5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 31

Глава 2. ХОБЛ

31

уменьшение количества эластических волокон;

снижение активности сурфактанта;

возрастзависимое снижение показателей брон хиальной проходимости;

увеличение объема раннего закрытия дыхатель ных путей;

уменьшение альвеолярно капиллярной поверх ности;

снижение физиологического ответа на гипоксию;

снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов;

повышение микробной колонизации респиратор ных слизистых.

Одним из инволютивных изменений бронхолегочной системы является снижение мукоцилиарного клирен са, осуществляющего очищение трахеобронхиального дерева с помощью интегральной деятельности реснит чатого аппарата и реологических свойств бронхиаль ного секрета. Снижению мукоцилиарного клиренса с возрастом способствует, с одной стороны, уменьшение числа реснитчатых клеток (цилиарная недостаточ ность), а с другой — увеличение числа бокаловидных (слизистых) клеток, продуцирующих густую слизь, эвакуация которой из бронхиального дерева оказыва ется нарушенной. Нарушение мукоцилиарного кли ренса усугубляется у больных с возрастным снижени ем кашлевого рефлекса, особенно на фоне сосудистых и атрофических (болезнь Альцгеймера) заболеваний ЦНС. Снижение эвакуаторной функции ухудшает бронхиальную проходимость, усугубляет нарушение легочной вентиляции и благоприятствует развитию бронхолегочной инфекции, особенно в связи с повы шенной микробной колонизацией респираторных сли зистых у пожилых.

С возрастом в легочной ткани снижается масса элас тических волокон в результате их дегенерации и дест рукции. Основным механизмом разрушения элас тического остова легочной ткани является нарушение протеазно антипротеазного равновесия, а именно повышение протеазной и снижение антипротеазной активности. Кроме того, важное патогенетическое зна чение в процессе деструкции эластических волокон имеет усиление перекисного окисления и снижение антиоксидантной защиты, характерных для процес

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 32

32	Ведение пожилого больного ХОБЛ

сов старения в целом. Эти нарушения возникают под влиянием накапливающихся с возрастом различных неблагоприятных воздействий (курение, воздушные поллютанты, респираторные инфекции и др.). Имеет значение также генетическая предрасположенность в виде наследственного дефицита антипротеаз (α1 ан титрипсина). Деструктивный процесс эластического каркаса легочной ткани представляет собой морфоло гический субстрат эмфиземы легких, которая после 60 лет встречается значительно чаще и является од ной из важных клинических проблем позднего возрас та. При патологоанатомических исследованиях почти у четверти умерших в возрасте 80 лет и старше выяв ляются признаки обструктивной эмфиземы легких. В результате потери эластической тяги легкого про исходит более выраженное спадение бронхов на вы дохе, увеличивается ранний объем закрытия дыха тельных путей (спадение терминальных бронхиол на выдохе, обеспечивающее в норме определенный объ ем остаточного воздуха в альвеолах после выдоха). Это в свою очередь приводит к увеличению остаточ ного объема воздуха в альвеолах и гиперинфляции легких. Так, с возрастом происходит увеличение оста точного объема легких, более выраженное у мужчин, чем у женщин (на 20 мл и 3 мл ежегодно соответствен но), а величина жизненной емкости легких (ЖЕЛ) с воз растом уменьшается почти на 29 мл ежегодно. Однов ременно с разрушением альвеол происходит запусте вание окружающих их капилляров, что уменьшает альвеолярно капиллярную поверхность и ведет к сни жению диффузионной способности легких с развити ем артериальной гипоксемии. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаO2) снижается линейно с воз растом.

Снижение активности сурфактанта (поверхностно ак тивного вещества, содержащего фосфолипиды) по ме ре старения способствует повышенной наклонности к микроателектазам, что может иметь важное кли ническое значение в развитии бронхолегочных ин фекций.

