1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт

воспользоваться в процессе лечения. Кроме того, вследствие очевидной

схожести между некоторыми аспектами 12-этапных программ, в целом,

иАнонимных Алкоголиков (АА), в частности, с одной стороны [Wilson

&Byrd, 2004], и акцентом на принятии в рамках ACT, с другой стороны

[Wulferty 1994], вам может быть особенно полезно выяснить, насколько

успешным был прежний опыт данного клиента в деле применения та-

ких интервенций.

Последняя область, которую вам предстоит исследовать, чтобы

выявить сильные стороны клиента и возможные источники психоло-

гической гибкости, связана с достижением трудных целей. Клиенты

могут демонстрировать большую открытость и восприимчивость к разговорам о том, как им удалось добиться каких-то успехов в своей жизни, чем к разговорам о том, как они смогли справиться с личными потерями и разочарованиями. Попросите клиентов указать, каких це-

лей им удалось достичь в своей жизни, если для достижения этих це-

лей потребовалось значительное напряжение их сил. Такой разговор может выявить не только конкретные стратегии, какие данный клиент использовал, продолжая упорно продвигаться к своей цели несмотря

на неблагоприятные обстоятельства, но и базовые ценности, с кото-

рыми могли быть связаны его цели. Например, один из моих недавних клиентов смог сопоставить уровень ответственности и принятия, ко-

торый понадобился ему в молодости для успешного преодоления ма- рафонской дистанции, с трудностями, которые он испытывает сейчас,

борясь со своей депрессией.

Сопутствующие вопросы

Ниже перечислены вопросы, на которые вам следует ответить, ана-

лизируя уникальные личные достоинства каждого клиента.

Скакими личными утратами удалось успешно справиться этому

клиенту ?

Счем успешно совладал этот клиент?

Удавалось ли	этому клиенту избавиться	от каких-либо вред-
ных привычек	(таких, как пристрастие к	алкоголю, курению,

180 Глава 5. Формулирование и концептуализация кейса

наркотическим веществам, и т.п.), а если удавалось, то за счет чего

именно?

Есть ли у этого клиента позитивный опыт участия в 12-этапных

программах (например, АА)?

Пытался ли этот клиент научиться медитировать или заниматься

йогой и, если пытался, то можно ли считать успешным его опыт

медитации и занятий йогой?

Знаком ли этот клиент с некоторыми религиозными практиками, такими как буддистская или христианская медитация, которые со-

вместимы с ACT, и есть ли у него опыт занятия такими практиками?

Каких трудных целей в жизни достиг этот клиент, и как ему уда- лось это?

Какие базовые ценности связаны с труднодостижимыми целями,

которых удалось достичь этому клиенту в своей жизни?

Какие еще личные активы принес этот клиент в терапию?

Формулирование плана лечения

Последний раздел формы концептуализации кейса предлагает вам составить начальный план лечения посредством ACT. Используйте ка-

кую-либо пару коренных процессов, которую вы определили как доми- нирующую, чтобы выбрать направление начала лечения. Предложения по конкретным интервенциям и техникам, которые могут использо- ваться для применения к каждой из пар коренных процессов, вы най- дете в следующих трех главах. Я старался организовать эти главы так,

чтобы они были достаточно автономными. Это сделано для того, чтобы

вам не было необходимости читать и применять их последовательно,

одна за другой. Скорее, вы можете использовать свою концептуали- зацию кейса, чтобы определить, к какой из этих трех глав вам следует

обратиться в первую очередь. Например, я рекомендую вам начать ле-

чение под руководством главы 8, выбрав клиента, депрессия которого кажется вам сильнее всего связанной с чрезмерной руминацией и слия-

нием с ущербным концептуализированным Я. Наоборот, глава 6 может

Глава 5. Формулирование и концептуализация кейса 181

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

оказаться наиболее подходящей отправной точкой для клиентов, кото-

рые демонстрируют более разнообразные формы экспериенциального

избегания и слияния.

