупким чувством самоценности.

Мы предложили ему не задумываться над тем, какой была бы его жизнь, если бы он был способен поддерживать желательный для себя

уровень самоценности. Вместо этого, мы предложили ему подумать, как

могла бы измениться его жизнь, если бы он перестал бороться за повы- шение своей самооценки. Подумав, он ответил, что в этом случае он вел бы более полноценную, богатую жизнь, проявлял большую спонтанность

вотношениях со своей женой, проявлял бы большую смелость и настой- чивость на работе, а также большую открытость к возможным переменам

всвоей карьере. Когда ему было предложено выбрать между борьбой за высокий уровень самооценки и невозможностью вести более полноцен-

ную жизнь, с одной стороны, и ощущением постоянных колебаний уров-

ня самооценки и возможностью вести более полноценную и насыщенную

жизнь, с другой стороны, он без раздумий выбрал второй вариант.

Самоубийство как конечный акт бегства

К сожалению, для слишком многих людей, страдающих депрессией,

путь, который мы анализируемв этой главе, ведет к намерениюсовершить самоубийство как способ прекращения своих страданий. Несмотря на то

76 Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной

что самоубийство совершают примерно 15% лиц, которым был постав-

лен диагноз клинической депрессии и которые проходили соответствую-

щий курс лечения [Angst, Stassen, Clayton, & Angst, 2002; Maris et al., 1992],

следует указать, что суицидальные мысли и попытки, как ни странно, широко распространены среди населения в целом [Chiles & Strosahl, 2005]

ине присущи лишь тем, кто страдает депрессией [ Henriksson et al., 1993].

Хотя самоубийство, подобно любому поведению, может определяться

многими факторами, осознанные попытки положить конец ужасным психологическим состояниям, таким как депрессия, чувство вины, и тре-

вога, оказываются лишь одним из наиболее распространенных мотивов

[Bancroft, Skrimshire, & Simkins, 1976; Baumeister, 1990].

Вэтой главе утверждается, что дисфория может представлять собой

естественно возникающую и адаптивную реакцию живых организмов (в том числе и человека) на свою неспособность совершить какое-либо

действие и на непоправимую утрату . Несмотря на заявления, указыва- ющие на обратное, например в том, что касается норвежских леммингов [ Maltsberger, 2003], суицидальность как вербальное действие, или пове-

дение, которое возможно лишь как следствие реляционного фрейминга

событий [ Hayes, 1992], оказывается уникально человеческим явлением

иявляется кульминацией языковых процессов, которые продвигают дисфорию в направлении клинической депрессии. В частности, по- скольку даже те, кто склонен к самоубийству , никогда не переживали

своей собственной смерти, поведению самоубийства невозможно при-

дать определенную форму путем контакта с прямыми последствиями

убийства самого себя. Скорее, как некий тип поведения, управляемого

правилами, или действие, которое контролируется языком, суицидаль-

ность находится под контролем вербально сконструированных, а не основанных на непосредственном опыте последствий смерти (Хейс). Одним таким последствием, вырабатываемым формированием ско-

ротечных фреймов, сопоставляющих жизнь и смерть, является избе- жание дальнейшего страдания (например: “жизнь равняется страда-

ние”, “смерть равняется не жизнь”, “не жизнь равняется не страдание”,

“смерть равняется не страдание”). Соответственно, самоубийство в та-

ком контексте может рассматриваться как крайний акт избегания.

Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной 77

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Представляется целесообразным упомянуть здесь, что между специа-

листами, практикующими ACT, существовали разногласия по поводу по-

лезности интерпретации по меньшей мере некоторых случаев “экспери- енциального избегания” как “экспериенциального бегства” [Wilson,2006]. По этому поводу я неоднократно утверждал [Zettley 2004], что при аффек-

тивных расстройствах экспериенциальное бегство играет, по-видимому ,

большую роль, чем экспериенциальное избегание, постольку , поскольку

тех, кто страдает депрессией, можно рассматривать как пытающихся пре-

кратить, пусть и безуспешно, свое тяжелое психологическое состояние.

Самоубийство как форма экспериенциального бегства служит средством избавления не только от внешнего мира, который кажется им жестоким и равнодушным, но также (что, возможно, даже важнее) от концептуали- зированного Я, которое кажется им неадекватным, некомпетентным, не-

привлекательным и виновным во всех смертных грехах [.Baumeister; 1990].

Действительно, самоубийство может происходить (и происходит) в кон-

тексте внешнего мира, который на первый взгляд кажется вполне бла- гожелательным и радушным, как можно заключить из вымышленного

случая Ричарда Кори [ Robinson, 1921, р. 35].

С точки зрения ACT, можно ожидать, что целенаправленные усилия

по реабилитации ущербного концептуализированного Я окажутся без-

успешными, а вариант его убийства может представляться единствен- ным эффективным альтернативным способом бегства, особенно учиты-

вая когнитивную ригидность и психологическую негибкость, которые сопутствуют склонности к самоубийству [ Baumeister, 1990]. Возможно,

это прозвучит несколько иронично, но ACT соглашается с тем, что

отсутствие концептуализированного Я обеспечило бы большую пси- хологическую гибкость и, в этом смысле, советует вам “убивать себя каждый день” [ Hayes & Smith, 2005, р. 190]. Таким образом, люди, склон-

ные к самоубийству , по-видимому , способны вести более полноценную и осмысленную жизнь, если они сумеют освободиться от тирании сво- его концептуализированного Я,но рассматривают его буквальную, а не

лишь фигуральную смерть как единственный способ такого освобожде-

ния. Как будет подробно показано в главе 8, ACT придерживается той

точки зрения, что разделение с концептуализированным Я, выработка

78 Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной

контакта с трансцендентным ощущением собственного Я как контекста

и понимание разницы между этими двумя аспектами Я могут служить бо- лее жизнеутверждающей и вдохновляющей альтернативой.

Униполярная депрессия в терминах DSM-IV

В рамках DSM-IV (1994) униполярная депрессия диагностируется

как одно из трех депрессивных расстройств: а) большое депрессивное

расстройство, б) дистимическое расстройство, и в) иные депрессивные расстройства (DD-NOS). Дифференциальный диагноз между большим

депрессивным расстройством и дистимическим расстройством невоз-

можно сделать исходя из различительных топографических особенно-

стей, поскольку они обладают схожими признаками, такими как упадок сил или хроническая усталость, и симптомами, такими как угнетенное настроение и бессонница/чрезмерная сонливость. Скорее, эти два рас- стройства различаются по своей тяжести, хроничности и стойкости. Большое депрессивное расстройство, по определению, протекает более тяжело, но с большей вероятностью ощущается лишь эпизодически,

в отличие от более хронической, но менее истощающей формы, кото-

рую принимает депрессия в случае дистимического расстройства. По умолчанию, униполярная депрессия, которая не отвечает ни критери- ям большого депрессивного расстройства (например, в период резкой перемены настроения не наблюдается по меньшей мере пять из девяти симптомов, требуемых для большого, т.е. тяжелого депрессивного эпи-

зода), ни критериям дистимического расстройства (такого, чтобы оно не длилось по меньшей мере два года), диагностируется как депрессив-

ное расстройство NOS.

Значение для лечебной полезности

К сожалению, оказывается, что различия, которые делает DSM при

дифференциальном диагнозе депрессивных расстройств, в целом име-

ют ограниченную лечебную полезность [ Hayes, Nelson, & Jarrett, 1987]

в плане предоставления специалистам по психическому здоровью

возможности оказывать более эффективные психологические услуги

Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной 79

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/