Происходящее с возрастом угнетение иммунитета реализуется на уровне респираторного тракта в виде предрасположенности к развитию бронхолегочной инфекции, замедленного разрешения воспалитель ного процесса. Особенно характерно для пожилых

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 33

Глава 2. ХОБЛ

33

угнетение клеточного звена иммунитета, в частности снижение секреции тимических гормонов, угнетение реакции лимфоцитов на различные митогены, сни жение фагоцитарной активности альвеолярных мак рофагов и нейтрофилов. Причиной иммунодефицита у лиц пожилого и старческого возраста является, повидимому, не столько сам по себе возрастной фак тор, сколько наличие свойственных позднему воз расту заболеваний, таких как сахарный диабет, лим фопролиферативные и другие опухоли, большой объем медикаментозной терапии по поводу много численных хронических заболеваний, алиментарная недостаточность, более частые оперативные вмеша тельства.

Одной из особенностей сенильного легкого является повышенная микробная колонизация респираторного тракта, что обусловлено снижением мукоцилиарного клиренса и повышенной адгезией микроорганизмов на слизистой. В то же время более частое и длительное пребывание стариков в больницах, проживание их в интернатах повышает риск микробной колонизации дыхательных путей. В пожилом и старческом возрас те нарушается регуляция механизмов легочной вен тиляции, в частности снижение ответа дыхательного центра и периферических хеморецепторов на ги поксию. Вследствие этого возникающая по различным причинам гипоксия не всегда может сопровождаться адекватным увеличением частоты и глубины вентиля ции. Этот факт необходимо учитывать при клиничес кой оценке состояния пожилого пациента с острым легочным воспалением или обострением ХОБЛ и сте пени дыхательной недостаточности.

Таким образом, по мере старения в бронхолегочной системе происходит целый ряд изменений, которые, с одной стороны, отражают возрастные инволюцион ные процессы в целом, а с другой — возникают в ре зультате накапливающихся с возрастом различных экзогенных воздействий, внелегочных заболеваний, применения медикаментов (рис. 3). Инволюционные изменения у пожилых могут становиться одним из па тогенетических факторов развития обострений и прогрессирования ХОБЛ, возникновения бронхоле гочных инфекций, определять особенности течения, терапии и прогноз ХОБЛ.

02_Rak_of_old_people_4.qxd	01.12.2005	19:25	Page 34
34	Ведение пожилого больного ХОБЛ
Рис. 3. Основные возрастные изменения в бронхолегочной системе
и их роль в формировании различных легочных нарушений

Основные механизмы формирования бронхиальной обструкции

Ключевым механизмом ХОБЛ является воспаление, возникающее под действием различных неспецифи ческих раздражителей (табачный дым, воздушные поллютанты и др.). Легочное воспаление, опосредуе мое аккумуляцией различных клеток (нейтрофилы, макрофаги), сопровождается оксидативным стрес сом, поддерживающим воспаление, и активацией протеаз (эластаза, коллагеназа и др.), вызывающих деструкцию альвеолярных стенок. Степень повреж дающего действия свободными кислородными ради калами и протеазами зависит от состояния антиок сидантных и антипротеазных систем (рис. 4). С воз растом происходит снижение антиоксидантной активности и активация процессов перекисного окисления. Хроническое воспаление бронхиальной слизистой с неуклонным развитием процессов фиб роза и ремоделирования бронхов ведет к плохо

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25	Page 35
Глава 2. ХОБЛ	35
обратимой бронхиальной обструкции. Деструкция
альвеол сопровождается, с одной стороны, утратой
эластической тяги легкого, удерживающей в норме
просвет бронхов, а с другой — запустеванием капил
ляров и уменьшением поверхности оксигенации.
Следствием этого является развитие хронической
дыхательной недостаточности.
Рис. 4. Основные патогенетические звенья развития ХОБЛ (GOLD
с некоторыми модификациями)

В основе нарушений бронхиальной проходимости при ХОБЛ лежат:

воспалительное набухание слизистой бронхов (инфекционное и неинфекционное воспаление);скопление в просвете бронхов густого вязкого секрета;бронхоспазм;

утрата эластической тяги легочной ткани, удер живающей просвет бронхов;фиброз и облитерация бронхиол.