Сравнение стратегических

и технических аспектов ACT

Несмотря на акцент в следующих трех главах на технических аспек- тах или процедурах ACT терапию принятия и ответственности в широ-

ком смысле, было бы еще целесообразнее рассматривать как “зонтич-

ный” стратегический и даже парадигматический (глава 11) подход, а не

просто как некую совокупность процедур. Это верно по нескольким

причинам. Самое важное, возможно, заключается в том, что отноше- ние к ACT как к некоему подходу означает больший упор на его сово-

купной повестке повышения психологической гибкости, а не на опре-

делении того, как использовать инструменты, предусмотренные в его

инструментарии. Например, понимание полезности функции молотка в результате знания того, когда и для чего можно им пользоваться, пред- ставляется более ценным, чем знание того, как с его помощью наносить

удары по тем или иным объектам.

Поддержание стратегической сфокусированности ACT на обеспече-

нии жизни клиента в соответствии с его ценностями путем повышения его психологической гибкости также может приводить к более умело-

му , творческому и гибкому применению используемых инструментов.

Наконец, инструментарий ACT содержит интервенции и техники, кото-

рые представляют собой уникальные разработки, а также интервенции

и техники, которые были позаимствованы из других психотерапевти-

ческих подходов и традиций (и соответствующим образом адаптирова-

ны), но может расширяться. Новые АСТ-совместимые техники и про-

цедуры постоянно разрабатываются и совершенствуются по мере все

более широкого применения ACT. Представляется вполне вероятным,

что вы также сможете внести свой вклад в расширение инструмента-

рия ACT, если рассматривать такую терапию с более стратегической

и функциональной точки зрения, а не с точки зрения, которая является технической по своей сфокусированности.

182 Глава 5. Формулирование и концептуализация кейса

Заключение

Цель этой главы — служить путеводителем при выполнении вами концептуализации кейса для последующего формулирования уточнен-

ного плана лечения каждого из ваших депрессивных клиентов. В за- ключение следует упомянуть о проблеме, которая делает менее акту -

альным вопрос о том, с чего следует начинать ACT. Предварительный

план лечения может помочь выбрать начальное направление терапии, однако его полезность может снизиться по мере развертывания ACT.

Предварительный план лечения можно рассматривать как предлагае-

мый отправной пункт терапии, а не дорожную карту , которой можно пользоваться на протяжении всего курса терапии. В течение курса тера-

пии нередко случаются неожиданные повороты, поэтому к начальному плану лечения нужно подходить творчески и по мере необходимости вносить в него соответствующие поправки. По мере того как ACT раз-

вертывается и, возможно, начинает двигаться в направлениях, не пред-

усмотренных начальным планом лечения, ваши действия как терапевта

должны более чутко реагировать на изменения состояния и поведения ваших клиентов. Вообще говоря, не бывает неправильных планов лече-

ния, просто какие-то из них более эффективны, чем другие, и придер-

живаться плана лечения, который уже не работает, нет никакого смысла. Другими словами, все мы —клиенты и терапевты — находимся в одной лодке и, следовательно, все мы должны обращать внимание на то, что

работает и что не работает, поддерживая таким образом психологиче-

скую гибкость.

Глава 5. Формулирование и концептуализация кейса 183

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ГЛАВА 6

Интервенции,

способствующие

разделению и принятию

В этой главе рассматриваются интервенции и техники, которые помогают обучать ваших клиентов альтернативным способам реаги-

рования на депрессивные мысли, чувства и соответствующие личные

события, находящиеся в центре внимания повестки экспериенциаль-

ного контроля. Этой цели служат интервенции, которые способству -

ют разделению с беспокоящими мыслями и принятию нежелательных эмоций.

Природа разделения и принятия

Если у вас нет достаточного опыта применения ACT — и даже если

такой опыт у вас имеется, — вы можете быть склонны представлять себе

многие из ключевых концепций и процессов — например, креативную

беспомощность, готовность к чему -либо и принятие, которые мы будем

обсуждать в этой главе — как чувства или эмоциональные состояния.

Мы можем частично приписывать это тому , как легко нас может ввести

в заблуждение наш собственный язык, когда имена существительные

(например, “принятие” как имя существительное) используются вме- сто герундия, т.е. безличной формы глагола, которая сочетает в себе

признаки имени существительного и глагола (например, “принятие”

как совершающийся процесс), если мы говорим о поведении челове- ка [Zettle, 1994]. Вспомните, что ACT является прежде всего поведен-

ческой терапией. Соответственно, разделение, готовность и принятие целесообразно рассматривать как варианты поведения, которые можно

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

усваивать и развивать, подобно любым другим навыкам.Действительно,

относиться к ним как к личным событиям и чувствам означает, по край-

ней мере в неявном виде, поддерживать повестку , прямо противопо-

ложную повестке ACT. Предпринимать целенаправленные попытки

либо избавиться от чувств, которые воспринимаются нами как неже-

лательные (например, от неготовности), либо вызвать у себя их очевид- ные позитивные антиподы (готовность) есть не что иное, как стремле-

ние к эмоциональному контролю, что, безусловно, было бы контрпро-

дуктивно в долгосрочной перспективе. Кроме того, свободный выбор

готовности как эмоционального состояния невозможен, тогда как сво-

бодный выбор готовности как определенного поведения (открытость к “необоронительному ” восприятию любых психологических событий)

вполне возможен.

Выработка навыков разделения и принятия

В принципе, чтобы помочь вашим клиентам выработать у себя навы-

ки разделения и принятия, вы можете воспользоваться двумя широки-

ми стратегиями. Какие-то новые навыки лучше всего вырабатываются,

а затем и укрепляются путем непосредственного, экспериенциального обучения, тогда как другие могут усваиваться легче, хотя и косвенным путем, посредством инструктивного контроля, когда вы обучаете свое- го клиента определенным навыкам, доводя до его сведения некую сово- купность правил или наставлений, которых он должен придерживать- ся. Однако как показывает практика, поведение, которое формируется

обстоятельствами или приобретается посредством экспериенциально-

го обучения, отличается от поведения, которое управляется определен- ными правилами или усваивается путем следования некой совокуп-

ности инструкций, в нескольких важных отношениях [Skinner; 1969].

В противоположность реагированию, которое было сформировано

непосредственно, результаты ряда исследований, например, указыва- ют на то, что точное соблюдение инструкций приводит к поведению,

которое с трудом поддается изменениям, даже если такое поведение

уже не приводит к желаемому исходу [Catania, Matthews, & Shimoff,

1982; Hayes, Brownsteiny Zettley Rosenfarby & Korny 1986; Shimoffy Catania,

186 Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию

& Matthews, 1981]. Например, при выполнении определенного задания

медленное нажатие кнопки может поначалу приносить участнику экс-

перимента больше баллов, чем быстрое ее нажатие. Части участников эксперимента сообщается правило “оптимальным способом зараба-

тывания баллов является медленное нажатие кнопки”, тогда как дру - гим участникам предоставляется возможность самим обнаружить, что медленное нажатие кнопки позволяет заработать больше баллов. Если

оптимальный способ зарабатывания баллов в этом задании изменит-

ся — внезапно и без предупреждения — на противоположный (быстрое нажатие кнопки позволяет заработать больше баллов), то второй груп-

пе участников оказывается легче переключиться на быстрый способ реагирования (нажатия кнопки); с другой стороны, участники, кото-

рых проинструктировали реагировать медленно, в большей степени склонны продолжать действовать в том же духе даже в изменившихся обстоятельствах. Эта более высокая степень ригидности и нехватка психологической гибкости, наблюдаемая в случае поведения, управ-

ляемого правилами, указывает на то, что реагирование под инструк-

тивным контролем зачастую	основано на согласии [ Hayes, Zettle,
8с Rosenfarb, 1989] или, попросту	говоря, вы делаете то, что вам сказали

делать, просто потому , что вам сказали делать это. То же самое можно

сформулировать по-другому : рассматриваемое поведение чаще про-

исходит под контролем неукоснительного следования инструкциям, вместо того чтобы делать то, что приносит нужный результат. Это, очевидно, не представляет проблемы, если два указанных источника контроля совпадают (например, вы носите теплую одежду , потому что

вам посоветовали тепло одеваться, и сейчас зима), но это представля- ет проблему , когда контекст изменяется и два указанных источника

контроля противоречат друг другу (вы одеты тепло, потому что вам

посоветовали тепло одеваться, и сейчас лето).