Первые три механизма составляют обратимый компо нент бронхиальной обструкции, а последние два явля

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 36

36	Ведение пожилого больного ХОБЛ

ются необратимым компонентом, удельный вес кото рого в структуре механизмов бронхообструкции у пожи лых наиболее высок. Деструкция эластической ткани составляет морфологическую основу эмфиземы легких. Во многих случаях, особенно у пожилых больных, опре делить истинную роль обратимого и необратимого ком понентов в развитии бронхиальной обструкции прак тически невозможно. В клинической практике в осно ве нарушения бронхиальной проходимости нередко могут лежать несколько различных патогенетических механизмов, в связи с чем можно говорить лишь о пре обладании одного из них. Определение ведущей роли конкретного механизма обструкции имеет важное значение в выборе адекватного симптоматического и патогенетического метода лечения нарушений брон хиальной проходимости.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 37

Глава 3.

Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких

Бронхолегочная инфекция является одним из факторов, поддерживающих хронический воспалительный про цесс при ХОБЛ, способствующих обострениям и влия ющих на прогноз заболевания.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 38

38	Ведение пожилого больного ХОБЛ

Этиологическое значение микроорганизмов, выявляемых у больных хронической обструктивной болезнью легких

Основными бактериальными патогенами, выделяемыми

убольных с обострением ХОБЛ, являются H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae. Роль других микроорга низмов в развитии инфекционного обострения ХОБЛ, в частности атипичных возбудителей (Mycoplasma pne umoniae, Chlamidia pneumoniae), не столь значитель ная, однако некоторые исследователи выявили Chla midiae pneumoniae у 22 % больных с обострением ХОБЛ, причем в большинстве случаев данный возбудитель был расценен как единственная причина инфекции и только

у2 больных наряду с ним выделялись традиционные па тогенные для больных ХОБЛ микроорганизмы (S. pneu moniae, M. catarrhalis).

Выявление микроорганизмов в мокроте больных ХОБЛ долгое время давало повод для дискуссии о том, являет ся ли этот феномен результатом колонизации или при чиной инфекционного воспаления. Наличие патогенных микроорганизмов в значительном количестве в бронхи альном секрете у больных стабильным ХОБЛ позволяло усомниться в этиологической роли этих микроорганиз мов в развитии обострения заболевания. Однако еще в конце 1980 х годов были проведены два исследования, результаты которых оставляли все меньше сомнений относительно роли выявленных микроорганизмов у больных с обострением ХОБЛ. В этих исследованиях применялась бронхоскопия с защищенной биопсией, позволяющая получить неконтаминированные образцы респираторных слизистых. При одном из исследований 18 больных ХОБЛ в стабильном состоянии у 33 % в ана лизируемых образцах обнаружено значительное коли чество микроорганизмов (>103 КОЕ/мл 1). При другом исследовании наблюдались 54 больных с тяжелым обострением ХОБЛ, требовавшим госпитализации в от деление интенсивной терапии. Микроорганизмы в та ком же количестве (>103 КОЕ/мл 1) выявлялись у 44 % пациентов. Спектр выявленных микроорганизмов был приблизительно одинаковым в обеих группах больных

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 39

Глава 3. Инфекция и ХОБЛ

39

и включал различные виды Haemophilus, S. pneumoni ae, M. catarrhalis, S. aureus, реже Enterobacteriaceae, P. aeruginosa. Важным представлялось высокое содер жание микроорганизмов (>105 КОЕ/мл 1) у 24 % боль ных в группе с тяжелым обострением заболевания, которое не выявлялось ни у одного из пациентов в ста бильном состоянии ХОБЛ.