ПодзаголовоккнигиХейса и др. [ Hayesetal.,1999],“Экспериенциальный

подход к изменению поведения”, подчеркивает, что ACT отдает пред-

почтение непосредственному процессу формирования, или обучению

на последствиях, а не обучению на соблюдении правил, причем клиенты

сначала приобретают соответствующие навыки разделения и принятия,

Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 187

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

а затем совершенствуют эти навыки. Это вовсе не означает, как будет

показано ниже, что использование инструкций, рекомендаций и других

форм вербального поведения вами как терапевтом при выработке навы-

ков разделения и принятия категорически запрещается. Однако это оз-

начает, что вам следует свести количество таких стратегий к минимуму

и использовать их с осторожностью, чтобы повысить психологическую

гибкость, но избежать согласия (т.е.действий строго по указке других лю-

дей). Чтобы отучить клиентов реагировать на язык буквально, нужно от-

давать предпочтениеметафорам над более прямыми формами вербально-

го поведения.Это объясняется тем, что метафоры, которые, несомненно,

вербальны по своей природе, не являются правилами, которым можно следовать буквально. Однако они могут функционально направлять из-

менения поведения и приобретение навыков, если те же самые процессы,

речь о которых идет в соответствующей метафоре, применимы к навыку ,

который предстоит усвоить клиенту .Допустим, вы хотите научиться пла-

вать. Сидеть на лекции, слушая тренера, которые рассказывает о том, как

нужно действовать руками и ногами, как правильно дышать и т.п., это далеко не то же самое, что самому погрузиться в воду , почувствовать дви-

жение в воде своего тела и конечностей, захлебнуться водой в результате неправильного дыхания, и т.д. Опыт личного пребывания и движения в воде — экспериенциальное обучение — поможет вам научиться пла-

вать гораздо быстрее, чем в результате прослушивания нескольких лек-

ций, посвященных технике плавания. Вы можете воспользоваться этой метафорой, чтобы убедить своих клиентов в том, что обучение навыкам принятия имеет много общего с обучением плаванию.

Обучение навыкам разделения и принятия больше похоже на обуче- ние езде на велосипеде, чем на обучение сборке/разборке велосипеда.

Письменные или устные инструкции могут быть очень полезны при обучении сборке/разборке велосипеда. Если, однако, вы хотите нау -

читься ездить на велосипеде, письменные или устные инструкции — за

исключением, возможно, ситуации, когда кто-нибудь рассказывает вам,

как взобраться на велосипед — вряд ли окажут вам существенную по-

мощь. Вместо этого нужно взобраться на велосипед и попытаться про-

ехать хотя бы несколько метров, стараясь поддерживать равновесие,

188 Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию

одновременно нажимая на педали и удерживая руль, — то, что обычно

называют методом проб и ошибок. Говоря по-другому , переживание естественных последствий попыток поддерживать равновесие, одно- временно нажимая на педали и удерживая руль, является гораздо бо-

лее важным для приобретения соответствующих навыков и выработки умения гибко применять эти навыки на практике, чем выслушивание

наставлений человека, умеющего ездить на велосипеде.

Поведенческие дефициты и излишества

С поведенческой точки зрения, отсутствие разделения и принятия может рассматриваться как дефицит навыков. Однако важно помнить,

что это может не быть поведением “с нулевой скоростью”, то есть по- ведением, которым клиент вообще не владеет, поскольку у ряда клиен-

тов оно все же может существовать на каком-то уровне умения вести

себя таким образом. Как я предполагал в последней главе, у клиентов,

которым когда-то удавалось успешно справляться со своими личными утратами и жизненными невзгодами, уже могут существовать слабые

формы разделения и принятия как часть их поведенческого репертуара.

В таких случаях ваша задача может заключаться скорее в дальнейшем формировании и укреплении таких навыков, чем в оказании клиенту помощи в приобретении их “с нуля”. При использовании еще одно-

го подхода вы стремитесь ослабить способы реагирования, то есть вы стремитесь ослабить слияние и экспериенциальное избегание, которые

несовместимы с разделением и принятием. Индуцирование требуемого уровня креативной беспомощности, в результате чего клиент отказы-

вается от своей повестки контроля, может служить примером такого

метода ослабления поведенческих излишеств.

Разница между разделением и принятием

Хотя разделение и принятие можно сгруппировать вместе как подоб-

ные и функционально родственные поведенческие процессы, в этой гла-

ве я предлагаю отдельные интервенции и техники для способствования

разделению и принятию из-за различий между ними. Наиболее целесоо- бразная дифференциация между разделением и принятием определяется

Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 189

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/