Подтверждением роли инфекции при обострении ХОБЛ может быть внутриклеточное выявление в бронхиаль ных биоптатах H. influenzae у 87 % больных с обостре нием заболевания, в то время как при ремиссии дан ный микроорганизм обнаруживается внутриклеточно в 33 %, а у здоровых лиц вообще отсутствует. В то же время при использовании традиционных микробиоло гических методов H. influenzae выявлялась в нижних отделах респираторного тракта только у 7 % больных с обострением заболевания. При одном из последних ис следований больных ХОБЛ в стабильном состоянии по ложительная культура (любые микроорганизмы в лю бом участке материала) обнаруживалась у 49,2 %, в то время как потенциально патогенные микроорганизмы (ППМ) — у 29,8 %. При обострении заболевания про цент выявляемости составлял 66,3 % и 54,7 % соответ ственно. ППМ в количестве >104 КОЕ/мл выявлялись при ремиссии и обострении в 11 % и 25,6 %, обычные па тогены — в 29,8 % и 45,4 %, а грамнегативные микроор ганизмы — в 4,4 % и 15,1 % соответственно. Риск появ ления ППМ при наступлении обострения по сравнению со стабильным состоянием составлял 2,01, а бактери альная нагрузка — 2,76. Характер микрофлоры значи тельно не отличался, за исключением преобладания Ps. аeruginosa при обострении.

Количество микроорганизмов и интенсивность воспаления

Для подтверждения роли инфекции в развитии обост рения ХОБЛ представлялось важным исследовать связь между количеством микроорганизмов (бактери альная нагрузка) и выраженностью воспаления рес пираторного тракта.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 40

40	Ведение пожилого больного ХОБЛ

В одном из исследований с использованием защищен ной биопсии у больных с обострением ХОБЛ микроор ганизмы в количестве >103 КОЕ/мл 1 присутствуют в два раза чаще, а в количестве >104 КОЕ/мл 1 — в че тыре раза чаще по сравнению с контрольной группой, что подтверждает роль инфекции у больных с обостре нием ХОБЛ. Таким образом, полученные данные поз воляли говорить о значении количества микроорганиз мов, т.е. о степени бактериальной нагрузки в развитии клинически минифестировавшихся обострений ХОБЛ. Эта позиция определила направление дальнейших ис следований и терапевтическую тактику для ведения больных с обострением ХОБЛ.

У больных ХОБЛ выявлена положительная корреля ция между выраженностью бактериальной нагрузки и активностью воспалительных изменений респиратор ных слизистых, определяемой на основании повышен ного содержания различных воспалительных цитоки нов в мокроте.

Обнаруживаемое в бронхиальном секрете больных с обострением ХОБЛ большое количество микроорга низмов и повышенное содержание маркеров воспале ния (миелопероксидаза, ИЛ 8, фактор некроза опухо ли α, ИЛ 6, лейкотриен В4) нормализуются после АТ у большинства пациентов.

Воспаление, связанное с бактериальной колонизацией бронхиальных слизистых, не является универсальным феноменом. Различные виды микроорганизмов вызыва ют разную степень воспалительной реакции. Об этом свидетельствуют данные о выраженности воспалитель ной реакции респираторного тракта в зависимости от ха рактера флоры в мокроте. Наряду с микробиологичес ким исследованием мокроты в различные интервалы наблюдения и в период обострения хронического брон хита (ХБ) авторы исследовали воспалительные маркеры в мокроте, в частности интерлейкина 8 (ИЛ 8), фактор некроза опухоли (ФНО) и нейтрофильную эластазу (НЭ). Было показано, что при выявлении в мокроте H. influenzae наблюдалось повышение в ней ИЛ 8, ФНО и НЭ, а наличие M. cattharalis сопровождалось столь же выраженным повышением содержания ФНО и НЭ. В то же время у больных с «нормальной» ротоглоточной фло рой концентрация воспалительных маркеров в мокроте была значительно ниже. При выделении в мокроте H. parainfluenzae подобной зависимости обнаружить не